Список сокращений

АВМ — артериовенозная мальформация

АВ-фистула — артериовенозная фистула

mRs — модифицированная шкала Rankin

SM — шкала Spetzler—Martin

Несмотря на развитие хирургических технологий, лечение высокопотоковых церебральных артериовенозных мальформаций (АВМ) остается актуальной проблемой современной сосудистой нейрохирургии. В частности, при эндоваскулярном лечении АВМ миграция эмболизирующего материала в дренирующие вены может приводить к развитию грозных интра- или послеоперационных осложнений, таких, как кровоизлияние из АВМ или венозный инфаркт головного мозга. Предложен ряд решений, призванных предотвратить подобный исход. Так, например, R. Chapot и соавт. (2014) предложили методику «pressure cooking», заключающуюся в создании пробки из микроспиралей в афферентном сосуде с последующим введением в афферент неадгезивного эмболизата [1]. Другие авторы предлагают использовать двухпросветный баллон, раздувание которого в афферентном сосуде АВМ останавливает кровоток и создает условия для выполнения управляемой эмболизации, что снижает риск миграции эмболизирующего агента в шунте [2]. Этой же цели служит использование неадгезивных эмболизатов различной вязкости. Однако все эти методики имеют ряд недостатков, основными из которых являются риск диссекции афферентного сосуда баллоном, существенное удорожание лечения, увеличение времени, затрачиваемого на операцию, а следовательно, и рентгеновской нагрузки на пациента и на медицинский персонал. В качестве альтернативы вышеуказанным способам появился метод временной медикаментозной остановки кровотока при помощи внутривенного введения аденозинтрифосфата, который позволил упростить введение эмболизата, исключив риск его дистальной миграции. Этот метод описан при применении адгезивных композиций.

Цель исследования — провести оценку ближайших результатов лечения пациентов с высокопотоковыми АВМ неадгезивными эмболизатами с применением методики аденозин-индуцированной кардиоплегии.

Материал и методы

В отделении хирургии сосудов головного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России в 2018 г. прооперировано 13 пациентов с церебральными АВМ путем эмболизации неадгезивными эмболизатами на фоне аденозин-индуцированной кардиоплегии. Оценку необходимости выполнения кардиоплегии проводили на дооперационном этапе по данным спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии сосудов, а также по данным предоперационной селективной ангиографии. Особое внимание обращали на наличие высокоскоростных артериовенозных фистул (АВ-фистул), представляющих собой расширенный афферентный сосуд, напрямую впадающий в расширенную вену или венозную лакуну. Следует обратить внимание на то, что подобных фистул в структуре даже одной АВМ может быть несколько. Заполнение дренажных вен в ранней артериальной фазе также считали признаком наличия высокопотоковой АВ-фистулы. Мужчин было 9, женщин — 4. Средний возраст составил 36,2 года (21—58). Распределение АВМ по шкале Spetzler—Martin (SM) представлено в табл. 1.

Примечание. SM — шкала Spetzler—Martin.

АВМ располагалась в лобной доле у 1 пациента, в теменной — у 2, в затылочной — у 3; занимала более одной доли в 5 случаях. Субтенториальные АВМ установлены у 2 пациентов. Сочетание АВМ с церебральными аневризмами выявлено у 5 больных, при этом в нашей серии все аневризмы располагались в бассейнах, не заинтересованных в кровоснабжении АВМ. Геморрагический тип течения отмечен у 3 пациентов, эпилептический — у 5, другие варианты течения — у 5. Все пациенты до операции осмотрены кардиологом, всем рутинно выполнены электрокардиография и эхокардиография, по показаниям применялись стресс-тесты. Абсолютными противопоказаниями к проведению данного метода считали наличие атриовентрикулярной блокады II и III степени, нестабильной стенокардии. Для эмболизации использовали DMSO-совместимые микрокатетеры Sonic (BALT EXTRUSION SAS, Франция) и неадгезивные эмболизаты ONYX (EV3 International Inc., США и SQUID Embo Flüssigkeiten AG, Швейцария).

