Введение
Данные литературы свидетельствуют, что высокое нормальное артериальное давление (ВНАД) ассоциируется с увеличением вероятности возникновения сердечно-сосудистых событий (ССС). Так, в исследовании M. Leitschuh и соавт. [1] за 11 лет наблюдений среди 6859 участников выявлено 397 случаев фатальных и нефатальных ССС у лиц с ВНАД, включая инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), хроническую сердечную недостаточность и случаи летального исхода. В исследовании H.A. Liszka и соавт. [2] с участием 32 тыс. лиц установлена повышенная вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ВНАД (уровень артериального давления (АД) 130—139/85—89 мм рт. ст.) по сравнению с нормальным артериальным давлением (НАД) 120—129/80—84 мм рт. ст.
В российской популяции проведены единичные исследования по изучению факторов риска (ФР) развития ССЗ у лиц с ВНАД [3, 4]. Так, в исследовании Ю.Е. Ефремовой и соавт. показано, что в России у лиц с ВНАД был выше уровень ФР ССЗ, чем у лиц с НАД [3].
Что касается изучения конечных точек (КТ) в популяции лиц с ВНАД в наиболее значимых российских эпидемиологических исследованиях (ЭССЕ-РФ, ЭССЕ-РФ-2 и ЭССЕ-РФ-3), на момент начала нашего исследования такие данные нами не обнаружены. Следует также отметить актуальность изучения ФР ССЗ и КТ ССС в отдельных регионах Российской Федерации с учетом больших различий в географическом положении, а, следовательно, социального и экономического неравенства, что и формирует непосредственные ФР и динамику ССЗ [5].
Необходимость подобного исследования в Рязанской области (РО) также основывается на самом высоком уровне заболеваемости артериальной гипертонией (АГ) из 4 областей России, участвующих в исследовании ЭССЕ-РФ-2 [6]. Практический интерес к этой проблеме обусловлен возможностью дальнейшей разработки территориальных программ профилактики ССЗ, в том числе у лиц с ВНАД.
Цель исследования — провести сравнительную оценку факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и неблагоприятных исходов при пятилетнем наблюдении у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и лиц с нормальным артериальным давлением в Рязанской области.
Материалы и методы
Из общего числа случайной и представительной выборки (1620) участников исследования ЭССЕ-РФ-2 РО сформирована группа из 334 человек в возрасте 25—64 лет, имеющих НАД или ВНАД при отсутствии у них ССЗ, сахарного диабета и не получавших антигипертензивную и липидснижающую терапию. Медиана возраста участников — 37,0 [31,0; 45,0] года, среди них 48,5% мужчин и 51,5% женщин.
Данные пациентов использованы в соответствии с письменным информированным добровольным согласием.
Согласно рекомендациям Минздрава России по артериальной гипертонии [7], обследуемые разделены на 2 группы: 145 пациентов с ВНАД (АД 130—139/85—89 мм рт. ст.), медиана возраста 39,0 [32,0; 45,0] года, из них 79 мужчин (возраст 36 [30; 45] лет) и 66 женщин (возраст 41,0 [34,0; 47,0] лет); 189 пациентов с НАД (АД <130/85 мм рт. ст.), медиана возраста 36,0 [30,0—44,0] года, в том числе 83 мужчины (возраст 35,0 [30,0; 44,0] года) и 106 женщин (возраст 36,0 [31,0; 45,0] года).
