ВАШ — визуально-аналоговая шкала

УЗИ — ультразвуковое исследование

Повреждение седалищного нерва в подъягодичной области представляет собой актуальную клиническую проблему. Границы этой области составляют шейка бедра спереди, большая ягодичная мышца сзади, крестцово-бугорная связка медиально, нижний край седалищной вырезки сверху и мышцы задней группы бедра снизу. Из-за анатомических особенностей седалищный нерв до выхода из-под большой ягодичной мышцы труднодоступен прямому обзору, что ограничивает объем возможных хирургических манипуляций.

К повреждению седалищного нерва в этой области может приводить травма, в том числе и тракционная, поскольку нерв в подъягодичном пространстве наименее мобилен. К другим причинам относят ортопедические вмешательства на тазобедренном суставе, инфекционно-воспалительные заболевания (постинъекционные абсцессы). При таком высоком уровне поражения развивается клиническая картина невропатии седалищного нерва с выпадением функции задней группы мышц бедра и мышц голени. При этом нарушается сгибание ноги в коленном суставе и развивается парез стопы, что инвалидизирует больных. Помимо моторного дефицита у больных часто развивается нейрогенный болевой синдром.

Нейрохирургическое лечение невропатии седалищного нерва предполагает проведение ревизионных операций, направленных на наружную и внутреннюю декомпрессию нерва и реконструктивных операций. Для купирования болевого синдрома широко применяется методика хронической электростимуляции периферических нервов. Однако в подъягодичной области возможности микрохирургических манипуляций ограничены, а установка электродов на ствол седалищного нерва без прямого обзора и нейрофизиологического картирования может привести к неэффективности противоболевой нейростимуляции. Одним из путей решения вышеперечисленной проблемы может быть применение эндоскопической техники.

Цель исследования — разработка эндоскопического доступа к седалищному нерву, позволяющего проводить микрохирургические манипуляции, нейрофизиологическое картирование и имплантацию электродов для хронической нейростимуляции.

Материал и методы

На сегодняшний день для эндоскопического доступа к седалищному нерву в подъягодичной области применяется артроскопическая методика с установкой двух основных портов: переднелатерального и заднелатерального по отношению к большому вертелу бедренной кости. Обычно их бывает достаточно для полной ревизии ствола седалищного нерва, начиная от квадратной мышцы бедра до грушевидной мышцы [1]. Эта методика эффективно применяется для декомпрессии седалищного нерва у больных с глубинным ягодичным синдромом (deep gluteal syndrome). Его причиной является компрессия ствола седалищного нерва фиброзным тяжом (анатомический вариант развития) или гипертрофированными отделами грушевидной, близнецовой и внутренней запирательной мышцы. В этих случаях эндоскопическая декомпрессия имеет хороший клинический эффект и может привести к полному регрессу симптоматики [2].

Однако у больных с посттравматическими невропатиями седалищного нерва может оказаться недостаточно проведения только внешней декомпрессии для достижения положительного эффекта. Это связано с развитием внутриствольного рубцово-спаечного процесса на большом протяжении. Для адекватной декомпрессии фасцикулярных пучков у таких больных требуется выполнение эндоневролиза, а для купирования нейрогенного болевого синдрома — применение методики хронической нейростимуляции [3].

В связи с необходимостью применения эндоневролиза при внутриствольных повреждениях нерва и позиционирования системы для нейростимуляции у таких больных нами предлагается вариант эндоскопического доступа к седалищному нерву в подъягодичной области.

Хирургическая техника

Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях общего обезболивания с эндотрахеальной интубацией в положении лежа на животе. В ходе операции применялся интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, включающий в себя стимуляционную электромиографию с регистрацией М-ответов мышц при электростимуляции моторных волокон седалищного нерва и регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов при электростимуляции сенсорных волокон седалищного нерва.

Игольчатые электроды для проведения стимуляционной электромиографии помещали в двуглавую мышцу бедра, полусухожильную мышцу, икроножную мышцу и переднюю большеберцовую мышцу.

