В настоящее время в нейрохирургии используют три вида доступов к телам и дискам грудных позвонков: 1) заднебоковые, 2) боковые и 3) переднебоковые [1].

Используемая методика часто определяется уровнем поражения спинного мозга, патологическим процессом и предпочтениями хирурга.

К заднебоковым доступам относятся: транспедикулэктомия [2], трансверзоартропедикулэктомия [3], костотрансверзэктомия [4]. Эти доступы травматичны для параспинальной мускулатуры и задних структур позвоночника. Кроме того, зона хирургического интереса при таких доступах находится кпереди от нервно-сосудистых образований позвоночного канала, что увеличивает риск их повреждения [5].

Традиционные открытые боковые транс- и экстраплевральные доступы также связаны с большим объемом резекции костных и мягкотканных образований, то есть сопровождаются значительной кровопотерей и послеоперационной болью.

Переднебоковые подходы включают переднебоковую торакотомию (в том числе с использованием эндоскопического инструментария) и латеральную ретроплевральную торакотомию. При этом рутинные открытые переднебоковые трансплевральные доступы сопровождаются выполнением кожного разреза длиной от 15 до 25 см, резекцией ребра, обширным вскрытием плевральной полости, а также большой кровопотерей, интенсивным и стойким болевым синдромом [6].

В настоящее время на фоне совершенствования инструментария и эндоскопических технологий получили распространение минимально инвазивные методы выполнения операций, к которым относятся эндоскопическая торакотомия или миниторакотомия с эндоскопической ассистенцией.

Эндоскопический трансторакальный доступ имеет ряд несомненных преимуществ: это меньшая травматизация тканей в зоне доступа, лучшая визуализация анатомических образований, возможность видеозаписи хода операции [6, 7]. К недостаткам эндоскопического трансторакального доступа относятся: долгий этап освоения техники ввиду двухмерности изображения, обязательное присутствие опытного ассистента и обученной медсестры, техническая сложность остановки кровотечения, сложность выполнения менингорадикулолиза и установки имплантата, необходимость наличия дорогостоящего оборудования [5, 6, 8].

Указанные недостатки исключительно эндоскопических доступов привели к активному применению в практике мини-торакотомического доступа с эндоскопической ассистенцией. Указанный подход, таким образом, лишен недостатков традиционного переднебокового трансплеврального доступа, однако ряд осложнений, характерных для всех трансторакальных доступов, неизбежно остается: формирование плевральных спаек, непосредственная тракция легкого с потенциальной возможностью его прямого травмирования, необходимость дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, трудность остановки ликвореи и лимфореи в плевральную полость в случае их возникновения.

В попытке устранить недостатки, связанные с торакотомией или обширной диссекцией тканей при заднебоковых подходах, разработан ретроплевральный и/или ретродиафрагмальный доступ. По данным E. Dakwar и соавт., ретроплевральный и/или ретродиафрагмальный доступ к грудопоясничному переходу впервые описан в 1925 г. B. Fey, а затем в 1951 г. P. Francioli [9]. В 1973 г. M. Mirbaha описал комбинированные ретроплеврально-забрюшинные подходы к области грудопоясничного перехода [2].

Ретроплевральная торакотомия имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартными заднебоковыми и переднебоковыми подходами и иногда рассматривается как промежуточный вариант, сочетающий в себе преимущества как одного, так и другого доступа, поскольку не сопровождается обширной диссекцией мышц задней группы и подразумевает экстраплевральный вид доступа [10].

Цель исследования — провести систематический анализ зарубежных и отечественных научных работ для выяснения возможности, безопасности и эффективности применения бокового ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа к грудному отделу позвоночника, а также провести метаанализ наиболее частых доступ-ассоциированных осложнений.

Материал и методы

Выбор статей

Систематический обзор выполнен в соответствии с рекомендациями, отраженными в Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [11]. Поиск в базе данных PubMed выполнен среди англоязычных статей при помощи запроса: retropleural or retrodiaphragmal or lateral extracavitary approach. Для поиска русскоязычных статей в системе eLIBRARY.ru применена следующая комбинация слов: (ретроплевральный or ретродиафрагмальный) or (доступ AND грудной AND позвоночника) or (мини-инвазивный AND грудной AND позвоночника).