Результаты

Всего у 13 больных проведено 13 операций. Во всех случаях после расположения микрокатетера в оптимальной позиции для эмболизации непосредственно в самой фистуле проводили аденозин-индуцированную кардиоплегию путем внутривенного введения аденозинтрифосфата в дозе 1 мг на 1 кг массы тела. Контроль функционирования сердечно-сосудистой системы осуществлялся непрерывно путем мониторинга уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и сатурации крови. В 8 случаях достигнута кардиоплегия, в 5 — брадикардия (10 уд/ мин) с артериальной гипотонией (40/0 мм рт.ст.). Однократно препарат вводили во всех случаях, повторное введение выполнено у 3 пациентов и связано с неудачей заполнения фистулы в первый раз в связи с ее размером. После достигнутой кардиоплегии и/или гипотонии начинали введение неадгезивного эмболизата, что позволяло сформировать плотную пробку в АВ-фистуле и после восстановления сердечного ритма продолжать эмболизацию АВМ в штатном режиме. Средняя длительность кардиоплегии в нашей серии не превышала 10 с, после чего происходило восстановление показателей сердечно-сосудистой системы до привычных пациенту значений. Тотальная эмболизация АВМ достигнута у 1 пациента, субтотальная — у 3, парциальная — в 9 случаях, однако следует отметить, что в каждом из этих случаев достигнута поставленная цель — безопасное выключение высокопотоковой АВ-фистулы из кровотока. Основные результаты лечения пациентов представлены в табл. 2.

Примечание. АВМ — артериовенозная мальформация; mRs — модифицированная шкала Rankin.

Клинически значимых осложнений не отмечено. Неврологическая симптоматика у пациентов в после-операционном периоде не нарастала. Из клинически незначимых осложнений отметили формирование гематомы в области пункции без негативных последствий.

Клинический пример

Пациент Б., 32 года, поступил с диагнозом: АВМ правой затылочной доли, геморрагический тип течения, SM2. Неврологическая симптоматика при поступлении представлена неполной левосторонней гемианопсией, развившейся после ранее перенесенного паренхиматозного кровоизлияния. Соматический статус — без особенностей. При обследовании (дигитальная суперселективная ангиография) установлено, что в структуре АВМ имеются высокопотоковые артериовенозные фистулы (рис. 1).

Операция: в условиях общей анестезии (пропофол, фентанил, клофелин) проведена аденозин-индуцированная кардиоплегия (длительность составила около 7 с), на этом фоне выполнено введение неадгезивного эмболизата (SQUID 18) с полным выключением из кровотока фистулы, а после восстановления параметров сердечно-сосудистой системы и исключения рисков миграции эмболизата — и АВМ (рис. 2). В послеоперационном периоде нарастания неврологической симптоматики не отмечено, пациент выписан из стационара на вторые сутки после операции.

Обсуждение

Аденозин является природным эндогенным пуриновым нуклеозидом, состоящим из молекулы аденина, присоединенной к рибозо-сахарному фрагменту (рибофуранозе) через бета-N9-гликозидную связь (6-амино-9-b-D-рибофуранозил-9-H-пурин) [3]. Аденозин снижает частоту сердечных сокращений и продлевает проводимость через синоатриальный и атриовентрикулярный узлы [4]. Вводимый в виде внутривенного болюса аденозин может вызывать преходящую асистолию с сопутствующей остановкой кровотока [5]. Он имеет короткий период полураспада (менее 10 с), что связано с быстрым обратным захватом эритроцитами и эндотелиальными клетками сосудов и ферментативным разрушением. Влияние на частоту сердечных сокращений развивается в течение 10—20 с после введения, продолжительность асистолии достигает плато от 40 до 60 с при дозе 1 мг на 1 кг массы тела. Относительный период гипотонии составляет 1 мин после асистолии [6]. В нашей серии период асистолии был несколько короче и находился в промежутке 10—20 с, после чего во всех случаях происходило полное восстановление параметров гемодинамики до исходного уровня.

Нам не удалось найти публикации, посвященные применению неадгезивных эмболизатов на фоне кардиального ареста в лечении АВМ у взрослых пациентов, однако первые сообщения о применении этой методики в сосудистой нейрохирургии появились уже в 80-х годах XX века [7—9] и посвящены открытой хирургии церебральных аневризм. В последние годы появились сообщения об использовании кардиоплегии в открытой хирургии церебральных АВМ. По мнению авторов, данная опция являлась чрезвычайно полезной в случае интраоперационного разрыва АВМ для облегчения поиска источника кровотечения [10]. Параллельно появились публикации, посвященные внутрисосудистой эмболизации АВМ на фоне кардиоплегии, однако основным применяемым эмболизирующим агентом является адгезивный клей [11—13]. Описание сочетания кардиоплегии с введением неадгезивного эмболизата нам удалось найти только в одной публикации, посвященной лечению АВМ вены Галена у детей [14], в которой авторы сообщают о безопасности и надежности применения этого метода в детском возрасте, хотя был проанализирован только один случай. Отдельно следует отметить факт отсутствия в нашей серии явлений тахифилаксии при повторном применении аденозина, что соответствует данным других авторов [5, 8].

