Введение
Вестибулярные шванномы (ВШ), также известные как невриномы слухового нерва, это, как правило, доброкачественные опухоли, возникающие из клеток Шванна вестибулярной порции вестибулокохлеарного нерва. ВШ составляют около 8% всех интракраниальных опухолей и до 85% новообразований мостомозжечкового угла [1].
Основным методом лечения ВШ в настоящее время является хирургическое удаление. В течение последних 50 лет в нейрохирургической практике нарастающей популярностью пользуется «keyhole» хирургия [2, 3].
В 2019 г. нами опубликованы результаты лечения больных с различной интракраниальной нейрохирургической патологией, оперированных через фрезевое отверстие — данную технику мы назвали «burr hole» микрохирургией [4]. К настоящему времени опыт первого автора представленной работы составляет >900 «burr hole» операций, выполненных по поводу различной интракраниальной патологии.
В данной работе представлены результаты лечения больных с ВШ, оперированных с применением «burr hole» микрохирургической техники.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения малоинвазивного «burr hole» микрохирургического доступа в лечении ВШ.
Материал и методы
В исследование включена серия из 50 операций по удалению ВШ, выполненных за период с 2016 по 2020 г. с использованием «burr hole» микрохирургической техники. Все операции проведены в НМИЦ нейрохирургии первым автором. Вмешательства выполняли с помощью операционного микроскопа OPMI Neuro/NC 4 System’s («Carl Zeiss», Германия) с устройством для его управления МАРИ и с применением стандартного микрохирургического инструментария, без использования ретракторов, навигационной и эндоскопической техники.
Среди оперированных больных было 39 женщин и 11 мужчин (3,5:1). Медиана возраста пациентов составила 44 года (диапазон от 18 до 66 лет).
В 3 случаях ВШ сочеталась с нейрофиброматозом II типа и в 1 из них выявлена двусторонняя ВШ. Гистологически все опухоли имели доброкачественную природу — Grade I. В 13 (26%) случаях опухоль имела кистозное строение.
Пациенты обследованы по стандартному протоколу. Помимо общего неврологического и отоневрологического статуса, оценены функция лицевого нерва на стороне опухоли по классификации Хауса—Бракманна (ХБ) и состояние слуха по шкале сохранения слуха Гарднера—Робертсона (ГР) до и после операции. Всем больным перед операцией проведено магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование головного мозга с контрастным усилением.
Для оценки радикальности хирургического вмешательства всем пациентам выполнена контрольная МРТ с контрастным усилением и волюметрией остатков опухоли через 3—6 мес после операции. Тотальным считалось удаление 100% образования — отсутствие видимой остаточной опухоли, накапливающей контраст по данным МРТ; почти тотальным — остаток не более 5% от первоначального объема опухоли, субтотальным — остаток не более 10%, частичным — остаток >10%.
Клиническая картина в большинстве случаев представлена снижением слуха — у 45 (90%) пациентов, причем только у 12 из них слух был полезным по шкале ГР (II класс). Другие клинические симптомы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные клинические данные больных вестибулярными шванномами
| Показатель | Величина |
| Возраст, годы | 44 (18—66) |
| Женщины/Мужчины | 3,5/1 |
| Клиническая картина | |
| внутричерепная гипертензия, n (%) | 16 (32) |
| снижение или потеря слуха, n (%) | 45 (90) |
| полезный слух, n (%) | 12 (24) |
| шум в ушах, n (%) | 29 (58) |
| мозжечковая симптоматика, n (%) | 22 (44) |
| нистагм, n (%) | 15 (30) |
| недостаточность VII нерва (ХБ I—II), n (%) | 5 (10) |
| недостаточность V нерва, n (%) | 28 (56) |
| недостаточность VI нерва, n (%) | 4 (8) |
| бульбарные нарушения, n (%) | 4 (8) |
| гидроцефалия, n (%) | 6 (12) (3 — окклюзионная) |
| объем опухоли, см3 | 13,7 (6,6—43,1) |
| Распределение по классификации Koos, n (%) | |
| Koos I | 0 |
| Koos II | 6 (12) |
| Koos III | 5 (10) |
| Koos IV | 39 (78) |
| Степень резекции | |
| тотальное удаление (100%), n (%) | 21 (42) |
| почти тотальное удаление (95—99%), n (%) | 21 (42) |
| субтотальное удаление (90—95%), n (%) | 8 (16) |
| Продолжительность операции, мин | 60—340 (медиана 132) |
| Кровопотеря, мл | 150—1200 (медиана 250) |
| Время экстубации, мин | 15—630 (среднее 102) |
| Время вертикализации, сут | 1-е — 94% (47 больных) |
| 2-е — 6% (3 больных) | |
| Функция лицевого нерва после операции, % | |
| ХБ I—II | 26 (52) |
| ХБ III—IV | 19 (38) |
| ХБ V—VI | 5 (10) |
| Ухудшение функции VII нерва, n (%) | 20 (40) |
| Сохранение исходно полезного слуха (по шкале ГР), n (%) | 6 (50) |
| Ликворея, n (%) | 5 (10) |
Примечание. ХБ — классификации Хауса—Бракманна; ГР — шкала сохранения слуха Гарднера—Робертсона.
