Список сокращений
АМЛЭ — антеромедиальная височная лобэктомия
МРТ — магнитно-резонансная томография
МТС — мезиальный темпоральный склероз
САГЭ — селективная амигдалогиппокампэктомия
ЭКоГ — электрокортикография
Видео-ЭЭГ мониторинг — синхронная электроэнцефалография и видеозапись состояния пациента
Введение
Мезиальный темпоральный склероз (МТС) — одна из наиболее частых причин фокальной височной эпилепсии. У 164 из более 300 пациентов, прооперированных за последние 8 лет в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в связи с фармакорезистентной височной эпилепсией, выявлен МТС как в сочетании с другими эпилептогенными поражениями височной доли (опухоли, кортикальные дисплазии, каверномы), так и как самостоятельное состояние. Дебютируя обычно к концу 2-й декады жизни, эпилептические приступы у пациентов с МТС почти в 80% случаев не поддаются впоследствии лекарственному лечению и самым неблагоприятным образом сказываются на всех сферах их жизни, начиная от формирования семьи и кончая приобретением специальности и устойчивого рабочего места [1]. Хирургическое лечение с резекцией пораженной височной доли давно и безоговорочно признано методом выбора у больных с МТС и эпилепсией, с возможностью прекращения приступов и стойкой ремиссией в 60—80% случаев [2—4].
Анатомической мишенью, которую необходимо разрушить или иссечь у пациентов с МТС, является медиальный височный комплекс; однако наряду с логически следующей из этого селективной амигдалогиппокампэктомией (САГЭ) исторически сложилась и широко распространена практика так называемой антеромедиальной височной лобэктомии (АМЛЭ), при которой, кроме упомянутых медиальных структур височной доли по ходу доступа в височный рог бокового желудочка, удаляется полюс височной доли вместе с передними отделами ее латерального неокортекса и частью энторинальной коры.
Цель исследования — провести анализ и сравнение исходов лечения больных с мезиальным темпоральным склерозом после антеромедиальной височной лобэктомии и селективной амигдалогиппокампэктомии, включая приступы, а также качество жизни пациентов после операции.
Материал и методы
Пациенты
Демография и клиника. В исследование включены пациенты (n=101) в возрасте 18 лет и старше с фармакорезистентной эпилепсией и гистологически верифицированным склерозом гиппокампа, прооперированные в «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 24.10.11 по 11.07.18, с катамнезом 2 года и более. Всего выполнено 103 оперативных вмешательства (2 больных прооперированы дважды). Соотношение женщин и мужчин составило 1,45:1 — 60 (59,4%) женщин и 41 (40,6%) мужчина. Возраст больных варьировал от 16 до 56 лет (медиана 28 лет).
Дебют височной эпилепсии отмечен чаще в позднем детстве или раннем юношеском возрасте (от 5 до 15 лет); 56 (55,4%) пациентов отметили фебрильные приступы в раннем детстве, в основном до достижения возраста 1 года. Продолжительность заболевания («стаж» эпилепсии от ее первых проявлений до времени операции) варьировала от 3 до 45 лет и в среднем составила 23 года (табл. 1).
