Введение

В настоящее время основным доступом при рентгенэндоваскулярных вмешательствах у пациентов нейрохирургического профиля является трансфеморальный. Однако применение этого доступа сопряжено с достаточно большим числом осложнений и имеет ограничения у пожилых пациентов при удлинении дуги аорты [1]. Альтернативой ему служит трансрадиальный доступ, который является основным в кардиоинтервенции, и в настоящее время происходит достаточно активное его внедрение в нейрохирургическую практику. Для врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению переход на трансрадиальный доступ у пациентов нейрохирургического профиля труден и на начальном этапе ассоциируется с большим числом осложнений и технических неудач. Тем не менее во многих случаях он более эффективен и безопасен по сравнению с трансфеморальным доступом.

В повседневной клинической практике мы начали применять трансрадиальный доступ с 2015 г. В течение первых двух лет он не получил широкого распространения, что можно объяснить нестандартностью процедуры: особенностью пункции и катетеризации лучевой артерии, а также необходимостью катетеризации магистральных артерий головы (МАГ). Однако с 2018 г. отмечено значительное увеличение числа вмешательств, выполненных с использованием трансрадиального доступа (рис. 1).

Рис. 1. Распределение вмешательств, выполненных посредством трансрадиального доступа, за 5-летний период.

ЦАГ — церебральная ангиография.

Цель исследования — провести анализ применения трансрадиального доступа для выполнения диагностических и лечебных вмешательств при патологии сосудов головного мозга и ознакомить врачей-нейрохирургов и врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению с возможностями и ограничениями его использования, а также с техническими аспектами, влияющими на его эффективность.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ применения трансрадиального доступа у пациентов, находившихся на лечении в отделениях нейрохирургии ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» и в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с января 2015 г. по декабрь 2020 г.

В общей сложности за указанный период трансрадиальные вмешательства выполнены 270 пациентов, среди которых 133 (49,3%) мужчин и 137 (50,7%) женщин. Средний возраст пациентов составил 58,5 года (min — 22 года; max — 91 год). В табл. 1 представлено распределение пациентов в зависимости от нозологии.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от заболевания

Примечание. МАГ — магистральные артерии головы; АВМ — артериовенозная мальформация; ДАВФ — дуральная артериовенозная фистула; ККС — каротидно-кавернозное соустье.

В зависимости от целей, поставленных перед вмешательством, выполняемым с применением трансрадиального доступа, пациенты разделены на три группы:

1-я группа — пациенты (n=203, 75,2%), которым выполнена только диагностическая ангиография;

2-я группа — пациенты (n=59; 21,8%), у которых применен только трансрадиальный доступ при выполнении оперативного вмешательства;

3-я группа — пациенты (n=8; 3,0%), у которых применен трансрадиальный доступ в качестве ассистирующего/дополнительного к трансфеморальному при необходимости катетеризации более одного сосудистого бассейна.

Роль анатомических особенностей артерий

Анатомические особенности лучевой артерии. Средний диаметр лучевой артерии у мужчин — 3,1±0,6 мм, у женщин — 2,8±0,6 мм. Размеры артерии определяют диаметр проводниковых катетеров и, соответственно, возможный диапазон хирургических действий. Диаметр артерии можно определить с помощью ультразвукового исследования (прямо) или на основании анализа антропометрических данных (косвенно). Наиболее значимым предиктором диаметра лучевой артерии является окружность запястья, т.е. чем крупнее пациент, тем больше диаметр артерии. Эти факты легли в основу шкалы GRASP [2], применение которой позволяет предварительно определить диаметр лучевой артерии (табл. 2).

Таблица 2. Шкала GRASP (Good Radial Artery Size Prediction) для определения диаметра лучевой артерии

Показатели по шкале более 6 и 8 баллов соответствуют диаметрам лучевой артерии >2,28 и 2,52 мм, что позволяет провести инструмент 5F и 6F соответственно. При 9 баллах и более прогнозируемый диаметр лучевой артерии превышает 2,5 мм. Таким образом, практически у всех мужчин (98%) и женщин (95%) можно использовать интродьюсер 6F (наружный диаметр 2,52 мм) без существенной травмы артерии [3].