У всех пациентов по данным предоперационной МРТ вычислен объем опухоли, который варьировал от 6,6 до 43,1 см3 (в среднем 16,5 см3). В преобладающем большинстве — у 39 (78%) пациентов выявлены распространенные опухоли (Koos IV) и у 46 (92%) — опухоли с распространением во внутренний слуховой канал.
Хирургическая техника. После введения больного в общий эндотрахеальный наркоз его укладывали на операционном столе в положении супинации. Под плечо на ипсилатеральной доступу стороне помещали мягкий валик таким образом, чтобы грудная клетка больного поворачивалась на 20° относительно горизонтальной плоскости. Голову поворачивали на противоположную доступу сторону до горизонтального ее положения и перемещали в вертикальной плоскости на 10°, после чего применяли жесткую фиксацию (рис. 1).
Рис. 1. Положение пациента на операционном столе и позиция хирурга в процессе операции.
Между наружным слуховым проходом и наружным затылочным возвышением определяли расположение поперечного синуса. В области сосцевидной вырезки производили разрез мягких тканей длиной 3 см. Определяли астерион и под ним накладывали фрезевое отверстие пневмотрепаном насадкой диаметром 14 мм таким образом, что его верхний край располагался непосредственно под астерионом, а затылочно-сосцевидный шов делил отверстие на две равные половины (рис. 2).
Рис. 2. «Burr hole» микрохирургия вестибулярной шванномы.
а, б — наложение фрезевого отверстия диаметром 14 мм в ретросигмовидной области таким образом, что оно располагается сразу под asterion (б, черная стрелка), затылочно-сосцевидный шов условно разделяет его на две равные половины; дополнительная резекция внутренней пластинки кости по краю отверстия, в сторону сигмовидного синуса, вплоть до обнажения его края (б, мелкие стрелки); вскрытие твердой мозговой оболочки X- (б, зеленый пунктир) или Y-образно (б, красный пунктир); в, г — интраоперационные фотографии на завершающем этапе: твердая мозговая оболочка, которая вскрыта в начале операции Х-образно, зашита одним узловым швом (в), после чего шов герметизирован Тахокомбом и фибриновым клеем; вид операционного поля после зашивания мягких тканей (г).
С помощью костных кусачек дополнительно резецировали внутреннюю пластинку кости в сторону медиального края сигмовидного синуса. Твердую мозговую оболочку вскрывали X- или Y-образно. Гемисферу мозжечка отводили от задней поверхности пирамидки височной кости с помощью микроинструментов и на начальном этапе осуществляли доступ к латеральной церебелломедуллярной цистерне, где вскрывали арахноидальную оболочку. После аспирации ликвора напряжение мозга исчезало. Этап операции от разреза твердой мозговой оболочки до вскрытия цистерны производили на фоне гипервентиляции со значением Pa CO2 до 32 мм рт.ст.