Заключение

Аденозин является безопасным, дешевым, доступным и легко применимым препаратом в различных сценариях нейрохирургической практики. Он не требует сложной или инвазивной подготовки по сравнению с другими препаратами. Применение препарата аденозина при внутрисосудистом лечении артериовенозных мальформаций неадгезивными композициями, по нашим предварительным данным, позволяет повысить безопасность оперативного вмешательства за счет исключения риска миграции эмболизата в венозные коллекторы и выполнить более радикальную эмболизацию артериовенозных мальформаций за счет большего распространения эмболизата в теле артериовенозной мальформации. При этом не только не ухудшается функциональный исход, но и появляется возможность снизить стоимость лечения за счет отсутствия дополнительного расходного материала (баллон, микроспирали). Основным показанием к применению этой опции, на наш взгляд, является наличие высокопотоковых артериовенозных фистул в структуре артериовенозных мальформаций, выявляемых на до- или интраоперационном этапе на основании анализа ангиоархитектоники АВМ. Однако требуется проведение более подробного исследования для уточнения безопасности и показаний к использованию такого оперативного приема.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — А.П., С.Г., Л.Р.

Сбор и обработка материала — А.П., С.Г.

Написание текста — С.Г.

Редактирование — К.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Это небольшое сообщение посвящено начальному опыту использования аденозин-индуцированной кардиоплегии при эндоваскулярном лечении высокопоточных артериовенозных мальформаций головного мозга. Проблема эндоваскулярного лечения высокопоточных артериовенозных шунтов заключается в сложности выключения традиционными методами зоны шунтирования из-за высокой скорости кровотока при исходных условиях центральной и локальной гемодинамики пациента. В результате такого шунтирования окклюзирующие устройства или эмболизирующие клеевые композиции могут мигрировать в дренажные венозные коллекторы вплоть до ветвей легочной артерии, вызывая тяжелые осложнения. Наиболее грозным осложнением является интракраниальное кровоизлияние, возникающее при окклюзии дренажных вен при сохранении артериального притока. Предложены различные эндоваскулярные методики остановки кровотока в афферентном сосуде перед введением клеевых композиций. Используются временная окклюзия баллоном, предварительная окклюзия микроспиралями и прочее. В частности, в нашей клинике мы применяем методику частичной имплантации стента в афферентный сосуд, на котором в последующем зацепляются микроспирали, в результате чего достигается их надежная фиксация. После окклюзии сосуда стент отделяется от доставляющей системы.

Авторы для остановки кровотока в зоне артериовенозного шунта предлагают использовать метод медикаментозной кардиоплегии. Такой метод применен у 13 больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, в структуре которых есть высокопоточные шунты. Клинически значимых осложнений операций не было. Однако надо полагать, что не у всех больных возможно применение этой методики. Вероятно, к такой категории пациентов относятся больные с патологией сердца и почек. Сомнительно применение кардиоплегии у детей раннего возраста. Несомненно, что данная методика требует тщательной подготовки пациента и грамотного анестезиологического обеспечения.

Так или иначе, описанная авторами методика медикаментозной кардиоплегии может рассматриваться как одна из опций в выборе метода эндоваскулярной эмболизации высокопоточных артериовенозных шунтов. Хочется пожелать авторам успеха в выбранном направлении и по мере накопления опыта более подробно описать методику, четко определить показания и противопоказания к операции, а также осветить возможные осложнения.

