Список сокращений

ДНО — доброкачественные новообразования

ЗНО — злокачественные новообразования

МРТ — магнитно-резонансная томография

Эпилептические приступы при опухолевом поражении головного мозга составляют 6—10% от числа всех случаев эпилепсии и 12% случаев cимптоматической эпилепсии. С эпилептическим синдромом наиболее часто ассоциированы астроцитарные глиомы, ганглиоглиомы и дисэмбриональные опухоли [1]. Эпилептогенез при бластоматозном поражении мозга зависит от ряда факторов, в том числе от гистологического типа опухоли, ее локализации и изменений в перитуморальной паренхиме мозга [1].

Новообразования островковой доли (островка Рейля, insula) составляют примерно 25% от всех глиом низкой степени злокачественности и 10% глиом высокой степени злокачественности [2—4]. Эти опухоли примерно в 80% случаев манифестируют эпилептическими припадками [4—6]. Известно, что прекращение приступов после удаления глиомы островка и окружающей коры достигается в 65—90% случаев [2, 3, 6—11]. Имеется основание предполагать, что изучение структурно-функциональной организации пароксизмальных расстройств при бластоматозном поражении островка позволит получить новые данные о патогенезе, диагностике и лечении симптоматической эпилепсии, связанной с патологическим процессом, локализованным в островковой доле.

Цель исследования — изучить особенности пароксизмальных расстройств при бластоматозном поражении островка и височной доли в зависимости от биологической и гистологической природы и характера роста опухолей, оценки влияния характера роста опухоли на тяжесть заболевания.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 80 больных с опухолями височной и островковой долей, оперированных в нейрохирургическом отделении №4 и отделении детской нейрохирургии Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург) в период с 2012 по 2018 г.

Критерии включения в исследование — наличие новообразований островковой и височной долей и пароксизмальных расстройств.

Предоперационное обследование включало:

— сбор и анализ анамнеза заболевания и жизни (возраст дебюта заболевания, семиология приступов, их частота и тяжесть проявлений);

— электрофизиологические исследования (электроэнцефалография, видеоэлектроэнцефалография, электрокортикография);

— нейровизуализация (магнитно-резонансная томография (МРТ) 1,5 Тл, позитронная эмиссионная томография с метионином и с ¹⁸F-ФДГ).

Анализ семиологии приступов проведен в соответствии с классификацией Международной Противоэпилептической Лиги (International League Against Epilepsy) [12]. Классификацию опухолей осуществляли согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, WHO) [13].

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета статистических программ Statistica 12. Данные в описательной части работы представлены, в основном, в виде медианы (минимум—максимум). При сравнении групп применяли тест Манна—Уитни и F-тест на различие дисперсий с проверкой на нормальность тестом Колмогорова—Смирнова. В разведочной части исследования при подборе предикторов различия в группах важную роль сыграл корреляционный анализ, построены кривые Каплана—Мейера для конечной точки продолжительности заболевания до операции.

Результаты

Из 80 пациентов 41 (51%) — женщины. Средний возраст больных составил 40 (13—79) лет, средний возраст при появлении первых припадков — 35 (1—74) лет. Помимо эпилептических приступов (условие включения в исследование) вторым по частоте признаком была жалоба на головную боль (51%). В предоперационном периоде оценка общего состояния по шкале Karnofsky/Lanskу у 71 (89%) пациента в 70—80 баллов, а в 9 случаях (11%) — ниже 60 баллов. Неврологический дефицит представлен в виде когнитивных нарушений у 43 (53%) больных, парезов — у 13 (16%), речевых нарушений — у 6 (7%) и зрительных нарушений (диплопия, выпадение полей зрения) — у 5(6%) пациентов. МРТ исследование установило распространение бластоматозного процесса в островковой доле в 27 (34%) случаях. Позитронная эмиссионная томография выполнена 22 пациентам, у 8 (36%) больных очаги гипометаболизма и накопление радиофармпрепарата отмечены и в островке. По результатам исследования биопотенциалов мозга пароксизмальная активность на электроэнцефалограмме регистрировалась у 39% больных в височных отведениях, у 15% — в лобно-височных отведениях, у 6% — в задних затылочных отведениях (рис. 1—6).

Рис. 1. Пример опухоли (глиобластома) левой височной доли, магнитно-резонансная томограмма, Т2 ВИ. (больная А., 61 год).

