Список сокращений

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЭТД — эндоскопический трансназальный доступ

Краниовертебральное сочленение, включающее затылочную кость, СI и СII позвонки, связочный аппарат и сосудисто-нервные образования, является сложной областью между черепом и верхним шейным отделом позвоночника, которая обеспечивает устойчивость и движение головы [1—4]. Аномалии развития, дегенеративные заболевания, травмы, экстра- и интрадуральные онкологические процессы в этой области могут приводить к передней компрессии верхних отделов спинного мозга и ствола головного мозга [2]. В этих случаях для удаления патологических образований «золотым стандартом» является передний доступ, который обеспечивает прямой коридор к нижним отделам ската (сlivus) и СI—СII сегменту позвоночника без необходимости тракции сосудисто-нервных структур [5].

Основными доступами для выполнения подобных вмешательств являются трансоральный, трансцервикальный и трансназальный [6—8]. Наиболее часто используется трансоральный доступ. Он подробно описан в литературе. Однако с последними техническими достижениями в эндоскопических технологиях возрос интерес к эндоскопическому трансназальному доступу (ЭТД). При таком доступе хирургическое поле ограничено костными структурами этой области (носовая и небная кости), образующими две линии: назопалатинную (линия, соединяющая ринион с задним краем твердого неба), которую впервые предложил использовать А. Kassam, и назокливальную (линия, соединяющая ринион и нижний край ската), которую предлагаем использовать мы. Эти линии определяют треугольную форму хирургического коридора [9], который обеспечивает доступ ко всему вентральному отделу краниовертебрального перехода в срединной плоскости [10]. Каудальное расширение этого доступа возможно при трепанации задних отделов твердого неба, а расширение зоны доступности вверх — при трепанации нижних отделов ската (рис. 1). При доступе к СI—СII позвонкам хирургическое поле латерально ограничено Евстахиевыми трубами, медиальными крыловидными отростками и клиноидными и супраклиноидными отделами внутренних сонных артерий.

Рис. 1. Зона доступности при эндоскопическом трансназальном доступе к СII позвонку. Анатомический препарат.

1 — назопалатинная линия, 2 — назокливальная линия, 3 — носовая кость, 4 — зуб, 5 — переднее полукольцо СII позвонка, 6 — скат, 7 — угол между назопалатинной линией и назокливальной линией 14—16°, 8 — угол между назопалатинной линией и назокливальной линией после расширения зоны доступности 23—25°, 9 — твердое небо, 10 — назокливальная линия при расширении доступа вверх, 11 — назопалатинная линия при расширении доступа вниз.

Благодаря тому, что трансназальный доступ к зубу осевого позвонка (dens axis) выполняется через небольшой разрез в носоглотке, теоретически снижается, по сравнению с трансоральным доступом, риск инфекционных осложнений из-за отсутствия контакта со слюной, несущей бактериальную флору ротоглотки [11, 12]. Еще одним преимуществом, по сравнению с трансоральным доступом, является траектория доступа сверху вниз, что позволяет лучше контролировать этапы трепанации костных структур и с более удобной позиции визуализировать связочный аппарат зуба осевого позвонка [13].

Цель исследования — изучение возможности и целесообразности применения на практике эндоскопического трансназального доступа к верхнешейному сегменту позвоночника.

Материал и методы

Исследование проведено на кадаверном материале — 15 трупов взрослых людей без патологии области краниовертебрального перехода, на которых выполнен ЭТД. Опробованы доступы, обеспечивающие различные углы операционного действия. В отсутствие платибазии и инвагинации зубовидного отростка угол операционного действия при ЭТД к области СI—СII сегмента составил 14—16° (медиана 15±1°), а при расширении доступа путем трепанации нижних отделов ската и задних отделов твердого неба достигал 23—25° (медиана 24±1°) (рис. 1).

При некоторых патологических состояниях области краниовертебрального сочленения (при аномалиях развития, базилярной импрессии, платибазии, инвагинации зубовидного отростка СII позвонка, ревматоидных поражениях и т.д.) угол операционного действия может расширяться до 35° за счет аномально высокого стояния зубовидного отростка и дополнительной трепанации ската, поскольку при этом вторая точка, необходимая для построения назокливальной линии (нижний край ската) смещается вверх.

Диссекция тканей производилась при помощи различных микроинструментов с последовательным использованием 0, 30, 45 и 70° эндоскопов (рис. 2—7). Для визуализации артериальных и венозных сосудов производили наливку сосудов цветным силиконом по оригинальной авторской методике [14].

Рис. 2. Этапы доступа к переднему полукольцу СI позвонка.

