Статья посвящена

90-летию со дня рождения профессора

Юрия Михайловича Филатова

Список сокращений

БА — базилярная артерия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

НБА — неразорвавшиеся бессимптомные аневризмы

ПА — позвоночная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

ППС — потокоперенаправляющий стент

СМА — средняя мозговая артерия

Введение

В ноябре 1966 г. на заседании Президиума Академии медицинских наук СССР утверждена структура института нейрохирургии им акад. Н.Н. Бурденко, согласно которой создано отделение нейрохирургической патологии сосудов головного и спинного мозга. В течение почти четырех десятилетий (с 1970 по 2009 г.) сосудистым отделением заведовал Юрий Михайлович Филатов. Под его руководством создано научное направление микрохирургического лечения артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций головного мозга [1].

За прошедшие 55 лет с момента основания сосудистого отделения в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России произошли значительные изменения в направлениях цереброваскулярной нейрохирургии. Все больше внимания специалисты уделяют превентивной сосудистой нейрохирургии, в частности, одному из ее разделов — лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм (НБА) артериальных сосудов головного мозга.

Цель исследования — оценить результаты лечения пациентов с НБА артериальных сосудов головного мозга, выбор метода лечения которых сделан на основании критериев, принятых в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

Материал и методы

Под НБА подразумеваются интракраниальные артериальные аневризмы, которые не имеют симптомов, связанных с их разрывом, тромбоэмболией из полости аневризмы и ее объемным воздействием на окружающие нервные, ликворные и сосудистые структуры.

Проанализированы результаты хирургического лечения пациентов с НБА за период с 1995 по 2019 г.

Показанием к операции являлось наличие у пациента мешотчатой аневризмы любых размеров. Такие аневризмы имеют шейку, тело и дно. Аргументами в пользу проведения операции были сопутствующие факторы риска: гипертоническая болезнь, системные воспалительные заболевания соединительной ткани, молодой возраст, курение и другие. Учитывались повышенные риски, связанные с анатомией аневризмы: наличие дивертикула, вытянутая форма, срединная локализация (передняя соединительная (ПСА) или базилярная артерия (БА), крупные размеры и прочее.

Противопоказаниями к операции служили тяжелые системные заболевания в стадии декомпенсации и старческий возраст. Кроме этого, при наличии только аневризматических выпячиваний в форме полусферы небольших размеров (1—2 мм) рекомендовано наблюдение пациентов любого возраста.

Основными факторами, влияющими на выбор метода и тактики хирургического лечения больных с НБА, являлись универсальные (т.е. относящиеся к аневризме) критерии. К ним относятся анатомо-морфологические характеристики аневризм (локализация, размер, форма, структура стенок, наличие внутриполостных тромбов).

Помимо универсальных факторов выбор метода и тактики лечения пациента также зависели от индивидуальных особенностей пациентов — возраста, наличия сопутствующих заболеваний, предпочтений больного к определенному виду лечения и т.д. Индивидуальные критерии характеризуются разнообразием, и в рекомендациях они учтены в меньшей степени.

Ниже приведены принятые в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России и ранее опубликованные рекомендации по выбору метода хирургического лечения больных с НБА, разработанные на основании универсальных критериев [2].

1. Аневризмы офтальмического сегмента внутренних сонных артерий (ВСА) маленьких и средних размеров подлежат окклюзии микроспиралями. При микрохирургических операциях в этом сегменте неизбежен контакт со зрительным нервом, что сопряжено с риском возникновения зрительных нарушений после операции. При крупных и гигантских аневризмах этой локализации окклюзия спиралями не рекомендуется, поскольку ее ригидный мешок может вызвать объемное воздействие на зрительные нервы и необратимые нарушения зрения. Оптимальным в этой ситуации является применение потокоперенаправляющих стентов (ППС). После имплантации ППС тромбирование аневризмы растянуто во времени, поэтому можно рассчитывать на ретракцию сгустков крови в аневризме и постепенную декомпрессию зрительного нерва. При невозможности применения ППС (толерантность к дезагрегантам или их непереносимость, сложности катетеризации и другие причины) рекомендованы микрохирургические операции с применением методики внутрисосудистой аспирации крови или реваскуляризирующих методик. Риск зрительных нарушений при этих операциях достаточно высокий, особенно при медиально расположенных аневризмах. В то же время после клипирования вскрытие аневризмы служит способом декомпрессии зрительного нерва, что отчасти может нивелировать послеоперационные зрительные нарушения.