Рис. 2. Эпилептиформная активность в левых лобно-височных отведениях при глиобластоме левой височной доли (см. рис.1, больная А., 61 год).

Рис. 3. Пример опухоли (глиобластома) правой височной доли и островка, магнитно-резонансная томограмма, Т1 ВИ (больная С., 28 лет).

Рис. 4. Диффузные изменения биоэлектрической активности в правых височно-теменно-центральных отведениях при глиобластоме правой височной доли и островка (см. рис. 3, больная С., 28 лет).

Рис. 5. Пример опухоли (анапластическая ганглиоглиома) левой височной доли и островка, магнитно-резонансная томограмма, Т1 ВИ (больная К., 48 лет).

Рис. 6. Эпилептиформная активность в левых височных отведениях при анапластической ганглиоглиоме левой височной доли и островка (см. рис. 5, больная К., 48 лет).

На основании результатов анализа данных визуализации и интраоперационной морфометрии выделена группа больных (n=29) со структурным поражением островка (основная группа). В этой группе было 10 (35%) мужчин и 19 (65%) женщин. Средний возраст пациентов основной группы составил 41 (11—79) год. Опухоль располагалась в правом полушарии в 17 (59%) случаях и в доминантном левом — в 12 (41%). Группу сравнения (n=51) составили больные с опухолью височной доли, 28 (55%) из которых — мужчины. Средний возраст — 40 (13—79) лет. В этой группе опухоль располагалась в правом полушарии мозга у 30 (58,8%) больных, в левом полушарии — у 21 (41,2%). Распределение новообразований по гистологии в основной группе оказалось неравным: злокачественные новообразования (ЗНО) выявлены у 18 (62%) пациентов, доброкачественные новообразования (ДНО) — у 11 (38%). У пациентов группы сравнения ДНО и ЗНО встречались одинаково часто: 26 (51%) и 25 (49%) случаев соответственно.

Продолжительность заболевания до момента оперативного вмешательства у пациентов основной группы составляла 23 (1—156) мес, группы сравнения — 24 (1—396) мес (p=0,4; критерий Манна—Уитни) (рис. 7). У большинства (70%) больных с вовлечением в патологический процесс островка длительность заболевания составляла менее трех лет, 67% больных на момент дебюта заболевания были старше 30 лет, средний возраст составил 40 (1—77) лет. У 27% пациентов группы сравнения заболевание дебютировало в более молодом возрасте — средний возраст составил 34 (1—78) года (см. рис. 7).

Рис. 7. Возраст больных на момент дебюта заболевания и во время операции и по группам.

Здесь и далее: О — островок.

Частота эпилептических припадков колебалась от нескольких в год до 10 в сутки, у 36% пациентов они происходили ежедневно. В основной группе преобладали лица с частыми (1 или более раз в сутки) приступами — 48% больных. У 5 (17%) исследуемых приступы были редкими, несколько раз в год. У 10 (35%) пациентов пароксизмы повторялись несколько раз в месяц. В группе сравнения преобладали пациенты с редкими (меньше 1 в нед) припадками (72,5%), (рис. 8; p=0,017, тест Манна—Уитни).

Рис. 8. Частота эпилептических приступов по группам.

0 — несколько раз в год, 1 — ежемесячные, 2 — несколько раз в месяц, 3 — еженедельные, 4 — ежедневные.

Ауру в виде страха, обонятельных и вкусовых галлюцинаций описали 5 (17%) больных с глиомами островка. При этом отмечалась положительная корреляция между наличием ауры и большими размерами новообразований (r=0,60). В группе сравнения ауру описали 10 (20%) больных, выявлена корреляция с противоположным знаком (r= –0,16), то есть в среднем у исследуемых группы сравнения аура чаще возникала при опухолях меньших размеров.

В 58% случаев было отмечено сочетание 2—4 типов пароксизмов: 4 вида — 2,5%, 3 вида — 10%, 2 вида — 45%, 1 вид — 42,5%. У пациентов основной группы отмечены полиморфизм припадков, комплексность иктальных проявлений. У большинства больных — 23 (79%) — отмечены фокальные приступы, у 6 (21%) — фокальные с переходом в билатеральные тонико-клонические. Фокальные припадки с переходом в билатеральные отмечены у 23 (45%) больных группы сравнения. Первично-генерализованных приступов не было ни у одного больного.