Таблица 1. Основные клинические данные больных со склерозом гиппокампа, прооперированных с применением антеромедиальной височной лобэктомии и селективной амигдалогиппокампэктомии
| Параметр | Всего операций (n=103) | АМЛЭ (n=49) | САГЭ (n=54) | p | |
| стандартные доступы* (n=24) | минимально инвазивный burr hole (n=30) | ||||
| Число пациентов | 101 | — | — | — | — |
| Возраст, годы | 30±9 | 29±9 | 30±10 | 30±10 | >0,05 |
| Пол (ж/м), n (%) | 60 (59,2)/41 (40,8) | 33/16 | 11/13 | 17/13 | >0,05 |
| Сторона поражения (слева/справа), (n=103) | 63/40 | 32/22 | 11/8 | 20/10 | >0,05 |
| Длительность болезни, годы | 18±9 | 18±9 | 19±10 | 20±10 | >0,05 |
| Фебрильные приступы, n (%) | 56 (54) | 30 (61) | 10 (41) | 16 (53) | >0,05 |
| Частота приступов, n (%) | |||||
| ежедневно | 12 (11,7) | 4 (8,1) | 2 (8,3) | 6 (20) | >0,05 |
| еженедельно | 55 (53,4) | 26 (53) | 14 (58,3) | 15 (50) | >0,05 |
| ежемесячно | 31 (30,1) | 15 (30,6,5) | 7 (29,1) | 9 (30) | >0,05 |
| редко | 5 (4,9) | 4 (8,1) | 1 (4,1% | 0 (0) | >0,05 |
| ЭЭГ (двусторонняя активность), n (%) | 19 (18,4) | 8 (16,3) | 4 (16,6) | 7 (23) | >0,05 |
| Осложнения, n (%) | 8 (7,8) | 5 (10,2) | 3 (5,5) | 0 (0) | >0,05 |
| Катамнез (мес, медиана) | 54 | 56 | 68 | 39,5 | >0,05 |
| Исход по Engel (2 года), n (%) | |||||
| I | 74 (72) | 33 (68) | 18 (75) | 24 (80) | >0,05 |
| I a | 66 (64) | 29 (59) | 14 (59) | 23 (77) | >0,05 |
| II | 20 (19,4) | 11 (22) | 4 (16,6) | 4 (13,3) | >0,05 |
| III | 6 (5,8) | 4 (8) | 1 (4,1) | 1 (3,3) | >0,05 |
| IV | 3 (2,9) | 1 (2) | 1 (4,1) | 1 (3,3) | >0,05 |
| De novo психические нарушения, n (%) | 20 (21,7) | 16 (32,6) | 3 (12,5) | 1 (3,3) | <0,05 |
| Выпадение полей зрения, n | 65 | 31 | 16 | 18 | — |
| Норма | 16 (24,6) | 5 (16,1) | 5 (31,2) | 6 (33,3) | — |
| I степень | 32 (49,2) | 14 (45) | 6 (37,5) | 12 (66,6) | >0,05 |
| II степень | 10 (15,3) | 7 (22,5) | 3 (18,7) | 0 | <0,05 |
| III степень | 7 (10,7) | 5 (16) | 2 (12,7) | 0 | <0,05 |
Примечание. * — транссильвиевый доступ — 19, субвисочный (сквозь нижнюю височную извилину) — 3, инфратенториальный супрацеребеллярный — 1, сквозь верхнюю височную извилину — 1; АМЛЭ — антеромедиальная височная лобэктомия; САГЭ — селективная амигдалогиппокампэктомия; ЭЭГ — электроэнцефалография.
Эпилепсия характеризовалась у всех пациентов повторными стереотипными фокальными приступами, у большинства — с эпигастральной и вегетативной аурой, у 94 (91,2%) — с разнообразными автоматизмами (ороалиментарными, жестовыми, кистевыми, вербальными, амбулаторными), у 95 (92,2%) — с нарушением осознанности. Частота приступов от 1 в месяц до 2 в день (в среднем 3—4 в неделю). Хотя бы единожды испытали билатеральный тонико-клонический генерализованный эпилептический приступ 48 (46,6%) пациентов.
Дооперационное обследование. Все больные обследованы с помощью синхронной электроэнцефалографии и видеозаписи состояния (видео-ЭЭГ мониторинг) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Длительность видео-ЭЭГ мониторинга варьировала от 1 до 3 сут (в 87% случаев — не менее полных суток). В немногих случаях, когда в ходе мониторинга приступные события зарегистрировать не удалось, для анализа использовали «домашние» видеозаписи.
МРТ проводили на высокопольных МР-томографах по протоколу «Эпилепсия», предполагающему получение изображений в последовательностях T1-FLAIR и T2-HIRES-FLAIR в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях с толщиной среза 3 мм, а также FSPGR BRAVO и DWI. У всех пациентов, кроме 1, имелись изменения МР-сигнала, характерные для склероза гиппокампа (повышение интенсивности в его тканях на томограммах в режимах T2 и T2 FLAIR, уменьшение объема и нарушение внутренней структуры с расширением височного рога бокового желудочка).
