Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника является одной из ведущих причин хронической боли и радикулопатии у пожилых людей. Распространенность данного состояния увеличивается с возрастом и приводит к грубому нарушению функционального статуса и снижению качества жизни этих пациентов [1, 2].

Первоначальная концепция спинального стеноза разработана в 1911 г. Однако только после 1954 г., когда H. Verbiest [3] изложил клинические и патологические признаки данного состояния, стала возможной его адекватная диагностика. Спинальный стеноз определен им как состояние, включающее любой тип сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий [1, 4]. Ему же принадлежит и первая введенная в практику классификация, делящая стенозы на «абсолютные» и «относительные» [5]. В дальнейшем предложен еще ряд классификаций: этиологическая — C. Arnoldi [6], патоморфологическая — W. Kirkaldy-Willis [7], анатомическая — N. Boos [8], а также рентгенологическая — C. Schizas [9].

Частота выявления рентгенологических признаков сужения позвоночного канала у населения моложе 40 лет составляет 4%, а в возрасте старше 60 лет — >19%. В России на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах — 56 и 48% соответственно [10, 11].

С увеличением средней продолжительности жизни дегенеративный стеноз поясничного отдела становится наиболее распространенным показанием к операции на позвоночнике. Фактически декомпрессивные операции на поясничном отделе являются наиболее часто выполняемым вмешательством в хирургии позвоночника [2, 12].

В.Г. Брюханов и соавт. продемонстрировали, что частота хирургических вмешательств при спинальном стенозе составляет 3—11,5 на 100 тыс. человек в год с увеличением этой частоты за последние 10 лет на 230% по данным O. Adogwa и соавт. [13, 14].

Варианты лечения спинального стеноза представляют собой как хирургическую декомпрессию нервных структур, так и различные виды нехирургического лечения. Консервативная терапия обычно назначается пациентам на начальных стадиях заболевания без выраженного радикулярного синдрома и нейрогенной хромоты и включает симптоматическую лекарственную терапию и блокады, физиотерапию и лечебную физкультуру [11, 15, 16].

По результатам ряда высокоуровневых исследований неоднократно показано, что хирургическая декомпрессия позвоночного канала при дегенеративном стенозе превосходит по эффективности консервативную терапию у отдельных пациентов [17—20].

Данные многоцентрового рандомизированного исследования SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) продемонстрировали лучшие результаты в группе пациентов, перенесших хирургическое лечение, по сравнению с пациентами из группы консервативной терапии [19].

Первая успешная ламинэктомия проведена A. Smith в 1828 г. и впоследствии стала повсеместно применяться для хирургического лечения поясничного стеноза. Хотя данный метод лечения позволял достигнуть максимальной декомпрессии нервных структур в позвоночном канале и фораминальных отверстиях, хорошие или отличные исходы хирургического лечения отмечались только у 64% оперированных пациентов [1, 21, 22].

Отрицательные результаты хирургического лечения связаны с существенными минусами данного метода — травматизацией паравертебральных мышц, связочного аппарата, периодически — капсул фасеточных суставов и формированием вторичной нестабильности с развитием постламинэктомического синдрома, а также высокой частотой повторных операций и необходимостью последующей стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, особенно у пациентов с сопутствующим спондилолистезом [1, 15, 21, 23].

Для минимизации отрицательных исходов предложена минимально инвазивная ламинэктомия, которая позволила достичь схожих результатов лечения, существенно сократив время операции, кровопотерю и длительность госпитализации, а также снизить риск развития нестабильности и инфекционных осложнений [24].

Впоследствии описано множество техник хирургического лечения поясничного стеноза — микрогемиламинотомия, интерламинарная микродекомпрессия, межсегментная микродекомпрессия, микроламинопластика, сегментарная микросубламинопластика, а также большое количество вариантов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств [21].

