Список сокращений
ДДЗП — дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
МПД — межпозвонковый диск
ТФЭИС — трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов
Преимущества минимально инвазивных методов в хирургии позвоночника давно доказаны [1, 2]. Более того, на сегодняшний день справедливо утверждение, что микрохирургические операции, являясь «золотым стандартом» дискэктомии [3], начинают уступать место эндоскопическим. Тем не менее в случае использования эндоскопических и перкутанных методов следует помнить о таких факторах, как техническое оснащение операционной, кривая обучаемости хирурга, накопленный клинический опыт минимально инвазивных вмешательств.
В спинальной хирургии на клинический исход влияют меньшая операционная травма во время осуществления доступа и меньшая тракция нервных структур (что снижает риск локального отека, инфицирования, ликвореи и кровотечений), а также меньшая кровопотеря, уменьшение времени операции, положительная динамика послеоперационной боли, ранняя активизация и короткая госпитализация пациента (fast track surgery), лучший косметический и функциональный результаты. Все эти факторы присущи минимально инвазивным методам.
Новейшие открытия в области изучения природы дегенеративных процессов позвоночника приводят к более фундаментальному пониманию процесса формирования болевого синдрома, в котором участвуют провоспалительные цитокины, обусловливающие нарушение питания межпозвонкового диска (МПД) и дальнейшие морфологические изменения тканей — неоваскуляризацию, прорастание нервных волокон, склерозирование замыкательных пластинок.
В связи с изменениями представлений об этиологических факторах дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП) происходит постепенное изменение тактики лечения. Будущее, скорее всего, за таргетным лечением, но этот путь довольно длителен, требует досконального понимания молекулярной основы процессов, точной роли ферментов, провоспалительных цитокинов, других активных молекул, а также проведения большего числа исследований с целью определения наиболее эффективных и в то же время безопасных методов лечения. В настоящем, бесспорно, ведущая роль в лечении отводится минимально инвазивной хирургии, включающей в себя высоко эффективные методы с доказанной безопасностью, приводящие к удовлетворительным результатам с точки зрения и пациента, и врача.
Цель исследования — обобщить и проанализировать результаты минимально инвазивной хирургии позвоночника.
Материал и методы
За период с 2011 по 2018 г. в ФГБНУ «Научный центр неврологии» проведено 1264 вмешательства по поводу грыж поясничного отдела позвоночника, 127 — по поводу грыж шейного отдела позвоночника. Проанализированы количество и типы проведенных минимально инвазивных дискэктомий (микрохирургическая, портальная эндоскопическая, перкутанная) на поясничном уровне и эффективность данных методов.
При микрохирургических доступах использовали операционные микроскопы Carl Zeiss и Leica Camera AG (Германия) и стандартный набор инструментов для микрохирургической дискэктомии, при портальных эндоскопических — эндоскопическую стойку с осветителем, блоком камеры, монитором и систему EasyGo компании Karl Storz (Германия), при перкутанных — эндоскопическую стойку, системы SpineTIP компаний Karl Storz (Германия), TESSYS, iLESSYS Delta joimax.
Проведен обзор литературы с целью сравнения полученных нами данных с результатами исследований других авторов.
Результаты
В табл. 1 представлены данные о динамике числа пациентов с грыжами шейного и поясничного отделов позвоночника, получивших хирургическое лечение минимально инвазивными методами (микрохирургической дискэктомии, портальной дискэктомии, а также перкутанно) в ФГБНУ НЦН. Приведенные в табл. 1 данные показывают постепенное возрастание частоты использования перкутанных доступов с 2014 г., что говорит о смещении тактики хирургического лечения в сторону использования наименее инвазивных технологий.
Таблица 1. Исследование динамики изменения количества пациентов в зависимости от типа операции в ФГБНУ НЦН за период 2011—2018 гг.
| Вид операции | Год | ||||||||
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | Всего | |
| Микрохирургическая дискэктомия | 8 | 14 | 18 | 17 | 29 | 69 | 83 | 81 | 319 |
| Портальная дискэктомия | 52 | 49 | 55 | 95 | 94 | 175 | 190 | 104 | 814 |
| Перкутанные доступы | 0 | 0 | 0 | 2 | 5 | 15 | 22 | 87 | 131 |
| Портальная дискэктомия (шейный отдел) | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 | 26 | 38 | 49 | 127 |
В табл. 2 суммированы данные эффективности минимально инвазивных методов за период с 2011 по 2018 г., оцененной по шкале MacNab [2]. Отличным результатом считался полный регресс симптоматики, хорошим — регресс до умеренного болевого синдрома к моменту выписки из стационара, плохим — сохраняющийся корешковый болевой синдром к моменту выписки из стационара, неудовлетворительным — рецидив грыжи межпозвонкового диска, в связи с чем потребовалась реоперация.