а — общий вид носоглотки через правую хоану: 1 — задние отделы твердого неба, 2 — задняя стенка носоглотки, 3 — задние отделы перегородки носа; б — начало диссекции задней стенки носоглотки: 4 — микроножницы, 5 — кусачки по типу Блексли; в — продолжение диссекции, 6 — обнажены предпозвоночные мышцы; г — окончание этапа диссекции мягких тканей задней стенки носоглотки: 7 — переднее полукольцо СI позвонка.

Рис. 3. Этапы трепанации переднего полукольца СI позвонка при помощи высокооборотной дрели, пистолетных кусачек Керрисона.

а — общий вид костных структур передних отделов краниовертебрального перехода: 1 — переднее полукольцо СI позвонка, 2 — зуб СII позвонка, 3 — тело СII позвонка, 4 — нижний отдел ската; б — начало трепанации переднего полукольца СI позвонка: 2 — зуб СII позвонка, 5 — линия распила, 6 — высокооборотная дрель.

Рис. 4. Этапы трепанации зуба СII позвонка при помощи высокооборотной дрели.

а — начало трепанации зуба СII позвонка: 1 — высокооборотная дрель, 2 — зуб СII позвонка, 3 — тело СII позвонка; б — продолжение этапа трепанации зуба: 2 — зуб СII позвонка, 3 — тело СII позвонка, 4 — линия распила; в — рассверливание изнутри (внутренний дебалкинг) зуба СII позвонка: 1 — высокооборотная дрель, 2 — зуб СII позвонка, 5 — нижний отдел ската; г — продолжение выделения зуба от твердой мозговой оболочки: 2 — остатки зуба СII позвонка.

Рис. 5. Этап вскрытия твердой мозговой оболочки.

а — вскрытие твердой мозговой оболочки: 1 — твердая мозговая оболочка, 2 — микроножницы; б — общий вид субдуральных структур после вскрытия твердой мозговой оболочки на уровне СI—СII позвонков: 3 — спинной мозг, 4 — позвоночные артерии.

Рис. 6. Интрадуральные сосудисто-нервные структуры на уровне С1-С2 позвонков.

а — общий вид субдуральных структур после вскрытия твердой мозговой оболочки: 1 — спинной мозг, 2 — позвоночные артерии, 3 — корешки спинномозговых нервов; б — вид левой половины позвоночного канала: 2 — левая позвоночная артерия, 4 — миндалина мозжечка; в — вид левой половины позвоночного канала: 3 — спинномозговые нервы, 4 — миндалина мозжечка, 5 — задняя нижняя мозжечковая артерия; г — область входа левой позвоночной артерии в субдуральное пространство: 2 — левая позвоночная артерия, 6 — vasa vasorum.

Рис. 7. Магнитно-резонансные и компьютерные томограммы больной С. до и после хирургического лечения.

а — магнитно-резонансные томограммы до операции (Т2 и Т1 ВИ). Платибазия. Инвагинация зубовидного отростка СII позвонка, компрессия продолговатого мозга. Красный пунктир — назопалатинная линия, желтый пунктир — назокливальная линия, желтая дуга — угол между назопалатинной и назокливальной линиями (угол операционного действия) — 35°; б — компьютерная томограмма и рентгенограмма до операции. Выполнен окципитоспондилодез; в — компьютерные томограммы после операции, аксиальная и сагиттальная проекции. Полная декомпрессия ствола головного мозга. Красный пунктир — назопалатинная линия, желтый пунктир — назокливальная линия, красная дуга — угол между назопалатинной и назокливальной линиями (угол операционного действия) — 35°. Для достижения верхних отделов зубовидного отростка СII позвонка дополнительно произведена трепанация нижних отделов ската; г — магнитно-резонансные томограммы в Т2 и Т1 ВИ на 9-е сутки после операции.

Для определения средних значений операционного угла при ЭТД проведен анализ компьютерных томограмм 102 пациентов (44 женщины, 66 мужчин в возрасте 18—86 лет, медиана 33,9 года) без патологии области краниовертебрального сочленения. В сагиттальной проекции по средней линии оценивался угол между назопалатинной и назокливальной линиями. Угол операционного действия к области СI—СII сегмента составил 8—18° (медиана 13±5°).

Результаты

На анатомических препаратах нами проработаны все этапы ЭТД.

