Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

КТ — компьютерная томография

КТ АГ — компьютерная томография сосудов

МРТ — магнитно-резонансная томография

Сочетание внутричерепных опухолей с бессимптомными аневризмами сосудов головного мозга давно находится в центре внимания нейрохирургического сообщества. Особенно активно анализировать эту проблему начали со второй половины XX в. по мере накопления клинических случаев интраоперационных разрывов ранее не выявленных аневризм [1, 2]. В ходе исследований установлено, что наиболее часто аневризмы сочетаются с менингиомами, глиомами и аденомами гипофиза [2—4]. При этом с последними подобное сочетание встречается почти в 7 раз чаще, чем с другими опухолями [4—6], что с учетом их распространенности среди населения, достигающей 20—25% [7—9], делает проблему особенно актуальной.

Впервые клинический случай сочетания аденомы гипофиза и интракраниальной аневризмы представлен еще в 1912 г. H. Cushing [10]. Внедрение ангиографии в нейрохирургическую практику позволило прижизненно выявлять бессимптомные аневризмы, что привело к увеличению числа подобных наблюдений [11].

В настоящее время, учитывая нарастающее количество аденомэктомий, выполняемых во многих нейрохирургических стационарах, и повсеместный переход к трансназальной транссфеноидальной хирургии, ставшей в последние годы «золотым стандартом» лечения абсолютного большинства аденом гипофиза, эта проблема становится все более актуальной, в первую очередь, в связи с характером осложнений, самым опасным из которых является интраоперационное кровотечение из внутренней сонной артерии (ВСА), частота его достигает 1,1% [12—15]. По мнению ряда авторов, некоторые из таких кровотечений вызваны разрывом не выявленной до операции аневризмы, ввиду чего знания о распространенности и методах лечения подобной патологии необходимы [16—18].

Цель обзора — анализ литературы и случаев сочетания аденом гипофиза и интракраниальных аневризм у пациентов, получивших лечение в ФГАУ «НМИЦ нейрохирурги им. акад. Н.Н. Бурденко», для определения интраоперационной тактики и целесообразности внедрения ангиографического исследования в стандарт предоперационного обследования пациентов с аденомами гипофиза.

Методы

Обзор литературы проведен согласно принципам PRISMA в базах данных MEDLINE (через PubMed) с использованием ключевых слов (MeSH во всех полях) Pituitary Neoplasms [Mesh] and Intracranial Aneurysm [Mesh]. Анализировали все статьи, в которых описано сочетание аденом гипофиза и интракраниальных аневризм. Срок давности статей не ограничивался. В анализ включали работы на английском и русском языках. Для доступа к полному тексту статей использовали сайты издательств Springer и Elsiver. Проведена проверка аннотаций для исключения постерных докладов, исследований по другим темам, исследований без полного текста и документов, недоступных на английском языке.

Результаты

В ходе поиска публикаций с помощью ключевых слов найдены 235 источников, из которых 159 исключены ввиду несоответствия тематике работы. В итоге проанализировано 76 статей, посвященных сочетанию интракраниальных аневризм и аденом гипофиза (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования на основании блок-схемы PRISMA Flow chart diagram.

Теории происхождения сочетания аденом гипофиза и интракраниальных аневризм

Вопрос о том, приводит ли наличие аденомы гипофиза к развитию аневризмы, остается открытым. Существует мнение об отсутствии взаимосвязи этих патологий, что подтверждается одинаковым распространением аневризм среди пациентов с и без аденом гипофиза [19, 20].

Есть и противоположная точка зрения. Так, J. Hu и соавт. показали, что у пациентов с аденомами гипофиза вероятность наличия аневризмы выше, чем у пациентов без аденомы (аневризма выявлена у 8,3% пациентов с аденомами по сравнению с 2,4% пациентов без аденомы — p=0,002) [21]. Показано также, что возраст и инвазия опухоли в кавернозный синус являются независимыми факторами, увеличивающими риск развития аневризм у пациентов с аденомами гипофиза (p<0,001 и p<0,003 соответственно), причем инвазия в кавернозный синус является наиболее значимой [11, 20—23]. Причиной развития аневризм ВСА в таких случаях, по мнению J. Jakubowski и B. Kendall, является прямое механическое воздействие опухоли на кавернозный сегмент артерии путем ее сдавления или смещения, что изменяет гемодинамику и приводит к образованию аневризмы [24]. Эти данные подтверждают M.C. Oh и соавт., которые обнаружили, что чем больше диаметр аденомы гипофиза в коронарной плоскости, тем выше риск возникновения аневризмы [25]. Что касается возраста, то доказано, что после 55 лет частота аневризм резко возрастает [11]. Некоторые авторы отметили, что пол также влияет на риск развития аневризмы при аденомах гипофиза, отметив, что у женщин этот риск значительно выше [26, 27]. С другой стороны, J. Hu и соавт. не выявили такой закономерности (p=0,949) [21].