2. Аневризмы супраклиноидного отдела ВСА (коммуникантного сегмента) подлежат окклюзии микроспиралями. Это обусловлено тем, что эндоваскулярный доступ к этому сегменту несложен, и риск окклюзии функционально важных перфорирующих артерий минимален. При более дистальных аневризмах ВСА в случае риска обструкции микроспиралями устьев передней ворсинчатой или лентикулостриарных артерий предпочтительно клипирование. При благоприятных анатомических характеристиках дистально расположенные аневризмы ВСА также могут быть успешно выключены путем эндоваскулярной операции.

3. Аневризмы передней (ПМА) и средней мозговых артерий (СМА) в большинстве случаев предпочтительно выключать из кровотока микрохирургическим способом. Эндоваскулярная окклюзия таких аневризм ассоциирована с риском обструкции их ветвей второго порядка и ишемическими осложнениями. Кроме того, стентирование в этих сегментах проводится реже вследствие технической сложности, что отражается в невысокой степени радикальности внутрисосудистых операций. Таким образом, эндоваскулярные вмешательства возможны только в порядке исключения на основании индивидуальных критериев.

4. Все аневризмы ствола и бифуркации БА, как правило, подлежат выключению эндоваскулярным способом (окклюзия аневризмы спиралями без или со стент-ассистенцией либо путем имплантации ППС). Микрохирургическое клипирование аневризм указанных локализаций связано с высоким риском травмы глазодвигательных нервов и особенно перфорирующих стволовых артерий. Поэтому микрохирургические операции рассматриваются только в особых случаях, когда по каким-либо индивидуальным причинам эндоваскулярное вмешательство невозможно.

5. Аневризмы позвоночной артерии (ПА) в области устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) и периферические аневризмы ЗНМА предпочтительно выключать методом клипирования, так как при этом в большинстве случаев удается сохранить проходимость ЗНМА, что зачастую не получается при эндоваскулярной операции.

Аневризмы ПА, расположенные проксимально и дистально по отношению к устью ЗНМА, равно как и аневризмы области слияния ПА, необходимо выключать эндоваскулярным способом с применением микроспиралей без или со стент-ассистенцией или с помощью ППС. Микрохирургические операции, особенно при дистальных аневризмах ПА, сопряжены с высоким риском травмы черепных нервов каудальной группы и бульбарными нарушениями.

6. Дистально расположенные аневризмы ПМА, СМА и задней мозговой артерии в подавляющем большинстве случаев подлежат микрохирургическому клипированию (за исключением тех больных, у которых прямое хирургическое вмешательство невозможно в связи с наличием индивидуальных противопоказаний). Если возможна окклюзия вместе с несущей артерией, показана эндоваскулярная операция.

Результаты

С 1995 по 2019 г. всего прооперировано 8842 больных с аневризмами артериальных сосудов головного мозга, из них 5845 микрохирургическим и 2987 эндоваскулярным способом. В последнее время ежегодно хирургическое лечение получают более 700 пациентов с аневризмами головного мозга (рис. 1).

Рис. 1. Динамика числа микрохирургических и эндоваскулярных операций при аневризмах головного мозга в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 1995 по 2019 г.

В 90-х годах XX века в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России операции, выполняемые больным с НБА, были единичными (табл. 1).