С.Б. Яковлев (Москва)

Комментарий

Сосудистая нейрохирургия, бесспорно, одна из наиболее трудных и сложно предсказуемых областей нейрохирургии. Действительно, в ходе сосудистых нейрохирургических вмешательств достаточно часто возникают ситуации, требующие существенных изменений параметров системной гемодинамики, иногда достаточно быстрых и жестких. Ситуации такие хорошо известны и понятны: повышение системного артериального давления на 30—50% от начального уровня на этапе кросс-клампинга сонной артерии при реконструктивных вмешательствах устраняет ишемические паттерны на электроэнцефалограмме. Глубокая артериальная гипотония, или временная асистолия, или остановка кровообращения в условиях глубокой гипотермии и искусственного кровообращения в хирургии церебральных аневризм позволяют достичь релаксации купола и выполнить клипирование. Известны также краткосрочная асистолия при эмболизации артериовенозных мальформаций с высоким сбросом и некоторые другие методы [1—16]. Несмотря на разные клинические ситуации, суть проблемы — быстрое и эффективное управление системной гемодинамикой — остается простой и понятной. Основные подходы к решению этой задачи как фармакологические, так и нефармакологические перечислены выше. Кратковременная аденозиновая кардиоплегия является одним из таких фармакологических подходов, который описан для двух клинических ситуаций — прямой хирургии церебральных аневризм [1—9, 11, 17—19] и в эндоваскулярной хирургии церебральных артериовенозных мальформаций с высоким сбросом [12—14, 20].

В одной из давних работ Т. Hashimoto и соавт. сформулировали требования к идеальному методу временной остановки кровообращения в сосудистой хирургии: 1) предсказуемый эффект, особенно в отношении выраженности артериальной гипотензии и ее продолжительности; 2) незначительные фармакологические побочные эффекты; 3) возможность титрации до достижения эффекта; 4) техническая реальность выполнения и простота; 5) низкий риск связанных с процедурой осложнений [21].

Следует признать, что аденозин действительно максимально близок к этим требованиям. Ну, может быть, кроме такого аспекта, как краткосрочность эффекта. В любом случае работа наших коллег из культурной столицы нашей страны заслуживает определенного внимания. Серия наблюдений не так уж и мала, а полученные авторами результаты впечатляют. Это направление, бесспорно, следует развивать, обращая, однако, внимание на детали, в которых, как известно, и «любит прятаться дьявол»: конкретный фармакологический препарат (аденозин производится различными фармацевтическими фирмами, в связи с чем эффект его может существенно отличаться); рекомендуемые и фактически используемые дозы; необходимость быть готовым к кардиоверсии; возможное сочетание с другими методиками, такими как управляемая артериальная гипотония нитропруссидом натрия и умеренная (32 ^оС) гипотермия (в случае церебральных аневризм).

Искренне желаю авторам дальнейшего успеха в развитии этой методики. Дорогу осилит идущий!

А.Ю. Лубнин (Москва)

Литература/References

1. Groff MW, Adams DC, Kahn RA, Kumbar UM, Yang BY, Bederson JB. Adenosine-induced transient asystole for management of a basilar artery aneurysm. Case report. Journal of Neurosurgery. 1999;91(4):687-690.

https://doi.org/10.3171/jns.1999.91.4.0687

1. Kumar VRR, Subramaniam SB, Murugan ABG, Bapu KRS. Endovascular pulmonary artery inflatable ballon-induced hypotension: A novel technique for clipping giant intracranial aneurysms. Neurology. India. 2017;65(3):566-569.

https://doi.org/10.4103/neuroindia.NI_301_16

1. Heppner PA, Ellegala DB, Robertson N, Nemergut E, Jaganathan J, Mee E. Basilar tip aneurysm — adenosine induced asystole for the treatment of a basilar tip aneurysm following failure of temporary clipping. Acta Neurochirurgica. 2007;149(5):517-521.

https://doi.org/10.1007/s00701-007-1128-y

1. Pile-Spellman J, Young WL, Joshi S, Duong H, Vang MC, Hartmann A, Kahn RA, Rubin DA, Prestigiacomo CJ, Ostapkovich ND. Adenosine induced cardiac pause for endovascular embolization of cerebral arteriovenous malformations: Technical case report. Neurosurgery. 1999;44(4):881-887.
2. Intarakhao P, Thirawat P, Jahromi BR, Kozyrev DA, No MK, Choque-Velaskes J, Luostarinen T, Hernisniemi J. Adenosine-induced cardiac arrest as an alternative to temporary clipping during intracranial aneurysm surgery. Journal of Neurosurgery. 2017;129(3):684-690.