Оказалось, что при вовлечении островка в патологический процесс наиболее частым видом пароксизмов были соматосенсорные кризы — у 14 (48%) больных, описываемые пациентами как ощущение «внутреннего жара», мурашек и/или чего-то жгучего в конечностях, онемение губ, уголка рта. В 54% случаев приступы были ежедневными. Все проявления фиксировались на контралатеральной от очага стороне. У 5 больных подобные пароксизмы отмечены при ДНО, у 9 больных — при ЗНО (рис. 9). Соматосенсорные пароксизмы были у 7 (14%) больных группы сравнения. Пациенты описывали эти припадки как покалывание или онемение конечностей, однако зона их проявлений значительно шире. По частоте приступов соматосенсорные пароксизмы были редкими, возникали несколько раз в год, и в большинстве случаев (67%) — у больных с ДНО.

Рис. 9. Соотношение характера эпилептических приступов у пациентов разных групп.

Пояснения в тексте.

Вкусовые и обонятельные галлюцинации выявлены у 10 (35%) больных с опухолью височной доли и островка (3 — обонятельных,7 — вкусовых). У одного и того же больного эти пароксизмы не сочетались. По качественному анализу все вышеуказанные пароксизмы имели негативный характер и описывались пациентами как «запах бензина», «чего-то горелого», «вкус чего-то кислого». Распределение этих пароксизмов было одинаковым и не зависело от гистологической структуры новообразований. В половине случаев «обманы» отмечались ежедневно. У пациентов группы сравнения обонятельные галлюцинации встречались чаще — у 16 (31%). Вкусовые пароксизмы в отличие от обонятельных у исследуемых группы сравнения встречались реже (8%) при ДНО.

У 8 (28%) больных основной группы одним из компонентов припадка были моторные проявления в виде подергиваний руки или мимической мускулатуры. В 88% случаев эти приступы повторялись ежедневно. У 7 (88%) больных опухоль оказалась злокачественной. У пациентов группы сравнения моторный компонент в составе приступа регистрировался реже. У 3 (6%) больных отмечены клонические судороги в конечностях. У 2 (67%) больных опухоль оказалась злокачественной, частота приступов — ежедневной.

Вегетативный компонент в виде эпигастральных восходящих ощущений, респираторных проявлений («комок в горле, спазм»), тошноты и гиперемии кожных покровов отмечен у 7 (24%) больных основной группы. Слюнотечение во время приступа наблюдалось у двух больных с ЗНО височной и островковой долей; 4 (8%) больных с глиомами височной доли описывали «ощущение тяжести за грудиной» и «сухость в горле».

Приступы по типу дереализации отмечены у 6 (21%) больных с глиомами островка, эмоциональные пароксизмы в виде страха и тревоги — у 7 (24%) пациентов.

Иктальное нарушение речи выявлено у 2 (7%) больных с опухолью островка. Иктальные речевые нарушения в виде как моторной, так и сенсорной афазии выявлены у 4 (8%) больных группы сравнения с опухолью доминантного полушария. Эмоциональные пароксизмы по типу немотивированного страха, тревоги наблюдались у 5 (10%) больных.

Постиктальные выпадения в виде двигательного и речевого дефицита, дезориентации зарегистрированы у 4 больных основной группы и у 6 — контрольной.

Постприступные выпадения у исследуемых основной группы чаще возникали при поражении недоминантного полушария. У пациентов группы сравнения такая связь не прослеживалась, однако выявлена корреляция между вероятностью развития постиктальных выпадений и длительностью заболевания (r=0,39), моторными проявлениями во время приступа (r=0,38), а также перманентным речевым дефицитом (r=0,43).

Из 80 больных ранее оперированы 20. Следовательно, истинный размер образований мы могли определить на основании обследования 60 больных.

При анализе данных нейровизуализации выявлено, что у больных основной группы объемный процесс был более компактно локализованным (средний размер 100 см³) (рис. 10). У больных группы сравнения бластоматозный процесс некомпактный, разброс размеров непропорциональный (p=0,019, F-тест для сравнения дисперсий). Различия оценок Каплана—Мейера для конечной точки длительности заболевания до операции были статистически значимыми (p=0,031, F-тест Кокса; рис. 11). Точка бифуркации двух кривых Каплана—Мейера на рис. 11 соответствует медиане и равна примерно 8—9 мес.