Несмотря на все многообразие методов хирургического лечения, консенсуса по выбору оптимального метода до сих пор нет. Исследование SLIP (Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle Screw) продемонстрировало лучшие результаты у пациентов, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие операции при дегенеративном спондилолистезе с поясничным стенозом, по сравнению с пациентами, которым выполнена только декомпрессия нервных структур, по данным 4-летнего катамнеза [25].

Напротив, исследование SSSS (Swedish Spinal Stenosis Study) не выявило преимуществ декомпрессивно-стабилизирующих операций по сравнению с группой пациентов, которым проведена только декомпрессия через 2 года и 5 лет после операции [26]. Следует отметить, что в вышеуказанных исследованиях в качестве метода декомпрессии проводилась традиционная ламинэктомия.

Технологические достижения минимально инвазивной хирургии позвоночника обеспечили альтернативные стратегии лечения пациентов с надежной эффективностью по сравнению с традиционной открытой декомпрессией с установкой стабилизирующих конструкций или без стабилизации [24].

Так, метаанализ, проведенный K. Schöller и соавт., показал, что у пациентов с поясничным стенозом и дегенеративным спондилолистезом, подвергшихся минимально инвазивной ламинэктомии, наблюдалось значительное снижение прогрессирования спондилолистеза и улучшение клинических результатов по сравнению с традиционной открытой ламинэктомией на основе визуальной аналоговой шкалы оценки боли и опросника качества жизни EuroQol EQ-5D-3L [15].

С учетом богатого арсенала существующих хирургических методов для лечения одного и того же дегенеративного процесса можно использовать несколько разных подходов, что делает проблему выбора оптимального метода лечения еще острее [27].

В последние годы минимально инвазивная хирургия позвоночника становится более привлекательной и обоснованной альтернативой открытой хирургии благодаря своей технологичности в сочетании со снижением объема повреждения мягких тканей, меньшим риском осложнений и сокращением времени восстановления пациента в послеоперационном периоде [27]. Унилатеральная ламинотомия с билатеральной декомпрессией позвоночного канала (ULBD), минимально инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (MI-TLIF) и эндоскопическая декомпрессия позвоночного канала стали активно и повсеместно использоваться в спинальной хирургии [28, 29].

Цель обзора — описание и сравнение наиболее используемых минимально инвазивных методов хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника на основании анализа актуальных данных, представленных в литературе.

Материал и методы

Авторами проведен поиск литературы по базам данных PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) и Cochrane Library (https://cochranelibrary.com/). Поиск источников охватывал промежуток времени с начала существования баз данных по 2020 г. Условия поиска включали статьи на заданную тему, сравнивавшие один или несколько методов минимально инвазивного лечения поясничного стеноза. Применен фильтр, ограничивающий поиск по статьям на английском языке. Список всех идентифицированных статей также подвергнут ручному поиску для выявления дополнительных исследований.

Критерии отбора статей включали:

— публикации на английском языке;

— сравнение унилатеральной ламинотомии с билатеральной декомпрессией с иными методами хирургического лечения поясничного стеноза;

— сравнение минимально инвазивного трансфораминального межтелового спондилодеза с иными методами хирургического лечения поясничного стеноза.

Редакционные заметки, письма, комментарии и выдержки из конгрессов исключены из анализа. Два независимых исследователя просмотрели названия и рефераты и отобрали полнотекстовые статьи для включения. Разногласия решены путем обсуждения и консенсуса.

Результаты

В результате поиска литературы выделены 42 потенциально релевантные статьи, 4 дополнительные статьи выбраны вручную. После исключения повторяющихся исследований на основании критериев включения для дальнейшего анализа отобрано 20 полных текстов статей. На основании включенных статей дано краткое описание методов лечения и приведены результаты сравнительных анализов.

Обсуждение

Многообразие методов хирургического лечения дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника и количество публикаций на данную тему постоянно растут, что делает выбор метода лечения данной патологии обсуждаемым вопросом спинальной хирургии.

Хотя технологии минимально инвазивной хирургии позвоночника нашли всеобщее признание среди как специалистов, так и пациентов, которые хотят получить как можно меньше нарушающее их привычный образ жизни лечение, существуют значительные разногласия на предмет выбора наиболее эффективного метода лечения [28].