Основным этапом доступа к структурам краниовертебрального перехода (как к костным, так и к сосудисто-нервным) была резекция зуба, которая позволяет обеспечить полноценную визуализацию подлежащих субдуральных структур этого уровня, а также выполнить переднюю декомпрессию ствола головного мозга в случае инвагинации зуба или при другой патологии этой области. ЭТД к краниовертебральному переходу требует более низкой траектории по сравнению с подходами к турецкому седлу (sella turcica) [15]. Доступ к зубу СII позвонка начинали с рассечения мягких тканей задней стенки носоглотки в проекции переднего полукольца СI позвонка. Для этого оптимально использовать монополярную коагуляцию для вапоризации мягких тканей, микроножницы (рис. 2, а—г). Тонкие предпозвоночные мышцы имеют гиповаскулярную зону в виде белой линии по срединной плоскости. Она может быть использована для их ретракции в боковом направлении или транспозиции в виде U-образного лоскута для последующего закрытия дефекта [12]. Для расширения зоны доступности целесообразной является резекция задних отделов носовой перегородки.

После скелетирования переднего полукольца СI позвонка начинается этап его трепанации. Его выполняли алмазной высокооборотной дрелью диаметром 2—2,5 мм. Линии распила необходимо проводить строго вертикально с максимальным отступом от срединной линии в пределах 10—14 мм в каждую сторону от нее, чтобы не повредить позвоночные артерии, выходящие из поперечных отверстий СI позвонка (foramen transversarium) и лежащие в бороздах позвоночной артерии СI позвонка (sulcus arteriae vertebralis) (рис. 3, а, б). Фрагмент переднего полукольца СI позвонка целесообразно удалять единым блоком (размером 16—20 мм с учетом толщины линий распила) с целью возможного последующего использования при выполнении передней стабилизации сегмента С0—СI при его нестабильности [16]. Связки между передней поверхностью зуба и задней поверхностью переднего полукольца СI позвонка рассекаются и вапоризируются при помощи монополярной коагуляции.

Важные сведения о размерах костных структур СI—СII сегмента приведены Е.А. Анисимовой (2009), которая провела исследование на 70 паспортизированных костных анатомических препаратах СI—СII позвонков: высота передней дуги СI составляет 7—17 мм (медиана 11 мм), ширина передней дуги СI составляет 13—22 мм (медиана 19 мм), высота тела СII с зубом составляет 29—44 мм (медиана 39 мм), высота тела СII без зуба составляет 15—26 мм (медиана 23 мм), высота СI и СII в анатомическом положении составляет 15—26 мм (медиана 23 мм) [17]. Эти данные полезны для выполнения этапа трепанации передних отделов СI—СII сегмента.

В некоторых случаях при высоком стоянии зубовидного отростка СII позвонка его верхняя часть может быть прикрыта нижними отделами ската, которые необходимо трепанировать для достижения самых верхних отделов зубовидного отростка.

Далее выполнили скелетирование зуба СII позвонка и верхних отделов тела СII. После этого пересекается шейка зуба максимально близко к телу СII позвонка (рис. 4, а—г). Выполняется поэтапная трепанация зуба, осуществляется высверливание его изнутри до кортикальной пластинки задней поверхности, которая истончается до толщины яичной скорлупы, а затем может быть фрагментирована кусачками Керрисона или отделена единым блоком от подлежащей твердой мозговой оболочки (ТМО). В случае инвагинированного зуба манипуляцию по его удалению необходимо производить крайне деликатно в связи с выраженным истончением подлежащей ТМО, во избежание ее перфорации, которая повлечет за собой ликворею и потребует выполнения пластики образовавшегося дефекта.

Зуб СII позвонка фиксирован сложной связочной системой, образованной крыловидными, апикальной и крестообразными связками. Крыловидные связки состоят из тонкой фиброзной ткани и соединяют зуб с затылочными мыщелками. Апикальная связка расположена по средней линии и соединяет верхушку зуба с краем большого отверстия (foramen magnum) затылочной кости. Для удаления зуба все эти связки должны быть пересечены.

При необходимости ревизии субдурального пространства (при удалении интрадуральных опухолей) ТМО вскрывается микроножницами (рис. 5). При вскрытии ТМО обнажаются подлежащие сосудисто-нервные структуры (рис. 6).

В качестве примера применения разработанной хирургической методики приводим клиническое наблюдение.

Клинический пример

Пациентка С., 22 лет, поступила в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 18.06.18 с диагнозом: «Платибазия. Инвагинация зубовидного отростка СII позвонка, компрессия продолговатого мозга» (рис. 7, а—г). Ранее, в марте 2018 г., в качестве первого этапа лечения в НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова выполнен окципитоспондилодез (см. рис. 7, б). В клинической картине заболевания — периодическое затруднение дыхания, онемение пальцев рук, выраженная краниалгия. 20.06.18 выполнена операция — эндоскопическое трансназальное удаление инвагинированного зубовидного отростка СII позвонка, декомпрессия стволовых структур. В ходе операции выполнена полная резекция инвагинированного зубовидного отростка СII и достигнута декомпрессия стволовых структур.