Разрез кожи длиной 4 см выполняли в области пересечения ягодичной складки с проекционной линией ствола седалищного нерва, которая проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости (толстая линия на рис. 1) к середине подколенной ямки. При этом доступе мы не использовали методику ультразвуковой навигации, так как анатомические ориентиры в этой области позволяют точно выйти на ствол нер-ва. После рассечения фасции визуализировался седалищный нерв латеральнее двуглавой мышцы бедра. Затем под большую ягодичную мышцу вводили ретрактор, создавая тем самым пространство для хирургических манипуляций. По ходу ствола седалищного нерва в краниальном направлении вводили эндоскоп (Karl Storz, Германия) 30° с рабочим каналом. Для улучшения видимости проводили ирригацию физиологическим раствором с одномоментной аспирацией отсосом. Ревизию седалищного нерва проводили на всем протяжении до уровня выхода из подгрушевидного отверстия. Во всех случаях седалищный нерв в подъягодичной области окружен плотной рубцовой тканью. Удаление посттравматического рубца проводилось при помощи ножниц и кусачек (рис. 2). Наружный невролиз выполняли до области подгрушевидного отверстия. В области подгрушевидного отверстия нерв во всех случаях был интактен и окружен жировой тканью (рис. 3). После этого через рабочий канал эндоскопа вводили электрод для интраоперационной электростимуляции.

Рис. 1. Схема доступа к седалищному нерву. 1 — большой вертел; 2 — седалищный бугор; 3 — крестцово-подвздошное сочленение; 4 — направление доступа.

Рис. 2. Наружный невролиз седалищного нерва. 1 — ствол седалищного нерва; 2 — область рубца.

Рис. 3. Подгрушевидное отверстие и седалищный нерв. 1 — грушевидная мышца; 2 — подгрушевидное отверстие; 3 — седалищный нерв.

Проводилась регистрация спонтанной и триггерной электромиограммы. Изменение фоновой электромиограммы, появление выраженных осцилляций на спонтанной электромиограмме исследуемых групп мышц свидетельствовало о приближении к нерву. С целью идентификации ветвей седалищного нерва проводили прямую электростимуляцию с регистрацией моторных вызванных ответов на исследуемых мышцах. Регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов проводили путем внутриствольной стимуляции седалищного нерва и регистрации соматосенсорных вызванных ответов в проекции чувствительной зоны коры контралатерального полушария.

Как правило, после выполнения наружного невролиза моторные ответы были низкоамплитудными и неустойчивыми. Поэтому во всех случаях выполняли эндоневролиз: на всем протяжении утолщения ствола седалищного нерва проводили вскрытие эпиневрия и препаровку на фасцикулярные пучки при помощи ножниц (рис. 4, 5). После эндоневролиза амплитуда моторных ответов во всех случаях нарастала. Далее проводилось внутриствольное картирование нерва для визуализации сенсорных волокон под контролем соматосенсорных вызванных потенциалов. Непосредственно на сенсорные волокна укладывались цилиндрические электроды для хронической нейростимуляции, которые вводились через рабочий канал эндоскопа (рис. 6). Контакты электрода при этом размещались проксимальнее уровня повреждения. Фиксацию электрода к эпиневрию проводили узловыми швами нитью 6-0 (рис. 7). Имплантацию генератора импульсов осуществляли в верхнюю ягодичную область. Включение и программирование системы производили на 2-е сутки после операции. Хроническая стимуляция проводилась в постоянном режиме с параметрами 80—130 Гц, 200—400 мкс, 2—4 В.

Рис. 4. Эндоневролиз седалищного нерва. Вскрытие эпиневрия.

Рис. 5. Эндоневролиз седалищного нерва. Препаровка фасцикул.

1 — большеберцовая порция; 2 — малоберцовая порция.

Рис. 6. Установка электрода. 1 — электрод; 2 — сенсорные фасцикулы.

Рис. 7. Фиксация электрода.