Неоспоримым является факт, что минимально инвазивные методы связаны с меньшим процентом послеоперационных осложнений, меньшим потреблением опиоидных препаратов, меньшей длительностью пребывания в стационаре и ранним возвращением к трудовой деятельности и социальной реинтеграции [30, 31].

По сравнению с традиционными открытыми методами применение минимально инвазивных методов связано с более высоким одобрением со стороны пациентов в связи с меньшим количеством анестезиологических осложнений и низкой подверженностью пациентов ятрогенным рискам, включая хирургические осложнения, некорректное назначение лекарственных препаратов и развитие нозокомиальных инфекций [28].

Результаты опросов, проведенных C. Weber и соавт. [29] среди норвежских спинальных хирургов в 2016 г. и K. Lewandrowski и соавт. [28] среди мирового хирургического сообщества в 2020 г., показали существенный рост интереса и повсеместного использования минимально инвазивных методов лечения, среди которых доминирующие позиции занимают унилатеральная ламинотомия с билатеральной декомпрессией (ULBD), минимально инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (MI-TLIF) и интраламинарная/трансфораминальная эндоскопическая декомпрессия позвоночного канала [28, 29].

Минимально инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (MI-TLIF)

Декомпрессия нервных структур является конечной целью всех операций при стенозах позвоночного канала независимо от уровня позвоночного столба. Для решения вопросов ятрогенной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, возникающей вследствие выполнения ламикэктомии, предложено дополнять декомпрессивный этап операции стабилизацией данного сегмента.

Показанием к выполнению данных операций при поясничном стенозе является нестабильность двигательного сегмента, рецидивирующий симптоматический стеноз, прогрессирующая деформация позвоночника, а также наличие сопутствующего спондилолистеза [32—36].

Традиционным методом лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала считается ламинэктомия с последующей стабилизацией сегмента. При этом наиболее распространенным методом стабилизации является межтеловая и транспедикулярная стабилизация из заднего доступа (фиксация на 360°).

У метода PLIF есть как положительные, так и отрицательные стороны. К его преимуществам относится традиционность — метод хорошо известен и комфортен для большинства спинальных хирургов, также он позволяет хорошо визуализировать и декомпримировать нервные структуры с сохранением задних опорных элементов и адекватно восстанавливать высоту оперированного сегмента [37].

Основные проблемы, возникающие после заднего межтелового спондилодеза, связаны с необходимостью ретракции нервных структур при установке импланта, что в свою очередь приводит к высокому риску потенциальной травмы нервного корешка, повреждения твердой мозговой оболочки и последующего развития эпидурального фиброза [37].

С целью устранения этих недостатков J. Harms и H. Rolinger в 1982 г. предложили метод трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF), который в последние годы стал наиболее популярным среди спинальных хирургов [38]. Данный метод, выполненный с односторонним заднебоковым доступом по Wiltse, позволяет адекватно визуализировать межпозвонковое отверстие без нарушения структурной целостности паравертебральных мышц и связочного аппарата. TLIF связан с существенно меньшим риском повреждения нервных корешков и твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что как и метод заднего спондилодеза, трансфораминальный спондилодез связан с высокой частотой ятрогенной травматизации паравертебральных мышц [37].

Метаанализ, выполненный Q. Zhang и соавт., показал, что PLIF связан с более высокой частотой осложнений и длительностью оперативного вмешательства по сравнению с TLIF. Показатели клинического результата, кровопотери, частоты повреждений нервного корешка, неправильного положения импланта, частоты инфекций и частоты спондилодеза схожи в обеих группах [39].

Несмотря на установленную эффективность PLIF и TLIF, оставалась нерешенной проблема длительной мышечной ретракции и обширной субпериостальной диссекции [40, 41].