У 27 (26,2%) больных с целью латерализации и более точной локализации эпилептогенной зоны выполнена интериктальная позитронно-эмисионная томография с Фтордезоксиглюкозой, 18 F. Среди них только у 4 (14,8%) пациентов гипометаболизм ограничен медиальными структурами височной доли. У 18 (66,6%) больных он охватывал более широкую зону на стороне пораженного полушария, включая ее полюс (p=0,037).
До операции 40 пациентов обследованы медицинским психологом с использованием тестов слухоречевой памяти Рея (RAVLT), зрительной памяти (тесты Бентона (BVMT-R, JLO), двигательной памяти (FAB, L-N Sequence, DSST).
Нейропсихиатрическое исследование проведено у 92 пациентов; исследование включало методы тестирования, основанные на субъективной оценке пациентами своего психического состояния, госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS и опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R.
Расширенное нейроофтальмологическое обследование выполнено 65 больным; обследование, кроме офтальмоскопии, тонометрии и исследования остроты зрения, включало автоматическую статическую периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey II-730 («Humphrey Instruments Inc.», США) по программе Threshold test Central-30-2.
Анамнез, электроклиническая картина стереотипных приступов и течение заболевания обобщены эпилептологами и представлены на расширенной мультидисциплинарной конференции с участием специалистов нейрофизиологов, нейропсихологов, врачей-психиатров, рентгенологов и нейрохирургов для уточнения диагноза, подтверждения показаний к операции и суждения о ее рисках.
Хирургическое лечение. Использовали один из двух методов: АМЛЭ, которая предполагает иссечение гиппокампа, парагиппокампальной извилины и миндалевидного тела вместе с передними отделами височной доли, или САГЭ, при которой выполняют резецирование только структур медиально-височного комплекса с сохранением латеральной коры височной доли (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение антеромедиальной височной лобэктомии и селективной амигдалогиппокампэктомии.
Красным цветом отмечены области резекции мозга: а, б — при антеромедиальной височной лобэктомии; в — при селективной амигдалогиппокампэктомии; г — варианты селективной амигдалогиппокампэктомии: TS — через сильвиеву щель, TC — транскортикальный, ST — подвисочный.
АМЛЭ выполнена в 49 (47,6%) случаях, САГЭ — в 54 (52,4%). Из 54 операций САГЭ в 19 (35,1%) случаях применялся транссильвиев доступ, в 33 (61,1%) — субвисочный, в 1 (1,8%) — супрацеребеллярный, и еще в 1 — для доступа в височный рог и к медиальному комплексу прибегли к ограниченной кортэктомии верхней височной извилины.
Большинство (30 (90,9%) из 33) больных с субвисочным доступом прооперированы с применением оригинальной минимально инвазивной методики — burr hole микрохирургии сквозь фрезевое отверстие диаметром 14 мм и коллатеральную борозду на основании височной доли [5] (рис. 2). У 23 больных в ходе вмешательств использовали нейромониторинг с регистрацией скальповой ЭЭГ игольчатыми электродами и электрокортикографию (ЭКоГ) с помощью многоконтактных электродов, которые укладывались на базальную и латеральную кору височной доли, а также на альвеус гиппокампа («Nicolet One, 44», США). Все больные удовлетворительно перенесли операцию. Не отмечены тяжелые осложнения, которые удлинили бы пребывание в стационаре.
Рис. 2. Burr hole субвисочная селективная амигдалогиппокампэктомия.
а — черным цветом отмечен планируемый разрез кожи, красным — обозначено планируемое фрезевое отверстие диаметром 14 мм; б — схематическое изображение рассечения и разведения височной мышцы вдоль волокон; в — фотография пациента через 3 мес после операции.
