Введение

Беременность в рубце на матке (БРМ) после кесарева сечения (КС) занимает 1,15% от общего числа беременностей и, согласно рекомендациям ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology, 2020 г.), определяется как вариант внематочной беременности [1, 2]. В одном из последних сообщений NICE (National institutes for health and care excellence) на долю внематочной беременности приходится 11 наблюдений на 1000 беременностей [3]. Беременность в рубце на матке диагностируют с частотой 0,15% у пациенток после одного КС, а в структуре внематочной беременности частота ее достигает 6,1% [4].

Специалистами Ассоциации по планированию семьи Китая разработана стратификация беременности в рубце на матке после КС на I, II и III типы. Наступление беременности в рубце I типа происходит при толщине сохраненного миометрия ≥3 мм, II типа — при толщине сохраненного миометрия <3 мм, при III типе происходит «выпячивание» плодного яйца в области дефектного миометрия или определяется образование с выраженной сосудистой сетью при толщине сохраненного миометрия <3 мм [5]. На основании своего исследования Q. Tang и соавт. в когорте из 439 пациенток диагностировали БРМ I типа в 77% (n=338) наблюдений, II типа — в 19,1% (n=84), III типа — в 3,9% (n=17).

Беременность в рубце на матке протекает в условиях обильной васкуляризации с развитием сети сосудистых коллатералей, что требует безотлагательного лечения сразу после диагностирования заболевания. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что большое число осложнений, связанных с БРМ, может создать потенциальный риск для жизни матери и плода [7, 8].

В целом осложнения, ассоциируемые с БРМ, имеют различные клинические проявления: угроза прерывания беременности, антенатальная гибель плода, разрыв матки, массивное кровотечение, высокий риск гистерэктомии, аномалии прикрепления плаценты [6—11].

Большинство исследователей полагают, что плацента при БРМ и при аномалиях ее прикрепления (placenta accreta spectrum — PAS) имеет идентичную гистопатологическую структуру [9, 10]. В работе B. Tjokroprawiro и соавт. [11] опубликованы наблюдения врастания хориона в рубец после КС. По сообщениям авторов, единственным возможным объемом хирургического лечения упомянутых клинических наблюдений являлась гистерэктомия [11].

Исход эктопической беременности в рубце, по мнению M. Hameed и соавт. [12], у абсолютного большинства сопряжен с риском угрожающего разрыва матки и повреждения смежных органов во время родов.

Такие тяжелые последствия подчеркивают необходимость экстренного прерывания беременности в рубце на матке [13]. В настоящее время не существует единого алгоритма действий при БРМ, как правило, лечение при БРМ зависит от индивидуальных особенностей, вариантов ее течения и носит субъективный характер при выборе той или иной тактики ведения. Анализ опубликованных работ показал, что наметилось три направления лечения: медикаментозное, хирургическое (лапаротомное, лапароскопическое) и внутриматочные способы (гистероскопия, выскабливание, вакуум-аспирация). К вспомогательным методам лечения относятся эмболизация маточных артерий (ЭМА), баллонная тампонада, перевязка маточных артерий [2, 5, 6, 12, 14—20].

D. Wu и соавт. [15] проанализировали результаты лечения 31 пациентки с БРМ после КС. Выскабливание стенок полости матки при беременности в рубце I и II типов было эффективным в 80,6% (n=25) наблюдений. У 6 (19,4%) пациенток с БРМ II и III типа развилось массивное кровотечение. В связи с возникшим осложнением пациентке с БРМ III типа выполнена клиновидная резекция дефекта лапаротомным доступом, пациенткам с БРМ II типа — эмболизация маточных артерий и баллонная тампонада. Риск развития кровотечения у пациенток с БРМ I, II и III типов составил 0, 62,5 и 100% соответственно. Частота массивных маточных кровотечений после выскабливания была достоверно выше у пациенток с БРМ II и III типов в сроке гестации ≥7 нед при толщине сохраненного миометрия <2 мм (p<0,05) [15].