После отведения гемисферы мозжечка от задней поверхности пирамидки височной кости и обнажения поверхности опухоли производили ее удаление по общепринятой методике — интракапсулярное удаление опухоли и резекцию периферических ее участков. Все этапы операции от начала разреза твердой оболочки и до ее зашивания производили с помощью операционного микроскопа на большом увеличении (рис. 3).
Рис. 3. Вид операционного поля под разными углами (а, б, в) в процессе резекции вестибулярной шванномы с применением ретросигмовидного «burr hole» доступа.
Удаление опухоли сопровождалось обязательным электрофизиологическим мониторингом функции лицевого нерва. В случае визуальной идентификации слухового нерва последний выделяли и сохраняли его целостность.
К концу операции для достижения надежного гемостаза ножной конец операционного стола приподнимали таким образом, чтобы голени больного располагались выше уровня головы на 10 см в течение 15—20 с для повышения интракраниального венозного давления с целью выявления возможного источника кровотечения.
Твердую мозговую оболочку зашивали одним или тремя узловыми швами. Герметизация оболочки достигалась с помощью Тахокомба размерами 2×2 см и фибриновым клеем. В последнюю очередь послойно зашивали мягкие ткани. Для непрерывного нейромониторинга использована стандартная, широко описанная в литературе методика спонтанной электромиографии при помощи аппарата NIM-II [5—7].
Результаты
Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 60 до 290 мин, медиана 132 мин. Промежуток времени до экстубации (удаления эндотрахеальной трубки) в среднем составил 95 мин (диапазон от 5 до 280 мин). В преобладающем большинстве случаев больных переводили в зал пробуждения и далее в общую палату. Пациенты вставали на ноги и начинали передвигаться в 1-е сутки после операции в 45 случаях, остальные 5 пациентов вертикализированы на 2-е сутки. Тотальным удалением опухоли завершилась 21 (42%) операция (рис. 4), в 21 (42%) случае достигнуто почти тотальное удаление, субтотальная резекция осуществлена в 8 (16%) случаях. В 8 случаях с целью удаления опухоли из внутреннего слухового прохода вскрыт слуховой канал и осуществлена резекция остатков опухоли.
Клинический пример представлен на рис. 4.
Рис. 4. Клинический пример хирургического лечения невриномы слухового нерва. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга.
а — визуализируется больших размеров шваннома вестибулокохлеарного нерва слева — Koos IV; б — через 1 мес после операции с применением «burr hole» микрохирургического доступа картина тотального удаления опухоли; в — компьютерная томограмма головного мозга в аксиальной плоскости и трехмерная реконструкция черепа после операции.
В послеоперационном периоде у 20 (40%) пациентов произошло ухудшение функции лицевого нерва. При этом грубая дисфункция (V—VI по шкале ХБ) отмечена лишь у 3 пациентов, умеренное нарушение функции лицевого нерва (III—IV по шкале ХБ) — у 17. Во всех случаях развития грубой дисфункции лицевого нерва опухоль отнесена к стадии Koos IV и резецирована тотально. Лишь в 1 случае зафиксировано анатомическое повреждение лицевого нерва.
Сохранение полезного слуха по шкале сохранения слуха ГР достигнуто у 6 (50%) из 12 пациентов с полезным слухом до операции. В 3 случаях опухоли относились к стадии Koos II, еще в 3 — к Koos IV.
У 8 пациентов после операции появились парестезии или онемение на лице на стороне хирургического вмешательства, что обусловлено механическим воздействием на тройничный нерв в процессе его отделения от капсулы опухоли. Дисфункция VI черепного нерва со стороны оперативного вмешательства развилась у 7 пациентов, у которых опухоль имела большие размеры (Koos IV). Негрубые бульбарные расстройства в виде нарушения глотания и фонации возникли у 3 пациентов. Ни в одном случае не потребовалась трахеостомия. В 3 (7,6%) случаях после операции понадобилась установка вентрикулоперитонеального шунта в связи с арезорбтивной гидроцефалией, которая выявлена до операции.