Критерии включения в исследование: 1) наличие полнотекстовой версии статьи на английском или русском языках; 2) возраст пациентов не менее 18 лет; 3) описание бокового ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа с указанием на наличие или отсутствие доступ-ассоциированных осложнений. Все статьи, не соответствующие данным критериям, исключены из исследования. Алгоритм поиска и выбора статей представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм поиска и отбора статей.

Сбор данных

Данные из каждой статьи заносили в соответствующую ячейку Microsoft Excel. Если соответствующая информация в тексте статьи отсутствовала, ячейки помечали как н.д. (нет данных). Базовая информация включает в себя характер патологии, возраст пациентов, число наблюдений, уровень выполнения доступа, длину кожного разреза, резекцию ребра, время операции, кровопотерю, повреждение плевры, осложнение доступа, вывод, касающийся ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа.

Статистический анализ

Полученные данные обрабатывали при помощи программы Microsoft Excel. Сравнение проводили с применением описательных методов статистики. Одногрупповой метаанализ частоты развития доступ-ассоциированных осложнений выполнен в программе Comprehensive Meta-analysis v. 2.2.064 (Biostat, США). Если не было доказательств статистической гетерогенности между исследованиями, использовали модель с фиксированными эффектами. В остальных случаях применяли модель случайных эффектов (Der Simonian and Laird). Порог значимости p выбран равным 0,05.

Результаты

Выбор статей

Начальный поиск в базах данных выявил 133 абстракта. После применения фильтра на возраст пациента и язык публикации оставшиеся статьи просмотрены. В результате начального поиска отобрано 53 исследования для изучения полнотекстовых версий. Из них 1 работа была на русском языке (eLIBRARY.ru) и 52 работы — на английском языке (PubMed.gov). Из 53 статей только 10 соответствовали необходимым критериям и включены в настоящее исследование.

Общая характеристика пациентов

В 10 статьях описано использование ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа у 141 пациента (табл. 1) [5, 9, 10, 12—19]. Мужчин было 82, женщин — 58. Возраст больных находился в диапазоне 22—83 лет, в среднем он составил 51,3 года. По поводу неврологических осложнений дегенеративного заболевания позвоночника оперированы 75 человек (53,2%,) у 51 (36,2%) пациента была позвоночно-спинальная травма (ПСТ). В 9 (6,4%) наблюдениях выполняли декомпрессию по поводу первичного спондилодисцита, у 6 (4,2%) пациентов отмечена компрессия спинного мозга вследствие опухолевого или метастатического поражения позвоночника.

Таблица 1. Демографические данные и частота развития доступ-ассоциированных осложнений в представленной выборке пациентов

Хирургическая техника

Число пациентов в исследованиях варьировало от 4 до 23 человек, медианное значение — 14. Хирургические вмешательства выполнены на уровнях с Th₅ до L₃. Особенности хирургической техники, детали операций и описание осложнений, которые могли быть ассоциированы с доступом, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Особенности хирургического вмешательства и доступ-ассоциированные осложнения в представленных сериях наблюдений [5, 10, 12—19]

Примечание. н.д. — нет данных.

Все авторы описали одинаковую технику выполнения доступа; различия касались некоторых нюансов, таких как длина кожного разреза, резекция ребра. Длина разреза кожи составляла от 2 до 14 см, медианное значение — 7,3 см. Резекцию ребра в том или ином виде выполняли 9 из 10 авторов; описаны различные ее варианты: от резекции небольшого фрагмента ребра до полного удаления 5—10-сантиметрового фрагмента ребра в зоне доступа.

Продолжительность операции, включавшей ретроплевральный и/или ретродиафрагмальный доступ, отражена только в трех работах [12, 13, 19]: она колебалась в пределах 45—396 мин. Величина кровопотери представлена авторами 6 статей [12—14, 16, 18, 19]: в некоторых наблюдениях она достигала 3000 мл, а в среднем составила 451,8 мл.