W. Qu и соавт. [16] продемонстрировали лечение при БРМ I типа у 447 пациенток: 120 женщинам введен метотрексат с последующим выскабливанием, 106 проведено выскабливание под ультразвуковым контролем и 221 — выскабливание с гистероскопией. Эффективность была достигнута путем выскабливания под ультразвуковым контролем в 84% наблюдений, а при применении гистероскопи — в 95,9% [16]. Однако, по мнению ряда авторов, при внутриматочных вмешательствах (выскабливание стенок полости матки) с целью лечения БРМ возникают трудности с полным удалением плодного яйца или продуктов его распада, увеличивается риск развития кровотечения и экстренного хирургического лечения [17, 18].

X. Li и соавт. [19] рекомендовано лапароскопическое прерывание БРМ II типа для быстрого снижения (p=0,017) и нормализации уровня (p=0,001) хорионического бета-гонадотропина человека (β-ХГЧ) после операции и укорочения периода восстановления менструального цикла (p<0,001).

По нашему мнению, БРМ является отдаленным последствием поздней идентификации несостоятельного рубца на матке после КС, что требует не только удаления плодного яйца, но и восстановления целостности стенки деструктивного миометрия. Следует отметить, что для специалистов Московского областного НИИ акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского (МОНИИАГ) приоритетом в лечении пациенток с БРМ является возможность проведения органосохраняющей операции с восстановлением фертильности.

В настоящем исследовании проведена оценка течения беременности в несостоятельном рубце на матке, тактики ведения и хирургической коррекции согласно клинико-анамнестическому анализу, ультразвуковому исследованию (УЗИ) и макроскопической визуализации. Исходя из полученных сведений представлена хирургическая тактика ведения беременных в зависимости от трех вариантов формирования несостоятельного рубца на матке после КС. Основой данной дифференциации явилась степень деструкции (дефекта) рубца на матке.

Цель исследования — выбор оптимального метода хирургического лечения пациенток с беременностью в «нише» рубца на матке после КС.

Материал и методы

Ретропроспективное исследование проведено на базе отделения оперативной гинекологии МОНИИАГ с 2017 по 2023 г. Всего обследовано 43 пациентки с подтвержденной беременностью в несостоятельном рубце на матке после КС.

Всем обследуемым пациенткам проведено полное клинико-лабораторное обследование (сбор жалоб, осмотр, подробный анализ анамнеза, УЗИ с оценкой степени врастания хориона и толщины остаточного миометрия в области рубца на матке). У ретроспективно обследованных пациенток проведен анализ медицинской документации. Во всех наблюдениях плодное яйцо было расположено в проекции рубца на матке. УЗИ выполнено на аппарате Samsung HS70A-Rus с применением конвексного датчика (СА1-7А) в режиме двухмерной визуализации.

При сопоставлении полученных результатов исследования определены возможные объемы хирургического лечения пациенток с эктопической беременностью в несостоятельном рубце на матке после КС: вакуум-аспирация под ультразвуковым контролем или гистероскопии (13,9%); метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца (76,7%); экстирпация матки без придатков (9,3%).

Представленное исследование одобрено комиссией независимого локального этического комитета (НЛЭК) МОНИИАГ №4 от 02.12.2019 г.

Полученные сведения о всех обследуемых пациентках были кодированы и внесены в разработанную базу данных с использованием программы SPSS 16.0 (IBM, США). Переменные количественные параметры приведены в виде их среднего значения (М) и стандартного отклонения (±SD). Различия между сравниваемыми показателями были признаны достоверными при p<0,05.

Результаты

Средний возраст обследуемых пациенток составил 33,3±0,76 года (20—44 года). Пациентки с эктопической беременностью в несостоятельном рубце на матке были госпитализированы в среднем в сроке гестации 8,7±0,48 нед (5—21 нед).

