Введение
Последние десятилетия ознаменовались существенными достижениями в понимании патогенеза, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Большую роль в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний играет установление роли факторов риска (ФР), коррекция которых позволяет эффективно влиять на сердечно-сосудистые исходы.
В то же время классические ФР в большей степени характеризуют популяционное здоровье, тогда как конечная их реализация у конкретного пациента зависит не только от величины фактора и длительности воздействия, но и индивидуальных генетических особенностей, наличия интеркуррентной патологии и других характеристик. Артериальная жесткость многими исследователями рассматривается как интегральный показатель воздействия на сосудистую стенку всех ФР и объективно характеризует индивидуальный риск [2]. В многочисленных исследованиях ранее продемонстрирована роль повышенной сосудистой жесткости в прогнозировании сердечно-сосудистых событий, а в дальнейшем этот показатель включен в европейские и российские рекомендации по артериальной гипертензии (АГ) в качестве критерия поражения органов-мишеней [3—5]. Предложено много критериев оценки жесткости артерий, но только сонно-бедренная скорость пульсовой волны (сбСПВ) включена в рекомендации по стратификации сердечно-сосудистого риска. Несмотря на это, сбСПВ не лишена ряда недостатков, главным из которых обычно считают ее зависимость от уровня АД на момент измерения [6, 7]. Японскими исследователями разработан новый параметр артериальной жесткости — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс жесткости артерий (cardio-ankle vascular index — CAVI), который позиционируется как независимый от уровня АД на момент измерения [8]. Однако в настоящее время недостаточно научных данных о выраженности зависимости сбСПВ от уровня АД на момент измерения, а также взаимосвязи сбСПВ и CAVI.
Цель исследования — изучить связь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и сонно-бедренной скорости пульсовой волны между собой и с динамикой уровня артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией на фоне антигипертензивной терапии.
Материалы и методы
В исследование включено 32 пациента (20 мужчин и 12 женщин). Средний возраст обследованных составил 53,3±7,3 года, средний индекс массы тела (ИМТ) — 27,4±3,6 кг/м2. Курящих пациентов было 37,5%. Пациенты проходили обследование по поводу АГ и при первичном обращении не получали постоянную гипотензивную терапию. Характеристика лабораторных параметров обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика лабораторных параметров обследованных пациентов
| Показатель | Значение |
| Общий холестерин, ммоль/л | 6,16 (5,2; 6,7) |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 3,6 (2,8; 3,9) |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,44 (1,2; 1,7) |
| ТГ, ммоль/л | 1,7 (1,2; 2,9) |
| Креатинин, мкмоль/л | 76 (62,8; 85,6) |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,8 (5,4; 6,2) |
| Калий, ммоль/л | 3,9 (3,7; 4,2) |
Примечание. ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды.
В ходе первичного и повторного функционального обследования выполнена сравнительная сфигмометрия с применением сфигмометров VaSera 1500N (Fukuda Denshi Co., Ltd., Япония) и BPLab angio (ООО «Петр Телегин», Россия). При сфигмометрии с применением VaSera 1500N регистрировались систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (СрАД) и пульсовое артериальное давление (ПАД) на плечевой артерии, CAVI, индекс прироста (augmentation index — R-AI), лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). При исследовании с применением BPLab angio регистрировались показатели периферического АД, ЛПИ, сонно-бедренная скорость пульсовой волны (сбСПВ), показатели центрального АД (систолическое давление в аорте — САДао; диастолическое давление в аорте — ДАДао, среднее давление в аорте — СрАДао, пульсовое давление в аорте — ПАДао), возраст сосудов. Исследования выполняли последовательно после 10-минутного отдыха со средним интервалом в 5 минут. В интервале между исследованиями (в течение которого проводилось подключение следующего сфигмографа) пациенты сохраняли положение лежа на кушетке. После первичного обследования назначалась гипотензивная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокатором рецепторов к ангиотензину (БРА) при непереносимости иАПФ в анамнезе в сочетании с дигидропиридиновым антагонистом кальция. Повторно сфигмографию по аналогичной методике проводили через 6±1,7 дня гипотензивной терапии.