Результаты

Клинический случай 1

Пациентке в возрасте 49 лет произвели внутримышечную инъекцию анальгина в проекции прохождения ствола седалищного нерва. После инъекции появился болевой синдром в ягодичной области с иррадиацией по задней поверхности бедра. Затем развился парез в задней группе мышц бедра и в мышцах голени. Консервативное лечение в течение 6 мес не дало клинического эффекта. Перед хирургическим лечением в неврологическом статусе отмечался парез трехглавой мышцы голени со снижением силы до 3 баллов, парез передней большеберцовой мышцы и разгибателя пальцев со снижением силы до 3 баллов и парез задней группы мышц бедра со снижением силы до 4 баллов. Отмечался нейрогенный болевой синдром в ягодичной области, по задней поверхности бедра и голени, достигавший 7—8 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) седалищного нерва отмечались диффузные внутриствольные изменения седалищного нерва после выхода из подгрушевидного отверстия на протяжении 4 см. В течение первых суток после выполнения операции (28.03.2018) отмечалось уменьшение болевого синдрома на 2 балла по ВАШ. На 4-е сутки после операции наблюдалось увеличение мышечной силы в задней группе мышц бедра на 1 балл и увеличение объема активных движений в коленном суставе. Включение системы для хронической нейростимуляции проводилось на 2-е сутки после операции. При подборе параметров стимуляции добивались возникновения парестезий в зоне болевого синдрома — по задней поверхности бедра, голени и в стопе. На фоне хронической стимуляции достигнут полный регресс болевого синдрома. Этот эффект сохраняется по настоящее время. Мышечная сила в задней группе мышц бедра восстановилась до уровня нормы, увеличился объем сгибания бедра в коленном суставе и движений в стопе. Пациентка продолжает хроническую нейростимуляцию в постоянном режиме.

Клинический случай 2

Пациент в возрасте 65 лет перенес внутримышечную инъекцию клафорана в проекцию прохождения ствола седалищного нерва. После нее развилась анестезия по задней поверхности бедра и голени, выпали движения в стопе, и развился глубокий парез в задней группе мышц бедра. Спустя месяц у него появился нейрогенный болевой синдром по задней поверхности бедра, голени и в стопе. Консервативное лечение в течение 6 мес не дало существенного клинического эффекта. Перед хирургическим лечением в неврологическом статусе отмечалось полное выпадение функции трехглавой мышцы голени и передней большеберцовой мышцы, глубокий парез двуглавой мышцы бедра со снижением силы до 2 баллов. Отмечался нейрогенный болевой синдром по задней поверхности бедра и голени, достигавший 7—8 баллов по ВАШ. При УЗИ седалищного нерва выявлены диффузные внутриствольные изменения седалищного нерва после выхода из подгрушевидного отверстия на протяжении 5 см. В течение первых суток после выполнения операции (15.02.2019) отмечалось уменьшение болевого синдрома на 1—2 балла по ВАШ. После включения системы для хронической нейростимуляции в течение двух суток больной отметил уменьшение болевого синдрома на 50%. Нарастания мышечной силы в раннем послеоперационном периоде не было. Спустя 3 мес после операции у больного появились движения в стопе, начала нарастать сила в задней группе мышц бедра. При контрольном осмотре через 9 мес после операции мышечная сила в икроножной и передней большеберцовой мышце выросла до 3 баллов, в бицепсе бедра — до 4 баллов. На фоне хронической нейростимуляции уровень болевого синдрома составлял 3—4 балла по ВАШ. Пациент продолжает хроническую нейростимуляцию в постоянном режиме.

Клинический случай 3

Больной в возрасте 35 лет проведено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу асептического некроза головки бедренной кости. Сразу после операции выпали движения в стопе — и развился парез в задней группе мышц бедра со снижением силы до 3 баллов. Одновременно появился нейрогенный болевой синдром по задней поверхности бедра и голени до стопы (до 9 баллов по ВАШ) с вегетативным компонентом — отеком бедра и голени. Консервативное и реабилитационное лечение в течение 6 мес было полностью неэффективным. При УЗИ седалищного нерва отмечались диффузные внутриствольные изменения седалищного нерва на уровне вертлужной впадины. В течение первых суток после операции (20.02.2019) отмечено уменьшение болевого синдрома в ноге на 2—3 балла. После включения системы для хронической нейростимуляции в течение двух суток больная отметила уменьшение болевого синдрома на 50%. Спустя 3 мес после хирургического лечения отмечено нарастание мышечной силы в задней группе мышц бедра до 4—4,5 балла и в икроножной мышце до 2 баллов. Появилось тыльное сгибание пальцев. Увеличился объем сгибания в коленном суставе, а также появились сгибательные движения в голеностопном суставе. Тяжесть болевого синдрома на фоне нейростимуляции снизилась до уровня 2 баллов. Пациентка продолжает хроническую нейростимуляцию в постоянном режиме.

