ИП — интраневральная периневриома
МРТ — магнитно-резонансная томография
ППС — площадь поперечного сечения
УЗИ — ультразвуковое исследование
Интраневральная периневриома (ИП) (локальная гипертрофическая мононевропатия) — редко встречающийся доброкачественный процесс, характеризующийся усиленной пролиферацией клеток периневрия в одном крупном нервном стволе [1, 2].
Впервые это явление и связанный с ним неврологический дефицит описаны D.G. Imaginario и соавт. (1964) [3] как локальная гипертрофическая мононейропатия, а в последующем встречались в литературе под другими названиями: интерстициальный гипертрофический неврит (R. Lallemand и R.O. Weller, 1973), гипертрофический нейрофиброз (Simpson и Fowler, 1966; de los Reyes и соавт., 1981) [2].
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения от 2018 г., в настоящее время общепризнанным термином считается интраневральная периневриома [4]. Несмотря на то что такой тип патологии окончательно диагностируется на основании результатов патоморфологических и иммуногистохимических исследований, в литературе последних лет все больше данных за наличие очерченных клинико-радиологических признаков ИП [2, 5—8], которые также позволяют установить диагноз с высокой степенью вероятности. Это ставит под вопрос необходимость проведения инвазивной диагностической биопсии при подозрении на ИП. По мнению T.J. Wilson и соавт., для диагноза ИП достаточно наличия клинических и нейровизуализационных признаков [4]. В литературе также обсуждается возможность хирургического лечения периневриом небольшой протяженности с применением трансплантата икроножного нерва, что позволяет осуществить биопсию периферического нерва [4, 5, 9, 10]. При нецелесообразности проведения нейрохирургической операции для восстановления двигательной функции применяется метод сухожильно-мышечной транспозиции [5, 9, 10]. Вопрос о том, насколько ИП является прогрессирующим заболеванием, остается открытым. В репрезентативной серии из 32 наблюдений с катамнезом в среднем 3 года M.L. Mauermann и соавт. (2009) не обнаружили динамики изменения размеров нерва и вовлечение других его участков после установления диагноза ИП [11]. В то же время имеются противоречивые данные других авторов о вовлечении других нервов, полученные при проспективном длительном наблюдении больных с ИП [12].
Несмотря на успехи нейровизуализации в диаг-ностике ИП, в литературе роль ультразвукового исследования (УЗИ) периферических нервов при этой патологии освещена недостаточно и представлена отдельными клиническими наблюдениями [13, 14].
Цель исследования — описать клинико-сонографические особенности доказанной ИП на примере пяти клинических случаев.
Материал и методы
За период 2015—2018 гг. у 5 пациентов (3 детей и 2 взрослых) с изолированной нетравматической мононейропатией выявлена ИП, подтвержденная данными патоморфологического исследования биоптата нерва. Гистологическое исследование проводилось с использованием окраски гематоксилином и эозином, а также по Ван Гизону. Иммуногистохимическое исследование не проводилось. Общая характеристика анализируемых случаев представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| Признак | Случай 1 | Случай 2 | Случай 3 | Случай 4 | Случай 5 |
| Возраст, лет | 7 | 9 | 3 | 23 | 19 |
| Пол | м | м | ж | ж | м |
| Вовлеченный нерв | Седалищный | Локтевой | Седалищный | Лучевой | Седалищный |
| Сторона | Левая | Левая | Правая | Правая | Левая |
| Длительность наблюдения, годы | 3,5 | 3 | 0,5 | 1 | 1 |
Визуализация периферических нервов выполнена при помощи УЗИ в режиме серой шкалы линейным датчиком в диапазоне частот 8—15 МГц на сканере S20 Pro SonoScape (Китай), длина датчика — 5 см. Измерялась площадь поперечного сечения (ППС) нерва методом обвода гиперэхогенной границы нерва (trace shift). Эхогенность нерва считалась сниженной, если она сопоставима с эхогенностью внутреннего просвета артерии или вены при визуальной оценке, неизмененной — если не отличалась от эхогенности мышцы. Клиническая оценка двигательного дефицита проводилась по шкале Medical Research Council (MRC). Оценка болевой и температурной чувствительности проведена по стандартной методике неврологического осмотра (у ребенка 3 лет — клинический случай 3 — чувствительность не оценивалась). Мышечная гипотрофия оценивалась визуально по сравнению с контралатеральной стороной. Для анализа течения болезни собран анамнез с оценкой всех доступных фотографий с момента рождения, сделан ретроспективный анализ медицинской документации. Для случая 3 результаты УЗИ нервов сопоставлены с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ), полученными при обследовании на томографе Gyroscan Intera (Philips, Нидерланды) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с последовательностью PS 3 D 125/40 и 100/40 и с толщиной среза 5 мм.