Критерии исключения: постоянная гипотензивная терапия на момент включения в исследование, сердечно-сосудистые события в анамнезе, заболевания периферических артерий или тромбоз глубоких вен в анамнезе, ЛПИ менее 1,0, ИМТ более 35 кг/м2, хроническая болезнь почек с скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая сердечная недостаточность, наличие отеков, трофических нарушений или варикозной трансформации вен нижних конечностей.
Статистическая обработка проведена с помощью программы SPSS 22. Количественные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей. Изменения абсолютных значений CAVI, сбСПВ, уровня артериального давления на плечевой артерии и в аорте представлены в виде среднего арифметического. Сравнение количественных данных зависимых групп проводилось с применением непараметрического критерия Вилкоксона. Для определения зависимости показателей артериальной жесткости между собой и от изменения показателей АД выполнено построение моделей однофакторной линейной регрессии, а также скатерограммы. При использовании статистических процедур достаточным уровнем значимости считали p<0,05.
Все пациенты информированы о цели и методах проведения исследования, получено добровольное информированное согласие. Протокол этического комитета ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека №1 от 31.01.2024.
Результаты
Результаты сфигмометрии при первом и втором визитах представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты сфигмометрии
| Показатель | Первое измерение | Второе измерение | p |
| CAVI | 7,3 (6,8; 8,2) | 7,6 (6,4; 8,2) | 0,566 |
| R-AI | 1,08 (0,96; 1,26) | 1,07 (0,92; 1,20) | 0,295 |
| САД, мм рт.ст. | 150,0 (141,1; 156,6) | 142,5 (134,0; 153,4) | 0,003 |
| ДАД, мм рт.ст. | 98,5 (90,1; 103,8) | 90,5 (86,6; 99,5) | <0,0001 |
| СрАД, мм рт.ст. | 116,8 (109,9; 128,9) | 109,5 (103,6; 118,6) | 0,005 |
| ПД, мм рт.ст. | 53,0 (47,1; 59,8) | 50,8 (45,9; 55,8) | 0,119 |
| сбСПВ, м/с | 8,8 (8,1; 10,0) | 8,4 (7,7; 9,7) | 0,012 |
| САДао, мм рт.ст. | 142,0 (134,0; 154,8) | 134,5 (124,0; 147,0) | 0,004 |
| СрАДао, мм рт.ст. | 115,5 (109,3; 124,0) | 110,0 (101,0; 119,5) | 0,003 |
| ДАДао, мм рт.ст. | 98,5 (92,0; 106,0) | 93,0 (87,0; 103,0) | 0,010 |
| ПАДао, мм рт.ст. | 42,0 (36,3; 52,0) | 41,0 (34,3; 49,8) | 0,037 |
| ЧСС, ударов в 1 мин | 68,0 (61,0; 76,0) | 67,5 (63,0; 73,5) | 0,613 |
| ЛПИ справа | 1,12 (1,08; 1,25) | 1,18 (1,12; 1,28) | 0,053 |
| ЛПИ слева | 1,14 (1,09; 1,23) | 1,19 (1,08; 1,22) | 0,264 |
| Расчетный возраст сосудов, лет | 64,0 (54,0; 66,8) | 61,5 (52,3; 66,8) | 0,002 |
Примечание. R-AI — индекс прироста; ПД — пульсовое артериальное давление на плечевой артерии. Здесь и в табл. 3—5: CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; САД — систолическое артериальное давление на плечевой артерии; ДАД — диастолическое артериальное давление на плечевой артерии; СрАД — среднее артериальное давление на плечевой артерии; сбСПВ — сонно-бедренная скорость пульсовой волны; САДао — систолическое АД в аорте; ДАДао — диастолическое АД в аорте; СрАДао — среднее АД в аорте; ПАДао — пульсовое АД в аорте; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс.
В результате непродолжительного периода антигипертензивной терапии с медианой 6 дней достигнуто снижение уровня САД на плечевой артерии с 150,0 (141,1; 156,6) мм рт.ст. до 142,5 (134,0; 153,4) мм рт.ст. (p=0,003), снижение уровня ДАД с 98,5 (90,1; 103,8) мм рт.ст. до 90,5 (86,6; 99,5) мм рт.ст. (p<0,0001), снижение уровня среднего АД с 116,8 (109,9; 128,9) мм рт.ст. до 109,5 (103,6; 118,6) мм рт.ст. (p=0,005). Статистически значимого снижения ПД на руках не выявлено. Расчетные значения аортального давления (САДао, ДАДао, СРАДао, ПАДао) также показали статистически значимую динамику, в том числе и ПДао продемонстрировало небольшое, но значимое снижение. В ходе исследования не выявлено статистически значимой динамики частоты сердечных сокращений (см. табл. 2).
