Список сокращений

ПДС — позвоночно-двигательный сегмент

LL — lumbar lordosis, поясничный лордоз

PI — pelvic incidence, тазовый угол

(PI—LL) — разница показателей тазового угла и поясничного лордоза

PT — pelvic tilt, наклон таза

SS — sacral slope, наклон крестца

SVA — sagittal vertical axis, сагиттальная вертикальная ось

В настоящее время хирургический метод является основным в лечении пациентов с выраженной дегенеративно-дистрофической патологией поясничного отдела позвоночника. Основные задачи, которые он решает, — декомпрессия невральных структур и предотвращение нестабильности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). При этом наиболее распространенным методом стабилизации является транспедикулярная фиксация с передним спондилодезом из заднего доступа — так называемая ригидная фиксациия на 360°. Однако, несмотря на успешно проведенный спондилодез с инструментальной фиксацией, сохраняется риск неудовлетворительных результатов лечения в отдаленном периоде. Значительную роль в этом играет декомпенсация дегенеративной патологии смежного с фиксируемым ПДС, именуемой болезнью смежного сегмента. При этом нестабильность смежного ПДС является наиболее значимой патологией, требующей оперативного лечения с увеличением протяженности инструментальной фиксации.

На сегодняшний день описано множество факторов, способствующих появлению и прогрессивному развитию дегенеративных изменений в смежном с фиксируемым сегменте. В соответствии с классическими исследованиями их делят на две основные категории: 1) факторы, связанные с пациентами, обычно не зависящие от врача; 2) хирургические факторы, на которые непосредственно может влиять врач в процессе операции [1—5].

К факторам со стороны пациентов относят женский пол, возраст старше 60 или моложе 30 лет, индекс массы тела больше 30 кг/м², курение, сопутствующую соматическую патологию, существовавшие ранее дегенеративные изменения смежных межпозвонковых дисков, менопаузу. Хирургические факторы включают значительную протяженность фиксации, включение сегмента L5—S1 в зону спондилодеза, жесткость имплантатов, технические ошибки фиксации, нарушение сагиттального и фронтального балансов.

В настоящее время нет единого мнения о том, какие факторы из большого количества факторов риска развития дегенеративных изменений в смежных ПДС имеют решающее значение [3, 5—7]. Наиболее широко в современной литературе [8, 10] обсуждается значение сагиттального дисбаланса и нарушений позвоночно-тазовых соотношений. В рамках этой дискуссии имеются лишь единичные работы, в которых указывается на зависимость сроков развития дегенеративной патологии в смежном ПДС от степени нарушения позвоночно-тазовых параметров. Так, в ретроспективных исследованиях M. Senteler и соавт. [8] и D. Rothenfluh и соавт. [9] показано, что нарушение определенных позвоночно-тазовых параметров приводит к раннему развитию синдрома смежного уровня.

Однако о статистически значимом влиянии данных показателей на развитие изучаемой патологии можно говорить лишь на основании изолированного изучения позвоночно-тазовых параметров при отсутствии прочих факторов риска. Несмотря на появление в последние годы работ о значимости некоторых отдельных параметров позвоночно-тазовых соотношений в развитии патологии смежного уровня, исследования по анализу изолированного влияния позвоночно-тазовых параметров на развитие нестабильности смежного сегмента не проводились.

Мы провели ретроспективное обследование 148 пациентов, которым по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний с 2006 по 2013 г. выполнен моносегментарный спондилосинтез поясничного отдела позвоночника с передним межтеловым спондилодезом из заднего доступа. Всем им стабилизация ПДС проводилась с использованием межтеловых кейджей и ригидных систем транспедикулярной фиксации.

У всех пациентов оценивались основные позвоночно-тазовые соотношения до операции, непосредственно после операции, а также по результатам контрольного телерентгенографического исследования через 3, 6, 12 и 24 мес после хирургического лечения.

