ВАШ — визуально-аналоговая шкала
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ТПФ — транспедикулярная фиксация
PLIF — posterior lumbar interbody fusion
TLIF — transforaminal lumbar interbody fusion
HRQOL — health-related quality of life
Поясничный дегенеративный стеноз — это сужение позвоночного канала на поясничном уровне вследствие дегенеративных и гипертрофических изменений элементов, образующих стенки позвоночного канала. Сужение канала приводит к компрессии корешков спинного мозга.
В отсутствие постоянного неврологического дефицита, при наличии в клинической картине только болевого синдрома пациенту на первом этапе проводят консервативное лечение. В случае его неэффективности пациенту предлагается второй этап лечения — хирургическая декомпрессия зоны стеноза; эффективность операции достигает 70% [1]. Дегенеративный стеноз позвоночного канала может сочетаться с нестабильностью пораженного сегмента или деформацией позвоночника на данном уровне [2, 3]. Хирургическая декомпрессия зоны стеноза возможна как изолированная, так и в сочетании со стабилизацией. Стабилизация может быть динамической или жесткой (ригидной). До настоящего времени наиболее распространенной остается жесткая транспедикулярная фиксация (ТПФ).
Прототипом современной ТПФ является система, описанная R. Roy-Camille в 1970 г. [4]. По мере модернизации конструкции пластины заменены балками, оптимизированы форма и конструкция винтов. Для установления оптимального положения транспедикулярных винтов в позвонке проведено несколько биомеханических исследований [5—7]. По данным обзора литературы I. Gelalis и соавт. (2012), некорректное положение транспедикулярных винтов в хирургии поясничного отдела позвоночника встречается у разных авторов в 5—40% случаев [8]. Ввиду этого разрабатываются различные технологии для улучшения точности имплантации транспедикулярных винтов (компьютерная томографическая навигация, роботы, устройство PediGuard, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и т.д.) [9]. По данным Н.А. Коновалова и соавт. (2010), использование робот-ассистенции позволяет достичь позиционирования имплантатов с точностью до 1 мм [10].
В настоящее время наиболее распространенными доступами при ТПФ являются задний (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) и трансфораминальный (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF). Набирает популярность новая методика введения винтов с субкортикально-латеральной траекторией. Проводится большое количество исследований, сравнивающих эффективность PLIF и TLIF. J. Levin и соавт. (2018) и S. Kunder и соавт. (2017) провели метаанализы исследований, сравнивающих эффективность PLIF и TLIF у больных со спондилолистезом [11, 12]. Оба исследования продемонстрировали меньшее количество осложнений при использовании TLIF, при суммарной оценке клинической эффективности одно исследование показало одинаковые результаты, другое исследование показало преимущество TLIF. Так, G. Keorochana и соавт. (2017) провели метаанализ восьми исследований, сравнивающих исходы у пациентов, которым выполняли классическую ТПФ, и у пациентов, которым выполняли фиксацию субкортикально-латерально установленными винтами [13]. Авторы выяснили, что исходы сопоставимы при применении этих методов.
В настоящее время все большее распространение получают миниинвазивные методики декомпрессивно-стабилизирующих операций [14]. Это позволяет уменьшить продолжительность операции, кровопотерю, длительность госпитализации.
Большинство хирургов-вертебрологов предпочитают дополнять транспедикулярную фиксацию межтеловым кейджем, обеспечивая так называемую стабилизацию 360о [15]. J. Levin и соавт. (2018) провели метанализ пяти обсервационных исследований, сравнивающих транспедикулярную фиксацию без межтелового кейджа и транспедикулярную фиксацию, дополненную межтеловым кейджем, у пациентов со спондилолистезом [11]. Авторы выявили, что дополнение ТПФ межтеловым кейджем увеличивает частоту спондилодеза до 94% (без кейджа 85%), сопровождается лучшим исходом по опроснику Освестри и более выраженным регрессом боли в поясничной области. Авторы не выявили разницы между группами в плане регресса боли в ноге и исходами по шкале health-related quality of life (HRQOL). Однако аналогичные исследования других авторов имеют противоположные результаты. Так, M. Farrokhi и соавт. в своем рандомизированном исследовании у больных с поясничным стенозом не отмечают улучшения исходов при дополнении ТПФ межтеловым кейджем ни в плане регресса боли в спине, ни в плане улучшения качества жизни по опроснику Освестри [16]. Таким образом, вопрос необходимости использования межтелового кейджа окончательно не решен.