Патоморфологическое исследование
Морфологическое исследование проведено во всех случаях. Иссеченные ткани заливали в парафин и окрашивали гематоксилином и эозином. После изучения срезов на обзорных препаратах проводили иммуногистохимическое исследование с антителами к NeuNclone A60 («Merck», Germany).
Катамнез и исходы лечения
Все больные, кроме 1, обследованы очно в НМИЦН через 6 мес после операции, а затем через 12—24 мес и далее ежегодно по мере возрастания сроков наблюдения (в 1 случае имел место суицид через 1 год после правосторонней АМЛЭ на фоне продолжающихся приступов). Длительность наблюдения составила от 2 до 8 лет (медиана 4 года). Выполняли (или принимали к сведению и архивировали) контрольные данные послеоперационной МРТ. Исходы лечения оценивали по шкале Engel. Видео-ЭЭГ мониторинг проводили каждые 6 мес и оценивали в динамике. В зависимости от сохранения или отсутствия приступов и/или патологических форм активности при ЭЭГ решался вопрос о дальнейшем антиэпилептическом лекарственном лечении (коррекция, упрощение, отмена). При анализе катамнестических данных оценивали социальную и психологическую адаптацию больных путем структурированного психопатологического интервью (92 пациента) и результаты тестирования всех видов памяти (40). Кроме того, учитывали данные автоматической статической периметрии (65 пациентов), выделяя три степени сужения зрительных полей: 1 — неполная (не менее 20 градусов от точки фиксации) верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия; 2 — сохранено <20 градусов от точки фиксации или полное выпадение верхних квадрантов; 3 — полное выпадение верхних гомонимных квадрантов и сужение нижних квадрантов.
Статистический анализ
Статистический анализ проведен на основе программирования R* (версия 3.4.4) в IDE RStudio (версия 1.2.1335). Использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, критерий Вилкоксона, критерий Фишера. Анализ выживаемости проводили с помощью метода Каплана—Мейера. Корреляцию оценивали с помощью коэффициента Спирмена. Различия и взаимосвязь переменных считали статистически значимыми на уровне p<0,05.
Результаты
Осложнения
Всего зафиксировано 8 (7,8%) случаев с осложнениями: после АМЛЭ — 5 (10,2%) (1 — гематома в ложе иссеченной части височной доли, 1 — субдуральная гематома, 1 — раневая ликворея, 2 — грубые речевые нарушения и глубокий гемипарез); после САГЭ — 3 (5,5%) (1 — гематома в ложе, 1 — эпидуральная гематома, 1 — бактериальный менингоэнцефалит), все 3 у больных со стандартными доступами в височный рог. У больных, оперированных с применением технологии burr hole, осложнений не было.
Контроль приступов
Через 1 и 2 года после операции исход Engel I зафиксирован в 75 и 72% случаев соответственно (см. табл. 1, 2, рис. 3), причем почти с одинаковой долей успеха при обеих хирургических опциях (АМЛЭ и САГЭ). Небольшое преобладание доли исходов Engel I во всей группе селективных операций оказалось более значимым в группе с burr hole-технологией САГЭ.
Таблица 2. Доля больных с исходами Engel I в зависимости от хирургической опции и сроков катамнеза
| Тип операции | Engel I | |
| 1 год наблюдения | 2 года наблюдения | |
| АМЛЭ, % | 71 | 68 |
| САГЭ, % | 78 | 75 |
| в том числе burr hole, % | 83 | 80 |
| Всего | 75 | 72 |
Рис. 3. Временная зависимость возобновления приступов у пациентов после селективной амигдалогиппокампэктомии и антеромедиальной височной лобэктомии.
Исход Engel I значительно чаще был у пациентов, у которых до операции на ЭЭГ отмечена односторонняя эпиактивность, по сравнению с теми, у которых на ЭЭГ была двусторонняя активность — в 84 (81,5%) и 19 (18,5%) случаях соответственно (p<0,05). Возобновление приступов наблюдалось только в первые 2 года после операции.