Результаты
Во всех представленных случаях клиническая картина складывалась из медленно прогрессирующей безболевой мононейропатии с развитием атрофии соответствующих мышц, снижения сухожильных рефлексов на пораженной конечности. Нарушение чувствительности отмечалось только в одном наблюдении. Поскольку симптомы развивались исподволь, дебют болезни определялся с момента обнаружения первых субъективных признаков неблагополучия. Визуально оценивалось наличие асимметрии конечности при сопоставлении со здоровой стороной (табл. 2). Гипотрофия мышц в зоне иннервации соответствующего нерва обнаружена во всех исследуемых случаях (табл. 3).
Таблица 2. Результаты осмотра пациентов с интраневральными периневриомами
| № | Нерв | Возраст, лет | Длительность болезни, годы | Асимметрия конечности | Сухожильные рефлексы | Чувствительные нарушения |
| 1 | Седалищный | 7 | 3 | + | + | – |
| 2 | ЛН Локтевой | 9 | 1 | – | + | + |
| 3 | Седалищный | 3 | 2 | + | – | Не оценены |
| 4 | Лучевой | 23 | 5 | – | + | – |
| 5 | Седалищный | 19 | 7 | + | – | – |
Таблица 3. Выраженность гипотрофий и моторного дефицита у обследованных пациентов
| Клинический случай, оценка по шкале MRC | Внешний вид конечности | ||||||||||
| Случай 1 (К., 7 лет. Левый седалищный нерв) Шкала MRC
|
| ||||||||||
| Случай 2 (Б., 9 лет. Левый локтевой нерв) Шкала MRC
|
| ||||||||||
| Случай 3 (С., 3 года. Правый седалищный нерв) Шкала MRC
|
| ||||||||||
| Случай 4 (С., 23 года. Правый лучевой нерв) Шкала MRC
|
| ||||||||||
| Случай 5 (М., 19 лет. Левый седалищный нерв) Шкала MRC
|
|
Примечание. ADM — m. Adductor digity minimi; APB — m. Adductor pollicis brevis; BF — m. Biceps femoris; BR — m. Brachioradialis; EDB — m. Extensor/Igitorum brevis; EDC — m. Extensor digitorum communis; EPL — m. Extensor pollicis longus; FCU — m. Flexor carpi ulnaris; GM — m. Gastrocnemius; TA — m. Tibialis anterior; TB — m. Triceps brachii.
При анализе клинической картины обращала на себя внимание разная выраженность моторного дефицита вне зависимости от возраста и вовлеченного участка нерва. При УЗИ периферического нерва выявлено увеличение размеров соответствующего нерва на протяжении сегмента конечности, что подтверждено при осмотре в интраоперационном поле (табл. 4).
Таблица 4. Макроскопическое и сонографическое сопоставления интраневральных периневриом в представленных случаях (эпиневрий не вскрыт)
| Клинический случай | Ультразвуковое исследование | Макроскопическая картина |
| Случай 1 (К., 7 лет. Левый седалищный нерв) |
|
|
| ППС: левый седалищный нерв — 201 мм2, протяженность — 230 мм | ||
| Случай 2 (Б., 9 лет. Левый локтевой нерв) |
|
|
| ППС: левый локтевой нерв — 95 мм2, протяженность — 170 мм | ||
| Случай 3 (С., 3 года. Правый седалищный нерв) |
|
|
| ППС: правый седалищный нерв — 140 мм2, протяженность — 190 мм | ||
| Случай 4 (С., 23 года. Правый лучевой нерв) |
|
|
| ППС: правый лучевой нерв — 23 мм2, протяженность — 140 мм | ||
| Случай 5 (М., 19 лет. Левый седалищный нерв) |
|
|
| ППС: левый седалищный нерв — 98 мм2, протяженность — 240 мм | ||
Примечание. ППС — площадь поперечного сечения.
Малое число наблюдений не позволяет провести корреляционный анализ между количественными сонографическими показателями и выраженностью моторного дефицита.