В 2009 г. S. Parker и соавт. провели метаанализ, сравнивающий частоту инфекционных осложнений в группах открытой (TLIF) и минимально инвазивной (MI-TLIF) хирургии. По результатам их исследования, частота инфекционных осложнений оказалась существенно ниже у пациентов группы с минимально инвазивным вмешательством (0,6% по сравнению с 4,0%) [42].

R. Wu и соавт. также провели исследование, сравнивая частоту спондилодеза и осложнений в аналогичных группах. По результатам их исследования, существенной разницы в частоте спондилодеза не было (90,9% при открытой хирургии и 94,8% при минимально инвазивной), однако у пациентов группы открытой хирургии частота осложнений была выше (12,6 и 7,5% соответственно) [43]. Схожие результаты продемонстрировали C. Goldstein и соавт. У пациентов группы MI-TLIF отмечены меньшая кровопотеря и более низкие показатели по опроснику ODI (Oswestry Disability Index) [30].

По сравнению с PLIF метод MI-TLIF также продемонстрировал схожие клинические результаты с преимуществами в виде меньшей кровопотери, быстрого регресса послеоперационного болевого синдрома и меньшей длительности госпитализации [40, 44, 45].

A. Imada и соавт. по результатам систематического сравнения открытых и минимально инвазивных методов лечения поясничного стеноза отметили MI-TLIF как единственный метод, который превосходил свой открытый аналог по параметрам шкал визуальной аналоговой и ODI, а также по объему интраоперационной кровопотери [27].

Следует отметить, что, несмотря на хорошие результаты лечения спинального стеноза с использованием различных методов декомпрессии и стабилизации, высокий риск развития болезни смежного сегмента, более высокая частота осложнений и реопераций, а также высокая стоимость операций требуют тщательного отбора пациентов для лечения данными методами [46, 47].

Унилатеральная ламинотомия с билатеральной декомпрессией (ULBD)

Метод унилатеральной ламинотомии с билатеральной декомпрессией предложен B. Weiner в 1999 г. и активно эволюционировал «рука об руку» с разработкой соответствующего минимально инвазивного хирургического инструментария [48, 49].

На Западе данный метод декомпрессии зарекомендовал себя, показав хорошие хирургические результаты и развиваясь параллельно с технологией тубулярных ранорасширителей, предложенных K. Foley в 1997 г. [45]. В Европе большинство хирургов привыкли к использованию зеркальных ретракторов типа Caspar, но хирургический доступ и оперативный прием по существу идентичны [50].

В 2003 г. H. Mayer и соавт. описали опыт применения билатеральной декомпрессии через односторонний доступ у 275 пациентов и достаточно точно характеризовали его как декомпрессию «поверх» (over-the-top) [51].

Суть данного метода лечения сводится к выполнению одностороннего доступа с рассечением грудопоясничной фасции и субпериостальной диссекцией паравертебральных мышц на клинически доминантной стороне. После установки соответствующего ретрактора выполняется интраламинарный доступ с резекцией краниальной и каудальной полудуг позвонков и медиальной фасетэктомией до границ желтой связки. После выполнения флавэктомии осуществляется ипсилатеральная декомпрессия нервного корешка и дурального мешка. Затем операционный стол наклоняется от хирурга, и после резекции основания остистого отростка и внутренних поверхностей контралатеральных полудуг осуществляется декомпрессия контралатерального нервного корешка и дурального мешка [2, 15, 21, 24, 49, 50, 52].

С момента описания данный метод пользуется популярностью среди нейрохирургов и ортопедов-травматологов как эффективный и безопасный вариант хирургического лечения всех типов стенозов, грыж межпозвонковых дисков и синовиальных кист поясничного отдела позвоночника [28, 50].

Достаточно большая доказательная база показывает сходную эффективность метода билатеральной декомпрессии через односторонний доступ по сравнению с традиционной ламинэктомией и билатеральной ламинотомией с существенно меньшей травматизацией мягких тканей, интраоперационной кровопотерей, меньшим риском развития раневых инфекций и послеоперационной нестабильности [2, 21, 53—55].