Во всех случаях оценивались результаты клинико-рентгенологического обследования и МРТ. Нестабильность в смежных сегментах оценивалась по результатам функциональных рентгенограмм поясничного отдела в боковой проекции с максимальным сгибанием и разгибанием.

После первичной оценки 148 больных из дальнейшего анализа исключены пациенты, имеющие наиболее обсуждаемые в литературе факторы риска развития дегенеративной патологии смежного уровня: с избыточной массой тела (индекс массы тела более 30 кг/м²), выраженными дегенеративными изменениями смежного межпозвонкового диска и выраженным нарушением сагиттального дисбаланса. Кроме того, из исследования были исключены пациенты с признаками прогрессирования дегенеративной патологии в виде спондилоартроза и стеноза позвоночного канала, а также с инфекционным процессом и нестабильностью металлоконструкции.

Таким образом, окончательно сформированная когорта состояла из 116 пациентов, на которых и было проанализировано влияние позвоночно-тазовых параметров на развитие нестабильности в смежном ПДС.

На основании изучения отдаленных результатов оперативного лечения нами было выявлено 24 (16,2%) случая нестабильности смежных вышележащих сегментов за весь период наблюдения (3—10 лет), эти пациенты составили 1-ю группу исследования. Случаев нестабильности ПДС ниже зоны инструментальной фиксации не отмечено. Во 2-ю группу вошли 92 пациента, у которых патология смежного сегмента не была выявлена.

Из параметров позвоночно-тазовых соотношений нами учтены значения поясничного лордоза (lumbar lordosis — LL), тазового наклона к вертикали (pelvic tilt — PT), тазового угла (pelvic incidence — PI) и смещения сагиттальной вертикальной оси (sagittal vertical axis — SVA) на основании рентгенографического исследования в боковой проекции в положении стоя. Кроме того, для всех пациентов была рассчитана разница показателей тазового угла и поясничного лордоза (PI—LL).

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов множественной логистической регрессии и ROC-анализа. При значении p<0,05 различия считали статистически достоверными.

Используя стандартные методы непараметрической статистики, мы выявили статистически значимую разницу показателей PI, PI—LL и PT у пациентов исследуемых групп. Так, у пациентов 1-й группы средние послеоперационные значения тазового угла (PI₁ =70,4±7,6) статистически значимо отличались от таковых у пациентов 2-й группы (PI₂ = 53,2±8,4) и нормативных величин, по данным литературы (PI =51,9±10). Среднее значение разницы тазового угла и поясничного лордоза (PI—LL), а также наклона таза к вертикали (PT) в 1-й группе превышало соответствующую величину у пациентов 2-й. При этом значимая разница тазового угла и поясничного лордоза (PI—LL ≥10) наблюдалась у 22 (91,7%) пациентов 1-й группы и 12% пациентов 2-й.

Результаты сравнения 1-й и 2-й групп представлены в табл. 1.

Для выявления факторов риска, влияющих на развитие нестабильности смежного сегмента, мы использовали методы логистической регрессии и ROC-анализа.

Первично на основании унивариантного анализа с использованием логистической регрессии были выделены факторы, ассоциированные с развитием нестабильности смежного сегмента за весь период наблюдения. К таким факторам отнесены тазовый угол (PI), разница тазового угла и поясничного лордоза (PI—LL), наклон таза к вертикали (PT) (табл. 2).

Далее для учета взаимного влияния данных переменных (фактор риска) на развитие нестабильности смежного сегмента мы оценили средствами ROC-анализа и множественной логистической регрессии степень влияния определенных ранее факторов риска (табл. 3).

Множественный логистический регрессионный анализ показал, что значимое влияние на развитие нестабильности смежного ПДС оказывает только разница тазового угла и поясничного лордоза (PI—LL). Согласно данным анализа, показатель PI—LL, превышающий 11, является статистически значимым фактором риска развития изучаемой патологии (p=0,007; ОШ 4,2; 95% ДИ 1,46—12,25) (см. табл. 3).