В рамках исследования ЭССЕ-РФ-2 РО все пациенты проанкетированы с использованием стандартизованного опросника. Проведен осмотр с измерением уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), антропометрических показателей, а также анализ биохимических параметров в плазме крови (креатинин, высокочувствительный C-реактивный белок (СРБ), фибриноген, D-димер, натрийуретический пептид). По опроснику выявляли ФР ССЗ: курение табака (курильщиками считались лица, употребляющие как минимум одну сигарету или папиросу в день или бросившие курить <1 года назад) [8], нездоровое питание (НП) — добавление соли в готовую пищу или регулярное употребление соленых продуктов, а также недостаточное употребление овощей и фруктов [6], низкий уровень физической активности (НФА), если количество физических нагрузок было ниже 150 мин умеренной активности или 75 мин интенсивной аэробной активности в неделю [8], чрезмерное употребление алкоголя (потребление более 168 г чистого этанола в неделю для мужчин и более 84 г для женщин) [9], ранняя менопауза (в возрасте между 40 и 45 годами) [10], психоэмоциональный стресс, который оценивали с помощью Шкалы воспринимаемого стресса-10 (PSS-10): «умеренно-высокий» уровень у мужчин определяли при оценке 12—40 баллов, у женщин при оценке 14—40 баллов [11]. Изучено наличие ранних случаев (у мужчин младше 55 лет, у женщин младше 65 лет) ИМ, МИ и АГ в семейном анамнезе [7].
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле:
.
Избыточный вес определяли при значениях ИМТ 25,0—29,9 кг/м2, ожирение I степени — 30,0—34,9 кг/м2, ожирение II степени — 35,0—39,9 кг/м2, ожирение III степени — более 40,0 кг/м2 [12]. Абдоминальное ожирение определяли при окружности талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин [13]. Субклиническое поражение органов-мишеней (хроническая болезнь почек — ХБП) определяли по оценке уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Диагноз ХБП устанавливали при значении СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 [14].
Для всех пациентов в рамках исследования ЭССЕ-РФ-2 с интервалом 2 года оценивали КТ. Мы проводили ретроспективную оценку результатов КТ ССС в течение пятилетнего наблюдения с использованием стандартизованного опросника, включающего данные о развитии ишемической болезни сердца, ИМ, МИ, хронической сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти.
Статистический анализ выполнили с использованием программ StatTech v. 4.1.4, Microsoft Excel (2019), Statsoft Statistica 12.0. Количественные показатели с нормальным распределением представлены средними значениями (M), стандартными отклонениями (SD) и 95% доверительным интервалом (95% ДИ). При отсутствии нормального распределения количественные данные описывали медианой (Me), нижним и верхним квартилями (Q25—Q75). Категориальные данные представлены абсолютными значениями и процентными долями. Сравнение двух групп с нормальным распределением показателей и равными дисперсиями проведено с использованием t-критерия Стьюдента. Для сравнения двух групп с количественными показателями, распределение которых отличалось от нормального, применяли U-критерий Манна—Уитни. Сравнение процентных долей в анализе четырехпольных таблиц выполняли с помощью критерия хи-квадрат (χ2) Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10). Для анализа многопольных таблиц использовали критерий χ2 Пирсона. Сопоставление времени до наступления исхода в группах проведено с помощью F-теста Кокса и метода Каплан—Майера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
При анализе ФР ССЗ (табл. 1) отмечена более высокая их частота в группе с ВНАД по сравнению с группой с НАД. При этом статистически значимые различия между группами выявлены в отношении частоты психоэмоционального стресса (p<0,001), НП (p<0,001), НФА (p=0,004) и семейного анамнеза развития АГ, МИ и ИМ в молодом возрасте (p=0,009, p<0,001 и p=0,004 соответственно).
Таблица 1. Сравнительная оценка частоты факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от уровня артериального давления
| Показатель | Группа, n (%) | p | |
| ВНАД | НАД | ||
| Психоэмоциональный стресс | 136 (93,8) | 94 (49,7) | <0,001* |
| Нездоровое питание | 130 (89,7) | 136 (72,0) | <0,001* |
| Семейный анамнез развития артериальной гипертонии в молодом возрасте | 92 (63,4) | 90 (47,6) | 0,004* |
| Чрезмерное употребление алкоголя | 52 (35,9) | 64 (33,9) | 0,704 |
| Низкий уровень физической активности | 38 (26,2) | 26 (13,8) | 0,004* |
| Курение | 36 (24,8) | 33 (17,5) | 0,099 |
| Семейный анамнез развития мозгового инсульта в молодом возрасте | 36 (24,8) | 18 (9,6) | <0,001* |
| Семейный анамнез развития инфаркта миокарда в молодом возрасте | 23 (15,9) | 13 (6,9) | 0,009* |
| Ранняя менопауза у женщин | 3 (4,5) | 2 (1,9) | 0,373 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — разница между показателями статистически значима, p<0,05. ВНАД — высокое нормальное артериальное давление; НАД — нормальное артериальное давление.