Учитывая, что при данном методе декомпрессия выполняется билатерально, остается актуальным вопрос выбора стороны хирургического доступа. По опыту авторов статьи, при различном болевом синдроме в нижних конечностях доступ проводят со стороны более выраженных симптомов. В случае, если пациент не может выделить доминантную сторону боли, хирургический доступ проводят на стороне более грубой компрессии нервных структур по данным предоперационной магнитно-резонансной томографии либо в зависимости от личных предпочтений хирурга.

Ряд исследований свидетельствует о том, что удается выполнить декомпрессию контралатеральной стороны существенно эффективнее, чем ипсилатеральной ввиду более удобного угла атаки и обзора [56, 57]. M. Alimi и соавт. показали, что выбор стороны доступа не коррелирует с послеоперационным регрессом болевого синдрома. Соответственно в случае равного болевого синдрома в нижних конечностях выбор стороны доступа не имеет клинического значения [50].

Следует отметить, что проведен ряд интересных исследований, оценивающих эффективность данного метода лечения у пациентов с разной морфологией позвоночного канала. В 2014 г. W. Choi и соавт. предложили выделять 3 формы позвоночного канала — круглую, овальную и треугольную. По результатам исследования 144 пациентов авторы заключили, что метод унилатеральной ламинотомии с билатеральной декомпрессией эффективен в случае круглого и овального позвоночного канала и не рекомендован при треугольной форме [58]. В свою очередь B. Schatlo и соавт., проанализировав 159 пациентов, пришли к выводу, что никакой корреляции между морфологией позвоночного канала и эффективностью ULDB нет [10].

Еще одним интересным техническим решением, описанным в литературе, является использование минимально инвазивной билатеральной декомпрессии при многоуровневом поясничном стенозе методом «слалома» (Slalom method). Суть данного метода сводится к достижению многоуровневой двусторонней декомпрессии содержимого позвоночного канала через отдельные односторонние микрохирургические доступы. Это позволяет «сбалансировать» травматизацию мягких тканей по сравнению с расширенным односторонним доступом (кожа, мышцы, фасеточные суставы и дуги позвонков) с равными показателями эффективности декомпрессии [59].

Осложнения при минимально инвазивной билатеральной декомпрессии встречаются достаточно редко. Типичным осложнением является дуротомия с истечением спинномозговой жидкости, что может представлять сложность для хирурга, учитывая узкое рабочее пространство. Если отсутствует выпячивание нервных корешков в месте разрыва твердой мозговой оболочки, можно ушить дефект, укрепив его дуральным герметиком. В случае пролабирования корешков следует слить спинномозговую жидкость и репонировать корешки обратно, после чего ушить дефект оболочки и укрепить его дуральным герметиком [24].

Достаточно редким, но опасным осложнением являются эпидуральные гематомы. В случае возникновения клинического подозрения на развитие данного состояния следует в кратчайшие сроки выполнить декомпрессию нервных структур, что может предотвратить развитие последующего неврологического дефицита [59].

Исходя из данных литературы, минимально инвазивная односторонняя ламинотомия с билатеральной декомпрессией является перспективным методом лечения пациентов с поясничным стенозом и дегенеративным стабильным спондилолистезом I степени, позволяя достигать оперативных целей с хорошими клиническими результатами и минимальным риском развития послеоперационной нестабильности в сравнении с открытыми методами лечения [1, 15, 21, 24, 28, 49, 50, 52].

Выводы

Данные, представленные в литературе, противоречивы, однако следует согласиться с истиной, что состояние каждого пациента должно быть оценено индивидуально, и что для селективной подгруппы больных минимально инвазивная декомпрессия или минимально инвазивная декомпрессия и стабилизация могут обеспечить адекватное кратковременное и долгосрочное облегчение симптомов без прогрессирования заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С.

Сбор и обработка материала — Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Капровой С.В., Бринюк Е.С., Закиров Б.А.

Написание текста — Капровой С.В., Бринюк Е.С.