Катетеризация лучевой артерии. В начале освоения доступа катетеризацию осуществляли исключительно через стандартную пункцию — через точку, расположенную на 3—4 см проксимальнее шиловидного отростка. В дальнейшем стали применять дистальный доступ через анатомическую табакерку, преимуществом которого является меньшая частота окклюзии лучевой артерии и отсутствие необходимости в специальной укладке руки.

Принципы проведения катетера по лучевой артерии. Прохождение лучевой артерии осуществляют с помощью проводника с J-образной формой кончика. Наличие извитости/петли лучевой артерии не является абсолютным препятствием для применения радиального доступа. Простая извитость может быть легко пройдена гидрофильным проводником. Полную петлю или выраженную извитость можно преодолеть тремя способами:

1) проведением через извитость 0,014 проводника, который позволит провести диагностический 4F катетер, с распрямлением данного сегмента;

2) проведением микрокатетера и 0,014 проводника за зону извитости с последующим проведением диагностического катетера;

3) техникой «вспомогательного баллона» (balloon assisted tracking — единую систему из микропроводника и раздутого коронарного баллонного катетера, частично выведенного кончиком за катетер, проводят в плечевую артерию).

Строение дуги аорты. Большое значение для возможности катетеризации МАГ с применением трансрадиального доступа имеет тип строения дуги аорты [4]. При I и II типах дуги аорты оба доступа возможны (для катетеризации левой позвоночной артерии (ПА) требуется левосторонний доступ). При III типе дуги аорты катетеризация левой ПА и обеих внутренних сонных артерий (ВСА) с применением стандартного доступа технически сложна и часто просто невозможна. В табл. 3 отражены наши представления об эффективности трансрадиального и трансфеморального доступов.

Таблица 3. Возможности катетеризации магистральных артерий головы с применением трансрадиального и трансфеморального доступов

Примечание. «+» — возможно, но неудобно; «++» — возможно и удобно; «+++» — предпочтительно; «–» — невозможно; ВСА — внутренняя сонная артерия; ПА — позвоночная артерия.

Правую ПА в наших наблюдениях во всех случаях просто катетеризировали катетером типа Vertebralis. Катетеризацию левой ПА для выполнения оперативного вмешательства проводили с применением левостороннего трансрадиального доступа. При диагностической ангиографии с применением правостороннего доступа катетеризация левой ПА затруднительна. Однако применение катетеров Simmons II или III, размещенных кривизной в нисходящей аорте, дает возможность достичь устья артерии.

Наиболее благоприятным для катетеризации левой ВСА является вариант отхождения левой общей сонной артерии (ОСА) от брахиоцефального ствола, который встречается в 15—20% случаев. При таком варианте катетеризация с применением трансфеморального доступа более трудоемкая, в то время как применение трансрадиального доступа обеспечивает прямой путь для катетеризации (рис. 2).

Рис. 2. Катетеризации левой общей сонной артерии при различных вариантах ее отхождения.

а — стандартное отхождение левой общей сонной артерии; б — при «бычьем» типе.

В остальных случаях катетеризация левой ВСА проведена следующим образом:

1) первоначально катетеризировали левую ОСА катетером Simmons I с проведением стандартного 0,35 или 0,38 проводника во ВСА или наружную сонную артерию с попыткой проведения диагностического катетера;

2) при невозможности осуществляли смену проводника на более жесткий;

3) при III типе дуги аорты зачастую приходилось опираться катетером на клапанное кольцо аорты (CLARET-техника) для проведения диагностического катетера.

Способ проведения направляющего катетера в левую ВСА зависит от варианта дуги аорты. При I типе для проведения катетера достаточно использовать стандартный обменный 0,35 проводник. При II и III типах применяли коаксиальную систему и/или технику CLARET.