Анализ полученных сонографических изображений выявил изменение нормальной эхоструктуры периферического нерва при продольном сканировании во всех рассматриваемых случаях в виде нарушения «кабельного» строения нерва. Нами проведено сопоставление сонографической картины с результатами макроскопической картины нерва после рассечения эпиневрия на примере двух клинических случаев (1 и 2). Участок нерва в зоне интереса представлял собой плотный, набухший тяж, визуально отличающийся от участка нормального нерва. Сравнение полученного до операции эхогенного изображения этого участка нерва с интраоперационной находкой позволило интерпретировать изменения в картине поперечного сканирования как наличие плотного тяжа в составе нерва (рис. 1).
Рис. 1. Сравнение сонографического изображения нерва и интраоперационной картины после рассечения эпиневрия.
Случай 1 (седалищный нерв — средняя треть бедра). Случай 2 (локтевой нерв нижняя треть плеча). а — интраоперационная фотография участка нерва после вскрытия его внешней оболочки; б — ультразвуковое продольное сканирование нерва; в — ультразвуковое поперечное сканирование нерва. Оранжевая стрелка — участок измененной эхогенности в нерве.
Следует отметить, что при рутинном МРТ-обследовании обнаруживается характерное утолщение нерва по типу веретена, но при этом невозможно дифференцировать внутриствольные изменения в пораженном участке нерва (рис. 2). В то же время УЗИ оказывается более информативным методом для оценки распространенности поражения внутри ствола нерва, а также наличия гиперэхогенного компонента, обозначающего участок фиброзирования одиночного фасцикула.
Рис. 2. Сопоставление магнитно-резонансных томограмм и панорамного ультразвукового сканирования правого седалищного нерва у ребенка 3 лет (клинический случай 3).
При патоморфологическом исследовании участка уплотнения обнаружены извитые, увеличенные в размере коллагеновые волокна, ориентированные продольно, среди которых располагается большое число клеток веретеновидной и неправильной (волнистой) формы без плеоморфизма и гиперхромии ядра. Нервные волокна находятся непосредственно в контакте с ними, перемешаны хаотично. Внутри фиброза обнаружен участок низкой клеточной плотности с преобладанием гиалиновой стромы и вытянутыми кровеносными сосудами с тонкой соединительнотканной оболочкой (рис. 3). Окраска по Ван Гизону выявила фуксинофильные извитые коллагеновые волокна с участками фиброза. Описанная гистологическая картина соответствует ИП.
Рис. 3. Результаты патоморфологического исследование седалищного нерва (клинический случай 1). а — ×150, б — ×300, окраска гематоксилином и эозином; в — макрофотография образца плотного тяжа; г — окраска по Ван Гизону, ×300. (Пояснение в тексте.) Синяя стрелка — коллагеновые волокна, желтая стрелка — участки фиброза, зеленая стрелка — периневральные клетки.
Обсуждение
По данным литературы, описанная нами сонографическая картина в виде локального утолщения нерва веретеновидной формы на протяжении одного сегмента конечности соответствует ИП [1, 4, 11]. Патоморфологическая и макроскопическая картины нерва, выявившие фиброзированные коллагеновые волокна с большим числом веретеновидных клеток, находящихся в плотном контакте с нервными волокнами и участками фиброзирования, также соответствует ИП. Результаты проведенного исследования полностью соответствуют описанной ранее патоморфологической картине периневриомы [4, 11]. В результате исследования, проведенного у 5 пациентов, нами обнаружены следующие дополнительные изменения, которые могут помочь при формулировании диагноза, а именно локальное веретеновидное утолщение нерва на протяжении сегмента конечности с участком выделяющейся эхогенности, которое, как показало прямое сопоставление с макроскопическим изменением нерва, соответствует участку фиброза.
Подобное сопоставление проводится впервые. В наших наблюдениях все периневриомы имели диффузный характер с вовлечением всего поперечного сечения нерва, в то время как в литературе описаны отдельные наблюдения с эксцентрическим расположением ИП [2, 11, 12]. При анализе описательных характеристик измененных участков нервов протяженность их может составлять от 2 до 25 см [15]. В наших наблюдениях разброс величин составил от 19 до 23 см. По данным литературы, возраст пациентов, в котором произошел дебют описанных случаев ИП, составил от 10 до 26 лет, средний возраст — 17 лет [15]. В нашем исследовании описаны случаи обнаружения этого заболевания у пациентов в возрасте от 3 до 23 лет, что требует настороженности относительно наличия периневриомы даже у детей раннего возраста. По данным литературы, не выявлено корреляций между степенью увеличения нерва и глубиной моторного дефицита, что прослеживается и у наших пациентов, несмотря на то что статистическая обработка невозможна в связи с ограниченностью числа наблюдений. В крупных исследованиях по изучению ИП с большой выборкой больных получены результаты, указывающие на отсутствие роста ИП [4, 11]. Тактика ведения таких больных включает в себя целенаправленную биопсию участка нерва для подтверждения диагноза и при необходимости транспозицию сухожилий [4, 6, 10, 11].
