Список сокращений

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

КТ — компьютерная томография

КФПА — клипирование с формированием просвета артерии

ПА — позвоночная артерия

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ССК — срединная субокципитальная краниотомия

ЧМН — черепно-мозговой нерв

ШИГ — шкала исходов Глазго

Аневризмы позвоночных артерий (ПА) и задних нижних мозжечковых артерий (ЗНМА) составляют 2—4,5% всех аневризм головного мозга [1—3]. Наиболее часто они проявляются субарахноидальным и вентрикулярным кровоизлияниями и без своевременного хирургического лечения сопряжены с высоким риском инвалидизации и смерти больных [1, 4, 5].

Выбор метода лечения при аневризмах ПА и ЗНМА (микрохирургическая или эндоваскулярная операция) по сей день остается дискуссионным [3, 6—10].

В настоящей статье представлены результаты микрохирургического лечения аневризм ПА и ЗНМА, выполненного в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава России (далее — НМИЦН), и приведены виды хирургических доступов и вариантов выключения аневризм в зависимости от локализации и анатомических особенностей.

Проведен ретроспективный анализ клинических, хирургических и ангиографических данных пациентов с аневризмами ПА и ЗНМА, находившихся на лечении в НМИЦН в период с 2012 по 2017 г.

За этот период в НМИЦН прооперированы 3396 пациентов с интракраниальными аневризмами различной локализации. Среди них у 116 (3,4%) были аневризмы ПА или ЗНМА. В эту группу не включены 15 пациентов, у которых имелось сочетание аневризм ПА и ЗНМА с артериовенозными мальформациями задней черепной ямки, поскольку у этой категории больных тактика и результаты лечения отличаются.

Выбор метода операции основывался на принятых в НМИЦН алгоритмах лечения церебральных аневризм [11, 12], основными критериями которых являются:

1) предпочтительность эндоваскулярных операций у пациентов с аневризмами интракраниального (V4) сегмента ПА, в том числе аневризмами в области устья ЗНМА;

2) предпочтительность микрохирургических операций при всех аневризмах ЗНМА и при аневризмах ПА, когда ЗНМА отходит от шейки или тела аневризмы.

Противопоказания для эндоваскулярных операций:

1) острый период субарахноидального кровоизлияния (САК) в тех случаях, когда требуются стентирование и проведение дезагрегантной терапии;

2) резистентность к дезагрегантной терапии или ее непереносимость;

3) ограниченный эндоваскулярный доступ к аневризме (извитость и атеросклероз ПА).

При наличии противопоказаний к эндоваскулярной операции или при неудачной попытке ее проведения рекомендуется микрохирургическая операция. Противопоказаниями для микрохирургического лечения в свою очередь являлись тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации и системная гипокоагуляция.

В общей сложности микрохирургические операции были выполнены в 67 случаях, эндоваскулярные — в 49.

В данной статье проведен анализ результатов микрохирургических вмешательств.

Возраст пациентов варьировал от 7 до 68 лет (средний возраст 47,4 года). Дети (7—11 лет) составили 4,5% (3 случая). Мужчин было 25 (37,3%), женщин 42 (62,7%). САК в анамнезе имело место у 63 (94%) больных, однако в первые 14 сут были оперированы только 6 пациентов, а в интервале 15—21 день — 3 пациента. У 4 (6%) пациентов кровоизлияний не было: у 3 из них бессимптомные аневризмы явились случайной находкой, у 1 пациента с гигантской аневризмой клиническая картина заболевания была связана с нарастанием масс-эффекта.

Больных с множественными аневризмами было 7 (10,4%). В 4 из 7 случаев, когда имелось сочетание с аневризмами передних отделов виллизиева круга, причиной кровоизлияния были аневризмы ЗНМА.

Анатомо-топографические особенности аневризм

Интракранильный отдел ПА можно разделить на 3 сегмента: ПА проксимальнее устья ЗНМА (ПАпрокс); ПА в области устья ЗНМА; ПА дистальнее устья ЗНМА (ПАдист).

В соответствии с классификацией J. Lister и соавт. [13] ЗНМА делится на 5 сегментов: р1 — передний медуллярный; р2 — латеральный медуллярный; р3 — тонзиломедуллярный; р4 — теловелотонзиллярный; р5 — кортикальный.