Катетеризация правой ВСА достаточно просто осуществима вне зависимости от типа дуги аорты. Для диагностической ангиографии катетеризацию правой ВСА выполняли с помощью катетера Simmons. Следует помнить о величине угла между подключичной артерией и правой ОСА: чем он острее, тем труднее катетеризация. Диагностический катетер может смещаться в сторону дуги аорты, не имея достаточной поддержки для преодоления острого угла. В таком случае поможет дистальное проведение или использование жесткого проводника.

Выбор инструмента для трансрадиального доступа

В зависимости от сложности операции используют направляющие катетеры 5—9F. Ориентируясь на средний диаметр лучевой артерии (≈2,5 мм), можно безопасно использовать катетеры 6F и 7F, имеющие внешний диаметр 2,0 и 2,3 мм соответственно. С целью уменьшения травмы лучевой артерии и использования направляющих катетеров большего размера можно использовать интродьюсеры, выполненные по технологии Sheathless, у которых за счет уменьшения толщины стенки увеличивается внутренний диаметр. Так, 5F и 6F интродьюсеры Sheath («Asahi Intecc Co., Ltd.», Япония) имеют внутренний диаметр 2,29 мм и 2,62 мм, позволяющий провести катетеры 6F и 7F соответственно. Помимо минимизации интродьюсеров существуют и направляющие катетеры с большим внутренним просветом при меньшем наружном диаметре. Например, проводниковые катетеры Chaperon («MicroVention, Inc.», США) 5F и 6F имеют внутренний диаметр 0,064 и 0,073 in, что соответствует 6F и 7F стандартным катетерам. Подобным образом устроены катетеры Sheathless Eaucath («Asahi Intecc Co., Ltd.», Япония). В табл. 4 представлены размеры основных направляющих катетеров по сравнению со средним размером лучевой артерии.

Таблица 4. Размеры основных направляющих катетеров и средний диаметр лучевой артерии

Однако следует помнить, что большая гибкость, обеспечиваемая меньшей толщиной стенки, имеет и обратную сторону в виде большей ломкости катетера при острых углах.

Результаты

Диагностические вмешательства

Диагностические вмешательства выполнены 203 пациентам. Средний возраст пациентов составил 59,5 года (95% ДИ 55,2—60,5). Среднее время процедуры (от пункции до наложения повязки) — 45 мин (Q1=35, Q3=55). В табл. 5 представлены длительность исследования, количество катетеризированных бассейнов и лучевая нагрузка на пациентов.

Таблица 5. Длительность ангиографии и лучевая нагрузка

Наиболее доступными для селективной катетеризации при правостороннем трансрадиальном доступе являются правая ПА и обе ОСА, которые катетеризированы в 100% случаев. Левая ОСА катетеризирована во всех наблюдениях, однако левая ВСА — только в 92% наблюдений. Левая ПА труднодоступна для селективной катетеризации при правостороннем трансрадиальном доступе, исключением является вариант отхождения левой ПА от дуги аорты. В случае необходимости катетеризации левой ПА применяли левосторонний трансрадиальный доступ.

В 5 случаях после выполнения диагностического вмешательства осуществлена конверсия на трансфеморальный доступ для выполнения внутрисосудистой тромбэктомии (n=2) и эмболизации аневризмы левого каротидного бассейна (n=3). В одном наблюдении была обратная ситуация: при окклюзии терминального отдела аорты исследование осуществлено с применением трансрадиального доступа.

Применение трансрадиального доступа в качестве единственного для выполнения оперативного вмешательства

Лечение острого ишемического инсульта. В общей сложности внутрисосудистая тромбэктомия с применением трансрадиального доступа выполнена 29 пациентам: 18 (62,1%) — при окклюзии основной или задней мозговой артерий, 11 (37,9%) — при окклюзии ветвей каротидного бассейна. При этом в двух наблюдениях выполнен переход к трансфеморальному доступу (в обоих случаях при окклюзии артерий каротидного бассейна).