Таблица 1. Количество больных с неразорвавшимися бессимптомными аневризмами артериальных сосудов головного мозга, получивших лечение в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, по пятилетним периодам

Примечание. НБА — неразорвавшаяся бессимптомная аневризма.

Считалось, что больным этой группы хирургическое лечение не показано, так как риск вмешательства превышает риск естественного течения заболевания.

С 2000 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России начата целенаправленная работа по изучению возможностей превентивного хирургического лечения больных с НБА, что отразилось на ежегодном увеличении количества поступающих пациентов (см. табл. 1). Всего за период с 1995 по 2019 г. прооперировано 2334 пациента (2814 НБА). Распределение методов хирургического вмешательства в зависимости от локализации аневризм представлено в табл. 2.

Таблица 2. Вид хирургического вмешательства в зависимости от локализации аневризмы

Примечание. НБА — неразорвавшаяся бессимптомная аневризма; ВСА — внутренняя сонная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ПМА — передняя мозговая артерия; БА — базилярная артерия; ПА — позвоночная артерия.

В целом больным с НБА микрохирургические операции выполнены в 64,9% случаев, эндоваскулярные — в 35,1%. Обращает внимание, что эндоваскулярные операции выполнены в большинстве случаев при аневризмах БА, ПА и ВСА. Микрохирургические операции преимущественно проведены при аневризмах СМА и ПМА.

Клинические примеры лечения НБА представлены на рис. 2, 3. При таком распределении хорошие результаты лечения (V и IV степень по шкале исходов Глазго) получены в подавляющем большинстве (98,3%) случаев. Тяжелые осложнения наблюдались в основном у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и практически не различались в микрохирургической и эндоваскулярной группах: летальность составила 0,3 и 0,4% соответственно (табл. 3).

Рис. 2. Микрохирургическое клипирование неразорвавшейся бессимптомной аневризмы передней мозговой — передней соединительной артерий слева.

а, б — 3D-реконструкция компьютерной рентгеновской ангиографии передних отделов виллизиева круга: супраклиноидные сегменты внутренней сонной артерии, M1 и А1 сегменты с двух сторон; в — интраоперационный вид аневризмы и комплекса передней мозговой — передней соединительной артерий; г — временное выключение А1 сегментов с обеих сторон; д — этап наложения клипса на шейку аневризмы; е — вид после клипирования аневризмы; ж, з, и — контрольная компьютерная рентгеновская ангиография: визуализируется радикальное выключение аневризмы, сохранность сосудов комплекса передней мозговой — передней соединительной артерий.

Рис. 3. Эндоваскулярная окклюзия неразорвавшейся бессимптомной аневризмы базилярной артерии микроспиралями.

а — прямая проекция вертебральной ангиографии, стрелкой отмечена средних размеров аневризма развилки базилярной артерии с широкой шейкой; б — прямая проекция вертебральной ангиографии после окклюзии полости аневризмы базилярной артерии микроспиралями. Определяется тотальное выключение аневризмы (по Raymond—Roy — 1).

Таблица 3. Исходы операций у больных с неразорвавшимися бессимптомными аневризмами

Мы также проанализировали количество пациентов с НБА за период с 2017 по 2020 г., в процессе ведения которых возникала необходимость выбора между операцией и наблюдением. При определении показаний к операции и выбору метода лечения учитывали перечисленные выше критерии.

Всего за этот период сотрудниками ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России проконсультировано 4307 пациентов с НБА. Хирургическое лечение рекомендовано 2491 (57,8%) пациенту, остальным больным — наблюдение с ежегодным проведением контрольных неивазивных (компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография) ангиографических исследований.

Сотрудниками микрохирургического сосудистого отделения проконсультировано 1978 больных с НБА, из которых хирургическое лечение рекомендовано 1312 (66,3%) пациентам. Специалисты эндоваскулярного отделения проконсультировали 2329 больных, из них 1179 (50,6%) пациентам рекомендовали хирургическое лечение.