Помимо эпидемиологических факторов, существуют и ятрогенные. Так, сообщалось о случаях микотических аневризм, которые образовались в разные сроки после транссфеноидального удаления аденом гипофиза [20, 28]. К развитию аневризмы может привести лучевая терапия аденомы гипофиза [21].

Эпидемиология

Данные о распространенности сочетания аденом гипофиза и интракраниальных аневризм любой локализации значительно варьируют — приводятся величины от 1,8 до 8,3% [2, 11, 20—23], а в одной из работ — 17,3% [23]) по сравнению с 3,5% у пациентов без опухоли [29, 30]. Отмечена вариабельность в сообщениях из разных стран. Так, J. Jakubowski и B. Kendall указали, что распространенность интракраниальных аневризм у британских пациентов с аденомами гипофиза составила 6,7%, тогда как M.C. Oh и соавт. сообщили о распространенности сочетанной патологии у 2,3% пациентов корейского происхождения [24, 25].

Чаще всего при сочетании аденомы гипофиза и аневризмы последние находятся в системе передней циркуляции [2, 11, 12, 31—42]. По разным данным, примерно 69% аневризм в подобных случаях располагаются на ВСА, до 19% — на комплексе передней мозговой артерии — передней соединительной артерии (ПМА—ПСА), 9,5% — в вертебробазилярном сегменте циркуляции, и только 2,5% приходится на среднюю мозговую артерию. Хорошо известно, что у пациентов без аденом гипофиза иерархия расположения аневризм иная: ВСА — 35%, ПМА—ПСА — 30%, средняя мозговая артерия — 20%, вертебробазилярный бассейн — 5—15%, из них примерно 10% — на основной артерии и около 5% на позвоночной артерии, наиболее часто — в области задней нижней мозжечковой артерии [11, 22, 23, 28, 42—45]. Причиной такого распределения M. Locatelli и соавт. считают участие ВСА и ПМА в кровоснабжении хиазмально-селлярной области [46]. В противовес этому мнению можно отметить факт редкого развития аневризм ПСА [37, 42, 47—49].

Отдельной проблемой являются интраселлярные аневризмы, особенно в случае наличия тромбов в их полости, поскольку при сочетании с аденомой гипофиза в отсутствие необходимых магнитно-резонансных режимов они могут быть приняты за кистозный компонент опухоли. Интраселлярные аневризмы зарегистрированы при гормонально активных аденомах гипофиза, таких как соматотропиномы и пролактиномы [12, 25, 35, 50], однако причины такой взаимосвязи пока не ясны. В литературе представлен редкий случай сочетания гормонально неактивной аденомы гипофиза и аневризмы верхней гипофизарной артерии [51].

Примерно у 50—65% пациентов с аневризмами, сочетающимися с аденомами гипофиза, выявляется акромегалия [6, 22, 33, 35, 39, 52]. Этот факт объясняют повышенным уровнем соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, что, как известно, приводит к гипертонии, диабету и дислипидемии, которые, в свою очередь, индуцируют образование аневризмы путем атеросклеротических и/или дегенеративных процессов в артериальной стенке, а также нарушения синтеза коллагена [6, 52, 53]. Вместе с тем J. Hu и соавт. в своем исследовании с включением 434 оперированных по поводу аденом гипофиза пациентов такой зависимости не выявили (p=0,744) [21]. M.C. Oh и соавт. также отметили, что повышенная выработка гормонов опухолью гипофиза (пролактина, адренокортикотропного, соматотропного и тиреотропного гормонов) не коррелирует с повышенной частотой церебральных аневризм (p=0,812) [25].

Диагностика

В большинстве случаев выявление интракраниальных аневризм, сочетающихся с аденомами гипофиза, носит случайный характер. До операции бессимптомные аневризмы могут быть обнаружены при выполнении компьютерной томографии сосудов (КТ АГ) или магнитно-резонансной томографии сосудов (МРТ АГ), что бывает крайне редко, учитывая отсутствие этих исследований в стандарте лечения аденом гипофиза [35]. Подобный клинический случай представлен ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (рис. 2).

Рис. 2. Сочетание аденомы гипофиза и аневризмы супраклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии, которая выявлена до планируемого трансназального удаления аденомы гипофиза.

а, в — магнитно-резонансные томограммы головного мозга в T1- и в T2-режимах до трансназального удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза. Визуализируются эндосупраселлярная опухоль (белые стрелки) и вероятная аневризма левой внутренней сонной артерии (красная стрелка); б, г, д — по инициативе нейрохирурга выполнена компьютерная томография сосудов, при которой выявлена аневризма супраклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии. * — хиазма зрительных нервов. Учитывая повышенный риск развития осложнений и отсутствие клинической симптоматики, обусловленной аденомой гипофиза и аневризмой, пациентка воздержалась от оперативного лечения.