Рис. 10. Размеры опухолей у пациентов разных групп (по данным магнитно-резонансной томографии).

Рис. 11. Сроки проведения операции у пациентов разных групп.

Пояснения в тексте.

Обсуждение

Островок представляет собой изолированную долю головного мозга, которая является одним из высших центров автономной нервной системы [14, 15]. «Чистая» островковая эпилепсия является редко встречающимся феноменом и чаще всего обсуждается в составе височной эпилепсии [16]. В нашем исследовании при дебюте заболевания в виде эпилептических приступов обычно имеет место или изолированное поражение височной доли, или комбинированное поражение височной доли и островка.

При изучении МРТ-негативной височной эпилепсии на базе городского эпилептологического центра нами были выявлены клинические проявления вовлечения островка в эпилептический процесс в 14,5% случаях [17]. По нашим данным, у больных с бластоматозным поражением височной доли, сочетающимся с эпилептическими приступами, островковая доля вовлекается в зону опухолевого роста в 37% случаев. По данным других исследований, частота вовлечения островка в опухолевый процесс варьирует от 25 до 85% [2—6, 8].

Островок считается одним из наиболее эпилептогенных участков головного мозга. При глиомах островковой доли пароксизмальные расстройства являются ведущими в клинической картине заболевания у 70—80% больных [2—6, 8]. Известно, что пароксизмы, возникающие при стимуляции островковой коры, имеют схожесть с височными и теменными приступами [7, 18—21]. По нашим данным, структура пароксизмальных расстройств при бластоматозном поражении височной доли и островка отличается от «чистой» височной эпилепсии.

Первым отличием является высокая частота фокальных сенсорных приступов с ощущениями в периоральной области и распространением в верхнюю конечность. Встречались подобные приступы в 48% случаях. В большинстве наблюдений при нейровизуализации выявлялась опухоль, поражающая задние части островковой коры. Особенно характерными для эпилептических пароксизмов островкового генеза были приступы по типу восходящего волнообразного ощущения (неприятная волна «жара»). Подобные жалобы отмечены у всех 4 больных, у которых выявлены ЗНО. Эти данные соответствуют результатам других исследователей [10, 18—20, 22, 23].

Не менее характерными для островковых пароксизмов являются вегетативные проявления. При поражении передней части островковой коры чаще возникают вегетативные пароксизмы и вкусовые галлюцинации [22, 24]. В отличие от характерных для височной эпилепсии эпигастральных пароксизмов, кризы, описанные больными с глиомами островковой доли, отличались ярко выраженными проявлениями, многокомпонентностью, сопровождались слюнотечением и тошнотой. В исследовании T. Blauwbomme и соавт. (2013 г.) вегетативный эпигастральный компонент выявлен у 47% больных [22]. Н. Catenoix и соавт. (2008 г.) описали приступы с иктальной рвотой при вовлечении передней части островка [25]. S. Оppenheimer и соавт. (1992 г.) при раздражении коры островка в 50% случаях регистрировали изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления [14].

Вкусовые обманные ощущения при поражении островка встречались в 24% случаев. Согласно данным Н. Fukuda и соавт. (1991 г.), островок и фронтальная оперкулярная область являются первичными вкусовыми корковыми центрами [26]. В работе С.Б. Буклиной и соавт. (2016 г.) у 51% больных с глиомами островка отмечены жалобы на наличие обонятельных и вкусовых обманов [27]. C. Stephani и соавт. (2011 г.) описали возникновение «неприятных, металлических» вкусовых галлюцинаций при стимуляции центральной части островковой коры [28].

Значение островка в речевой функции впервые установлено у больных после нарушения мозгового кровообращения с образованием ишемического очага в островке, когда у них появлялась дизартрия или апраксия речи [15]. N. Donkers (1996 г.), А. Afif и соавт. (2010 г.) показали, что при поражении передних отделов левого островка возникают нарушения планирования речи [23, 29]. В нашем исследовании появление речевых нарушений в виде ареста речи или дизартрии отмечено у 2 (7%) больных при поражении как передних, так и задних участков островка.