Ограничением нашего исследования служит малый размер выборки, только в двух наблюдениях проведено вскрытие оболочек на достаточном расстоянии, за исследуемый период наблюдения не оценивалась динамика количественных ультразвуковых показателей, в представленных наблюдениях включены разные нервы, выборка имеет широкий возрастной разброс.
Заключение
Проведенное исследование показало, что обнаружение при сонографии изменений веретеновидного утолщения нерва с участком измененной эхогенности обязательно должно насторожить в отношении наличия интраневральной периневриомы. В последние годы специалисты единодушны во мнении о нецелесообразности хирургического лечения с использованием трансплантата. Это существенно ограничивает взятие материала для гистологического исследования с целью подтверждения диагноза патоморфологическими и иммуногистохимическими методами, а также ставит вопрос о возможности использования ультразвукового исследования как одного из основных методов подтверждения диагноза в сопоставлении с данными клиники. Необходимы объединенные многоцентровые исследования на больших выборках для определения чувствительности и специфичности основных ультразвуковых показателей, включая изменение площади поперечного сечения и эхогенности нерва.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дружинин Д.С., Никитин С.С.
Сбор и обработка материала — Дружинин Д.С., Дружинина Е.С., Новиков М.Л., Торно Т.Э., Карапетян А.С.
Статистический анализ данных — Дружинин Д.С., Дружинина Е.С., Новиков М.Л., Торно Т.Э., Карапетян А.С.
Написание текста — Дружинин Д.С., Никитин С.С.
Редактирование — Дружинин Д.С., Никитин С.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Комментарий
На протяжении последних десятилетий ультразвуковая визуализация периферических нервов прочно входит в диагностический алгоритм как одно из базовых дополнительных обследований при патологии периферической нервной системы. Несмотря на это, до настоящего времени роль этой методики недостаточно популяризирована. Таким образом, работа, посвященная УЗИ-визуализации редкой патологии периферических нервов, имеет существенное практическое значение.
В связи с отсутствием внешних травмирующих факторов и медленно развивающейся клинической картиной интраневральная периневриома может быть ошибочно отнесена к группе идиопатических невропатий. Поэтому возможность выявить патологию ствола нерва в спорной клинической ситуации трудно переоценить. В предлагаемой статье авторы рассматривают редкую патологию периферических нервов — интраневральную периневриому, которая в силу неспецифических клинических проявлений представляет трудную диагностическую задачу. В данной ситуации сонография явилась практически методом выбора. С ее помощью удалось выявить и оценить внутриствольные изменения пораженных нервов. На основании полученных данных стало возможным определить дальнейшую тактику лечения пациентов данной группы.
Работа оформлена согласно установленным требованиям. В начале статьи на основании литературного анализа доказательно представлена актуальность темы, четко сформулирована цель работы. Глубина литературного поиска составила 13 лет.
Малое количество пациентов восполняется подробным их обследованием с применением международных шкал оценки. У всех пациентов проведен глубокий ретроспективный анамнестический поиск. В соответствии с международными протоколами произведены патоморфологическая оценка и гистохимическая обработка материала, что позволило провести сравнение с данными, приведенными в иностранных источниках.
Во время анализа сонографической патологической картины пораженных стволов удалось выявить особенность внутриствольных изменений, ранее не описанную в литературе, что можно отнести к научной новизне. Проведено сравнение сонографических данных с макроскопической интраоперационной картиной, это позволило лучше интерпретировать данные поперечного и продольного сканирования пораженного участка нерва. В обсуждении приводятся данные дискуссии по поводу оптимальных методов лечения подобных больных, описана диагностическая ценность различных нейровизуализационных методик.
Публикация данной работы целесообразна в силу ее актуальности и практической ценности.
А.В. Шток (Москва)