В 3 случаях при компьютерном томографическом (КТ) исследовании в 1-е сутки после операции выявлено геморрагическое пропитывание в ложе удаленной опухоли, в 1 — эпидуральная гематома, которые имели небольшие размеры, и повторное хирургическое вмешательство не потребовалось. Ячейки сосцевидного отростка при наложении фрезевого отверстия вскрывали у 7 (14%) пациентов, что в 1 случае осложнилось отоликвореей, и потребовалось проведение реоперации с закрытием дефекта в твердой оболочке и герметизацией сосцевидной пазухи. Раневая ликворея зафиксирована в 4 (8%) случаях. В 2 случаях ликворея прекратилась после установки люмбального дренажа. Еще в 2 случаях понадобилась повторная операция с закрытием дефекта твердой мозговой оболочки.
Обсуждение
Концепция малоинвазивной «burr hole» микрохирургии
Неоспоримым достоинством малоинвазивной хирургии является минимизация воздействия на мозг вдоль хирургического коридора.
Руководствуясь этим принципом для выполнения самых разных интракраниальных операций, мы уменьшили размер трепанационного окна до фрезевого отверстия и назвали эту технику «burr hole» микрохирургией. Ее особенностью является малый размер трепанационного окна округлой формы диаметром всего 14 мм, быстрота и легкость его наложения стандартным перфоратором. Воздействие на мозг и его тракция при таких размерах трепанационного окна минимальны, поскольку края фрезевого отверстия предохраняют нервно-сосудистые образования от чрезвычайной тракции вдоль доступа. Это особенно важно на начальных этапах операции, когда напряжение мозга максимально выражено.
Концепция «burr hole» микрохирургии основана на возможности полноценного обзора и непрерывного визуального слежения за динамично меняющейся локализацией хирургической мишени путем свободного перемещения операционного микроскопа без участия рук хирурга. Это достигается с помощью устройства для управления операционным микроскопом МАРИ [8]. Применение данного устройства при «burr hole» микрохирургии является ключевым, поскольку позволяет хирургу непрерывно манипулировать в узкой и глубокой ране двумя руками, используя технику «динамической» тракции мозга вдоль хирургического доступа.
Особенности «burr hole» микрохирургии вестибулярной шванномы
Применение описанной методики в первую очередь отразилось на скорости проведения хирургического вмешательства. В нашей серии наблюдений продолжительность операции «от разреза до зашивания кожи» варьировала от 60 до 340 мин с медианой 132 мин, что значительно меньше продолжительности операций, указанной в работах разных авторов со стандартным (в среднем 350 мин) и «keyhole» (180 мин) доступами.
В целом для успешной малоинвазивной микрохирургии, особенно при операциях в области мостомозжечкового угла, критически важно работать, используя максимальное увеличение микроскопа, и выполнять «гравитационную тракцию» мозга в положении больного лежа. Эвакуация ликвора путем вскрытия цистерн задней черепной ямки в начальных этапах операции значительно снижает напряжение мозга. Перечисленные приемы позволяют хирургу осуществлять операцию без ретракторов, путем динамической тракции мозга с помощью микроинструментов.
Малотравматичность «burr hole» техники наглядно продемонстрирована на представленном материале. Все пациенты быстро выходили из наркозного сна и экстубированы в среднем через 102 мин. Большинство оперированных пациентов независимо от объема оперативного вмешательства переведены в общую палату в день операции, остальные — на следующий день. Все пациенты вертикализированы в первые 2 сут и выписаны из стационара на 6—7-е сутки после операции, как принято в НМИЦ нейрохирургии.
Микрохирургия «burr hole», будучи малотравматичной, позволяет получить сопоставимые с другими методиками результаты радикальности удаления опухолей и частоты локальных неврологических выпадений.
В настоящее время особое внимание уделяется функциональной сохранности слухового и особенно лицевого нервов при хирургии больших ВШ. Успехи, достигнутые в радиохирургическом лечении ВШ, повлияли на тактику хирургии — при выраженном сращении лицевого нерва с капсулой опухоли с целью профилактики его дисфункции во многих центрах мира предпочтение отдается менее агрессивному подходу хирургии, т.е. на участке плотного сращения небольшие фрагменты капсулы не удаляют и в дальнейшем, при необходимости, подвергают лучевой терапии [9, 10].