Обсуждение

Впервые эндоскопическая методика в хирургии периферических нервов применена в 1999 г. при декомпрессии локтевого нерва на уровне кубитального канала [4]. Это открыло принципиально новые возможности выполнения вмешательств на нервных стволах из минимально инвазивного доступа. Открытые операции на нервных стволах, требующие больших разрезов и значительной травматизации мягких тканей в ходе операции, могут сами по себе приводить к развитию рубцово-спаечного процесса и рецидива компрессии нерва [5]. Особенно актуально применение эндоскопической техники в труднодоступных анатомических областях, к примеру, в подъягодичной области. Хирургический доступ к стволу седалищного нерва в этой области требует глубокого рассечения и тракции волокон большой ягодичной мышцы. Это сопряжено со значительной травматизацией мягких тканей. Поэтому открытые операции могут приводить к ряду послеоперационных осложнений (послеоперационной гематоме, инфекционным осложнениям, плохому косметическому результату, прогрессии рубцово-спаечного процесса в отдаленном периоде и рецидивам болевого синдрома) [1, 6]. Применение эндоскопической техники позволяет избежать таких осложнений, добиться хорошего косметического результата и сократить период после-операционной реабилитации [7]. В нашей серии наблюдений также не было каких-либо послеоперационных осложнений и рецидивов болевого синдрома в течение 6 мес.

Во всех трех случаях седалищный нерв имел внутриствольные повреждения, что требовало выполнения эндоневролиза для достижения оптимального клинического эффекта. В связи с этим нами предложен модифицированный вариант эндоскопического доступа к седалищному нерву в подъягодичной области. В отличие от стандартного эндоскопического доступа через порты, устанавливаемые под рентгенологическим контролем, наш доступ требовал выполнения небольшого разреза на уровне ягодичной складки. По степени травматичности он сравним со стандартным эндоскопическим доступом. Создание рабочего пространства при стандартном эндоскопическом доступе достигается за счет нагнетания в подъягодичное пространство физиологического раствора, который рассасывается из мягких тканей в течение 2—3 сут. Это может создавать для больного дополнительный дискомфорт. Мы использовали ретрактор при выполнении эндоскопического доступа для создания рабочего пространства. Локальная тракция большой ягодичной мышцы никак не сказывалась на степени послеоперационного болевого синдрома в ягодичной области.

Хроническая электростимуляция периферических нервов применяется с 1967 г. Впервые методику при болевом синдроме применили P.D. Wall и W.H. Sweet — электроды имплантированы на срединный и локтевой нерв [8]. Механизм противоболевого эффекта, предположительно, связан с активацией толстых миелинизированных А-волокон, что, в свою очередь, блокирует вставочные нейроны (интернейроны) в заднем роге спинного мозга, через которые осуществляется передача болевых стимулов по тонким С-волокнам. Помимо этого, электростимуляция может непосредственно изменять возбудимость периферических нервных волокон [9, 10].

Наиболее часто периферическая нейростимуляция применяется при мононевропатиях верхних конечностей и тригеминальной невралгии [11]. Считается, что периферическая нейростимуляция недостаточно эффективна при невропатиях седалищного нерва. Это связано как с большими размерами ствола нерва, так и с тем, что сенсорные волокна проходят не по поверхности, а внутри ствола и не могут быть полностью охвачены электрическим полем [12]. Поэтому при болевых синдромах в результате невропатии седалищного нерва прибегают к методике хронической электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга [13].

Имплантация электродов на периферический нерв чаще всего проводится через иглу под ультразвуковым контролем [14]. Эта методика имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что в процессе имплантации невозможно проводить нейрофизиологическое картирование нерва с целью определения локализации сенсорных волокон. В результате электрод может быть размещен над моторными фасцикулами, что может привести, с одной стороны, к недостаточному противоболевому эффекту, а с другой стороны, к развитию побочных эффектов во время нейростимуляции в виде непроизвольных мышечных сокращений. В ходе эндоскопической имплантации мы проводили нейрофизиологическое картирование нерва после выполнения эндоневролиза. Это позволило разместить контактные поверхности электрода непосредственно над сенсорными фасцикулами седалищного нерва. Правильное позиционирование электрода дало возможность полного охвата зоны боли стимуляцией и во всех случаях привело к уменьшению выраженности болевого синдрома.