При окклюзии артерий вертебробазилярного бассейна (ВББ) трансрадиальный доступ является методом выбора. Можно применять изолированные (только со стент-ретривером или аспирационным катетером) и комбинированные вмешательства (рис. 3).

Рис. 3. Внутрисосудистая тромбэктомия из вертебробазилярного бассейна посредством трансрадиального доступа (синие стрелки).

а — окклюзия дистального сегмента основной и правой задней мозговой артерий (красная стрелка); б — результат тромбэкстракции с полным восстановлением кровотока.

При окклюзии артерий каротидного бассейна трансрадиальный доступ применяли только в случае невозможности катетеризации бедренной артерии и ветвей дуги аорты или при известной на этапе планирования операции анатомии МАГ, благоприятствующей его применению (рис. 4).

Рис. 4. Внутрисосудистая тромбэктомия с применением дистального трансрадиального доступа из правой средней мозговой артерии у пациента с атеросклеротическим поражением артерий на уровне подвздошно-бедренных сегментов.

а — ангиография нижних конечностей с применением трансрадиального доступа: определяется двусторонняя окклюзия поверхностных бедренных артерий; б — острая окклюзия М-2 сегмента правой средней мозговой артерии; в — проведение направляющего катетера 8F (синие стрелки) и широкопросветного аспирационного катетера 6F (красные стрелки); г — результат комбинированной тромбэктомии — реканализация М-2 сегмента правой средней мозговой артерии.

Эмболизация аневризм. В настоящее время трансрадиальный доступ рассматривают как равноценный трансфеморальному при патологии ВББ. Для катетеризации левой ПА используют левосторонний трансрадиальный доступ. При аневризмах передней циркуляции трансрадиальный доступ можно считать альтернативой трансфеморальному доступу. Возможно использование левостороннего трансрадиального доступа для предотвращения перегиба направляющего катетера (рис. 5).

Рис. 5. Пример имплантации стента, отклоняющего поток, в правую внутреннюю сонную артерию через левосторонний трансрадиальный доступ у пациентки с множественными аневризмами правой внутренней сонной артерии и с конституционально-алиментарным ожирением.

а — проведение направляющего 6F катетера Guider SoftTip («Stryker Neurovascular», США); б — мешотчатые аневризмы параклиноидного сегмента правой внутренней сонной артерии; в — в правую внутреннюю сонную артерию имплантирован стент, отклоняющий поток; г — стагнация крови в аневризмах.

В общей сложности выполнено 26 эмболизаций аневризм непосредственно через трансрадиальный доступ, в 4 наблюдениях он применен совместно с трансфеморальным (рис. 6). В табл. 6 представлены варианты эмболизации аневризм.

Таблица 6. Трансрадиальные вмешательства при аневризмах головного мозга

Рис. 6. Комбинированный доступ в лечении аневризм головного мозга.

а — вид операционного поля (трансрадиальный и трансфеморальный доступы); б — рецидив аневризмы А-1 сегмента правой передней мозговой артерии; в — поперечное стентирование бифуркации внутренней сонной артерии (через левую внутреннюю сонную артерию) и эмболизация аневризмы через правую внутреннюю сонную артерию; г — радикальная эмболизация аневризмы.

Эмболизация артериовенозных мальформаций. При эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга трансрадиальный доступ не рассматривали в качестве метода первой линии, тем не менее в 4 наблюдениях с его применением выполнена эмболизация малых АВМ мозжечка. Кроме того, в 4 случаях осуществлена ангиография из наружной сонной артерии в ходе трансвенозной эмболизации дуральной артериовенозной фистулы области кавернозного синуса.

Осложнения

В нашей практике мы не наблюдали больших осложнений, к которым принято относить компартмент-синдром на фоне кровотечения, формирование артериовенозных фистул или повреждение лучевого нерва. Окклюзия лучевой артерии произошла у 10 (3,7%) пациентов и во всех случаях протекала асимптомно.