C. Drake [1] все аневризмы ЗНМА делил на проксимальные (около 1 см от устья ЗНМА) и дистальные. Соответственно данной классификации к проксимальным аневризмам ЗНМА (ЗНМАпрокс) мы отнесли аневризмы ПА в области устья ЗНМА и аневризмы переднего медуллярного сегмента ЗНМА, а к дистальным аневризмам (ЗНМАдист) — все аневризмы ЗНМА, локализующиеся в области сегментов р2—р5.

Таким образом, мы выделили 4 основных сегмента локализации аневризм ПА и ЗНМА: 1) ПАпрокс; 2) ПАдист; 3) ЗНМАпрокс; 4) ЗНМАдист.

В табл. 1 представлено

Наиболее частой (58,2%) локализацией аневризм был сегмент ЗНМАпрокс. Периферических аневризм (ЗНМАдист) было 20 (29,9%). Аневризмы ствола ПА (ПАпрокс и ПАдист) встречались реже всего — в 8 (11,9%) случаях. Мешотчатые аневризмы преимущественно локализовались в ЗНМАпрокс: они встречались в 35 (89,7%) из 39 случаев аневризм данного сегмента. Фузиформные аневризмы чаще располагались в области ПА (ПАпрокс и ПАдист) — 6 (75%) из 8 случаев, а также в области ЗНМАдист — 14 (70%) из 20 случаев. В 16 (23,9%) случаях полость аневризмы была частично тромбирована: среди них было 12 фузиформных аневризм и 4 мешотчатых.

В большинстве случаев аневризмы имели маленькие (38,8%) и средние (46,3%) размеры.

Примечательно, что все крупные и гигантские аневризмы (n=10) имели фузиформное строение и чаще располагались в области ЗНМАдист (n=8).

Для выключения аневризм было использовано 3 типа доступов (рис. 1)

Наиболее часто (77,6%) в качестве хирургического доступа использовалась срединная субокципитальная краниотомия (ССК) с латерализацией в сторону гемисферы мозжечка в зависимости от стороны расположения аневризмы (табл. 2).

В 31,3% случаев при ССК была резецирована задняя дуга I шейного позвонка (см. табл. 2).

В 45 случаях ССК выполнялась в положении сидя. В 7 случаях, в которых до операции рассматривался вариант выключения аневризмы с созданием анастомоза, ССК проводилась в положении лежа на животе.

Расширенная латеральная (far-lateral) краниотомия с резекцией задней дуги атланта и частичной резекцией мыщелка затылочной кости производилась только в одном случае — при аневризме ПАдист, расположенной ближе к месту слияния П.А. Доступ выполнен в положении лежа на боку из клюшкообразного разреза кожи (см. рис. 2, г).

Ретросигмовидная краниотомия из линейного или дугообразного разрезов кожи была произведена 20,9% больным (см. табл. 2). Чаще (n=10) данный доступ проводился у пациентов в положении лежа на спине с поворотом головы на 90° и небольшим дополнительным поворотом операционного стола в контралатеральную сторону (см. рис. 2). В 13 случаях этот доступ применен для выключения аневризм ЗНМАпрокс и в 1 случае — аневризмы ПАдист.

Выбор варианта выключения аневризмы (в общем виде представлены в табл. 2) зависел от ее локализации, формы, размеров и наличия внутрианевризматических тромбов.

При мешотчатых аневризмах, независимо от локализации, у подавляющего большинства больных (в 42 (97,7%) из 43 случаев) выполнено клипирование шейки аневризмы. Чаще данный тип выключения аневризм применялся при аневризмах ЗНМАпрокс.

При фузиформных аневризмах чаще проводилось сложное клипирование с формированием просвета артерии (КФПА). Целью такой операции было выключение эксцентричной части фузиформной аневризмы с сохранением кровотока в несущей артерии. КФПА применялось во всех 3 случаях аневризм ПАпрокс, при аневризмах ЗНМАдист (рис. 3)

Только в 1 из 4 случаев частично тромбированных мешотчатых аневризм для клипирования шейки потребовалась предварительная тромбэктомия из полости аневризмы.