Доступ-ассоциированные осложнения

Наиболее часто встречалось ятрогенное ранение плевры во время выполнения доступа. При проведении одногруппового метаанализа (рис. 2) выявлена частота развития данного осложнения — 10,6% (95% доверительный интервал (CI) 5,9—18,4%). В соответствии с Q-тестом выборка исследований была однородной (p=0,415). Метаанализ других осложнений мы не проводили в связи с их развитием у крайне малого числа пациентов. Так, помимо ятрогенного повреждения плевры авторы описывают плевральный выпот (у 2 пациентов), ателектаз легкого на стороне доступа (у 2 пациентов), а также межреберную невралгию, ретроплевральную гематому и нагноение раны (по 1 наблюдению) [12, 16, 18].

Рис. 2. Точечная оценка с 95% доверительным интервалом (CI) и форест-плот для частоты ранения плевры во время выполнения доступа в исследованиях, посвященных применению ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа.

POINT ESTIMATE — балльная оценка; Event rate — частота событий; Lower limit — нижняя граница; Upper limit — верхняя граница.

Обсуждение

Техника ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа

Ретроплевральный и/или ретродиафрагмальный минимально инвазивный доступ к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу рассматривается как вариант переднебоковой торакотомии [10]. Он сочетает в себе многие положительные черты как переднебокового трансторакального подхода, так и латерального внеполостного доступа. Это дает хирургу возможность оставаться вне плевральной полости, добиваясь полноценного доступа к телам позвонков на грудном уровне. Преимущество бокового воздействия на грудной отдел позвоночника заключается в возможности визуализировать наружную часть париетальной плевры, что позволяет контролировать как плевру, так и область хирургического интереса.

Одним из сложных этапов этого доступа является идентификация эндоторакальной фасции и сохранение париетальной плевры. P. McCormick (1995) обращает внимание на то, что при выполнении резекции как минимум 4 см ребра до поперечного отростка должны быть сохранены [10]. Под ребром находится хорошо дифференцируемая ткань — эндоторакальная фасция. К ней прилежит париетальная плевра, отделенная тонким слоем рыхлой соединительной ткани. Следует отметить, что между эндоторакальной фасцией и париетальной плеврой вблизи сосудисто-нервного пучка на нижнем крае ребра обычно наблюдается плотное сращение указанных образований, что требует острой диссекции [18]. В области прикрепления к ребрам диафрагмы промежуток между последней и эндоторакальной фасцией практически отсутствует, поскольку диафрагма прикрепляется непосредственно к ребрам. Тем не менее плевральная поверхность диафрагмы может быть отделена от внутренней поверхности 11-го и 12-го ребер путем острой диссекции, в результате соединяются забрюшинное и ретроплевральное пространства [9]. При этом диафрагму в ложе иссеченного ребра важно оставить неповрежденной [12]. Тщательное рассечение надкостницы на нижней поверхности ребра позволяет выявить эндоторакальную фасцию и избежать непреднамеренного попадания в плевральную полость. После отделения париетальной плевры от фасции рострально и каудально от области резекции ребра следует продолжить тупую диссекцию по ребру вслед за кривизной грудной клетки до резкого изгиба плевры вблизи тел позвонков. Использование кончика небольшого расширителя или отсоса помогает отделить складку плевры от тел позвонков [18]. Грудная симпатическая цепь, межреберные сосуды и нервы, грудной проток, непарная и полунепарная вены находятся в пределах этого фасциального слоя [10] (рис. 3).

Рис. 3. Методика выполнения ретроплеврального доступа.

а — отслоение париетальной плевры; б — установка ранорасширителя.

Проведенный метаанализ продемонстрировал достаточно высокую вероятность (10,6%) ранения плевры, что, в свою очередь, требует проведения дренирования плевральной полости. Сохранение целостности плевральной полости является наиболее важным преимуществом ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа, в связи с чем предпринят целенаправленный поиск технических приемов, позволяющих избежать этого повреждения. К сожалению, авторы работ, включенных в метаанализ, ограничивались лишь указаниями, что отделение плевры от эндоторакальной фасции следует выполнять аккуратно и в основном тупым путем, например пальцем или тупфером. O. Nacar и соавт. (2013) считают, что в случае ранения листков плевры необходимо ее ушивание с последующим продолжением ретроплеврального доступа, поскольку даже в случае установки плеврального дренажа спаечный процесс в плевральной полости будет существенно меньшим, чем при любом варианте трансторакального вмешательства [16]. Поскольку ни один из авторов не указал в публикации подробные сведения о пациентах, у которых произошел разрыв плевры в процессе доступа, не представляется возможным вычислить различия этих больных по возрасту, уровню операции, длине кожного разреза, резекции ребра.