Редактирование — Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Капровой С.В., Бринюк Е.С., Закиров Б.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Представленная статья содержит анализ исследований, посвященных дегенеративным стенозам поясничного отдела позвоночника. Авторы суммировали наиболее репрезентативные работы по данной тематике, выделив современные малоинвазивные технологии, содержащие сравнительный анализ методов односторонней ламинотомии с билатеральной декомпрессией, минимально инвазивного трансфораминального межтелового спондилодеза с другим методом хирургического лечения. Кроме того, в работе представлен собственный взгляд на данную проблему, имеющую, безусловно, колоссальное и, скорее, недооцененное популяционное развитие. Весьма скромные цифры частоты хирургического вмешательства при спинальном стенозе, заимствованные авторами из работы В.Г. Брюханова и соавт. (2010), составляют 3—11,5 на 100 тыс. человек в год и в настоящее время широко обсуждаются в связи с резким увеличением количества подобных вмешательств. Хирургическая активность в отношении данной группы пациентов должна составлять не менее 30%, что при значении 20% населения старше 60 лет, имеющего стенозы, может достигать 250—300 тыс. хирургических вмешательств ежегодно (данные NASS). В ряду операций при дегенеративном поясничном стенозе, анализируемых авторами работы, выделяются минимально инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (MI-TLIF) и унилатеральная ламинотомия с билатеральной декомпрессией (ULBD). Эти вмешательства, безусловно, представляют наиболее привлекательную альтернативу все еще популярным широким ламинэктомиям, так как позволяют минимизировать степень повреждения параспинальных мышц в процессе доступа и ретракции, а также уменьшить объем требуемой инструментальной стабилизации позвоночных сегментов. Геометрический расчет адекватной декомпрессии (правильно говоря, степени увеличения аксиального диаметра позвоночного канала) при наличии современных визуализирующих устройств и возможностей навигации в процессе закрытой установки транспедикулярных и межпозвонковых конструкций делает задачу хирурга весьма творческой и интеллектуальной. Безусловно, описанные авторами техники декомпрессий «over the top», как и «слаломной декомпрессии», еще недавно казавшиеся сложной технологией, доступной только разработчикам методов, в настоящее время известны и выполняются большинством спинальных хирургов повсеместно. Авторы работы справедливо указывают на перспективы применения эндоскопических трансфораменальных и интраламинарных декомпрессий как наименее инвазивных и наиболее технически сложных в освоении методов, доступных для использования при спинальных дегенеративных стенозах. В нашей работе мы часто применяем подобные методы, считая их адекватной альтернативой микрохирургическим методам лечения подобных поражений. Основным показанием к проведению операций с эндоскопическим доступом при дегенеративном стенозе является центральный стеноз позвоночного канала в поясничном отделе. Во время операции осуществляется интраламинарный дорсальный, либо дорсолатеральный доступ к каналу. Благодаря использованию резекционных инструментов большое количество костных и связочных гипертрофированных структур может быть удалено под полным эндоскопическим контролем. Применение перкутанного доступа с постоянной ирригацией (в частности, iLESSYS Delta JoyMax) позволяет выполнять декомпрессию позвоночного канала с применением как унилатерального, так и контралатерального доступа (технология «over-the-top»). Отличием техники эндоскопической декомпрессии при стенозе позвоночного канала является возможность применения не только высокоскоростных боров с изменяемым углом воздействия на костную ткань, но и наличие в наборе силовых режущих инструментов, позволяющих резецировать достаточно большие костные фрагменты без применения открытого доступа. Инструментарий iLESSYS Delta позволяет устанавливать кейджи Joimax для формирования спондилодеза. Латерализованные асимметричные стенозы оперируют с применением трансфораменальной технологии (TESSYS). Доступ через фораменальное отверстие предусматривает расширение путем костной резекции части ножки прилежащего позвонка и возможность достижения вентральной поверхности позвоночного канала при умеренных стенозах. Безусловно, последний вариант декомпрессии (TESSYS) не подходит для грубых стенотических поражений и проведения перкутанных стабилизаций позвоночника.

А.О. Гуща (Москва)