Взаимосвязь между характером изменений при позитронно-эмисионной томографии (протяженность и степень очагов гипометаболизма) и исходами лечения не выявлена.
У 9 пациентов выполнена запись с поверхности гиппокампа, показавшая наличие эпилептиформной активности во всех случаях.
В скальповой интраоперационной ЭЭГ у 14 из 22 пациентов зафиксирована эпилептиформная активность. После амигдалогиппокампэктомии не отмечена динамика эпилептиформной активности в 82% случаев (у 18 из 22 пациентов), только в 4 случаях отмечено значимое снижение.
Электрокортикография выявила снижение эпилептиформной активности после амигдалогиппокампэктомии в 55% случаев (у 10 из 18 пациентов с контрольной регистрацией ЭКГ), отсутствие динамики — в 5 случаях, нарастание индекса эпилептиформной активности — в 3.
Морфология
Потеря нейронов пирамидальных слоев СА1, СА4 при I типе склероза гиппокампа по классификации ILAE отмечена нами в 51 (50%) наблюдении, с утратой слоев только в СА1 (II тип) — в 6 (5,8%); утрата нейронов исключительно в СА4 (hilus) представлена 2 (1,9% от общего количества случаев склероза гиппокампа) случаями. В 44 (42,7%) случаях тип склероза не удалось определить в силу интраоперационного фрагментирования гиппокампа.
Когнитивные расстройства
Пациенты группы АМЛЭ отметили объективные улучшения показателей по таким категориям, как удержание следов в слухоречевой памяти, регуляторные возможности, оптико-пространственные синтезы и речь. При этом установлены индивидуальные улучшения всех анализируемых показателей, кроме двигательной памяти, при анализе которой получена отрицательная динамика.
При анализе этих же параметров пациенты группы САГЭ показали улучшение непосредственной слухоречевой, зрительной памяти, двигательной памяти, оптико-пространственных синтезов, а также статистически значимое улучшение регуляторных функций (рис. 4). Следует отметить, что у пациентов группы САГЭ после операции наблюдалось статистически значимое улучшение регуляторного компонента (p=0,013).
Рис. 4. Показатели различных видов памяти у пациентов обеих групп до и после операции.
De novo психоэмоциональные нарушения
При исследовании 92 пациентов в течение полугода после операции вновь возникшие послеоперационные нарушения выявлены в 22% (n=20) наблюдений (рис. 5). При этом сторона поражения значения не имела, а вот хирургическая опция оказалась значимым фактором. Психические нарушения выявлены у 16 (36%) пациентов группы АМЛЭ и лишь у 4 (8%) — группы САГЭ (p<0,05). Углубленный анализ частоты и вида этих расстройств в зависимости от объема перенесенного оперативного вмешательства показал, что речь идет не только о вероятности их возникновения вообще, но и о том, какая из категорий наиболее хрупкая и страдает. Так, тревожные состояния отмечены у 12 (27%) из 44 пациентов группы АМЛЭ и всего лишь у 3 (6%) из 48 — группы САГЭ (p=0,009) в отличие от страха, частота возникновения которого в исследованных группах существенно не различалась (p=0,253).
Рис. 5. Показатели психоэмоциональных нарушений у пациентов обеих групп до и после операции.
Существенные различия между двумя группами выявлены и в отношении эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности, неустойчивости настроения: у >20% (n=10) пациентов группы АМЛЭ и только у 6% (n=3) — группы САГЭ.
Таким образом, анализируя психическое состояние пациентов всей когорты, можно заключить, что статистически значимые нарушения возникали у пациентов, перенесших АМЛЭ.
Выпадение полей зрения
Послеоперационное сужение полей зрения как следствие повреждения петли Мейера регистрировалось практически с одинаковой частотой независимо от метода хирургического вмешательства. В то же время степень дефектов и сужения полей зрения значимо различалась в зависимости от используемого хирургического доступа (рис. 6). После операции нормальное поле зрения сохранилось лишь у 16 (24,6%) из 65 пациентов.
Рис. 6. Степень выраженности дефектов поля зрения в зависимости от метода оперативного вмешательства.