Первая клиническая форма БРМ выявлена у 6 из 43 пациенток с толщиной сохраненного миометрия 2,1—2,5 мм в сроке гестации 6,5±0,38 нед (5,5—8 нед). Формирование эктопической беременности в рубце на матке наступило в среднем через 6,5±1,8 года после КС. В анамнезе у 3 пациенток было одно КС и у 3 — два КС. Интервал между повторными КС составил 3,33±1,4 года. У большинства пациенток в течение 2—5 лет после КС были выполнены хирургические аборты.

В данной группе плодное яйцо было прикреплено к рубцу на матке без ниши, существовал высокий риск развития аномальной плацентации врастания хориона, а затем плаценты в область рубца. Все пациентки беременность в дальнейшем не планировали.

Типичным путем проведена вакуум-аспирация под контролем УЗИ или гистероскопии (рис. 1, на цв. вклейке). Длительность операции в среднем составила 17±0,9 мин, объем кровопотери 8,0±2,0 мл. Всем пациенткам проведена периоперационная антибактериальная профилактика (цефазолин 2,0 однократно). В раннем послеоперационном периоде проведены утеротоническая терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений — ВТЭО (антикоагулянтная терапия, ношение компрессионного трикотажа), ультразвуковой контроль.

Рис. 1. Гистероскопическая картина БРМ.

а — в сроке 7 нед; б — в сроке 6,5 нед.

Такая тактика ведения при I варианте формирования несостоятельного рубца оправдана у пациенток с толщиной сохраненного миометрия 2 мм и более в отсутствие репродуктивных планов. Все пациентки были выписаны на 2-е сутки без осложнений с рекомендациями соблюдения строгой контрацепции, а при планировании беременности — обязательного проведения метропластики в отдаленном периоде.

Среди 43 пациенток у 14 (32,5%) в сроке 8,04±0,3 (6,2—10,0) нед гестации диагностирован II вариант формирования несостоятельного рубца на матке после КС. В анамнезе было одно КС у 9 из 14 пациенток, более 2 КС — у 5 из 14 пациенток. Интервал между повторными КС составил 4,2 года. Эктопическая беременность идентифицирована через 1—2 года после внутриматочных вмешательств: у 2 пациенток после хирургического аборта (выскабливание стенок полости матки), при этом у одной пациентки выполнено выскабливание стенок полости матки дважды за 1 год; у 6 пациенток проведено КС за 1—2 года до наступления БРМ. Средний период между сформированной БРМ и последним КС составил 3,22±0,69 года. По результатам УЗИ выявлено истончение рубца на матке с сохраненной толщиной миометрия в среднем до 1,0±0,1 мм (0,3—1,9 мм).

Учитывая высокий риск развития гестационных осложнений (аномалии прикрепления плаценты, разрыв матки, кровотечение) всем пациенткам этой группы выполнена метропластика с одномоментным прерыванием беременности. При макроскопической визуализации определялось истончение рубца с выраженным сосудистым рисунком, синюшной окраской и формированием ниши с локализацией в ней плодного яйца. При развитии беременности в рубце на матке II варианта возможны две разновидности: беременность в нише больших размеров и беременности в нише больших размеров с формированием истмоцеле. Типичным путем иссечения рубца на всем протяжении до достижения неизмененных участков ткани с последующим удалением путем вакуум-аспирации плодного яйца. Восстановление целостности матки проведено двумя рядами отдельных викриловых швов: первый — слизисто-мышечный, второй — мышечно-мышечный шов. Перитонизация отдельными викриловыми швами за счет пузырно-маточной складки (рис. 2, на цв. вклейке).

Рис. 2. Беременность в рубце на матке (а) и восстановление целостности стенок матки (б).

В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная, антибактериальная, инфузионная, антикоагулянтная, симптоматическая терапия и профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентки были выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Морфологическое исследование макропрепаратов обнаружило фиброзно-мышечные ткани неравномерной толщины с очагами некроза, мелкими бессосудистыми ворсинами с двуслойным трофобластом, ворсинчатым хорионом ранних сроков беременности, в одном из 14 наблюдений рубец был представлен фиброзно-мышечной тканью с эндометриодными гетеротопиями и клетками вневорсинчатого трофобласта.