Обсуждение

Основными аргументами в пользу необходимости выявления НБА в популяции и изучения возможности превентивного выключения НБА из кровотока служат высокий риск летального исхода у больных в случае разрыва аневризмы, неудовлетворительные результаты их хирургического лечения в острой стадии кровоизлияния и широкое распространение малоинвазивных методов диагностики аневризм, для выполнения которых не требуется госпитализация пациента (компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная ангиография) [3].

По нашим данным, при НБА микрохирургические операции применялись почти в 2 раза чаще, чем эндоваскулярные. Однако доля эндоваскулярных операций у больных с НБА в 5 раз выше, чем у пациентов с аневризмами в острой стадии разрыва [4, 5]. Значительное увеличение количества эндоваскулярных вмешательств у больных с НБА связано с возможностью проведения стентирующих операций и применения дезагрегантной терапии, со значительно большим количеством больных с аневризмами ВСА (44,8%) и с меньшим (в 2 раза) количеством аневризм ПСА в группе пациентов с НБА [4].

У больных с НБА и у пациентов с аневризмами, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде (через 3 мес после кровоизлияния) нет различия в алгоритмах выбора эндоваскулярного или микрохирургического методов лечения [2]. Единственное различие заключается в том, что больные, перенесшие субарахноидальное кровоизлияние, являются безусловными кандидатами для хирургического лечения [6], в то время как при НБА требуется обоснование показаний к хирургическому лечению пациента.

В литературе проблеме выявления предикторов разрыва неразорвавшихся аневризм посвящено много работ [7—9]. Последние публикации включают новое направление по определению риска разрыва аневризм при магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением [10—12]; на основании данных этого исследования можно выявить воспалительные изменения в стенках аневризмы, которые ассоциируются с повышенным риском разрыва.

В случае обоснования показаний к хирургическому лечению больного с НБА выбор метода предопределяется анатомо-морфологическими характеристиками аневризмы и индивидуальными критериями пациента [2], а также прогнозом радикальности операции после выключения НБА из кровотока при применении микрохирургического или эндоваскулярного метода.

В недавних исследованиях, проведенных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, установлено, что после эндоваскулярных операций тотальная окклюзия НБА составила 76%, а необходимость повторных операций в отдаленном периоде возникла в 9,8% случаев [13]. После микрохирургических операций при НБА тотального клипирования удавалось достичь в 94% случаев, необходимость повторных операций возникала в 1,5% случаев [14].

Y. Murayama и соавт. указывают, что даже после тотальной окклюзии аневризм микроспиралями есть высокая вероятность их реканализации в последующем. При этом частота реканализации аневризм, по данным этой публикации, основанной на анализе результатов лечения 916 оперированных больных с аневризмами малых размеров, колеблется от 5,1% при аневризмах с узкой шейкой до 20% при аневризмах с широкой шейкой [15].

Приведенные данные, указывающие на большую радикальность микрохирургического метода, следует принимать во внимание при выборе метода хирургического лечения пациентов, когда необходимо сравнить вероятность большей операционной травмы при прямом вмешательстве с малой инвазивностью при эндоваскулярной операции.

В других работах мы не встретили данных о результатах хирургического лечения больных с НБА с применением обоих методов: микрохирургического и эндоваскулярного.

В публикациях о результатах микрохирургического лечения больных с НБА, основанных как на крупных одноцентровых сериях, так и данных метаанализа (9845 наблюдений), послеоперационная летальность варьирует от 0,8 до 1,7%, а тяжелая послеоперационная инвалидизация — от 6,1 до 15,9%. При этом указано, что в группе больных с аневризмами размерами больше 10 мм или при локализации НБА в вертебробазилярном бассейне летальность возрастает до 5—15% [16—18].