В ходе сравнительного анализа антропометрических показателей обнаружено, что медиана значения ИМТ (соответственно 26,5 [24,0—29,7] и 24,2 [21,9—26,9]; p<0,001) и частота выявления ожирения I степени (соответственно 21,4 и 9,0%; p=0,001) статистически значимо оказалась выше в группе с ВНАД по сравнению с группой с НАД. Кроме того, установлено более высокое распространение абдоминального ожирения в группе с ВНАД по сравнению с группой с НАД (соответственно 57,2 и 35,4%; p<0,001).
При сравнении медианы значений ЧСС у лиц с ВНАД и лиц с НАД обнаружено статистически значимое увеличение в группе с ВНАД (73,0 [68,0—78,0] уд/мин) по сравнению с лицами группы с НАД (72,0 [66,0—77,0] уд/мин) (p=0,045). Тем не менее частота повышения ЧСС в покое более 80 уд/мин у лиц с ВНАД оказалась сравнимой с частотой в группе с НАД (21,4 и 14,3%) (p=0,090).
При сравнительном анализе биохимических показателей обнаружено, что средние значения креатинина оказались сопоставимы в группах с ВНАД и НАД (p=0,062), так же как и показатели СКФ (p=0,140). Примечательно, что у 3 участников (2 человека в группе с ВНАД и 1 человек в группе с НАД) впервые установлена СКФ ниже 60 мл/мин (p=0,581) (табл. 2) при отсутствии в анамнезе сахарного диабета и почечной патологии. Данные показатели могут соответствовать ХБП III стадии, но ее нельзя верифицировать при однократном определении. У лиц с ВНАД значения СРБ и фибриногена оказались статистически значимо выше, чем у лиц с НАД (p=0,007 и p=0,029 соответственно). В то же время средние уровни D-димера и натрийуретического пептида не имели статистически значимой разницы между группами (p=0,351 и p=0,546 соответственно) (см. табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ биохимических показателей крови в зависимости от уровня артериального давления
| Исследуемый показатель | Группа, n (%) | p | |
| ВНАД | НАД | ||
| Креатинин, мкмоль/л | 74,0 [65,0—85,0] | 72,0 [64,0—82,0] | 0,062 |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 100,0 [87,3—112,0] | 102,5 [92,3—112,6] | 0,140 |
| СКФ ≥90, мл/мин/1,73 м2 | 104 (71,7) | 148 (78,3) | 0,166 |
| СКФ до 60—89, мл/мин/1,73 м2 | 106 (73,1) | 149 (78,8) | 0,222 |
| СКФ <60, мл/мин/1,73 м2 | 2 (1,4) | 1 (0,5) | 0,581 |
| СРБ высокочувствительный, мг/л | 1,1 [0,5—2,6] | 0,8 [0,4—2,0] | 0,007* |
| Фибриноген, г/л | 3,9 [3,2—4,6] | 3,5 [3,1—4,3] | 0,029* |
| D-димер, нг/мл | 202,1 [186,1—233,0] | 201,1 [181,5—230,5] | 0,351 |
| Натрийуретический пептид, пг/мл | 13,0 [10,0—22,6] | 12,0 [10,0—21,0] | 0,546 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q25—Q75] и n (%). СКФ — скорость клубочковой фильтрации; СРБ — C-реактивный белок.
В ходе анализа оценки фатальных и нефатальных ССС в течение пятилетнего наблюдения (табл. 3) обнаружено, что частота выявления нефатальных ССС, таких как ишемическая болезнь сердца, МИ и ИМ, практически оказалась одинаковой в группах с ВНАД (соответственно 2,8, 0,7 и 0,7%) и с НАД (соответственно 2,1, 0,5 и 0,5%) без статистически значимых различий (p≥0,05). Частота выявления фатальных ССС в группе с ВНАД по сравнению с группой с НАД (0,7 и 0%) также не имела статистически значимых различий (p≥0,05).