https://doi.org/10.3171/2017.5.JNS162469

1. Benech CA, Perez R, Faccani G, Trompeo AC, Cavallo S, Beninati S, Berardino M. Adenosine-induced cardiac arrest in complete cerebral aneurysm surgery: an Italian single-center experience. Journal of Neurosurgical Sciences. 2014;58(2):87-94.
2. Khan SA, McDonagh DL, Adogwa O, Gokhale S, Noche UN, Verla T, Zomorodi AR, Britz GW. Perioparative cardiac complications and 30-day mortality in patients undergoing intracranial aneurysmal surgery with adenosine-induced flow arrest: A retrospective comparative study. Neurosurgery. 2014;72:267-272.
3. Meling TR, Lave A. What are the options for cardiac standstill during aneurysm surgery? Neurosurgical Review. 2019;42(4):843-852.

https://doi.org/10.1007/s10143-019-01183-4

1. Wang XD, Feletti A, Tanaka R, Yamada Y, Suyama D, Kawase T, Kato Y. Adenosine-indused flow arrest to facilitate intracranial complex aneurysm clip ligation: Review of the literature. Asian Journal of Neurosurgery. 2018;13(3):539-545.

https://doi.org/10.4103/ajns.AJNS_207_16

1. Rangel-Castilla L, Russin JJ, Britz GW, Spetzler RF. Update on transient cardiac standstill in cerebrovascular surgery. Neurosurgical Review. 2015;38(4):595-602.

https://doi.org/10.1007/s10143-015-0637-z

1. Desai VR, Rosas AL, Britz GW. Adenosine to facilitate the clipping of cerebral aneurysms: literature review. Stroke and Vascular Neurology. 2017;22(4):204–209.

https://doi.org/10.1136/svn-2017-000082

1. Yoon NK, Scoville JP, Taussky P. Adenosine-induced cardiac standstill for endovascular treatment of pediatric vein of Galen malformations. Journal of Neurosurgery. Pediatrics. 2018;21(4):380-383.

https://doi.org/10.3171/2017.10

1. Lylyk P, Chudyk J, Bleise C, Serna Candel C, Aguilar Perez M, Henkes H. Endovascular occlusion of pial arteriovenous macrofistulae, using pCANvas1 and adenosine-induced asystole to control nBCA injection. Interventional Neuroradiology. 2017;23(6):644-649.

https://doi.org/10.1177/1591019917720921

1. Tsimpas A, Chalouhi N, Halevy JD, Tjoumakaris S, Gonzalez LF, Monteith SJ, Dumont AS, Rosenwasser R, Jabbour P. The use of adenosine in the treatment of a high-flow vein of Galen malformation in an adult. Journal of Clinical Neuroscience. 2014;21(7):1259-1261.

https://doi.org/10.1016/j.jocn.2013.11.014

1. Rudehill A, Gordon E, Lagerkranser M. Sodium nitroprusside as a hypotensive agent in intracranial aneurysm surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1979;23(5):404-410.

https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1979.tb01467.x

1. Lawton MT, Raudzens PA, Zabramski JM, Spetzler RF. Hypothermic circulatory arrest in neurovascular surgery: evolving indications and predictors of patient outcome. Neurosurgery. 1998;43(1):10-21.

https://doi.org/10.1097/00006123-199807000-00009

1. Melling TR, Romunstad L, Niemi G, Narum G, Eide PK, Sorteberg AG, Sorteberg WA. Adenosine-assisted clipping of intracranial aneurysms. Neurosurgical Review. 2017;41(2);585-592.

https://doi.org/10.1007/s10143-017-0896-y18

1. Kassel NF, Boarini DJ, Olin JJ. Cerebral and systemic circulatory effects of arterial hypotension induced by adenosine. Journal of Neurosurgery. 1983;58(1):69-76.

https://doi.org/10.3171/jns.1983.58.1.0069

1. Nussbaum ES, Serbing LA, Ostanny I. Transient cardiac stand-still induced by adenosine in the management of intraoperative aneurysmal rupture: technical case report. Neurosurgery. 2000;47(1):240-243.

https://doi.org/10.1097/00006123-200007000-00053

1. Lim J, Shallwani H, Vakharia K, Suddiqui AH. Adenosine-induced cardiac arrest for transvenous embolization of midbrain arteriovenous malformation. Operative Neurosurgery. 2019. [Online ahead of print]

https://doi.org/10.1093/jns/opz330

1. Hashimoto T, Young WL, Aagaard BD, Joshi S, Ostapkovich ND, Pile-Spellman J. Adenosine-induced ventricular asystole to induce transient profound systemic hypotension in patients undergoing endovascular therapy. Dose-response characteristics. Anesthesiology. 2000;93(4):998-1001.

https://doi.org/10.1097/00000542-200010000-00021