Мы считаем такую тактику оправданной и по этой причине в 16% случаев ограничивались субтотальным удалением опухоли. В случае распространения опухоли во внутренний слуховой канал его вскрывали при условии, что интракраниальную часть опухоли удавалось удалить полностью. В тех случаях, когда капсула опухоли оставалась на интракраниальной части лицевого нерва, мы не делали попытку резекции внутриканальной порции опухоли.
В нашей клинической серии из 50 пациентов с опухолями в основном стадии Koos IV удалось добиться тотального и почти тотального удаления (>95% объема опухоли) в 84% случаев, что соответствует данным литературы при использовании стандартного ретросигмовидного доступа (79—98,8%) [11—22] и «keyhole» ретросигмовидного доступа, при котором удается добиться тотального и почти тотального удаления в 64—97% случаев [23—26].
Наиболее распространенным нежелательным последствием в хирургии ВШ является ухудшение функции лицевого нерва. Частота подобных осложнений при использовании стандартного ретросигмовидного доступа варьирует от 22 до 67% [11, 12, 15—18, 27] и от 19 до 47% при использовании «keyhole» доступа [23, 24, 26]. Анатомическое повреждение лицевого нерва в процессе хирургического вмешательства встречается значительно реже — от 2 до 33% случаев [12, 22, 28, 29]. Частота появления дисфункции лицевого нерва в нашей серии составила 40%, что не превышает усредненные данные литературы.
Как известно, размеры опухоли влияют на состояние слуха после операции, и чем больше опухоль, тем выше шанс ухудшения слуха в послеоперационном периоде [30], однако в нашей серии, несмотря на то, что у 78% опухолей определена стадия Koos IV при исходно полезном слухе по шкале ГР у 12 пациентов, у 6 (50%) из них его удалось сохранить (у 3 из них опухоль отнесена к стадии Koos II и у 3 — Koos IV).
Частота осложнений со стороны других черепных нервов — тройничного, отводящего и каудальной группы — при использовании стандартного ретросигмовидного доступа составляет 9—14 и 3—13% соответственно [12, 15—17, 28]. В нашей серии у 7 (14%) пациентов с ВШ стадии Koos IV отмечалось появление дисфункции VI нерва со стороны оперативного вмешательства. У 8 (16%) пациентов также выявлено усугубление дисфункции V нерва. Бульбарные расстройства в виде нарушения глотания и фонации возникли лишь у 3 (6%) пациентов после оперативного вмешательства.
Осложнения
Самым частым осложнением, которое встречалось в нашей серии наблюдений, была ликворея (10%): в 4 случаях — раневая и в 1 — назальная. Этот показатель сопоставим с данными литературы о том, что частота ликвореи колеблется в пределах 2—14% при использовании стандартного ретросигмовидного доступа [12, 15, 17].
Следует особо подчеркнуть, что у всех этих пациентов перед операцией имелись очевидные признаки арезорбтивной гидроцефалии, а ликворея обусловлена наличием дефектов твердой мозговой оболочки.
Небольших размеров гематомы в ложе удаленной опухоли встречались в 3 случаях. Они не имели клинических проявлений, и не было необходимости в ревизии.
Хирургия ВШ характеризуется низкой летальностью, которая, согласно данным литературы, варьирует от 0 до 2,2% (табл. 2). Важно, что в сериях, посвященных малоинвазивной «keyhole» хирургии, так же, как и в нашей серии наблюдений, летальных исходов не было.