Таблица 3. Сравнительная оценка конечных точек сердечно-сосудистых событий в течение пятилетнего наблюдения в зависимости от уровня артериального давления
| Показатель | Группа, n (%) | p | |
| ВНАД | НАД | ||
| Ишемическая болезнь сердца | 4 (2,8) | 4 (2,1) | 0,731 |
| Нефатальный мозговой инсульт | 1 (0,7) | 1 (0,5) | 1,000 |
| Нефатальный инфаркт миокарда | 1 (0,7) | 1 (0,5) | 1,000 |
| Сердечно-сосудистая смерть | 1 (0,7) | 0 (0,0) | 0,434 |
Нами также проведено сравнение периода времени до наступления комбинированной КТ в группах ВНАД и НАД (рисунок). Значение теста Гехана—Вилкоксона составило 0,78 (p=0,43). Таким образом, статистически значимые различия времени достижения комбинированной КТ в группах ВНАД и НАД также не выявлены.
Результаты сравнения периода времени до наступления комбинированной конечной точки у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и с нормальным артериальным давлением.
Значение теста Гехана—Вилкоксона — 0,78 (p=0,43).
Обсуждение
В результате исследования нами обнаружено, что в популяции населения РО у лиц с ВНАД по сравнению с лицами с НАД статистически значимо отмечается более высокая частота следующих ФР развития ССЗ: уровня психоэмоционального стресса (p<0,001), НП (p<0,001), НФА (p=0,004) и наличия семейного анамнеза по АГ, МИ и ИМ в молодом возрасте (p=0,009, p<0,001 и p=0,004 соответственно). Эти результаты частично совпадают с исследованиями А.Г. Бурмагина и соавт. [15], которые отметили, что в Московской области из ФР развития АГ в группе с ВНАД чаще встречались курение, НФА, НП и семейный анамнез ранних ССС по сравнению с группой с НАД.
Выявленные нами изменения ИМТ, особенно ожирение I степени и распространение абдоминального ожирения у лиц с ВНАД по сравнению с лицами с НАД, не имеют региональных особенностей и согласуются с результатами многих других исследований, которые указывают на связь между ВНАД и показателями ожирения. Высокий ИМТ является мощным предиктором ВНАД из числа традиционных ФР [3, 13].
Статистически значимое увеличение ЧСС в группе с ВНАД по сравнению с группой с НАД в нашем исследовании соответствует выводам исследования В.В. Шабалина и соавт., полученным при обследовании популяции жителей Красноярского края [16], и согласуются с общероссийскими данными, полученными в ЭССЕ-РФ, в котором выявлена ассоциация ЧСС выше 80 уд/мин с повышенным или неконтролируемым уровнем АД как у мужчин, так и у женщин [17]. Объяснить данный факт можно высокой распространенностью гиперсимпатикотонии и ее ролью в генезе повышения уровня АД и ЧСС [18].
Обнаруженные в ходе нашего исследования сопоставимые уровни креатинина и СКФ в группах с ВНАД и НАД оказались несколько ниже результатов ЭССЕ-РФ-2, в соответствии с которыми средний уровень СКФ во всей выборке составил 97,8±16,6 мл/мин/1,73 м2 [17]. Выявленное нами снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 у 2 (1,4%) участников группы с ВНАД соответствует выводам А.Г. Бурмагина и соавт., которые также обнаружили ХБП у лиц с ВНАД (4% случаев) в Московской области [15]. В результате крупного исследования в Китае с участием 20 034 лиц показано, что риск развития ХБП у пациентов с ВНАД увеличивается на 69% по сравнению с пациентами с НАД, что подтверждает независимую связь между ВНАД и поражением почек [19].