При фузиформных частично тромбированных аневризмах (n=12) предварительная тромбэктомия перед КФПА потребовалась в 2 случаях аневризм ЗНМАдист. В 7 случаях крупных и гигантских частично тромбированных аневризм ЗНМАдист тромбэктомия проводилась после выключения аневризмы с целью декомпрессии прилежащих отделов мозга и черепных нервов.

Деконструктивные операции (проксимальное клипирование или треппинг) выполнены в 10 случаях фузиформных аневризм, когда КФПА было невозможным или считалось нецелесообразным ввиду значительной протяженности аневризмы или равномерного расширения ее стенок.

Решение о выключении аневризмы вместе с сегментом ЗНМА принималось при подтверждении хорошего ретроградного кровотока через дистальные отделы ЗНМА на основании данных интраоперационной флюоресцентной видеоангиографии (рис. 4, I).

Другими критериями, когда деконструкцию ЗНМА необходимо сочетать с анастомозом, на наш взгляд, являются большой диаметр выключаемой ЗНМА, гипоплазия контралатеральной ЗНМА или ПА, а также слабое контрастирование ипсилатеральных ПНМА и ВМА по данным ангиографии.

В соответствии с этими критериями реваскуляризирующие операции были выполнены в 5 случаях. Создавались местные (in situ) анастомозы по типу «бок-в-бок» (n=1), «конец-в-бок» (n=1) и «конец-в-конец» (n=3).

Помимо выключения ЗНМА, деконструкция артерии также была возможна при фузиформных аневризмах ПАдист. Деконструкция данного сегмента путем проксимального клипирования проведена у 2 больных и путем треппинга — у 1. Условиями для выключения ПАдист вместе с аневризмой являлись сохранение ЗНМА (клипса накладывалась дистальнее устья данной артерии) и наличие второй ПА, сопоставимой по диаметру с основной артерией. Наше внимание привлек тот факт, что при фузиформных аневризмах в сегменте ПА от устья ЗНМА до области слияния ПА не отходили крупные перфорирующие артерии, идущие на кровоснабжение продолговатого мозга. Отказ от КФПА был обусловлен тесной связью данного сегмента ПА с каудальной группой черепно-мозговых нервов (ЧМН), продолговатым мозгом и узостью операционного коридора (рис. 5).

Результаты операций, интраоперационные и послеоперационные осложнения суммированы в табл. 3.

Из этих больных 2 пациента с аневризмами ЗНМАпрокс и 1 пациент с аневризмой ЗНМАдист после операции не имели неврологических осложнений. У 1 больного после клипирования аневризмы ЗНМАпрокс отмечались умеренные нарушения функции IX и X ЧМН.

У 1 пациентки разрыв аневризмы осложнился выраженным интраоперационным кровотечением, что потребовало выключения аневризмы вместе с устьем ЗНМА справа и привело в послеоперационном периоде к ишемии в соответствующем бассейне. В связи с выраженными бульбарными нарушениями пациентке была наложена трахеостома. Она выписана из стационара через 90 дней после операции (ШИГ 3).

Особенностью контроля кровотечений при аневризмах ПА является необходимость проксимального и в ряде случаев дистального контроля ПА (при выраженном ретроградном кровотоке из ОА и противоположной ПА). Осуществление дистального временного клипирования, особенно в сегменте между ЗНМА и местом слияния ПА, часто требует медиальной тракции продолговатого мозга и сопряжено с риском повреждения каудальной группы ЧМН.

Интраоперационный тромбоз ЗНМА отмечался у 2 (2,9%) пациентов (см. табл. 3).

У 1 больной с аневризмой ЗНМАпрокс после неоднократных репозиций клипсы произошел тромбоз ЗНМА справа в области ее устья. Произведена попытка реимплантации ЗНМА в проксимальные отделы ПА, однако созданный анастомоз оказался непроходимым. После операции отмечался парез XII ЧМН справа. По данным послеоперационной КТ головного мозга очагов ишемии в мозжечке не отмечено. Больная выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии (ШИГ 4).