По степени выраженности возникших нарушений пациенты разделены на три группы: у 31 (47,6%) выявлено нарушение поля зрения I степени (неполная верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия, при которой выявлялось сохранение не менее 20 градусов от точки фиксации); у 11 (16,9%) — II степени (сохранено <20 градусов от точки фиксации или полное выпадение верхних квадрантов), и у 7 (10,7%) — III степень сужения зрительных полей с выпадением верхних гомонимных квадрантов и сужением нижних квадрантов.
Дефекты полей зрения оказались наименее выраженными у пациентов с САГЭ, выполненной с применением субвисочного burr hole-доступа. Из всех 18 пациентов, прооперированных с использованием технологии burr hole, которые обследованы с помощью статической периметрии до и после операции, дефектов полей зрения либо не было (n=6), либо они были минимальными — только I степени (n=12). Разница в частоте и выраженности сужения полей зрения статистически значима при сравнении пациентов этой группы с пациентами, как перенесшими АМЛЭ (p<0,02), так и после САГЭ, которую выполняли с применением стандартных доступов (p<0,02).
Обсуждение
Исходы хирургического лечения
На протяжении уже почти 20 лет не прекращается дискуссия об оптимальном объеме резекции и рациональной технике операции у больных со склерозом гиппокампа. Анализ литературы показывает, что сторонников САГЭ, склонных сохранить и уберечь неокортекс височной доли, с каждым годом становится больше [6, 7]. Однако височная лобэктомия широко применяется и в настоящее время. Возможно, это связано со сложностью технического выполнения САГЭ. Две недавно опубликованные работы, основанные на метаанализе накопленного в мире материала о лечении височной эпилепсии, в которых сравнивались АМЛЭ и САГЭ, показали лучшие исходы в избавлении от приступов у пациентов группы АМЛЭ [8, 9]. Вместе с тем многие авторы не видят разницы в исходах в отношении приступов между двумя этими методами лечения [10—12]. Основным аргументом сторонников селективных операций является то, что передняя височная лобэктомия по сравнению с САГЭ чаще вызывает нейрокогнитивные [11, 13] и психические [14] нарушения. По нашим данным, к концу 2-го года после операции у пациентов группы САГЭ исход Engel I достигнут в 75% случаев, группы АМЛЭ — в 68%.
Доступ burr hole
Техника выполнения АМЛЭ и САГЭ хорошо известна. Помимо этих классических доступов, у ряда больных нами применен новый малоинвазивный доступ, так называемый burr hole-микрохирургический субвисочный доступ через фрезевое отверстие диаметром 14 мм [5]. Он осуществлялся с помощью устройства для управления операционным микроскопом МАРИ [15]. Благодаря этому доступу сократилось время операции, составившее от 60 до 115 мин (медиана 80 мин). Пациентов вертикализировали обычно вечером в день операции или на следующий день после нее. Все имели превосходный косметический эффект. Доступ позволил нам полноценно визуализировать зону интереса и эффективно манипулировать в височном роге, а также, что очень важно, минимизировать тракцию неокортекса височной доли. Это позволило избежать хирургических осложнений и достичь полного избавления от приступов (Engel I) в 80% случаев.
Зрительные нарушения
Самым частым новым дефицитом в хирургии височной эпилепсии являются дефекты полей зрения вследствие повреждения волокон петли Мейера, которые оплетают верхнебоковые стенки височного рога. По результатам разных серий исследований, частота сужения зрительных полей после АМЛЭ составляет от 50 до 90% [16, 17], а при САГЭ колеблется от 25 до 78% [18, 19]. Мы не выявили статистически значимой разницы в частоте дефектов поля зрения после АМЛЭ и САГЭ, в том числе после САГЭ с субвисочным доступом. В то же время у пациентов, которым САГЭ выполнена с применением субвисочного малоинвазивного burr hole-доступа, выпадений поля зрения по типу гомонимной гемианопсии либо не было, либо они были минимальными (I степени). Наиболее грубые изменения (II и III степени) чаще встречались при АМЛЭ и САГЭ с доступом через сильвиеву щель, и эти различия статистически значимы [20].