Цель исследования — сравнить эффективность различных способов ригидной транспедикулярной фиксации и декомпрессии у больных с дегенеративным поясничным стенозом.
Материал и методы
Наше наблюдение включает в себя 160 больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне за период с 01.01.2015 по 01.05.2018 из трех клиник г. Москвы. Исследование является проспективным, средний возраст больных составил 62,1 года. Мужчин было 57, женщин — 103. Критерием включения в исследование являлось наличие симптомного люмбального стеноза (радикулярная симптоматика, нейрогенная перемежающаяся хромота), подтвержденного магнитно-резонансной томографией (МРТ). Критерии исключения по данным нейровизуализации — любые патологические изменения позвоночника, не являющиеся проявлениями дегенеративно-дистрофического процесса. Другими критериями исключения стали любые сопутствующие заболевания, ограничивающие ходьбу или вызывающие боли в конечностях (например, коксартроз). Все пациенты получили курс консервативного лечения не менее 1 месяца, которое оказалось неэффективным, в связи с этим назначена операция. Всем больным выполнили декомпрессию зоны стеноза и жесткую ТПФ сегмента на уровне стеноза.
По типу хирургического вмешательства пациенты разделены на 4 группы. Больным группы I (n=37) выполнили ляминэктомию и ТПФ. Больным группы II (n=60) выполнили ляминэктомию, ТПФ и имплантацию межтелового кейджа. Больным группы III (n=30) выполнили интерламинарную декомпрессию и ТПФ. Больным группы IV (n=33) выполнили интерламинарную декомпрессию, ТПФ и имплантацию межтелового кейджа. Выбор вида операции проводили методом вытягивания запечатанного конверта с названием операции с целью случайного распределения больных на то или иное вмешательство. Изначально в исследование планировалось включить одинаковое количество больных в каждой группе, однако исследование закончено досрочно, а далее часть наших пациентов оказалась недоступна для катамнеза. С этим связана такая конечная разница в количестве больных в исследуемых группах (n=37, n=60, n=30, n=33 соответственно). После операции всем пациентам назначены упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета позвоночника (через месяц после операции). Все пациенты проинструктированы о необходимости соблюдения определенного образа жизни с целью замедления прогрессирования дегенеративной болезни позвоночника.
Всем больным проводили клинико-неврологический осмотр с оценкой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) болевого синдрома в поясничной области и в ноге до операции и через 1 и 2 года после операции. У всех пациентов также оценивали качество жизни по опроснику Освестри до операции и через 1 и 2 года после операции. Определяли больных с удовлетворительным результатом хирургического лечения. Удовлетворительным результатом считали снижение болевого синдрома по шкале ВАШ до значений 1—2 балла и снижение значения по опроснику Освестри более чем на 20%. У пациентов с не-удовлетворительным результатом определяли причину неудовлетворительного исхода и факторы риска его развития. Данные первичного клинико-неврологического осмотра оценивали на предмет прогностической значимости для исхода.
При анализе данных МРТ оценивали степень стеноза позвоночного канала (центральный стеноз по классификации C. Shizas или латеральный стеноз). На уровне стеноза определяли наличие спондилолистеза, высоту межпозвонкового диска, наличие изменений типа Modic и наличие жидкости в фасеточных суставах в T2-режиме. На рентгенограмме, выполненной в положении стоя, определяли угол поясничного лордоза. При выявлении спондилолистеза пациенту проводили рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами для визуализации возможной механической нестабильности сегмента. Анализировали увеличение степени спондилолистеза, при нарастании смещения более чем на 2 мм при функциональных пробах сегмент определяли как нестабильный.
Компьютерную томографию (КТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника выполняли всем пациентам через 1—2 дня после операции, оценивали зону костной декомпрессии, точность стояния имплантатов. Повторные МРТ и КТ выполняли всем больным в случае неудовлетворительного результата лечения, оценивали зону декомпрессии, наличие костного блока между телами позвонков, изменения на смежном уровне.