Медиана значения CAVI при первичном исследовании составляла 7,3 (6,8; 8,2), а при повторном — 7,6 (6,4; 8,2) без статистически значимой динамики (p=0,566); также не установлена динамика индекса аугментации R-AI (p=0,295). У этих же пациентов определено снижение медианы значения сбСПВ с 8,8 (8,1; 10,0) до 8,4 (7,7; 9,7) м/с (p=0,012). Показатель расчетного биологического возраста сосудов снизился с 64,0 (54,0; 66,8) до 61,5 (52,3; 66,8) года (p=0,002) (см. табл. 2). Изменения абсолютных значений CAVI, сбСПВ, артериального давления на плечевой артерии и в аорте представлены в табл. 3.
Таблица 3. Изменения абсолютных значений сердечно-лодыжечного сосудистого индекса, сонно-бедренной скорости пульсовой волны, артериального давления на плечевой артерии и в аорте на фоне антигипертензивной терапии
| Показатель | Среднее изменение показателя между измерениями |
| CAVI | 0,14 |
| сбСПВ, м/с | 0,40 |
| САД, мм рт.ст. | 8,28 |
| ДАД, мм рт.ст. | 4,94 |
| СрАД, мм рт.ст | 6,16 |
| САДао, мм рт.ст. | 9,8 |
| ДАДао, мм рт.ст. | 8,4 |
| СрАДао, мм рт.ст. | 7,25 |
Параметры однофакторных линейных регрессионных моделей для среднего изменения значений CAVI и сбСПВ в качестве независимой переменной и среднего изменения значений АД на плечевой артерии и в аорте представлены в табл. 4 и 5.
Таблица 4. Параметры однофакторных линейных регрессионных моделей для изменения уровня артериального давления и изменения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса
| Регрессионная модель | R2 | Стандартная ошибка оценки | F | Константа (95% CI) | В (95% CI) | Критерий Дарбина—Уотсона | p |
| CAVI — изменение САД | 0,079 | 0,80 | 2,53 | –0,001 | 0,017 (–0,005; 0,040) | 2,3 | 0,12 |
| CAVI — изменение ДАД | 0,030 | 0,82 | 0,93 | 0,022 | 0,025 (–0,028; 0,077) | 2,4 | 0,343 |
| CAVI — изменение СрАД | 0,013 | 0,83 | 0,39 | 0,106 | 0,006 (–0,014; 0,026) | 2,3 | 0,535 |
| CAVI — изменение САДао | 0,014 | 0,83 | 0,436 | 0,086 | 0,006 (–0,012; 0,024) | 2,3 | 0,514 |
| CAVI — изменение ДАДао | <0,0001 | 0,83 | 0,013 | 0,152 | –0,001 (–0,017; 0,015) | 2,2 | 0,908 |
| CAVI — изменение СрАДао | 0,058 | 0,81 | 1,86 | 0,016 | 0,018 (–0,009; 0,044) | 2,4 | 0,182 |
Таблица 5. Параметры однофакторных линейных регрессионных моделей для изменения уровня артериального давления и изменения сонно-бедренной скорости пульсовой волны
| Регрессионная модель | R2 | Стандартная ошибка оценки | F | Константа (95% CI) | В (95% CI) | Критерий Дарбина—Уотсона | p |
| сбСПВ — изменение САД | 0,532 | 0,59 | 34,1 | 0,006 | 0,047 (0,031; 0,064) | 1,9 | <0,0001 |
| сбСПВ — изменение ДАД | 0,222 | 0,77 | 8,6 | 0,052 | 0,070 (0,021; 0,119) | 1,9 | 0,006 |
| сбСПВ — изменение СрАД | 0,339 | 0,71 | 15,4 | 0,198 | 0,033 (0,016; 0,05) | 1,7 | <0,0001 |
| сбСПВ — изменение САДао | 0,237 | 0,76 | 9,3 | 0,151 | 0,025 (0,008; 0,042) | 2,1 | 0,005 |
| сбСПВ — изменение ДАДао | 0,011 | 0,87 | 0,34 | 0,358 | 0,005 (–0,012; 0,022) | 1,9 | 0,563 |
| сбСПВ — изменение СрАДао | 0,242 | 0,76 | 9,6 | 0,128 | 0,037 (0,013; 0,062) | 1,9 | 0,004 |
Данные, представленные в регрессионных моделях, демонстрируют отсутствие статистически значимой связи изменения CAVI и уровня АД на плечевой артерии и в аорте. В тоже время выявлены высоко значимые связи изменения сбСПВ и изменения уровня АД (кроме изменения уровня ДАД в аорте) с коэффициентами детерминации от 0,222 до 0,532. Расчетное значение снижения сбСПВ при снижении уровня СрАДао на 10 мм рт.ст. составило 0,55 м/с, при снижении уровня СрАД на 10 мм рт.ст. — 0,65 м/с.