У другого больного с фузиформной частично тромбированной аневризмой тонзиломедуллярного (р3) сегмента ЗНМА слева произошло тромбирование ЗНМА после попытки КФПА. Попытки восстановить кровоток в дистальных отделах ЗНМА в ходе операции оказались безуспешными. После операции сформировался обширный очаг ишемии в левой гемисфере и черве мозжечка с развитием выраженного отека в задней черепной ямке (ЗЧЯ). Через 2 дня после первичной операции выполнена декомпрессивная краниоэктомия ЗЧЯ. Пациент длительно находился в коматозном состоянии, на искусственной вентиляции легких. Выписан на 47-е сутки после операции (ШИГ 3). К моменту выписки пациент был в сознании, нарушения движений в конечностях не отмечалось, сохранялись умеренно выраженные бульбарные расстройства и выраженная мозжечковая симптоматика.

Воздушная эмболия на этапе краниотомии отмечалась у 2 (4%) из 50 пациентов, оперированных в положении сидя. После выполнения гемостаза с окклюзией крупных венозных выпускников в обоих случаях операция была продолжена. В послеоперационном периоде у одного пациента наблюдалась двусторонняя пневмония, что, в сочетании с умеренными нарушениями функции IX и X ЧМН, потребовало наложения трахеостомы.

Без ухудшения клинической картины после операции выписаны 47 (70,1%) пациентов. Средний срок госпитализации пациентов без неврологических осложнений составил 9,4 дня.

Наиболее частыми послеоперационными неврологическими нарушениями были симптомы поражения IX и X ЧМН (дисфония, дисфагия и др.), выявленные у 11 (16,4%) больных. В 3 случаях они имели выраженный характер, что потребовало наложения трахеостомы на время реабилитационного периода. В 9 случаях расстройства функций IX и X ЧМН отмечались при аневризмах ЗНМАпрокс. Таким образом, среди 39 больных с аневризмами ЗНМАпрокс бульбарные нарушения в результате нарушения иннервации каудальной группы ЧМН отмечены у 23,1%.

У 3 больных с симптомами со стороны IX и X ЧМН также была нарушена функция XII ЧМН, что проявлялось девиацией языка и дизартрией.

В 3 случаях аневризм ЗНМАпрокс имелся изолированный парез XII ЧМН со стороны вмешательства.

Послеоперационные ишемические осложнения наблюдались у 6 пациентов. У 3 больных клипирование аневризм осложнилось тромбированием ЗНМА и формированием ишемического очага в полушарии мозжечка. У одного пациента с выключенной ЗНМА на уровне устья и у другого — с выключенной ЗНМА на уровне тонзиломедуллярного (р3) сегмента отмечались выраженные мозжечковые и стволовые расстройства, потребовавшие наложения трахеостомы и длительной реабилитации. У 1 больной сформировался очаг ишемии около 1,5 см в диаметре в результате выключения ЗНМА на уровне теловеломедуллярного (р4) сегмента, что не привело к явным неврологическим расстройствам.

У 3 пациентов на МРТ были обнаружены мелкие ишемические очаги в продолговатом мозге, которые проявились умеренным гемипарезом у 1 больного и гемигипестезией — у 2 других.

Послеоперационных гематом и других геморрагических послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Осложненное заживление послеоперационных ран имело место у 3 пациентов. В 1 случае в связи с подкожным скоплением ликвора в области послеоперационной раны была произведена установка наружного люмбального дренажа на 5 дней, после чего наблюдался регресс данного осложнения. Два пациента после операции имели раневую ликворею. Им выполнены ревизионные операции с герметизацией дефектов твердой мозговой оболочки. У одного из этих пациентов впоследствии был диагностирован менингит и проводилась этиотропная антибактериальная терапия с благоприятным исходом.

Послеоперационные осложнения, связанные с САК, были редкими ввиду относительно небольшого количества больных, оперированных в остром периоде (9 пациентов). У 1 больной, оперированной на 4-е сутки после САК, появление очаговой полушарной неврологической симптоматики произошло на 3-и сутки после операции. По данным ангиографии выявлен выраженный спазм в бассейнах обеих СМА, что стало причиной формирования ишемических очагов в больших полушариях (рис. 6).

Постгеморрагическая гидроцефалия наблюдалась у 13 (20,6%) из 63 пациентов с САК в анамнезе. У 6 пациентов в ходе госпитализации произведена имплантация вентрикуло-перитонеального шунта.