Анализ результатов эндоваскулярного лечения НБА на основании серии 739 больных с аневризмами размерами меньше 15 мм, оперированных в 27 клиниках Франции и Канады, показал уровень послеоперационной летальности 1,7% и тяжелой инвалидизации — в 1,4% случаев [19]. В другой работе (метаанализ 97 публикаций, включающих серию из 7172 оперированных больных) указана послеоперационная летальность 1,8% и тяжелая инвалидизация в 4,7% случаев [20].

Хорошие результаты хирургического лечения у 98,3% больных с НБА и один из самых низких показателей летальности (0,3%) в нашей группе пациентов наравне с другими сериями оправдывают обоснованность рекомендаций ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России по выбору методов и тактике лечения больных с данной патологией.

Деонтологический аспект приемлемости цифр летальных исходов и тяжелой послеоперационной инвалидизации пациентов необходимо проанализировать в дальнейшем для более корректного определения показаний к операции и выбора метода лечения, а также для осведомления пациента о риске хирургического лечения при подписании им информированного добровольного согласия на хирургическое вмешательство.

Заключение

В настоящее время отмечается устойчивая тенденция к ежегодному увеличению количества операций при неразорвавшихся бессимптомных аневризмах артериальных сосудов головного мозга.

Для достижения благоприятных клинических результатов при выборе метода лечения в первую очередь следует исходить из анатомо-морфологических характеристик аневризмы. В то же время детальный разбор каждого случая и определение индивидуальных факторов риска позволят исключить тяжелые осложнения хирургического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б.

Сбор и обработка материала — Яковлев С.Б., Пилипенко Ю.В., Коновалов Ан.Н., Микеладзе К.Г., Гребенев Ф.В., Хейреддин А.С.

Написание текста — Элиава Ш.Ш., Пилипенко Ю.В., Коновалов Ан.Н.

Статистический анализ данных — Коновалов Ан. Н.

Редактирование — Яковлев С.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

Статья посвящена одной из актуальнейших тем современной сосудистой нейрохирургии. Интенсивное развитие эндоваскулярных технологий оказало значительное влияние, в том числе на определение тактики лечения пациентов с неразорвавшимися внутричерепными аневризмами. В связи с этим можно выделить два основных аспекта обсуждаемой проблемы: показания к операции и выбор метода выключения аневризмы на основании максимально достоверных критериев. Вопрос о том, предлагать ли пациенту с неразорвавшейся аневризмой хирургическое лечение или воздержаться от операции, решается в традиционном для хирургии формате, предусматривающем сравнительную оценку рисков и гарантий исходов как операции, так и выжидательной тактики. При этом выжидательную тактику можно отождествлять с процессом «ожидания разрыва аневризмы». В настоящее время не вызывает сомнений, что конечные результаты превентивных операций при неразорвавшихся аневризмах значительно лучше по сравнению с операциями, выполненными после состоявшегося разрыва. Это доказано на многочисленных сериях наблюдений, описанных в литературе, в том числе в настоящей статье, а также в предыдущих работах ее авторов. В связи с этим можно утверждать, что с медицинской точки зрения показания к выключению неразорвавшейся аневризмы из кровотока на современном этапе развития проблемы очевидны. В то же время следует согласиться с авторами, что важным фактором для принятия решения о превентивной операции является определение степени риска разрыва аневризмы в каждом конкретном случае. Это важно как для экспертной оценки качества лечения с точки зрения медицинских стандартов, так и для получения согласия на операцию от конкретного пациента. Использование с этой целью достоверных предикторов может решить проблему прогноза разрыва, однако к настоящему времени в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные возможным факторам разрыва, и окончательные результаты исследований пока неоднозначны. Поскольку наблюдающиеся в клинической практике случаи отказов от превентивной операции свидетельствуют в большей степени о недостаточной психологической готовности пациента, то разработка достоверного прогноза разрыва и выделение группы повышенного риска, безусловно, помогут пациенту преодолеть этот психологический барьер.