Скатерограмма взаимосвязи CAVI и сбСПВ представлена на рисунке.
Скатерограмма взаимосвязи сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и сонно-бедренной скорости пульсовой волны.
CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; сбСПВ — сонно-бедренная скорость пульсовой волны.
Уравнение линейной регрессии для CAVI в роли зависимой переменной и сбСПВ в роли независимой переменной имеет вид: CAVI=2,941+0,497·сбСПВ (R=0,664; R2=0,441; F=48,0; константа=2,941 (95% ДИ 1,649; 4,233); B=0,497 (95% ДИ 0,354; 0,641); p<0,0001).
Уравнение линейной регрессии для сбСПВ в роли зависимой переменной и CAVI в роли независимой переменной имеет вид: сбСПВ =2,365+0,886·CAVI (R=0,664; R2=0,441; F=48,0; константа=2,365 (95% ДИ 0,462; 4,268); B=0,886 (95% ДИ 0,631; 1,142); p<0,0001).
Обсуждение
Вопросы корректной оценки артериальной жесткости до настоящего времени сохраняют свою актуальность, так как правильная ее оценка позволит подходить индивидуально к терапии конкретного пациента. Большинство исследований традиционно направлено на изучение особенностей атеросклеротического процесса, который поражает преимущественно интиму, обусловлен нарушениями липидного обмена и хроническим неинфекционным воспалением, и является причиной большинства сердечно-сосудистых событий. В то же время гораздо меньше внимания уделяется артериосклерозу — патологии медии и адвентиции, основными факторами развития которого являются возраст, циркулярное напряжение вследствие повышения уровня АД, а также деградация эластина и коллагена. Именно артериосклероз преимущественно обусловливает увеличение артериальной жесткости [9]. Первым, и пока единственным применяемым в реальной клинической практике для стратификации сердечно-сосудистого риска методом оценки жесткости стала сбСПВ [10]. Другие параметры жесткости также получают все большую доказательную базу по их прогностической ценности и, вероятно, займут определенное место в практическом здравоохранении. Одним из таких параметров является CAVI [11, 12]. Преимуществами сбСПВ являются прямое измерение и относительная простота измерения, но специализированные аппараты для прямого измерения в настоящее время малодоступны. Недостатками метода являются зависимость от текущего уровня АД, «захват» в расстояние между точками измерения участков сонной и бедренной артерий, которые имеют несколько иные морфологические характеристики, чем аорта. Прямое измерение сбСПВ возможно с помощью допплерометрических методик на ультразвуковом сканере с одновременной регистрацией электрокардиограммы [13]. Отечественный сфигмограф BPLab angio, использованный в данном исследовании, непосредственно измеряет плСПВ (регистрация пульсовой волны с плеча и лодыжки), а расчет сбСПВ производится по внутренним алгоритмам сфигмографа. Этот прибор также с помощью передаточной функции рассчитывает параметры центрального давления и формы пульсовой волны. Определение CAVI основано на комбинации индекса жесткости β и уравнения Bramwell-Hill. На сфигмографе VaSera 1500N непосредственная регистрация пульсовых волн производится, как и на BPLab angio, на плечевой артерии и на лодыжке с применением фонокардиографического датчика над аортальным клапаном [14]. Оба сфигмографа позиционируются в конечном итоге как средства измерения аортальной жесткости, которая оценивается по внутренним патентованным алгоритмам производителей.