Аневризмы могут быть выявлены также в случае их клинических проявлений. Так, иногда в различные сроки до операции по поводу аденомы могут возникать такие проявления разрыва аневризмы, как носовое кровотечение в результате кровотечения из аневризмы в разрушающую дно турецкого седла аденому (при аневризмах, направленных в сторону турецкого седла) [22, 54]. В некоторых случаях формируется каротидно-кавернозное соустье с соответствующей клинической картиной экзофтальма и дефицита глазодвигательных нервов (при аневризмах кавернозной части ВСА) [37, 39, 55, 56].

В некоторых случаях при сочетании аневризм ВСА и аденомы первые, распространяясь медиально в область турецкого седла, могут быть ошибочно определены как макроаденома с кровоизлиянием, и больным рекомендуют трансназальное удаление опухоли [30, 57]. Подобный клинический случай из практики ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» представлен на рис. 3.

Рис. 3. Сочетание аденомы гипофиза и невыявленной до эндоскопического трансназального удаления аденомы аневризмы внутренней сонной артерии.

До операции в клинической картине — полная офтальмоплегия справа. а, б, в — магнитно-резонансные томограммы до операции, T1 ВИ сагиттальная проекция (а), T1 ВИ фронтальная проекция (б), T2 ВИ аксиальная проекция (в). Выявлено эндолатероселлярное новообразование — аденома гипофиза с кровоизлиянием (?) (белая стрелка); г — интраоперационное фото: эндоскопический вид после трепанации дна турецкого седла, этап удаления опухоли (желтая стрелка); д — интраоперационное фото: эндоскопический вид турецкого седла после удаления опухоли, в правых отделах седла визуализируется плотная ткань, похожая на стенку сосуда (желтая стрелка); е — компьютерные томограммы после операции, 3D-реконструкция: видна гигантская аневризма кавернозного сегмента внутренней сонной артерии и несколько ниже — вторая аневризма заднего колена внутренней сонной артерии (указаны красными стрелками). Выполнена эндоваскулярная установка потокоперенаправляющего стента во внутреннюю сонную артерию на уровне шеек обеих аневризм; ж — магнитно-резонансная томограмма через 6 лет после операции: резидуальная часть опухоли в правом кавернозном синусе (обведена красной линией); з — гистологический препарат опухоли: аденома гипофиза. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

К сожалению, риск того, что аневризма не будет выявлена на дооперационном этапе, достаточно высок, что в первую очередь связано с их небольшими размерами (в среднем — 3,19±1,36 мм по данным J. Hu и соавт. [21]). Вероятность «пропустить» аневризму показана рядом авторов, в том числе на основании данных о том, что только 80% аневризм имеют признаки интралюминального тока крови при МРТ, а по данным постконтрастных МРТ при T1 ВИ, чувствительность в обнаружении тока крови в аневризме составляет всего лишь 22% [58, 59].

«Золотым стандартом» выявления аневризм является селективная церебральная ангиография, однако риск, связанный с этой процедурой, не позволяет проводить ее рутинно при подготовке к операции по поводу удаления аденом гипофиза. Можно использовать МРТ АГ [26, 60, 61], но при этом частота ложноположительных результатов при режиме 3D TOF составляет около 20% [61]. Более точной является КТ АГ, которая превосходит МРТ АГ по чувствительности выявления аневризм [62, 63]. Однако ни МРТ АГ, ни КТ АГ в настоящее время не являются обязательными при подготовке к операции пациентов с аденомами гипофиза, хотя в случаях распространения опухоли в кавернозный синус с или без смещения сосудистых структур целесообразно провести скрининговое исследование [32].

Лечение

Сочетание интракраниальной аневризмы с аденомой гипофиза усложняет лечение и ведение пациента, обнаружение аневризмы на операции сопряжено с риском тяжелых осложнений. Подобная ситуация представляет собой, прежде всего, риск кровоизлияния. Разрыв аневризмы может произойти как интраоперационно, так и в различные сроки в послеоперационном периоде (клинический пример показан на рис. 4), особенно если аневризма находится вблизи опухоли [1, 2, 12, 37, 44, 49, 64]. Учитывая этот факт, микрохирургическое или эндоваскулярное лечение неразорвавшихся аневризм в случае обнаружения должно быть выполнено до удаления аденомы гипофиза [20, 44].

Рис. 4. Клинический пример разрыва невыявленной прижизненно аневризмы развилки базилярной артерии на 125-е сутки после эндоскопического трансназального удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза (длительное пребывание в стационаре связано с тем, что послеоперационный период осложнен рецидивирующей ликвореей и менингитом).