Обсуждение

Первые публикации о применении трансрадиального доступа для выполнения диагностической церебральной ангиографии относятся к 2001 г. [1, 5]. В последующем K.W. Jo и соавт. на основании результатов 1240 наблюдений убедительно подтвердили возможность выполнения церебральной ангиографии с применением трансрадиального доступа [6].

Анализируя данные литературы и собственный опыт применения трансрадиального доступа в повседневной клинической практике, мы можем сделать выводы о следующих преимуществах данного доступа:

1) статистически значимо меньшая частота развития осложнений со стороны точки доступа, включая отсутствие жизнеугрожающих кровотечений [7], что особенно актуально для пациентов, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, у пациентов с ожирением;

2) возможность применения у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением или извитостью подвздошно-бедренного сегмента, диссекцией аорты;

3) легкость катетеризации ПА и правой ВСА (особенно при III типе дуги аорты), левой ВСА — при «бычьем» типе;

4) отсутствие вероятности тромбоэмболических осложнений, которые бывают после удаления давящей повязки с бедренной артерии.

По нашему мнению, трансрадиальный доступ помимо перечисленных имеет явные преимущества при применении у пожилых людей, у пациентов с высоким риском кровотечения (по шкале HAS-BLED более 2 баллов) и при патологии ВББ.

К недостаткам трансрадиального доступа следует отнести:

1) риск тромбоза лучевой артерии, который протекает асимптомно, но может иметь отдаленные неблагоприятные последствия у пациентов молодого возраста; применение дистального трансрадиального доступа значительно снижает вероятность окклюзии лучевой артерии;

2) большие технические сложности при катетеризации МАГ, при патологии ВББ, III типе дуги аорты или «бычьем» типе левой ВСА;

3) ограничение размера направляющего катетера диаметром лучевой артерии, особенно у женщин;

4) вероятность перегиба направляющего катетера при остром угле катетеризации или в случае извитости артерий, а также ограничение длины применяемого инструмента;

5) вероятность смены доступа на трансфеморальный в 4,7—24,8% случаев [8];

6) относительная дороговизна и больший расход инструментария.

Таким образом, при достаточном навыке практически любое рентгенэндоваскулярное вмешательство при патологии сосудов головного мозга может быть выполнено с применением трансрадиального доступа. Мы не рассматриваем его в качестве доступа выбора, но обращаем внимание на то, что при применении трансрадиального доступа у больных нейрохирургического профиля число осложнений существенно меньше, чем при применении в интервенционной кардиологии. Так, при рентгенэндоваскулярных вмешательствах у пациентов с патологией головного мозга частота осложнений со стороны доступа составляет менее 7%, в то время как при чрескожных коронарных вмешательствах она достигает 15% [9]. Вероятно, это обусловлено меньшим возрастом пациентов при рентгенэндоваскулярных вмешательствах, выполняемых нами. Необходимо также отметить, что опыт использования трансрадиального доступа влияет на частоту применения и широту спектра патологии. Врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, имеющие более длительный стаж применения трансрадиального доступа, используют его при внутрисосудистой экстракции тромба передней циркуляции в 90% наблюдений, в то время как начинающие — только в 5%.

В этой связи следует учитывать кривую обучаемости, которая составляет примерно 30—50 случаев выполнения церебральной ангиографии с применением трансрадиального доступа. Именно в этот период отмечается наибольшее число смены доступа: 24,8% по сравнению с 4,7% у опытных хирургов [10].

Для диагностических, в первую очередь контрольных, исследований трансрадиальный доступ может заменить трансфеморальный, что доставит меньше неудобств пациенту. J.S. Catapano и соавт. отмечают экономическую выгоду выполнения ЦАГ с применением трансрадиального доступа [11]. Эти данные трудно перенести на особенности отечественного здравоохранения, но сокращение длительности госпитализации является явным преимуществом трансрадиального доступа.

Заключение

Трансрадиальный доступ при диагностических и лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательствах на сосудах головного мозга является разумной альтернативой стандартному трансфеморальному доступу. Им обязательно следует овладеть и использовать в практической деятельности.