Таблица 2. Эффективность минимально инвазивных операций, выполненных в ФГБНУ НЦН за период 2011—2018 гг.
| Метод | Результат, % | ||||
| Отличный | Хороший | Плохой | Неудовлетворительный | Суммарная эффективность | |
| Нейрохирургический | 83,2 | 9,9 | 4,4 | 2,5 | 93,1 |
| Портальный | 85,83 | 9,86 | 2,83 | 1,47 | 95,69 |
| Пункционный | 82,85 | 8,57 | 4,29 | 4,29 | 91,42 |
На рис. 1 представлена структура проведенных минимально инвазивных вмешательств в ФГБНУ НЦН за период 2011—2018 гг. Диаграмма наглядно иллюстрирует преобладание портальной эндоскопии в хирургии поясничного отдела позвоночника и увеличение числа перкутанных дискэктомий.
Рис. 1. Структура проведенных минимально инвазивных вмешательств в ФГБНУ НЦН за период 2011—2018 гг.
МПД — межпозвонковый диск.
Наши данные о преимуществах минимально инвазивных методов согласуются с результатами обширного метаанализа [4], авторы которого сделали выводы о том, что для минимально инвазивной хирургии характерны лучшие клинические результаты, более благоприятное интраоперационное и послеоперационное течение, а формирование спондилодеза и частота осложнений эквивалентны при сравнении с открытыми операциями.
Обсуждение
Алгоритм лечения
На рис. 2 представлен алгоритм лечения пациентов с ДДЗП. Консервативная терапия включает нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, бензодиазепины, парацетамол, системные стероиды. Однако такое лечение является симптоматическим и не устраняет причину заболевания.
Рис. 2. Алгоритм ведения пациента с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника — от диагностики до лечения.
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
Дистракционно-вибрационные устройства при ДДЗП поясничного отдела позвоночника не обеспечивают статистически значимого по сравнению с плацебо эффекта в плане снижения болевого синдрома. Шейная дистракция способствует уменьшению боли у пациентов, но без улучшения морфологических характеристик заболевания [5]. По данным Голландского управления здравоохранения (Dutch Health Authority, 2016 г.), клинический эффект от шейной дистракции минимальный.
Относительно трансфораминальных эпидуральных инъекций стероидов (ТФЭИС) данные клинических рекомендаций Североамериканского общества позвоночника NASS (North American Spine Society) таковы, что при ДДЗП поясничного отдела позвоночника ТФЭИС улучшают функциональный статус большинства пациентов с грыжами МПД. При этом локализация грыжи МПД не определяет эффект от блокады. Однако при наличии грубой корешковой компрессии эффект от ТФЭИС минимальный. При ДДЗП шейного отдела позвоночника проведение ТФЭИС на шейном уровне с флюороскопической или компьютерной томографической навигацией может быть рекомендовано пациентам с шейной радикулопатией с учетом необходимой подготовки специалиста и возможного развития осложнений.
Говоря о хирургическом лечении, нельзя не упомянуть такие методы, как нуклеопластика и протезирование МПД. И если нуклеопластика успешно применяется при условии соблюдения строгого отбора пациентов по четко сформулированным показаниям к данной процедуре, то эффективность протезирования МПД так и не подтверждена. Общий уровень ревизионных вмешательств достигает 48,8%, часто происходит миграция внутридискового импланта [6]. Только в одном из семи исследований, сравнивающих эффективность протезов МПД и ригидной стабилизации, выявлено клинически несущественное преимущество протезирования МПД [7].
Заключение
Полученные нами результаты и анализ литературы обосновывают целесообразность хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Несмотря на достигнутые успехи в понимании фундаментальных основ дегенеративных процессов, происходящих в позвоночнике, таргетное лечение находится на стадии изучения, и на сегодняшний день наиболее оправданными являются хирургические методы, в первую очередь — минимально инвазивные, сочетающие в себе клиническую эффективность, безопасность и экономическую целесообразность.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гуща А.О., Юсупова А.Р.
Сбор и обработка материала — Гуща А.О., Юсупова А.Р.
Написание текста — Гуща А.О., Юсупова А.Р.
Редактирование — Гуща А.О., Юсупова А.Р.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Научная статья А.О. Гущи и А.Р. Юсуповой посвящена важной и актуальной теме, касающейся современных методов лечения дегенеративных поражений позвоночника, и содержит в себе опыт применения минимально инвазивных методов хирургического лечения пациентов в нейрохирургическом отделении ФГБНУ НЦН. Актуальность статьи не вызывает сомнений, так как на данный момент в спинальной хирургии активно применяются именно минимально инвазивные методы, направленные на достижение основных задач хирургического лечения — устранение компрессии нервных структур, быструю послеоперационную реабилитацию и улучшение качества жизни пациентов. Представленные авторами алгоритм лечения пациентов, а также краткий обзор современных методов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника актуальны и своевременны, статья обобщает клинический опыт хирургического лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника, а также дает широкое представление о доступных и разрабатываемых в научном мире методах лечения этой патологии. В ходе исследования основной акцент ставился на обобщение результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника минимально инвазивными методами. Материал статьи имеет ярко выраженную авторскую линию, так как А.О. Гуща и А.Р. Юсупова не просто анализируют научные положения разных авторов, но и высказывают свою точку зрения, опираясь на накопленный клинический опыт лечения больных. Статья имеет определенную научную значимость, может быть полезна практикующим хирургам, аспирантам и докторантам, занимающимся вопросами спинальной нейрохирургии.
Д.С. Асютин (Москва)