а, б — магнитно-резонансные томограммы в T1-режиме до операции, сагиттальная и фронтальная проекции, выявлена эндосупраселлярная аденома гипофиза; в — компьютерная томограмма через 2 недели после операции; г — секционный материал: массивное субарахноидальное кровоизлияние с гемотампонадой цистерн мозга и желудочковой системы вследствие разрыва аневризмы развилки базилярной артерии.

Оптимальное лечение аневризмы, сосуществующей с аденомой гипофиза, зависит от размера и расположения аневризмы, отношения к турецкому седлу и аденоме гипофиза, размера и функционального состояния аденомы, зрительных нарушений и др. В случае выявления аневризмы до удаления опухоли современные эндоваскулярные и микрохирургические методы лечения позволяют провести выключение аневризмы на первом этапе, и удалить аденому на втором этапе с низким риском осложнений либо провести лечение одномоментно [4, 20, 44, 50, 65]. Так, аневризмы, находящиеся в непосредственной близости от аденомы, могут быть клипированы на одном этапе с удалением опухоли с использованием птерионального, лобно-височного или супраорбитального доступа [6, 12, 32, 34, 50, 66]. При возможности проведения консервативного лечения аденом гипофиза целесообразно также на первом этапе проводить эндоваскулярное или микрохирургическое лечение аневризмы с последующей консервативной терапией опухоли [50]. Этот алгоритм также обусловлен риском разрыва аневризмы на фоне консервативного лечения [67]. Причиной разрыва в такой ситуации, по мнению T. Hori и соавт., является спаянность опухоли и аневризмы, что при уменьшении первой приводит к натяжению стенки аневризмы и, соответственно, ее увеличению и разрыву [33].

Заключение

Выявление и своевременное лечение аневризм, сосуществующих с аденомами гипофиза, в настоящее время остается нерешенной проблемой из-за необязательности выполнения ангиографических исследований в предоперационном периоде. Зачастую при подготовке к операции по удалению аденом гипофиза пациенты предоставляют хирургу низкого качества магнитно-резонансные томограммы головы или вовсе только гипофиза. При этом хирург оказывается связан формально выполненным требованием предоставления магнитно-резонансных томограмм и нежеланием пациента обследоваться за счет собственных средств, поскольку государство уже обеспечило его необходимым обследованием. К сожалению, такая ситуация может иметь катастрофические последствия. Решением проблемы стало бы внедрение в стандарт обследования аденом гипофиза магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии сосудов, особенно учитывая представленные данные о реальной распространенности сочетания аденом гипофиза и интракраниальных аневризм (до 8,3%). Возможно, на уровне федеральных центров целесообразно всем пациентам до операции проводить магнитно-резонансную томографию или спиральную компьютерную томографию сосудов с целью исключения аневризмы, как это делают наши корейские коллеги [25].

Лечение пациентов с представленной сочетанной патологией должно происходить в условиях высокоспециализированного стационара, в котором есть нейрохирурги, занимающиеся сосудистой патологией, и специалисты в области трансназальной транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калинин П.Л., Чернов И.В.

Сбор и обработка материала — Чернов И.В., Коновалов А.Н.

Написание текста — Чернов И.В., Коновалов А.Н.

Редактирование — Калинин П.Л., Кутин М.А., Шехтман О.Д., Элиава Ш.Ш., Хейреддин А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Сочетание опухолей основания черепа с бессимптомными аневризмами сосудов головного мозга является достаточно сложной проблемой. Зачастую нейрохирурги, которые сталкиваются с подобной патологией, оказываются перед выбором, что делать на первом этапе. Проведение на первом этапе эндоваскулярного лечения аневризмы (при наличии такой возможности) зачастую требует в ближайшем послеоперационном периоде двойной дезагрегантной терапии, что или существенно увеличивает риск последующего транссфеноидального вмешательства или делает его возможность сомнительной в ближайшие после эмболизации 6 месяцев. Проведение же на первом этапе транссфеноидального вмешательства несет колоссальный риск катастрофического кровоизлияния в интра- или послеоперационном периоде. Выполнение одномоментной трепанации и клипирования аневризмы и удаления опухоли достаточно травматично и не всегда возможно. Другие варианты одномоментного лечения этих двух патологий имеют определенные технические проблемы и повышают суммарный риск оперативного пособия. Оптимальный алгоритм лечения строго индивидуален и зависит от особенностей строения и формы аневризмы и особенностей роста опухоли хиазмально-селлярной области. Следует особо отметить, что оперативное лечение при описанных в статье состояниях не следует выполнять в любом нейрохирургическом стационаре, так как необходимы очень большой опыт и наличие слаженной команды специалистов, владеющих навыками эндоскопической и сосудистой хирургии. Это удел только высокоспециализированных клиник. Статья, написанная в одной из лидирующих клиник по эндоскопической хирургии аденом гипофиза и сосудистой патологии мозга, является актуальной, ожидаемой и востребованной.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)