Наиболее интересен и в то же время остается спорным второй аспект проблемы — выбор метода выключения аневризмы из кровотока. В статье большое внимание обращено на критерии, которые могут быть использованы при выборе хирургического метода: клипирования или эндоваскулярного выключения аневризмы. На основании систематизации и сравнительного анализа исходов операций на достаточно большом клиническом материале показана ценность таких критериев выбора, как локализация аневризмы, состояние интракраниальных артерий, возраст и сопутствующие заболевания пациента (в том числе состояние свертывающей системы крови). Приведенные в статье рекомендации по выбору метода операции могут успешно применяться в широкой клинической практике. Следует отметить, что к перечисленным в статье критериям можно отнести и размер аневризм. В литературе имеются сообщения (M. Anokwute и соавт., 2017; K. Maeda и соавт., 2018) об успешном эндоваскулярном лечении «крошечных» аневризм диаметром менее 3 мм. Как известно, применение микрохирургической методики клипирования подобных аневризм является сложным процессом с высоким риском интраоперационного разрыва. Хотя успешные эндоваскулярные вмешательства при этих аневризмах пока немногочисленны, дальнейшие исследования в этом направлении актуальны и представляют интерес.

Критерий «локализация аневризмы», который использован авторами при составлении рекомендаций, заслуживает особого внимания в аспекте постоянно наблюдающегося стремления к расширению применения эндоваскулярного метода. Это вполне естественно, учитывая сравнительно меньшую инвазивность методики. Однако большой опыт, представленный в данной статье, убеждает в оправданности ограничений по применению эндоваскулярной методики для выключения аневризм передней соединительной артерии. В этом плане представляет интерес статья A. O’Neill и соавт. (2017), в которой представлен систематизированный обзор литературы, включающий 14 работ, посвященных сравнительному анализу результатов операций у 862 больных с аневризмами передней соединительной артерии за период с 2005 по 2015 г. Из них микрохирургическое клипирование выполнено 401 пациенту, эндоваскулярное выключение (ЭВ) — 461 (в 89 случаях с применением стент-ассистенции). Летальность составила при клипировании 0,3%, при ЭВ — 1,1%; инвалидизация — при клипировании — 4,4%, при ЭВ — 8,7%; ангиографические рецидивы при клипировании — 0%, при ЭВ — 19,3%; повторные операции после клипирования — 0%, после ЭВ — 11,7%. Субарахноидальных кровоизлияний не было в обеих группах. Таким образом, опыт авторов настоящей статьи и приведенные нами данные литературы подтверждают, что предлагаемые в рецензируемой работе рекомендации для выбора хирургической методики по критерию «локализация аневризмы» в настоящее время вполне обоснованы.

Общей проблемой как для микрохирургического, так и для эндоваскулярного метода является неполное выключение аневризмы. По сведениям ряда авторов, частота случаев неполного клипирования или эндоваскулярного выключения колеблется от 1,6 до 42%. Эта проблема тем более актуальна, что нередко сопряжена с необходимостью повторных операций. Ряд работ (R. Jabbarli и соавт., 2016; T. Izumo и соавт., 2015) посвящен операциям повторного клипирования или клипирования после эндоваскулярных вмешательств, не приведших к выключению аневризмы из кровотока. К сожалению, в настоящей статье не приведены данные о радикальности выключения аневризм или о частоте так называемых ангиографических рецидивов. Скорее всего это объясняется тем, что в объеме данной работы трудно осветить такой сложный вопрос. Это ни в коей мере не снижает достоинств настоящей статьи. Обладая достаточно большой серией наблюдений, авторы вполне могут посвятить этой проблеме отдельную работу. В целом статья представляет большой научно-практический интерес и свидетельствует о значительном вкладе авторов в развитие направления хирургического лечения пациентов с интракраниальными аневризмами как в остром периоде их разрыва, так и с неразорвавшимися бессимптомными аневризмами.

А.С. Сарибекян (Москва)