Отдельными задачами исследования были поиск факторов неблагоприятного исхода и сравнение осложнений у пациентов разных групп. В задачи исследования не входила инструментальная оценка зоны операции всем пациентам в отсроченном периоде, обследовали только больных с неудовлетворительным исходом.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Для описания количественных показателей использовали среднее значение и стандартное отклонение в формате M±S. Для подтверждения однородности всех четырех групп по первичным данным использовали критерий Краскела—Уоллиса (непараметрический критерий для сравнения трех и более групп). Этот же метод использовали для сравнения исходов между группами. Уровень статистической значимости зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05. При оценке исходов выполнен анализ рисков с использованием критерия Хи-квадрат для определения статистической значимости различных значений, выявляли факторы риска неудовлетворительного исхода. Уровень статистической значимости зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05.
Результаты
Все группы пациентов оказались однородными по возрасту, половому соотношению, первичным показателям болевого синдрома и качества жизни по Освестри, дистанции ходьбы до операции (p>0,05). Распределение пациентов по типу стеноза представлено в табл. 1, по типу стеноза пациенты разных групп оказались недостаточно однородны по сравнению друг с другом (p<0,05).
Таблица 1. Распределение пациентов в группах по типам стенозов
| Показатель | Группа I (n=37) ЛМК+ТПФ | Группа II (n=60) ЛМК+ТПФ+кейдж | Группа III (n=30) ИД+ТПФ | Группа IV (n=33) ИД+ТПФ+кейдж | p |
| Латеральный стеноз, n (%) | 12 (32) | 15 (25) | 17 (57) | 16 (48) | <0,05 |
| Центральный стеноз, степень С по C. Shizas, n (%) | 21 (58) | 33 (55) | 8 (27) | 14 (42) | <0,05 |
| Центральный стеноз, степень D по C. Shizas, n (%) | 4 (10) | 12 (20) | 5 (16) | 3 (10) | <0,05 |
Примечание. ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
Группы оказались однородны по таким показателям, как наличие спондилолистеза, высота межпозвонкового диска, наличие изменений типа Modic и наличие жидкости в фасеточных суставах в T2-режиме, частота нестабильности в сегменте (p>0,05). Среднее значение угла поясничного лордоза у пациентов разных групп также оказалось сопоставимым, у больных группы I — 45,67±11,01°, у больных группы II — 43,84±11,22°, у больных группы III — 45,58±10,09°, у больных группы IV — 44,03±11,72° (p>0,05).
При оценке исходов удовлетворительный результат (снижение значения по опроснику Освестри более чем на 20%) отметили у 103 (64%) пациентов. Динамика средних значений болевого синдрома у пациентов разных групп через 2 года после операции была положительной (табл. 2).
Таблица 2. Средний возраст пациентов и динамика показателей через 2 года после операции
| Показатель | Группа I (n=37) ЛМК+ТПФ | Группа II (n=60) ЛМК+ТПФ+кейдж | Группа III (n=30) ИД+ТПФ | Группа IV (n=33) ИД+ТПФ+кейдж | Уровень p (df=3) |
| Возраст, лет | 62,08±8,55 | 61,80±8,63 | 63,20±8,91 | 61,48±8,49 | 0,8047 |
| Динамика боли в спине в покое по ВАШ, баллы | –1,03±1,96 | –1,75±1,76 | –0,83±1,72 | –1,39± 2,18 | 0,0713 |
| Динамика боли в ноге в покое по ВАШ, баллы | –1,30±2,05 | –1,77±2,17 | –1,63±2,87 | –1,09±2,89 | 0,4353 |
| Динамика боли в спине при ходьбе по ВАШ, баллы | –1,43±2,28 | –2,07±2,41 | –1,70±2,48 | –1,82±2,34 | 0,4595 |
| Динамика боли в ноге при ходьбе по ВАШ, баллы | –4,03±1,96 | –3,70±2,32 | –3,60±2,06 | –2,85±2,48 | 0,2202 |
| Динамика качества жизни по Освестри, % | –27,00±16,87 | –26,30±15,69 | –24,60±16,09 | –21,03±17,52 | 0,4029 |
Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ЛМК— ляминэктомия; ТПФ –— транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
Исходы у пациентов всех четырех групп оказались сопоставимы друг с другом (p>0,05). У пациентов, которым имплантировали межтеловой кейдж (группы II, IV), отмечен более выраженный регресс болевого синдрома в поясничной области по сравнению с пациентами других групп, однако этот показатель оказался статистически незначимым (p>0,05).