Статистически значимое повышение уровня СРБ у лиц с ВНАД по сравнению с группой с НАД соответствуют данным исследования ATTICA [20], в котором также обнаружено увеличение уровня СРБ у лиц с предгипертонией по сравнению с пациентами с НАД. Эти результаты можно объяснить наличием у наших пациентов с ВНАД более выраженных метаболических ФР, таких как ожирение, в том числе абдоминальное. Значение метаболических ФР в повышении уровня высокочувствительного СРБ убедительно показано в исследовании ЭССЕ-РФ во всех регионах [21]. Повышение уровня фибриногена согласуется с результатами исследования ЭССЕ-РФ в г. Томске, в котором отмечалось статистически значимое повышение уровня фибриногена у пациентов с АГ 1-й степени по сравнению с лицами с НАД [22].
При оценке КТ за период пятилетнего наблюдения, по нашим данным, статистически значимых различий между лицами с ВНАД по сравнению с группой с НАД нами не установлено. Эти результаты не согласуются с исследованиями M. Leitschuh и соавт. [1], H.A. Liszka и соавт. [2] за 18 лет наблюдения, которые отмечали увеличение частоты ССО у лиц с ВНАД. Подобные данные получены Ю.Е. Ефремовой и соавт. [3] в российской популяции (ЭССЕ-РФ за 2012—2014 гг.): у пациентов с ВНАД наблюдалось более частое возникновение ССЗ и сахарного диабета по сравнению с пациентами с НАД. Возможными объяснениями наших данных, касающихся прогноза, являются относительно молодой возраст участников (медиана возраста в группах с ВНАД и с НАД составляла 39,0 [32,0; 45,0] и 36,0 [30,0; 44,0] года соответственно) и небольшая продолжительность (5 лет) наблюдения.
Ограничение исследования: небольшой объем выборки лиц, участников ЭССЕ-2 РФ, включенных в данную работу.
Выводы
1. В популяции населения Рязанской области в группе лиц с высоким нормальным артериальным давлением по сравнению с группой с нормальным артериальным давлением наблюдается более высокая частота следующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: нездорового питания (89,7 и 72,0% соответственно), низкого уровня физической активности (26,2 и 13,8%), уровня стресса (93,8 и 49,7%), наличия семейного анамнеза по развитию артериальной гипертонии (63,4 и 47,6%), мозгового инсульта (24,8 и 9,6%), инфаркта миокарда (15,9 и 6,9%) в молодом возрасте, индекса массы тела и ожирения I степени (21,4 и 9,0%), абдоминального ожирения (57,2 и 35,4%).
2. У лиц с высоким нормальным артериальным давлением по сравнению с лицами с нормальным артериальным давлением наблюдается статистически значимое увеличение средних значений частоты сердечных сокращений, уровней C-реактивного белка и фибриногена. У лиц с высоким нормальным артериальным давлением в 1,4% случаев впервые выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин.
3. При анализе конечных точек в течение пятилетнего наблюдения не установлены различия в частоте нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий между группами с высоким нормальным артериальным давлением и нормальным артериальным давлением в Рязанской области.
Благодарности: авторский коллектив выражает глубокую признательность сотрудникам ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России за методическое руководство и помощь в планировании и организации исследования ЭССЕ-РФ2.
Acknowledgements: the authors express deep gratitude to the employees of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine of the Ministry of Health of Russia for methodological guidance and assistance in planning and organizing the ЭССЕ-РФ2 study.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Элми С., Добрынина Н.В., Якушин С.С.; сбор и обработка материала — Элми С., Добрынина Н.В., Якушин С.С.; статистическая обработка данных — Элми С., Добрынина Н.В., Селезнев С.В., Якушин С.С.; написание текста — Элми С., Добрынина Н.В., Якушин С.С.; научное редактирование — Элми С., Добрынина Н.В., Якушин С.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept —Elmi S., Dobrynina N.V., Yakushin S.S.; data collection and processing — Elmi S., Dobrynina N.V., Yakushin S.S.; statistical data processing — Elmi S., Dobrynina N.V., Seleznev S.V., Yakushin S.S.; text writing — Elmi S., Dobrynina N.V., Yakushin S.S; scientific editing — Elmi S., Dobrynina N.V., Yakushin S.S.