Третий вариант формирования несостоятельного рубца на матке после КС был обнаружен у 23 пациенток в сроке 10,1±0,78 (6,5—21,0) нед гестации, при этом в 2 наблюдениях установлена многоплодная беременность. У 60,1% (14 из 23) пациенток в анамнезе были 2 КС и более, интервал между ними составил 4,86±0,87 (2—12) года. В течение 1—2 лет после КС выполнены следующие внутриматочные операции: у 13% (3 из 23) пациенток — КС; 34,7% (8 из 23) — хирургический аборт, у 4,34% (1 из 23) — ношение внутриматочной спирали в течение последующих 6 лет. По данным УЗИ отмечалось истончение рубца на матке с толщиной сохраненного миометрия в пределах 0,0—1,80 мм, составляя в среднем 0,45±0,1 мм с «выбуханием» плодного яйца в сторону мочевого пузыря, признаками инвазии ворсин хориона. БРМ выявлена через 1—2 года после внутриматочных вмешательств: у 8,6% (n из 23) пациенток — после хирургического аборта (выскабливание); у 34,7% (8 из 23) — после КС за 1—2 года до наступления БРМ.

В 19 (82,6%) наблюдениях проведена метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца. Макроскопически во всех этих наблюдениях визуализировался обширный участок дефекта миометрия с «выбуханием» плодного яйца в сторону мочевого пузыря, а у 5 пациенток даже с вовлечением задней стенки мочевого пузыря с формированием истмоцеле в средней трети передней стенки матки с множественной сосудистой сетью (беременность в «нише» больших размеров с формированием истмоцеле; рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 3. «Выпячивание» плодного яйца.

К данной форме мы отнесли БРМ у 4 пациенток, которым проведено 1 медикаментозное и 3 хирургических прерываний беременности врачами учреждений I уровня по поводу неразвивающейся беременности. Пациентки были госпитализированы в отделение оперативной гинекологии ГБУЗ МО «МОНИИАГ» через 50 дней после прерывания беременности со стойкой персистирующей формой БРМ с жалобами на непрекращающиеся кровяные выделения из половых путей и боли внизу живота. Течение неразвивающейся беременности, отягощенное образованием ретрохориальной гематомы, в существенной степени осложнило выявление атипичного расположения плодного яйца. Интраоперационно отмечалось «выбухание» с формированием гематомы в области рубца на матке, поддерживающих связок и сосудистых пучков, с дефектом (деструкцией) мышечной ткани в перешеечной области. В 4 наблюдениях с учетом стойкой персистирующей формы БРМ и развитием placenta percreta (2 из 4), осложненным массивным кровотечением, признаками врастания хориона с тотальной деструкцией нижней трети передней стенки матки и другими угрожающими жизни состояниями, выполнение органосохраняющей операции было недопустимо, в связи с чем проведена радикальная операция — экстирпация матки без придатков (17,3%).

При гистологическом исследовании микропрепаратов установлена нарушенная эктопическая беременность со структурными особенностями: placenta accreta — 21,7% (5 из 23); placenta increta — 8,6% (2 из 23); placenta percreta — 8,6% (2 из 23). В 1 (4,3%) наблюдении в рубце отмечались эндометриодные гетеротопии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная, противовоспалительная, иммуномодулирующая, симптоматическая терапия и профилактика ВТЭО (компрессионный трикотаж). Пациентки были выписаны на 5—6-е сутки в удовлетворительном состоянии.

На рис. 4 представлена гистограмма сроков гестации и проведенного хирургического лечения при внематочной БРМ после КС.

Рис. 4. Гистограмма сроков прерывания беременности.