Контрольная ангиография в послеоперационном периоде проведена 39 (58,2%) пациентам (прямая селективная ангиография — 18, КТ-ангиография — 21). Полное выключение аневризм подтверждено в 37 (92,3%) случаях, контрастирование части шейки выявлено в 2 (5,1%) случаях, контрастирование части шейки и дна — в 1 (2,6%).

Пациенты с частичным контрастированием шейки аневризмы оставлены под наблюдением. Одному больному с контрастированием дна аневризмы в последующем проведена эндоваскулярная окклюзия аневризмы спиралями.

У 28 больных радикальность выключения аневризмы подтверждена при интраоперационной флюоресцентной ангиографии с последующим вскрытием тела аневризмы, поэтому контрольная послеоперационная ангиография не проводилась.

Таким образом, тотальное выключение аневризм ЗНМА и ПА при микрохирургических операциях было достигнуто в 64 (95,5%) случаях.

Существует несколько точек зрения в отношении хирургических доступов к аневризмам ПА и ЗНМА.

Ряд авторов [2, 14, 15] настаивают на том, что максимально базальные доступы с частичной резекцией затылочных мыщелков обеспечивают лучшее обнажение аневризмы и снижают риск послеоперационной дисфункции каудальной группы ЧМН. В то же время транскондилярные доступы увеличивают общее время операции и повышают риск плохого заживления послеоперационной раны, а также краниоцервикальной нестабильности и боли в шее [2,16]. Мы согласны с мнением тех авторов [16, 17], которые считают, что в подавляющем большинстве случаев резекции мыщелков не требуется. Лучшего хирургического обзора в ряде случаев удается достичь при интрадуральной резекции яремного бугорка [5, 15, 18].

Справедливо замечено, что основным препятствием в хирургии аневризм ЗНМА и ПА являются не костные выступы, а нейроваскулярные структуры, которые закрывают шейку аневризмы [5].

Необходимость рутинной резекции задней дуги первого позвонка для доступа к аневризмам ПА и ЗНМА, как предлагают некоторые авторы [2, 6, 4, 17], на наш взгляд, преувеличена. Реальная необходимость в этой манипуляции возникает при микрохирургическом доступе к аневризмам ПАпрокс и низко расположенным аневризмам ЗНМАпрокс. При аневризмах ПАдист и ЗНМАдист резекции задней дуги I шейного позвонка обычно не требуется.

Наш опыт последних лет показал, что адекватным доступом к небольшим аневризмам ЗНМАпрокс и ПАдист является ретросигмовидная краниотомия. Того же мнения придерживаются и другие авторы [4, 5, 16]. Преимуществом ретросигмовидной краниотомии для доступа к указанным аневризмам является гравитационная тракция мозжечка и ствола головного мозга медиально и вверх от основания и приподнятая над основанием черепа П.А. Ввиду узости операционного коридора мы не используем данный доступ при крупных и фузиформных аневризмах, особенно в тех случаях, когда операция может потребовать создания анастомоза. M. Tjahjadi и соавт. [5] рекомендуют ретросигмовидную краниотомию (simple lateral suboccipital approach) при аневризмах ЗНМАпрокс в случаях, когда комплекс ЗНМА—ПА расположен на 10 мм выше большого затылочного отверстия. В обратной ситуации эти авторы советуют расширять краниотомию медиально и вниз, до латеральной части большого затылочного отверстия.

Даже при выраженном кровоизлиянии из аневризм ПА и ЗНМА сложности в микрохирургических доступах чаще всего не бывает. H. Al-khayat и соавт. [15] обращают внимание на то, что при такой хирургии применяется относительно небольшая тракция мозговых структур и вовлеченные образования (ствол головного мозга и ЧМН) не отекают после САК так, как полушария большого мозга.