Европейские и российские требования к состоянию полей зрения при получении разрешения на вождение транспортного средства предусматривают запрет на их выдачу в случаях, если сужение полей зрения достигает 20° и более в центре (II, III и VI степени) [21]. У пациентов, оперированных нами с применением субвисочного малоинвазивного доступа, подобных нарушений не было, а после АМЛЭ и САГЭ с доступом через сильвиеву щель такие критические выпадения полей зрения встречались почти у каждого 3-го (38,7 и 31,2% соответственно).
Психопатологические нарушения
По данным литературы, частота развития психопатологических нарушений в послеоперационном периоде составляет от 10 до 40%. Изучая эти психопатологические нарушения, D. Blumer и соавт. (1995) отметили, что пациенты с мезиальной височной эпилепсией страдают не столько от когнитивных нарушений, сколько от эмоциональных расстройств [22]. Позже A. Wendling и соавт. (2015), сравнивая исходы двух видов хирургического лечения, сообщили о более высокой частоте эмоциональных нарушений у пациентов группы АМЛЭ [14]. Наши данные этим сведениям не противоречат, и частота возникновения психических нарушений у обследованных нами пациентов сопоставима с результатами других авторов как по всей выборке в целом, так и в каждой из изученных подгрупп. У пациентов, которым произведена АМЛЭ, психические нарушения выявлены в 36% случаев, а у пациентов группы САГЭ — только в 8%. Нельзя не учитывать и тот факт, что трагически окончившееся наблюдение (суицид спустя 10 мес после операции) относится к группе с АМЛЭ.
Нейрокогнитивные нарушения
Гиппокамп вместе с энторинальной корой — ключевые структуры в становлении всех видов памяти и ее реализации. Наибольшее количество исследований, направленных на изучение когнитивных функций при хирургическом лечении височной эпилепсии, представлены C. Helmstaedter [23, 24]. Учитывая большое функциональное значение гиппокампа, а также близлежащей коры, на протяжении всего времени исследователи направляли усилия на улучшение результатов САГЭ и АМЛЭ в контексте сохранения нейрокогнитивных функций. Во многих работах продемонстрированы преимущества САГЭ в плане сохранения нейрокогнитивных функций [23, 25], в других — этот факт отрицается [26]. Наши результаты совпадают с результатами многих исследований: мы не выявили влияния объема резекции на состоятельность кратковременной и рабочей памяти.
Заключение
Хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа, является эффективным методом, результаты лечения с применением антеромедиальной височной лобэктомии и селективной амигдалогиппокампэктомии в целом одинаковы.
Малоинвазивная субвисочная селективная амигдалогиппокампэктомия с опцией burr hole является эффективным методом лечения фармакорезистентной эпилепсии при склерозе гиппокампа с минимальным риском осложнений, развития нового дефицита и косметических дефектов.
Частота и степень выраженности нарушений слухоречевой и зрительной памяти в группах антеромедиальной лобэктомии и селективной амигдалогиппокампэктомии одинакова, в то время как de novo психические отклонения преобладают у пациентов после антеромедиальной лобэктомии.
Коллектив авторов выражает благодарность сотрудникам 7-го клинического отделения Центра нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, а также нейрохирургу к.м.н. Д.Н. Копачеву за активное участие в хирургическом лечении пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Пицхелаури Д.И.
Сбор и обработка материала — Пицхелаури Д.И., Кудиева Э.С., Власов П.А., Каменецкая М.И., Козлова А.Б., Елисеева Н.М., Шишкина Л.М., Нагорская И.А., Саникидзе А.З.
Статистический анализ данных — Данилов Г.В.
Написание текста — Пицхелаури Д.И.
Редактирование — Пицхелаури Д.И., Меликян А.Г., Мельникова-Пицхелаури Т.В., Коновалов А.Н., Зайцев О.С., Пронин И.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.