Прерывание беременности путем вакуум-аспирации под контролем УЗИ или гистероскопии выполнено у 6 из 43 (14%) пациенток в среднем сроке гестации 6,1±0,3 нед. В 76,7% наблюдений выполнена метропластика с одномоментным прерыванием беременности в среднем в сроке 8,8±0,37 (6,4—15,5) нед. В 9,3% (4) наблюдений осуществлена экстирпация матки без придатков в среднем в 14,1±2,7 (7—21) нед гестации.

Обсуждение

Беременность в рубце на матке после КС — новая форма эктопической беременности, при которой ворсины хориона проникают в уязвимые участки рубца на матке. Проведенный обзор многочисленных работ не освещает вопросы терминологии и не дает определения, полностью отображающего существование различных вариантов БРМ после КС. В научной литературе широко применяют следующие термины: cesarean section scar ectopic pregnancy, caesarean scar pregnancy (CSP), истмоцеле, беременность в рубце на матке (БРМ), интрамуральная беременность, рубцовая внематочная беременность [18—20]. На основании собственных наблюдений сопоставление макроскопической визуализации измененного миометрия в проекции рубца с результатами дополнительных методов диагностики позволяет составить полное представление о БРМ. По нашему мнению, сочетание терминов «беременность в нише рубца больших размеров с формированием истмоцеле» присуще макроскопической визуализации выбухания (выпячивания) истонченной передней стенки матки в сторону мочевого пузыря, что отображает анатомическую и функциональную несостоятельность рубца на матке, тогда как используемый термин БРМ не отражает степень деформации рубца на матке. Истмоцеле (cele — от греч. грыжа) определяет нахождение в мешке содержимого, т.е. плодного яйца. В отсутствие «выбухания» в нижней трети передней стенки матки обоснован термин «беременность в нише больших размеров», что подразумевает анатомическую несостоятельность рубца на матке. Исход благоприятный, однако без своевременного лечения не исключено формирование истмоцеле.

Такое разделение обосновано персонифицированным алгоритмом действий с целью снижения органоуносящего объема операции. С учетом высокого риска массивного кровотечения при формировании истмоцеле необходимо обеспечение проведения операции совместно с сосудистыми хирургами, анестезиологами. Хирургическое лечение должен осуществлять специалист с многолетним опытом ведения таких пациенток. Только междисциплинарный подход позволит обеспечить сохранение репродуктивной функции.

Сочетание терминов «беременность в рубце на матке» подходит для определения эктопической БРМ без признаков анатомической или функциональной несостоятельности с высоким риском развития аномалии прикрепления плаценты при прогрессировании беременности. Тактика ведения пациенток с беременностью в рубце на матке должна решаться индивидуально с учетом всех возможных рисков.

По данным литературы, БРМ является предшественником аномалий прикрепления плаценты (PAS) [12, 20]. В зависимости от степени проникновения тканей ворсин плаценты в мышечный слой различают три вида: placenta accreta (плотное прикрепление плаценты), placenta increta (проникновение ворсин плаценты в толщу миометрия), placenta percreta (прорастание плацентой серозной оболочки матки или соседних органов) [9, 21]. M. Hameed и соавт. [12] считают возможным прогрессирование БРМ I типа с ростом в полость матки, тогда как при БРМ II и III типов высок риск развития аномалий прикрепления плаценты. Полученные нами данные достоверно свидетельствуют, что пациентки с беременностью в «нише» рубца на матке были госпитализированы до 9 нед гестации (p≤0,05), очевидно, что в более поздние сроки эктопическая беременность наблюдается акушерами-гинекологами как беременность с аномалией прикрепления плаценты.