Авторы указывают разные размеры кожного разреза: от 2 до 10 см (в среднем 7,1 см). Большинство авторов выполняли резекцию ребра от 5 до 10 см (в среднем 6,8 см), но не все. Так, C. Moran и соавт. описывают рассечение ребра и дальнейшее его смещение в сторону (без резекции) [15], O. Nacar и соавт. — выполнение парциальной костотомии при доступе выше Th₁₀ (также без резекции ребра) [16].

Преимуществом ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа является его быстрая конверсия в трансторакальный доступ при возникновении неконтролируемого кровотечения. Одним из недостатков малоинвазивного ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа к грудному отделу и грудопоясничному переходу позвоночника является то, что обычно используемые хирургические инструменты могут быть недостаточно длинными для выполнения операции. Ограничением указанного доступа является выполнение повторного вмешательства, поскольку ретроплевральная диссекция не всегда возможна после предыдущей ипсилатеральной торакотомии или забрюшинного доступа. У больных остеомиелитом позвоночника и спинальными метастазами могут наблюдаться выраженные параспинальные плевральные реакции с адгезивным утолщением париетальной плевры и инфильтрацией плевры опухолью или воспаленной фиброзной тканью [12—14, 19].

Как и все новые методы и технологии, связанные с минимально инвазивной хирургией позвоночника, этот доступ является технически сложным и требует опыта работы со специфическим инструментарием.

Сравнение с эндоскопическим трансторакальным доступом

Следует отметить, что ни в одном из анализируемых исследований не было группы сравнения пациентов, которым хирургическое вмешательство выполняли с использованием какого-либо иного доступа.

Анализ результатов торакоскопического лечения 167 пациентов с грыжами дисков на уровнях с Th₂ до L₁ выполнили U. Quint и соавт. (2011) [20]. Доля пациентов с осложнениями составила 15,6%, из них связанными с доступом — 4,7% (у 3 пациентов диагностирован плеврит, у 1 — ателектаз легкого, у 3 — пневмоторакс, у 1 — межреберная невралгия).

Целью исследования S. Ruetten и соавт. (2018) была оценка технической реализации и результатов применения трех полностью эндоскопических унипортальных методик с использованием интраламинарного, экстрафораминального или трансторакального ретроплеврального доступов у 55 пациентов с симптоматической грыжей межпозвоночного диска и стенозом грудного отдела позвоночника [21]. Согласно выводам авторов, перечисленные унипортальные методики являются альтернативными или дополняющими друг друга, обеспечивают достаточную декомпрессию и низкую частоту осложнений. По общему числу осложнений (разрыв твердой мозговой оболочки, формирование эпидуральных гематом) методики оказались идентичными. Всего прослежено лечение 51 пациента, интраоперационная кровопотеря составила менее 100 мл, длительность операции — 97,5 (35—225) мин. Осложнения в том или ином виде отмечены у 10 (19,6%) пациентов, из них непосредственно связанные с доступом — у 2 (3,9%) пациентов в виде развития межреберной невралгии.

В 1999 г. T.-J. Huang и соавт. опубликовали серию из 90 наблюдений по лечению пациентов с различной патологией с применением торакоскопического доступа [22]. По данным авторов, средняя кровопотеря составила 775 (50—3000) мл, среднее время операции — 186 (60—432) мин. Доля пациентов с осложнениями составила 24,4%. При этом зарегистрировано 12 (13,3%) осложнений, связанных с доступом: у 4 пациентов отмечено развитие межреберной невралгии, у 2 — остаточного пневмоторакса, у 2 — подкожной эмфиземы, у 2 — ателектаза легкого, у 1 — пенетрации перикарда, у 1 — хилоторакса.