Работы, оценивающие на практике теоретические предпосылки независимости CAVI от уровня АД в момент измерения, немногочисленны. Заслуживает внимания исследование K. Shirai и соавт., которые изучали корреляции САД и ДАД с CAVI. Выявлена статистически значимая, но слабая корреляция с САД (R=0,175; p=0,001), при этом отсутствовала корреляция с ДАД [15]. Исследование A. Grillo и соавт. посвящено изучению связи динамики CAVI и показателей суточного мониторирования уровня АД. Исследователи выявили значимую линейную корреляцию CAVI и степени ночного снижения АД [16]. В нашем исследовании после короткого курса антигипертензивной терапии на фоне снижения уровней САД, ДАД и СрАД не выявлена динамика CAVI, а также не было статистически значимой линейной регрессии CAVI и среднего снижения уровня АД.
Изучению краткосрочной динамики СПВ посвящена работа R.J. McNally и соавт. Данная работа состояла из двух частей. В первой части приведен метаанализ исследований влияния различных классов антигипертензивных препаратов на СПВ (сроки терапии не указаны), а во второй — собственно исследование, в котором оценивалось изменение СПВ в ответ на «острое» изменение аортального АД на фоне респираторных маневров Вальсальвы и Мюллера [6]. Установлено, что снижение СПВ на фоне терапии составило 0,65 (95% ДИ 0,46—0,83) м/с на 10 мм рт.ст. снижения СрАД. В экспериментальной части исследования достигнуто снижение СПВ до 0,58 (95% ДИ 0,45—0,7) м/с на 10 мм рт.ст.
В нашем исследовании снижение сбСПВ составило 0,55 и 0,65 м/с при снижении среднего давления в аорте и на плечевой артерии на 10 мм рт.ст. соответственно, что хорошо соотносится с результатами метаанализа R.J. McNally.
Различные принципы расчета и различная зависимость сбСПВ и CAVI от уровня АД обусловливают вопрос о силе связи между ними. F. Fantin и соавт. выявили прямую слабую корреляцию сбСПВ и CAVI (r=0,430, p<0,001) [17]. В нашем исследовании получена средняя корреляция показателей артериальной жесткости (R=0,664; p<0,0001). Следует отметить, что K. Shirai и соавт. применяли для расчета сбСПВ прибор PulsePen (DiaTecne, Италия). Кроме корреляций в нашем исследовании рассчитаны регрессионные уравнения для пересчета величин.
Ограничение исследования. В исследовании проведена оценка динамики артериальной жесткости в коротком временном интервале, что не позволяет судить о длительных эффектах антигипертензивной терапии.
Заключение
При динамической оценке показателей артериальной жесткости у пациентов с артериальной гипертензией показано, что на фоне краткосрочной антигипертензивной терапии происходит снижение сонно-бедренной скорости пульсовой волны, тогда как величина сердечно-лодыжечного сосудистого индекса не меняется. В моделях линейной регрессии установлена связь снижения уровня артериального давления на плечевой артерии и в аорте и снижения сонно-бедренной скорости пульсовой волны. Снижение сонно-бедренной скорости пульсовой волны при снижении среднего давления в аорте на 10 мм рт.ст. составило 0,55 м/с, при снижении среднего давления на плечевой артерии на 10 мм рт.ст. — 0,65 м/с.
Установлена прямая средней силы связь сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и сонно-бедренной скорости пульсовой волны, получены регрессионные уравнения для расчета данных показателей.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Устинова О.Ю., Носов А.Е.; сбор и обработка материала — Носов А.Е.; статистический анализ данных — Носов А.Е.; написание текста — Носов А.Е., Устинова О.Ю.; научное редактирование — Устинова О.Ю.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Ustinova O.Yu., Nosov A.E.; data collection and processing — Nosov A.E.; statistical analysis — Nosov A.E.; text writing — Nosov A.E., Ustinova O.Yu.; scientific editing — Ustinova O.Yu.
Financial Support: the study was not sponsored.