Во всех трех случаях отмечены, помимо противоболевого эффекта, улучшение двигательных функций и нарастание силы в мышцах нижней конечности. По результатам данного исследования трудно оценить, какой вклад в восстановление двигательных функций могла внести хроническая электростимуляция седалищного нерва. В ряде исследований отмечено позитивное влияние хронической электростимуляции на восстановление функции периферических нервов. В частности, доказано влияние хронической стимуляции на выработку фактора роста нервов, что может играть свою роль в механизмах регенерации [15, 16]. Влияние хронической электростимуляции на динамику восстановления функции периферических нервов должно стать предметом дальнейших исследований.

Заключение

Применение эндоскопической техники позволяет проводить ревизию седалищного нерва в подъягодичной области наиболее полно. Эндоскопическая техника имеет преимущество перед открытой операцией в силу минимальной травматизации мягких тканей. Разработанная нами методика проведения эндоневролиза под эндоскопическим контролем, нейрофизиологического внутриствольного картирования нерва с одномоментной имплантацией электрода в определенных случаях может иметь преимущество перед имплантацией электродов под ультразвуковым контролем. Эта методика, сочетая в себе минимальную инвазивность и интраоперационный нейрофизиологический контроль, позволяет оптимально позиционировать электрод как для достижения положительного противоболевого эффекта, так и для потенциального восстановления функции нерва. Для дальнейшего изучения эффективности методики исследования должны быть продолжены.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Декопов А.В., Томский А.А.

Сбор и обработка материала — Декопов А.В., Исагулян Э.Д., Огурцова А.А., Козлова А.Б.

Анализ данных — Декопов А.В.

Написание текста — Декопов А.В.

Редактирование — Томский А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Комментарий

Данная работа представляет собой описание новой технологии эндоскопической декомпрессии седалищного нерва с последующим внутриствольным картированием чувствительных волокон для проведения хронической нейростимуляции. Работа написана нейрохирургами — специалистами функционального направления в содружестве с нейрофизиологами, что в целом отражает современную концепцию развития нейрохирургии в части предохранения и восстановления функций объектов центральной и периферической нервной системы. Возможность выполнения комплексного оперативного вмешательства с проведением одномоментного эндоскопического невролиза, выделения чувствительных волокон и установкой электрода обеспечивает комплексный подход к лечению этой патологии. Известно, что 25% повреждений седалищного нерва являются ятрогенными и возникают преимущественно в результате неправильного проведения инъекций или как посттрансплантационные осложнения (Antoniadis и соавт., 2014). Подборка клинических случаев, представленная авторами статьи, во всех трех вариантах содержит описание ятрогенных повреждений, при этом в двух случаях развитие нейропатии сопровождалось выраженным нейропатическим болевым синдромом. Интраоперационная нерофизиологическая диагностика позволяет точно определить волокна, подлежащие нейростимуляции для устранения нейропатической боли. В своей практике лечения ятрогенных и других компрессионных нейропатий мы часто используем как нейрофизиологическую, так и ультразвуковую интраоперационную навигацию, что позволяет в ряде случаев избежать разреза вообще, выполнять имплантацию электрода пункционно или, во всяком случае, уменьшить размеры хирургического доступа, сводя к минимуму рубцовый послеоперационный процесс. Было бы целесообразно, несмотря на небольшое количество случаев, предложить некий алгоритм лечения ятрогенных повреждений периферических нервов, учитывая распространенность патологии, указать благоприятные сроки проведения декомпрессивных операций с проведением нейростимуляции (обычно 3—4 мес) с вариантами ответа поврежденного нерва и спецификой подбора параметров стимуляции. Несмотря на это, данная работа представляет безусловный интерес не только для специалистов функционального направления, но и для нейрохирургов, выполняющих операции на периферических нервах. Техника проведения доступа достаточно дискутабельна, так как выполняется через разрез вдоль ягодичной складки, без применения специальных ретракторов. На мой взгляд, было бы удобнее использовать трубчатые расширители с фиксацией эндоскопа, позволяющие ограничить мышечные ткани и жир, что значительно упрощает подобные вмешательства, но делает целесообразным применение интраоперационного ультразвукового аппарата для точного расчета траектории доступа.

А.О. Гуща (Москва)