При этом динамика качества жизни по опроснику Освестри статистически значимо не различалась между группами (рисунок).
Рисунок. Динамика качества жизни по опроснику Освестри через 2 года после операции. Осв — значение качества жизни по опроснику Освестри; ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
Для дополнительной оценки эффекта установки межтелового кейджа на динамику боли в поясничной области объединили группы пациентов без использования кейджа (группы I и III) и группы, которым имплантировали межтеловые кейджи (группы II, IV). Выделили пациентов со спондилолистезом (условный признак нестабильности) и наличием боли в поясничной области более 5 баллов по ВАШ при ходьбе (при первичном осмотре). Среди пациентов без кейджа таких было 14, а среди пациентов, которым имплантировали кейдж, — 23. При сравнении исходов выявлено, что более выраженный регресс боли в поясничной области наблюдался у пациентов, которым имплантировали межтеловой кейдж (p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение исходов у пациентов со спондилолистезом и выраженной болью в поясничной области
| Динамика боли (по ВАШ, баллы) | Пациенты без кейджа (n=14) | Пациенты с кейджем (n=23) | p |
| в поясничной области в покое | –1,53 | –2,49 | >0,05 |
| в ноге в покое | –0,39 | –1,18 | >0,05 |
| в поясничной области при ходьбе | –2,38 | –3,22 | <0,05 |
| в ноге при ходьбе | –3,36 | –3,17 | <0,05 |
Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала.
Положительная динамика отмечена и в ходьбе (табл. 4). У большинства пациентов через 2 года после операции ограничений ходьбы не было, по данному показателю группы также оказались сопоставимы друг с другом. У ряда пациентов сохранилось ограничение ходьбы, однако отмечено нарастание среднего значения дистанции безостановочной ходьбы (во всех группах).
Таблица 4. Динамика показателей ходьбы через 2 года после операции
| Показатель | Группа I (n=37) ЛМК+ТПФ | Группа II (n=60) ЛМК+ ТПФ+ кейдж | Группа III (n=30) ИД+ТПФ | Группа IV (n=33) ИД+ТПФ+кейдж | Всего |
| Динамика дистанции безостановочной ходьбы, м (для пациентов с ограничением ходьбы) | +117,69±105,23 | +97,35±117,21 | +251,25±139,31 | +73,75±119,02 | — |
| Количество пациентов с неограниченной ходьбой до операции, n (%) | 5 (13,5) | 7 (11,7) | 6 (20,0) | 13 (39,4) | 31 |
| Количество пациентов с неограниченной ходьбой через 2 года после операции, n (%) | 23 (62,2) | 43 (71,7) | 21 (70,0) | 24 (72,7) | 111 |
Примечание. ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
При определении факторов риска неблагоприятного исхода статистически значимыми оказались только два дооперационных фактора: уровень боли в ноге в покое более 4 баллов по шкале ВАШ и возраст пациентов старше 71 года. Никакие данные дооперационного инструментального обследования не оказались прогностически полезными в нашем исследовании.
Пациентам с неудовлетворительным результатом проводили контрольную нейровизуализацию, определяли причину такого исхода (табл. 5). При анализе структуры осложнений выявлено, что частота псевдоартроза и боли в области фиксирующей системы выше среди пациентов без использования межтелового кейджа, хотя это различие не оказалось статистически значимым (p>0,05). Диагноз «псевдоартроз» устанавливали в отсутствие костного блока между телами позвонков оперируемого. Частота поражения смежного уровня была выше у пациентов с имплантированными межтеловыми кейджами, хотя это различие не оказалось статистически значимым (p>0,05). Фасеточный синдром подтверждали в случае регресса боли после проведения блокад фасеточных суставов. Частота нейропатической боли сопоставима в каждой группе пациентов, во всех этих случаях при контрольной МРТ отмечена удовлетворительная декомпрессия позвоночного канала.