У 1 из 6 пациентов, оперированных нами до 14-х суток после САК, на фоне вазоспазма сформировались ишемические очаги в больших полушариях головного мозга. Риск супратенториальной церебральной ишемии вазоспастического генеза при САК из аневризм ПА и ЗНМА составляет, по данным литературы [15, 19, 20], 1,9—7%. Удаление сгустков крови из базальных цистерн передней и средней черепных ямок в ходе микрохирургической операции на аневризмах ПА и ЗНМА не представляется возможным. Соответственно, у пациентов с нарастанием линейной скорости кровотока в СМА при прогредиентном клиническом ухудшении может потребоваться церебральная ангиография и лечение вазоспазма с помощью вазодилататоров [18].

Послеоперационная летальность в хирургических сериях пациентов с аневризмами ПА и ЗНМА составляет 1,8—3,7% [15—17]. Было отмечено, что плохие результаты лечения напрямую зависят от тяжести состояния пациентов при поступлении [3, 6]. В исследованной нами группе больных, большая часть которых оперирована в компенсированном состоянии, летальных случаев и исходов в вегетативный статус не было.

Ишемические нарушения кровообращения в мозжечке и стволе головного мозга у больных с аневризмами ЗНМА и ПА в основном связаны с хирургическими проблемами. В одном из исследований послеоперационные ишемические церебеллярные осложнения диагностированы у 19% пациентов [5]. Как правило, их развитие было связано с окклюзией ствола ЗНМА. Вопрос о выборе сегмента ЗНМА, в котором можно провести относительно безопасную окклюзию, является открытым. Многие исследователи указывают, что при окклюзии ЗНМА дистальнее латерального медуллярного сегмента (р2) ишемия возникает редко, так как стволовые перфорирующие артерии отходят более проксимально, а кровоснабжение дистальных отделов обеспечивается за счет коллатеральных ветвей со стороны передней нижней мозжечковой артерии, верхней мозжечковой артерии и противоположной ЗНМА [13, 21—23]. Как показал наш опыт, выраженные ишемические нарушения в мозжечке могут возникать при окклюзии ЗНМА и на уровне тонзиломедуллярного сегмента (р3). С другой стороны, ишемии может не быть при выключении даже устья ЗНМА. Так, N. Chalouhi и соавт. [19] среди 11 пациентов, у которых была полностью выключена ЗНМА, отметили послеоперационный церебеллярный инфаркт только у 4 (36,4%).

К сожалению, точных прогностических критериев риска окклюзии ЗНМА до настоящего времени не разработано. Мы ориентируемся на пробу с временным клипированием ЗНМА и ее ретроградным контрастированием при флюоресцентной видеоангиографии. Однако оценка результатов этой пробы проста только в крайних вариантах: либо при быстром интенсивном ретроградном контрастировании ЗНМА вместе с другими интактными артериями, либо при полном отсутствии такового. При растянутом во времени слабом или умеренном ретроградном контрастировании ЗНМА определить риск ишемии в настоящее время не представляется возможным. По нашему мнению, в сомнительных случаях лучше подстраховаться с помощью реваскуляризации выключаемой артерии.

По данным P. Seoane и соавт. [17], необходимость создания анастомозов при аневризмах ПА и ЗНМА возникает в 5,4% случаев. Мы провели такие операции в 7,5% случаев. У большинства пациентов мы стараемся обходить область аневризмы ПА или ЗНМА за счет in situ анастомозов. Схожей тактики придерживаются и другие нейрохирурги [24—26]. При невозможности создания местного анастомоза альтернативой является реваскуляризация с использованием в качестве артерии-донора затылочной артерии [17, 27, 28].

Основной проблемой микрохирургических операций при аневризмах ПА и ЗНМА остается послеоперационная дисфункция каудальной группы ЧМН на стороне вмешательства. По данным литературы [3, 5, 16], частота таких осложнений варьирует в пределах 7,4—29%. По нашим данным, частота дисфункции ЧМН в общей группе больных с аневризмами ПА и ЗНМА составила 16,4%, при аневризмах ЗНМАпрокс — 23,1%.

Существуют обнадеживающие данные, свидетельствующие о том, что частота восстановления дисфункции ЧМН в течение 6 мес превышает 76% [15].

Для уменьшения риска дисфункции ЧМН рекомендуют проводить острую вазоневральную диссекцию, чтобы исключить натяжение IX, Х и XII нервов, уменьшить время превентивного клипирования артерий (до 6 мин) и по возможности не прибегать к временному треппингу ПА [5, 15, 16].