В видео https://youtu.be/3wZ6O8u-lpk продемонстрирована техника катетеризации лучевой артерии и выполнения операции у пожилых пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бабичев К.Н., Кандыба Д.В., Свистов Д.В.

Сбор и обработка материала — Бабичев К.Н., Мартынов Р.С.

Статистический анализ данных — Бабичев К.Н.

Написание текста — Бабичев К.Н., Савелло А.В., Платонов С.А.

Редактирование — Свистов Д.В., Кандыба Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Авторы представили собственный опыт использования трансрадиального доступа при проведении эндоваскулярных вмешательств на сосудах головного мозга. Эндоваскулярный доступ через лучевую артерию широко используется в практике интервенционной кардиологии и зарекомендовал себя как наиболее оптимальный доступ при диагностических и эндоваскулярных вмешательствах на сосудах сердца. Однако его применение для эндоваскулярных вмешательств на интракраниальных сосудах имеет ограничения, которые авторы подробно описывают в тексте статьи. Трансрадиальный доступ не менее, чем трансфеморальный, привязан к особенностям анатомии ветвей дуги аорты, и имеются особенности их катетеризации в зависимости от стороны доступа. Трансфеморальный доступ является наиболее универсальным и удобным для вмешательств на церебральных сосудах. Он позволяет практически всегда осуществлять катетеризацию любого сегмента брахиоцефальных артерий (БЦА) вне зависимости от стороны поражения и при любых вариантах отхождения ветвей дуги аорты путем использования диагностических катетеров различной модификации.

Особое значение для успеха суперселективной катетеризации интракраниальных сосудов имеет стабильность положения проводниковых катетеров. Это достигается использованием коаксиальных систем, состоящих из нескольких катетеров различной жесткости, и максимально дистальной катетеризацией экстракраниальных сегментов БЦА, что зачастую невозможно осуществить при трансрадиальном доступе. Вне зависимости от стороны трансрадиального доступа проведение проводникового катетера предусматривает переход из подключичной артерии в позвоночную или общую сонную артерию под углом, который может варьировать в пределах от относительно плавной дуги до острого угла. Такой дополнительный изгиб катетера, особенно при наличии патологической деформации БЦА, может препятствовать проведению микрокатетеров в церебральные сосуды. Крайне неблагоприятная ситуация может быть связана с перегибом катетеров.

Некомфортным видится проведение деконструктивных операций на мозговых сосудах с применением трансрадиального доступа, когда необходимо осуществить детальное исследование всех сосудистых бассейнов мозга для верификации возможностей коллатерального кровоснабжения, тем более что авторы указывают на значительное увеличение средней продолжительности и дозы облучения пациента при ангиографическом исследовании более одного сосудистого бассейна. Весьма сомнительной представляется возможность адекватного проведения манипуляций по устранению осложнений во время операции (дислокация спиралей, стента, тромбоэмболия и проч.) при использовании только трансрадиального доступа. Трансрадиальный доступ, на наш взгляд, оправдан при окклюзионно-стенотических процессах терминального отдела аорты и подвздошно-бедренных сегментов, при коарктации и аневризмах аорты. Что касается исключительно диагностической плановой церебральной ангиографии, то в настоящее время в таких ситуациях ее можно заменить неинвазивной СКТ-ангиографией.

Авторы сформулировали 6 позиций с недостатками доступа против 4 положительных. В связи с этим непонятно, почему авторы рекомендуют трансрадиальный доступ в качестве альтернативы трансфеморальному. Тем не менее показаны возможности успешного использования трансрадиального доступа без тяжелых осложнений при нейроваскулярной патологии. Таким образом, при благоприятных анатомических предпосылках использование трансрадиального доступа в нейроинтервенции возможно с учетом тех ограничений, о которых упоминалось выше, но этот доступ никак не следует рассматривать как альтернативу трансфеморальному. Использование трансрадиального доступа применительно к церебральным сосудам должно быть разумным вне зависимости от предпочтений той или иной клиники и конкретного хирурга.

С.Б. Яковлев (Москва)