Таблица 5. Структура осложнений у пациентов при двухгодичном катамнезе
| Показатель | Количество больных, n (%) | ||||
| Группа I (n=37) ЛМК+ТПФ | Группа II (n=60) ЛМК+ ТПФ+ кейдж | Группа III (n=30) ИД+ТПФ | Группа IV (n=33) ИД+ ТПФ+ кейдж | Всего, n (%) | |
| Псевдоартроз или боль в области стояния системы | 5 (14) | 3 (5) | 4 (13) | 3 (9) | 15 (9) |
| Развитие стеноза на смежном уровне | 2 (5) | 3 (5) | 1 (3) | 3 (9) | 9 (6) |
| Нейропатическая боль в ноге | 3 (8) | 4 (7) | 3 (10) | 3 (9) | 13 (8) |
| Фасеточный синдром (на смежном уровне) | 2 (5) | 4 (7) | 3 (10) | 2 (6) | 11 (7) |
| Клинически значимое некорректное стояние транспедикулярных винтов | — | 2 (3) | 1 (3) | — | 3 (2) |
| Клинически значимая миграция кейджа | — | 2 (3) | — | 3 (9) | 5 (3) |
| Нагноение послеоперационной раны (глубокое) | — | 1 (2) | 1 (3) | 1 | 3 (2) |
| Всего | 12 (32) | 19 (32) | 13 (43) | 15 (45) | 59 (37) |
| Коксартроз или гонартроз | 2 (5) | 5 (8) | 2 (7) | 1 (3) | 10 (6) |
| Повторные операции | 1 | 5 | 3 | 5 | 14 (9) |
Примечание. ЛМК — ляминэктомия; ТПФ — транспедикулярная фиксация; ИД — интерламинарная декомпрессия.
Клинически значимое некорректное стояние имплантатов (с компрессией невральных структур и корешковой симптоматикой) зарегистрировано у 8 пациентов, из них 5 пациентов оперированы повторно, 3 пациента отказались от повторной операции. Гнойно-воспалительные осложнения, при которых потребовалась ревизионная операция, развились у 3 пациентов (у 2 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, у одного — через 1 год после операции).
Всего выполнено 14 (7,5%) повторных операций, из них 4 — по поводу псевдоартроза (3 операции заключались в имплантации межтелового кейджа, у одного больного выполнен перемонтаж конструкции). Две операции произведены по поводу развития стеноза на верхнем смежном уровне: пациентам выполнили декомпрессию и продление системы. Две операции заключались в переустановке некорректно стоящего винта, а три операции выполнены по поводу миграции межтелового кейджа. В дальнейшем для профилактики миграции кейджа после установки в межтеловой промежуток его разворачивали во фронтальную плоскость, и дислокация имплантатов не происходила. Ревизию раны по поводу гнойно-воспалительных осложнений выполнили трем пациентам. Удаления конструкции не проводили, выполняли санацию и дренирование раны с успешным заживлением. У ряда пациентов при двухгодичном катамнезе отмечена декомпенсация коксартроза или гонартроза. Несмотря на регресс корешковой симптоматики, обострение таких сопутствующих заболеваний ограничивало ходьбу, качество жизни пациентов оставалось низким.
Обсуждение
В нашем исследовании у 64% больных при двухгодичном катамнезе отметили удовлетворительный исход, болевой синдром отсутствовал или был минимальным, ограничений ходьбы не было, качество жизни было приемлемым. Неудовлетворительный исход у 6% больных связан с декомпенсацией гонартроза или коксартроза. Лечением этих пациентов занимались смежные специалисты, большинству пациентов назначено плановое хирургическое лечение. У 30% больных отмечен недостаточно удовлетворительный исход при двухгодичном катамнезе. Это связано с развитием таких отсроченных осложнений, как синдром смежного уровня, псевдоартроз, нейропатическая боль. Из всех пациентов с такими осложнениями 6 больных оперированы повторно (по поводу псевдоартроза и поражения верхнего смежного уровня), у этих пациентов через год после повторной операции отмечен удовлетворительный исход. От предложенной повторной операции со стабилизацией отказались 7 пациентов. Всем больным с нейропатической болью (n=13) предложено проведение эпидуральной тестовой нейростимуляции, двое больных дали согласие и ожидают операцию.