Как показало наше исследование, микрохирургическое лечение позволяет достичь высокой частоты (95,5%) полного выключения аневризм ПА и ЗНМА. По данным литературы [2, 5, 7, 8, 17], также отмечается высокая радикальность микрохирургического метода — 90—97,1%, а в некоторых публикациях она достигает 100%.

В клинических сериях, включающих как микрохирургический, так и эндоваскулярный методы, отмечаются сопоставимые клинические результаты лечения аневризм ПА и ЗНМА [3, 6—8].

Микрохирургическое лечение является эффективным методом лечения аневризм ПА и ЗНМА.

Для выключения большинства аневризм ПА и ЗНМА не требуется сложных базальных доступов с резекцией мыщелков и I шейного позвонка.

Уменьшение количества осложнений и увеличение радикальности микрохирургических операций при аневризмах ПА и ЗНМА возможно за счет тщательного предоперационного планирования с использованием современных методов нейровизуализации, применения техники реконструктивного клипирования, создания анастомозов, а также соблюдения принципов отбора больных на основании разработанных алгоритмов и совместных консилиумов с эндоваскулярными хирургами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В силу объективных и субъективных причин хирургическая активность в отношении пациентов с аневризмами вертебробазилярного бассейна (ВББ) в нашей стране длительное время оставалось крайне низкой, а оперативное лечение осуществлялось преимущественно внутрисосудистым методом. Немногочисленные публикации, обобщающие результаты консервативного и хирургического лечения больных с аневризмами указанной локализации в остром периоде кровоизлияния, демонстрировали настолько удручающие перспективы, что сама мысль об открытой хирургии аневризм, расположенных в задней черепной ямке (ЗЧЯ), казалась несбыточной мечтой. Наряду с этим наличие в доступной иностранной литературе сообщений, содержащих кардинально иной взгляд на данную проблему, вызывало у специалистов закономерный информационный диссонанс.

Благодаря реализации в РФ национальных проектов в области здравоохранения, региональные лечебные учреждения были оснащены современной аппаратурой для лучевой диагностики патологии сосудов головного мозга, что радикально улучшило выявляемость лиц с разорвавшимися и интактными аневризмами ВББ и в свою очередь заставило практических врачей систематически решать тактические вопросы лечения таких пациентов. Однако лишь после того, как у отечественных нейрохирургов появилась возможность в рамках образовательных программ своими глазами увидеть успешную «живую хирургию» аневризм ВББ, хирургическая активность на местах сдвинулась с мертвой точки. В силу демографических и эпидемиологических особенностей персональный опыт микрохирургического лечения пациентов с аневризмами ВББ в большинстве региональных лечебных учреждений и сейчас остается невысоким. В связи с этим работа, анализирующая возможности открытой хирургии пациентов с аневризмами позвоночной (ПА) и задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), вышедшая из стен ведущего нейрохирургического центра России, является интересной и актуальной.

Авторы представили четкий алгоритм отбора пациентов на микрохирургические и внутрисосудистые вмешательства, в котором приоритет в лечении аневризм ПА отдается внутрисосудистому методу, а аневризм ЗНМА — микрохирургическому, что соответствует современному тренду в хирургии церебральных аневризм. При анализе клинического материала было предложено разделение аневризм ПА и ЗНМА по анатомическому признаку на проксимальные и дистальные, что позволяет стратифицировать операционные риски, связанные с возможностью компрометации кровотока в функционально значимых артериях ВББ. Вместе с тем предложенное деление не учитывает вариабельность отхождения устья ЗНМА, а также варианты расположения ствола ПА в пределах ЗЧЯ, что ограничивает возможность использования данной классификации для выбора оптимального операционного доступа к аневризме и прогноза послеоперационной дисфункции каудальной группы нервов.

Для выключения аневризм ПА и ЗНМА авторы применяли три классических доступа к структурам ЗЧЯ. Учитывая представленный алгоритм отбора пациентов на микрохирургическое лечение и соответственно тактические задачи, которые решались в ходе операций, использование указанных доступов нам представляется абсолютно обоснованным. Мы полностью разделяем точку зрения авторов о том, что при микрохирургическом выключении анев?