По мнению F. D’Antonio и соавт. [22], плодное яйцо до 7 нед приобретает форму «ниши», а с прогрессированием беременности смещается в полость матки, создавая картину классического течения беременности. Авторами приведены результаты наблюдения 10 пациенток с пролонгированной БРМ, диагностированных до 10 нед. Впоследствии всем пациенткам была выполнена гистерэктомия из-за развившейся placenta percreta [22]. В работе G. Calì и соавт. [23] у пациенток с БРМ, аномалии прикрепления плаценты были констатированы в 74,8% (95% доверительный интервал — ДИ 52,0—92,1%) наблюдений, где в 69,7% (95% ДИ 42,8—90,1%) обнаружена placenta percreta. По результатам собственных данных, у пациенток с БРМ III варианта нарушенная беременность со структурными особенностями выявлена в 39,1% наблюдений: placenta accreta — в 21,7%, placenta increta — в 8,3%, placenta percreta — 8,6%.

Во многих опубликованных исследованиях указывается на увеличение риска рецидива беременности в рубце на матке. O. Grechukhina и соавт. [24] сообщают, что частота рецидива БРМ составляет 40%. J. Qiu и соавт. [25] обнаружили рецидив БРМ в 25% наблюдений, а Q. Tang и соавт. [6] — в 10,8%. Одной из причин рецидива БРМ является консервативное лечение [11].

В отсроченном периоде нами был проведен проспективный анализ клинико-анамнестических данных. Беременность наступила в 66,6% наблюдений, ни в одном наблюдении не обнаружено плацентации в проекции рубца после метропластики или рецидива. Оценка репродуктивного здоровья пациенток была осуществлена путем аудиоконтроля и УЗИ. По нашему мнению, метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца обеспечивает полную элиминацию плодного яйца и восстановление анатомической целостности, что позволяет снизить вероятность повторного прикрепления плодного яйца к рубцу. Кроме того, иссечение патологически измененного рубца позволяет избежать развития персистирующей (стойкой) формы БРМ.

Заключение

Таким образом, представленное распределение клинических форм БРМ позволит оценить степень анатомической целостности рубца на матке. При росте плодного яйца в направлении полости матки (I) характерно его прикрепление в области рубца на матке без «ниши» с высоким риском развития аномального прикрепления (врастания) плаценты, что чревато органоуносящей операцией в любом сроке гестации при выжидательной тактике ведения.

При II варианте формирования несостоятельного рубца имплантация плодного яйца происходит в заведомо деструктивном рубце на матке с ростом в сторону мочевого пузыря и риском кровотечения и врастания плаценты на ранних сроках гестации. При II варианте возможны две разновидности развития БРМ: «беременность в нише больших размеров с формированием истмоцеле» и «беременность в нише больших размеров». В таких случаях раннее выявление имеет первостепенное значение для уменьшения связанных с ним осложнений.

При III варианте во всех наблюдениях установлена беременность в «нише» больших размеров с формированием истмоцеле.

Всем пациенткам с внематочной беременностью в «нише» больших размеров или с формированием истмоцеле показано проведение метропластики с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца. Всем пациенткам после метропластики рекомендовано строгое соблюдение контрацепции в течение 6—12 мес для полного восстановления вновь образованного рубца и формирования зрелой соединительной ткани. Критерием эффективности хирургического лечения было наступление беременности в 66,6% наблюдений и отсутствие рецидива заболевания у пациенток ретроспективной группы в отсроченном периоде.

У пациенток в отсутствие репродуктивных планов и толщиной сохраненного миометрия не менее 2 мм рекомендована вакуум-аспирация под прицельным контролем УЗИ или гистероскопии во избежание формирования стойкой персистирующей формы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Буянова С.Н., Логутова Л.С.

Сбор и обработка материала — Торобаева М.Т., Петракова С.А., Юдина Н.В.

Статистическая обработка — Торобаева М.Т.

Написание текста — Торобаева М.Т.

Редактирование — Буянова С.Н., Логутова Л.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Buyanova S.N., Logutova L.S.

Data collection and processing — Torobaeva M.T., Petrakova S.A., Yudina N.V.

Statistical processing of the data — Torobaeva M.T.

Text writing — Torobaeva M.T.

Editing — Buyanova S.N., Logutova L.S.

Authors declare lack of the conflicts of interests.