Сопоставимые исходы у наших пациентов разных групп могут ошибочно привести к мнению, что каждого пациента с дегенеративным поясничным стенозом можно оперировать с применением любой из четырех использованных нами методик. В большинстве случаев это действительно так, что соответствует подобным исследованиям зарубежных коллег. Однако есть пациенты, для которых не подойдет любая из этих четырех операций. При наличии выраженной боли в поясничной области (более 5 баллов по шкале ВАШ) дополнение ТПФ межтеловым кейджем позволяет более существенно уменьшить поясничную боль, это оказалось статистически значимым (p<0,05) при дополнительном выделении и сравнении таких групп пациентов.
У пациентов с выраженным спондилолистезом также требуется дифференцированный подход к выбору хирургического пособия; полноценную декомпрессию невральных структур без ляминэктомии в ряде случаев такой категории пациентов выполнить невозможно. Однако дегенеративное смещение позвонка более чем 1-й степени также является большой редкостью, поэтому экстраполировать полученные статистические результаты на таких пациентов невозможно.
Недостатком нашего исследования является отсутствие дифференциации болевого синдрома в поясничной области на осевую боль и неосевую боль. Осевая боль является признаком клинической нестабильности сегмента. Паравертебральная односторонняя боль в поясничной области может быть проявлением корешковой симптоматики (на фоне боли в ноге) либо проявлением фасеточного синдрома. Для каждого типа перечисленной боли существуют свои диагностические клинические тесты, которые не абсолютны. Тем не менее такое условное разделение боли в спине при первичном осмотре, вероятнее всего, оказалось бы прогностически ценным при последующей оценке. Еще одним недостатком является отсутствие оценки сагиттального баланса, который коррелирует с болью в поясничной области и риском поражения смежного уровня.
Заключение
При выполнении транспедикулярной фиксации у большинства пациентов с дегенеративным поясничным стенозом тип декомпрессии и установка межтелового кейджа статистически значимо не меняют результат хирургического лечения. Однако если у пациента на уровне стеноза присутствует выраженная поясничная боль (более 5 баллов по визуально-аналоговой шкале), транспедикулярную фиксацию целесообразно дополнять установкой межтелового кейджа. Это позволяет существенно уменьшить боль в поясничной области.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гринь А.А., Никитин А.С.
Сбор и обработка материала — Никитин А.С.
Статистический анализ данных — Никитин А.С.
Написание текста — Гринь А.А., Никитин А.С., Каландари А.А., Асратян С.А., Юндин С.В., Юсупов С.-Э.Р.
Редактирование — Гринь А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Комментарий
Лечение дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, безусловно, является важнейшей медико-социальной проблемой. По данным исследования Ассоциации хирургов-вертебрологов России, число наших соотечественников пожилого возраста с различными проявлениями дегенеративного стеноза приближается к 500 тыс. человек. Обсуждение вариантов хирургического и консервативного лечения пациентов с дегенеративными стенозами остается предметом ожесточенных дебатов. В журнале Spine, издание Североамериканской Ассоциации спинальных хирургов, в 2019 г. опубликованы 98(!) статей и комментариев по поводу исследования морфологии и подходов к лечению дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника (данные публикационной активности: Spine Journal. 2020;20, Iss. 4). Уже в 2020 г. опубликовано большое исследование Lumbar Stenosis Outcome Study (LSOS), объединяющее долгосрочное (более 3 лет) мультицентровое (8 спинальных клиник в Швейцарии), сравнивающее как результаты хирургических декомпрессий, так и эффективность консервативного лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника более 800 пациентов. В целом, учитывая распространенность проблемы, думаю, что локальные исследования с постановкой конкретных хирургических вопросов уже неактуальны. Проблема дегенеративной патологии позвоночника требует решения концептуальных вопросов и объединения усилий специалистов различных направлений. В рецензируемой статье авторы сравнивают методы декомпрессии позвоночника с применением транспедикулярной стабилизации с и без проведения(ми) межтелового спондилодеза, а также интраламинарный или широкий варианты декомпрессий. Этот вопрос уже в целом решен для каждой клиники, выполняющей такого рода декомпрессии, путем применения известных алгоритмов: при наличии протяженной компрессии и