Пороговое значение показателя PI—LL (12) было определено путем построения ROC-кривой с достоверным значением p=0,017 и площадью под кривой, равной 0,633 (95% ДИ 0,54—0,72) (см. рисунок).

Таким образом, по данным ROC-анализа и множественной логистической регрессии, пороговое значение показателя PI—LL, повышающее риск развития нестабильности смежного сегмента в 4,2 раза, составляет 12. Это значение определено при помощи индекса Youden с чувствительностью 27,8 и специфичностью 91,7.

Глобальный баланс позвоночника, по мнению ряда авторов [11], является наиболее важным прогностическим фактором удовлетворительных результатов хирургического лечения в отдаленном периоде. Однако оценка сагиттального профиля зачастую проводится лишь на основании величины поясничного лордоза и смещения вертикальной оси SVA, в то время как предоперационное определение тазовых параметров не является тривиальным исследованием и не всегда выполняется хирургами, особенно при нормальных показателях поясничного лордоза и SVA.

При этом изолированная оценка тазовых параметров не отражает истинную биомеханику позвоночно-тазовых соотношений, а объективно судить о компенсаторных ресурсах позвоночника возможно лишь на основании анализа описанных показателей в целом.

Разница тазового угла и поясничного лордоза считается одним из наиболее значимых позвоночно-тазовых показателей в развитии дегенеративной патологии в поясничном отделе позвоночника [8, 9]. Так, M. Senteler и соавт. [8] в биомеханическом исследовании показывают, что позвоночно-тазовые соотношения, количественно выраженные в показателе PI—LL, коррелируют с величиной нагрузки на дугоотростчатые суставы в позвоночно-двигательных сегментах L3—L4 и L4—L5.

В данном исследовании нами была получена достоверная зависимость разницы PI—LL от вероятности развития нестабильности смежного ПДС даже при отсутствии прочих факторов риска. При этом необходимо отметить, что изолированные нарушения величин тазового угла и поясничного лордоза не являлись факторами риска развития нестабильности в смежном ПДС, а решающее значение принадлежало разнице данных параметров как основному компенсаторному механизму, противостоящему осевой нагрузке.

В настоящее время многочисленные биомеханические исследования подтверждают факт повышения нагрузки на вышележащий позвоночно-двигательный сегмент после ригидной фиксации в поясничном отделе позвоночника [12—14]. Однако перегрузка данных сегментов ведет к развитию дегенеративных изменений лишь в отдельных случаях. Наиболее часто к этому приводит наличие таких факторов риска, как избыточная масса тела, предшествующие дегенеративные изменения межпозвонкового диска и положительный сагиттальный дисбаланс [14—16]. Исключив влияние данных факторов риска в нашем исследовании, мы выявили рентгенологические признаки нестабильности вышележащего ПДС после моносегментарной фиксации поясничного отдела в 20,6% случаев. Многофакторный статистический анализ позвоночно-тазовых соотношений во всей когорте пациентов позволил определить параметр, играющий ключевую роль в развитии изучаемой патологии. При этом данный показатель разницы тазового угла и поясничного лордоза, по мнению ряда авторов [17—19], характеризует возможности позвоночника противостоять осевой нагрузке. Так, перегрузка смежных с фиксированными сегментов в условиях низких компенсаторных возможностей позвоночника может привести к развитию дегенеративной патологии в них.

Таким образом, у пациентов, перенесших моносегментарный спондилосинтез поясничного отдела позвоночника, даже в условиях отсутствия глобального дисбаланса позвоночника и дефицита поясничного лордоза может сохраняться высокий риск развития дегенеративной патологии смежного сегмента при наличии нарушений позвоночно-тазовых соотношений. При этом послеоперационный показатель PI—LL более 12 должен рассматриваться как признак скрытой деформации позвоночника, а пациенты с таким показателям — как группа риска развития дегенеративной патологии смежного сегмента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.П., Н.К.

Сбор и обработка материала — С.М., И.В.

Статистическая обработка — С.М.

Написание текста — С.М.

Редактирование — И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ivanvolkov@yandex.ru