После операции отмечено появление легких преходящих бульбарных нарушений. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 12-е сутки после операции. При катамнестическом обследовании через 6 мес после операции имевшаяся до операции симптоматика полностью регрессировала.

Обсуждение

Знание и понимание топографической анатомии краниовертребального перехода является обязательным условием выполнения операций в этой области. Близкое расположение критически важных образований (ствол головного мозга, магистральные сосуды) обусловливает крайне высокий риск выполнения операций при различных патологических процессах краниовертебральной области.

Эндоскопическая трансназальная хирургия краниовертебрального перехода является относительно новым направлением, поэтому вопрос о возможных интраоперационных сложностях и послеоперационных осложнениях остается достаточно актуальным.

Основное интраоперационное осложнение — кровотечение. В этой связи одной из потенциальных проблем, связанных с эндоназальными доступами, является возможность достижения гемостаза. Использование современных гемостатиков и инструментов, предназначенных для эндоскопической эндоназальной хирургии, включая алмазные боры и биполярную коагуляцию, позволяет выполнить операцию относительно безопасно [18].

Важной проблемой является интраоперационная ликворея. В случае удаления экстрадуральных образований интраоперационная ликворея развивается при повреждении ТМО, вероятно, из-за ограничения двумерного зрения, которое свойственно эндоскопическим технологиям, в отличие от трехмерного изображения, обеспечиваемого микроскопом при трансоральных доступах [19]. По современным данным, частота интра- и послеоперационной ликвореи в трансназальной эндоскопической хирургии патологии области краниовертебрального перехода составляет примерно 12%, однако использование современных антибиотиков позволяет снизить частоту развития менингитов до 1—2% [19, 20].

В эндоскопической трансназальной хирургии реконструкция костно-дурального дефекта в области краниовертебрального перехода и ската является сложной задачей. Это связано не только с размером дефекта, но и с выраженным током спинномозговой жидкости и отсутствием опорных структур, необходимых для фиксации пластического материала [21]. Основными методами пластики костно-дурального дефекта этой области являются сочетание методов свободной трансплантации (жира и фасции) и лоскутов на питающей ножке. В основном используется техника «тройной F» (fat, fascia, flap) [18, 22].

Другими возможными осложнениями в послеоперационном периоде могут явиться транзиторная фарингеальная недостаточность, которая проявляется затруднением глотания и речи (наблюдается у 6% пациентов), послеоперационное носовое кровотечение (до 2%) и затруднение дыхания вплоть до необходимости наложения трахеостомы (до 2%) [19, 20, 23].

Следует отметить, что эндоскопический трансназальный доступ к области краниовертебрального сочленения по сравнению с другими доступами к этой области сопряжен с увеличением времени операции и более длительной кривой обучения [24—28].

Заключение

Применение предложенной технологии эндоскопического трансназального доступа позволяет расширить возможности хирургии области кранио-вертебрального сочленения и обеспечить хорошие результаты хирургического лечения наравне с трансоральной микрохирургической техникой. В некоторых случаях эндоскопический трансназальный доступ может быть единственно возможным вариантом оперативного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ш., В.Н., И.Ч.

Сбор и обработка материала — А.Ш., И.Ч., Д.А., М.Ш., К.Ч.

Написание текста — А.Ш., И.Ч.

Редактирование — А.Ш., В.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

Статья посвящена сложному разделу нейрохирургии. Трансназальная эндоскопическая хирургия краниовертебрального перехода является относительно новым направлением в мире. В литературе представлены только единичные работы на эту тему. В связи с этим проведение подобных анатомических исследований крайне важно и перспективно для практикующих нейрохирургов и дальнейшего развития данного направления. Сложная оперативная топография и анатомия, особенно при врожденных и приобретенных деформациях и новообразованиях, обусловливают необходимость использования новых методик для их изучения.

Авторы детально проанализировали кадаверный материал, разработав ряд постулатов и особенностей выполнения такого эндоскопического доступа. Описание деталей доступа в зависимости от анатомических особенностей делает честь авторам. Выводы подкреплены анализом данных компьютерной томографии. Результаты проиллюстрированы качественным клиническим примером. Использование предложенной технологии позволяет расширить возможности хирургии этой сложной области и обеспечить хорошие результаты хирургического лечения. Работа соответствует всем требованиям современного научного анализа и украсит любой нейрохирургический журнал.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)