Кровопотеря при использовании ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа была почти вдвое меньше, чем в серии T.-J. Huang и соавт. (1999) [22]. В 5 исследованиях, включенных в метаанализ, группу пациентов составляли больные с грыжами межпозвоночных дисков [5, 14—16, 18]; медиана кровопотери у этих пациентов составила 274 мл с колебаниями от 20 до 2000 мл, что превышает кровопотерю в серии S. Ruetten и соавт. (2018) почти втрое [21].

Длительность операции у пациентов из группы метаанализа указывают 3 из 10 авторов [12, 13, 19]. По их данным, средняя длительность операции составила 200,5 (45—396) мин, что вдвое больше времени, указанного в серии S. Ruetten и соавт. (2018), однако соответствует продолжительности вмешательства, указанного T.-J. Huang и соавт. (1999) [21, 22].

Осложнения, ассоциированные с доступом, после вычленения ранения плевры зафиксированы у 7 пациентов из группы метаанализа, что составило 5%. Полученное значение сопоставимо с данными приведенных выше исследований (S. Ruetten и соавт. (2018) [21] — 3,9%, U. Quint и соавт. (2011) [20] — 4,7%, T.-J. Huang и соавт. (1999) [22] — 13,3%).

Таким образом, по сравнению с эндоскопическим трансторакальным доступом ретроплевральный и/или ретроперитонеальный доступ характеризуется аналогичной или несколько большей кровопотерей (401,2 мл по сравнению с 100—775 мл), аналогичной или несколько большей продолжительностью вмешательства (200,5 мин по сравнению с 97,5—186 мин). Доля пациентов с осложнениями, связанными с доступом, сравнима с данными, приводимыми в работах, посвященных анализу эндоскопического трансторакального доступа (5% по сравнению с 3,7—13,3%).

Сравнение с мини-торакотомическим доступом

В отличие от переднебоковой мини-торакотомии, несмотря на схожее техническое исполнение, анализируемый доступ остается экстраплевральным или ретродиафрагмальным и потенциально представляет меньший риск повреждения аорты, полой вены, одновременно снижая вероятность развития дуроплевральных свищей [5, 13].

Для сравнения выбрана наиболее современная работа, посвященная анализу мини-торакотомического доступа: I. Oltulu и соавт. в 2019 г. опубликовали серию наблюдений 59 пациентов с грыжами дисков на грудном уровне, которые оперированы трансплеврально через разрез 3—5 см [23]. Среднее время операции составило 168 (71—298) мин, средняя кровопотеря — 391 (50—2000) мл. Доля пациентов с осложнениями — 29%. При этом осложнения, имевшие отношение к доступу, отмечены у 8 (13,5%) пациентов: у 2 пациентов — появление плеврального выпота, у 1 — пневмоторакс, у 1 — ателектаз легкого, у 3 — межреберная невралгия, у 1 — перелом ребра в зоне доступа.

A. Baaj и соавт. в 2012 г. провели анализ осложнений мини-торакотомического доступа при выполнении подхода к области грудопоясничного перехода у 80 пациентов с ПСТ, опухолью или спондилодисцитом [24]. Удельный вес осложнений составил 12,5%. При этом доля осложнений, непосредственно связанных с доступом, составила 5%: у 2 пациентов выявлена межреберная невралгия, у 1 — плевральный выпот, у 1 — гемоторакс.

Таким образом, по сравнению с трансторакальной мини-торакотомией ретроплевральный и/или ретроперитонеальный доступ характеризуется аналогичной (5%, как и по данным A. Baaj и соавт. (2012)) либо меньшей частотой осложнений (5% по сравнению с 13,5% по данным I. Oltulu и соавт. (2019)) [23, 24]. Как указано ранее, средняя длительность операции у группы пациентов метаанализа составила 200,5 (45—396) мин, что несколько превышает значение, указанное I. Oltulu и соавт. (2019) (168 мин) [23]. Величина кровопотери оказалась сравнимой с таковой при мини-торакотомических доступах (401,2 мл по сравнению с 391 мл по данным I. Oltulu и соавт. (2019)), что объясняется некоторой технической схожестью манипуляции [23].