выраженных явлений сосудистой недостаточности в восходящих спинальных артериях выполняется широкая декомпрессия, тогда как межтеловой спондилодез не дополняет транспедикулярную стабилизацию при неподвижности позвоночного сегмента, и ограниченные декомпрессии должны быть проведены при превалировании односторонних корешковых поражений, часто сопровождающих стенозы. Мультицентровые иследования, необходимые для решения глобальных, а не местечковых задач, при оценке дегенеративных стенозов предполагают применение специализированных оценочных шкал (для которых, кстати, требуется валидация на территории РФ). В частности, для оценки клинической динамики после декомпрессивных операций при дегенеративных стенозах поясничного уровня следует использовать шкалу SSM (Spinal Stenosis Measure) (Stucki G, Liang MH, Fossel AH, et al. Relative responsiveness of condition-specificand generic health status measures in degenerative lumbar spinal stenosis. J Clin Epidemiol. 1995;48:1369-1378), а также специализированную шкалу социальной адаптации пациентов EQ-5D-3L. Стеноз позвоночного канала — это геометрическая диспропорция диаметра канала и содержимого. В исследовании необходимо проанализировать динамику увеличения поперечника канала после операции, соотношения количества ликвора и элементов конского хвоста (класификация Schizas), а также степень увеличения латеральных карманов — зоны выхода корешков. Думается, что такая тема требует многофунционального анализа, особенно учитывая большое (35—40%!) количество осложнений, полученных авторами. Данный показатель вызывает много вопросов (хотя развитие нейропатического синдрома через 2 года после операции вряд ли можно назвать послеоперационным осложнением) и ставит под сомнение целесообразность выполнения хирургических вмешательств при дегенеративных стенозах в целом, так как общеизвестная статистика дает 12—13% осложнений, требующих повторных операций в отсроченном периоде в основном (10%) в результате развития рестенозов. По данным одного из крупнейших исследований дегенеративных стенозов поясничного уровня (SPORT study, J.N. Weinstein и соавт.), результаты применения хирургических методов через 4 года превалируют над консервативными, однако идентичны по прошествии 8 лет. Вопрос правильного подхода к лечению дегенеративных стенозов может объединить большую группу специалистов не только хирургического, но и консервативного направления (Athiviraham A, Yen D. Is spinal stenosis better treated surgically or nonsurgically? Clin Orthop Relat Res. 2007;458:90-93). Полагаю, что любая публикация по этому вопросу привлекает внимание профильных специалистов, и надеюсь, что качество и задачи авторов статей будут соответствовать современным стандартам лечения столь распространенной и сложной патологии.
А.О. Гуща (Москва)
Комментарий
Современный подход в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, в частности у пациентов с клинически значимым стенозом позвоночного канала, различен у хирургов-вертебрологов разных школ. Определяющим фактором в принятии решения о тактике хирургического лечения является личный опыт и предпочтения хирурга.
Основная цель представленного научного исследования — показать различие в результатах хирургического лечения поясничного стеноза разными вариациями техник и комбинациями стабилизирующих конструкций.
В данной работе обсуждается проблема возникновения псевдоартроза с формированием резорбции костной ткани вокруг винтов, проблема смежного сегмента и проблема остаточного болевого синдрома в постоперационном периоде. Публикации в англоязычной литературе не рекомендуют применение транспедикуляной стабилизации без использования межтелового кейджа, так как считают это основной причиной псевдоартроза.
Следствием такого осложнения является хронический болевой синдром, зачастую требующий повторного хирургического вмешательства.
Данная публикация, без сомнения, является полезной для врачей, сталкивающихся с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Возможность избежать ряда больших осложнений и повысить эффективность операции делает необходимым представить результаты исследования широкому кругу читателей.
Работа написана простым, понятным языком, не содержит серьезных стилистических ошибок и демонстрирует основную идею авторов. В тексте проводится сравнение собственных данных авторов, имеются ссылки на основные публикации, на собственные публикации по данной тематике. Реферат работы полностью отражает ее суть. Материал представлен достаточно подробно, анализ его проведен адекватными статистическими методами.
Н.А. Коновалов (Москва)