Моторные приступы встречались у 8 (27%) пациентов. Согласно литературным данным, моторные проявления в структуре островкового приступа встречаются в 20—100% случаев, чаще при стимуляции передней части островковой коры [18, 23, 28, 30]. Объясняется это вероятным распространением эпилептической активности в соседние участки оперкулы и в лобную долю [18]. Однако А. Afif и соавт. (2010 г.) при определении анатомо-функциональной организации островка выявили, что участки, при стимуляции которых возникают моторные и сенсорные пароксизмы, имеют близкое расположение, что указывает на соматотопическое представительство этих функций [23]. Среди наших больных моторные пароксизмы чаще комбинировались с вегето-висцеральными (87,5%) и соматосенсорными (70%) проявлениями, что также указывает на центральное (серединное) расположение моторных центров островковой коры.

При изучении хронологических особенностей развития островковой (инсулярной) эпилепсии проведено сравнение между пароксизмами, которые отмечены в дебюте заболевания, и приступами, которые беспокоили больных в момент обращения. Средняя длительность заболевания у пациентов основной группы составила 23 (1—156) мес. Установлено, что по мере прогрессирования заболевания, и, следовательно, эпилептизации островковой коры, приступы стали более многокомпонентными. Примерно в 1,5 раза увеличилось количество приступных проявлений. В нашем исследовании частота приступов при островковой эпилепсии по сравнению с височной оказалась выше, и эти приступы имели характер фокальных без нарушения сознания.

Заключение

Таким образом, у больных с опухолями височной доли, сопровождающимися эпилептическими припадками, островковая доля вовлекается в бластоматозный процесс в 37% случаев.

При вовлечении островковой доли в бластоматозный процесс продолжительность периода от появления пароксизмов до операции у исследованных нами пациентов оказалась короче, а частота приступов больше по сравнению с больными с изолированными новообразованиями височной доли (p=0,017).

Длительность периода от появления первых припадков до операции зависела от гистологической структуры опухоли, ее размеров и типа роста. Длительность указанного периода больше при доброкачественных процессах, небольших размерах опухоли и при интактности островка и, наоборот, меньше при злокачественных образованиях, при вовлечении островка в зону бластоматозного роста и при больших размерах новообразования.

Пароксизмальные расстройства при поражении островковой доли отличаются яркостью самого припадка, а также сочетанием двух и более типов пароксизмов. Установлено, что пароксизмальным расстройствам, обусловленным опухолью островка, свойственны приступы с моторным компонентом, соматосенсорные пароксизмы, вегетативные проявления (респираторные приступы, слюнотечение, тошнота), речевые нарушения и вкусовые галлюцинации.

Для поражения как височной доли, так и островка характерны эпилептические припадки с вегетативными проявлениями, а также с обонятельными и слуховыми галлюцинациями. Мономорфные (униформные) припадки по типу ощущения дереализации, двигательного ареста, дисмнестических пароксизмов по типу déjà vu, jamais vu чаще встречаются при локализации патологического процесса в пределах височной доли и гораздо реже — при распространении опухоли в островок. Развитие моторных проявлений в процессе приступа у больных с опухолями височной доли и островка можно объяснить не только быстрым распространением эпилептической активности в соседнюю оперкулу и лобную долю, но, возможно, и расположением эпилептического очага в самом островке.

Пароксизмы при вовлечении островка в бластоматозный процесс отличаются полиморфизмом, при этом полиморфизм при эволюции структуры пароксизмов формируется быстрее, чем при изолированном бластоматозном поражения височной доли. Вовлечение островка в структурно-функциональную организацию эпилептической системы приводит к ранней клинической манифестации заболевания, чем, в частности, объясняются и более раннее проведение операций в этих случаях.

Течение заболевания и алгоритмы выбора тактики лечения больных с бластоматозным поражением височной доли и островка зависит от гистологии, размеров опухоли и степени вовлечения островка в бластоматозный процесс, а также от структуры пароксизмальных расстройств. Выявление предикторов участия островка в инициации эпилептических припадков позволяет заподозрить вовлечение островковой доли в бластоматозный процесс, что важно при определении прогноза заболевания и планирования тактики хирургического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Х, Т.А., М.Т.

Сбор и обработка материала — Р.Х., Л.М., Т.Ф., К.С., М.Т.

Статистическая обработка данных — В.Б., Р.Х.

Написание текста — Р.Х., В.Б., В.Х.

Редактирование — В.Х., Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.