Сравнение с боковым внеполостным доступом

К настоящему времени опубликовано большое число научных статей о боковом внеполостном доступе (lateral extracavitary approach — LECA). При некоторой кажущейся технической схожести LECA представляет собой заднелатеральный доступ, нашедший применение в случае необходимости одномоментного подхода к дорсальным и вентральным структурам [25—27].

Первым такой доступ в хирургии ПСТ предложил N. Capener в 1954 г. [28], затем методика усовершенствована S. Larson и соавт. (1976) [29].

В серии наблюдений, описанных D. Resnick и E. Benzel (1998), зафиксировано возникновение осложнений у 18 (55%) пациентов из 33. Наиболее частыми осложнениями были гемоторакс и плевральный выпот, в связи с чем потребовалось выполнение торакотомии у 11 пациентов. При этом средняя кровопотеря составила 3,1 л, а средняя длительность операции — 7,74 ч [25]. В систематическом анализе P. Foreman и соавт. (2016) приведены сравнимые результаты применения LECA: осложнения развились у 32,2% пациентов (при этом реоперация потребовалась в 9,8% случаев) [27].

Таким образом, по сравнению с LECA ретроплевральный подход характеризуется меньшей частотой осложнений (5% по сравнению с 32,2% по данным P. Foreman и соавт. (2016)), меньшей кровопотерей (401,2 мл по сравнению с 3,1 л по данным D. Resnick и E. Benzel (1998)) и меньшей длительностью операции (200,5 мин по сравнению с 7,7 ч по данным D. Resnick и E. Benzel (1998)) [25, 27].

Большинство исследователей сообщают, что, несмотря на привлекательность LECA (его осуществляют в хорошо знакомом положении пациента на животе, данный доступ позволяет выполнить полноценный объем восстановления сагиттального профиля позвоночника вне плевральной полости), его использование сопровождается большим числом осложнений даже у опытных хирургов [25]. Кроме того, выполнение данного доступа приводит к значительной кровопотере и увеличению длительности операции, при этом не позволяя полноценно визуализировать структуры позвоночного канала [30]. LECA также не позволяет адекватно позиционировать большинство имплантатов, замещающих тело позвонка [26]. Лигирование межреберных нервов может привести к болезненной и необратимой потере тонуса передних брюшных мышц [25]. Все это делает LECA доступом, который может быть использован в ограниченном числе случаев (например, при необходимости одномоментного циркулярного спондилодеза при опухолях или травматических деформациях).

Итак, использование ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу позволяет уменьшить число осложнений, связанных с хирургическим доступом, однако может сопровождаться большей кровопотерей и занимать больше времени, чем эндоскопический трансторакальный подход.

Заключение

Анализ работ, посвященных использованию ретроплеврального и/или ретродиафрагмального доступа, показал, что, несмотря на длительный опыт его применения у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, использование этого доступа у пациентов с травматическим повреждением грудного отдела позвоночника и грудопоясничного перехода не вошло в рутинную практику.

Минимально инвазивный переднебоковой ретроплевральный и/или ретродиафрагмальный доступ к грудному отделу позвоночника и грудопоясничному переходу для выполнения корпэктомии и дискэктомии позволяет эффективно выполнять декомпрессию структур позвоночного канала, а также может уменьшить частоту осложнений, которые сопровождают открытые или торакоскопические вмешательства на грудном отделе позвоночника.При выполнении доступа особое внимание необходимо уделять диссекции париетальной плевры, вероятность повреждения которой составляет 10,6%. Выполнение кожного разреза длиной 7,1 см и резекция ребра на протяжении как минимум 5 см могут способствовать предотвращению повреждения плевры.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гринь А.А., Кордонский А.Ю.

Сбор и обработка материала — Кордонский А.Ю., Сытник А.В.

Статистический анализ данных — Львов И.С., Кордонский А.Ю.

Написание текста — Кордонский А.Ю., Львов И.С., Аракелян С.Л.

Редактирование — Гринь А.А., Львов И.С., Сытник А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.