Таблица 2. Сравнительная таблица результатов хирургического лечения вестибулярных шванном
| Источник | Количество | Тотальная и почти тотальная резекция, % | Дисфункция VII нерва, % | Дисфункция V нерва, % | Бульбарные расстройства, % | Ликворея, % | Продолжительность операции «от кожи до кожи», мин | Количество койко-дней после операции | Летальность, % |
| Стандартная ретросигмовидная трепанация | |||||||||
| В.В. Ступак и соавт., 2017 | 149 | 92,6 | 27 | 14,8 | 13,5 | 7,4 | NA | NA | NA |
| В.Н. Шиманский и соавт., 2019 | 200 | 58 | 28 | NA | 3 | 13,8 | 385 | 8 | NA |
| К.Б. Ырысов и соавт., 2015 | 120 | 90,8 | 45 | NA | NA | 9,2 | NA | NA | 1,6 |
| V.A. Patel и соавт., 2019 | 1 266 | NA | NA | NA | NA | NA | 313 | 4 | NA |
| Xiang Huang и соавт., 2017 | 1167 | 84,6 | 67,1 | NA | 7,5 | 2,7 | NA | NA | 0,77 |
| S. Liu и соавт., 2013 | 120 | 82,1 | 22 | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| M. Breun и соавт., 2019 | 483 | 96,4 | 41,5 | 1,6 | 3 | 9,2 | 372 | NA | 0,4 |
| L. Boublata и соавт., 2017 | 151 | 82,8 | 24 | NA | NA | NA | NA | NA | 0,71 |
| S. Zhang и соавт., 2016 | 216 | 79,3 | 41,4 | NA | 1,8 | 0,9 | NA | NA | NA |
| M. Turel и соавт., 2016 | 179 | 86,2 | 64,8 | NA | 15,5 | 10,9 | NA | NA | 2,2 |
| X. Zhao и соавт., 2010 | 89 | 82 | 59,6 | 6,7 | 7,9 | 6,7 | NA | NA | NA |
| M. Samii и соавт., 1997 | 1 000 | 97,9 | 45 | 9 | 5,5 | 9,2 | NA | NA | 1,1 |
| Транслабиринтная краниотомия | |||||||||
| C. Olander и соавт., 2018 | 700 | 98,5 | 21 | NA | NA | 9,6 | NA | NA | 0,2 |
| S. Obaid и соавт., 2018 | 129 | 72 | 28.7 | NA | NA | 7,8 | NA | 7,47 | 0 |
| K.H. Kim и соавт., 2019 | 33 | 73 | NA | NA | 12 | 9 | 180±36 | NA | NA |
| D.E. Brackmann и соавт., 1992 | 216 | 94,5 | 25 | NA | NA | 5,5 | NA | NA | NA |
| Субвисочный преаурикулярный доступ | |||||||||
| A. Raheja и соавт., 2016 | 78 | 100 | 10 | NA | NA | NA | NA | NA | 0 |
| N. Lipschitz и соавт., 2019 | 161 | 96,9 | NA | NA | NA | 3 | NA | NA | 0 |
| Keyhole | |||||||||
| H. Shahinian и соавт., 2011 | 527 | 94,1 | 7 | NA | NA | 3,2 | 193 | NA | NA |
| R. Hoshide и соавт., 2018 | 45 | 64,4 | 19 | NA | 0 | NA | NA | NA | NA |
| Z. Li и соавт., 2010 | 15 | 86,7 | 26,7 | NA | NA | NA | NA | NA | 0 |
| B. Mostafa и соавт., 2008 | 121 | 94,5 | 47,9 | NA | NA | 15 | 180 | 5 | 0 |
| L. Chen и соавт., 2002 | 13 | 84,6 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | 0 |
| Burr hole микрохирургия | |||||||||
| НМИЦ нейрохирургии | 50 | 84 | 40 | 16 | 6 | 10 | 132 | 6—7 | 0 |
Примечание. NA — нет данных.
Заключение
Предложенная «burr hole» микрохирургическая техника является малотравматичной и высокоэффективной операцией. Результаты лечения вестибулярных шванном с применением «burr hole» микрохирургической техники сравнимы с традиционными хирургическими методами. При этом методика обеспечивает времясберегающее проведение хирургического вмешательства за счет простоты выполнения краниотомии и закрытия операционной раны. И, что самое главное, пациенты легче переносят малоинвазивную операцию с доступом «burr hole» и быстрее восстанавливаются. Безусловно, «burr hole» микрохирургия может быть применена при высоком уровне подготовки хирурга и наличии специального технического оснащения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Пицхелаури Д.И., Спаллоне А.
Сбор и обработка материала — Кудиева Э.С., Грачев Н.С.
Статистический анализ данных — Кудиева Э.С., Шевченко А.М., Нерсесян М.А.
Написание текста — Пицхелаури Д.И., Чернов И.В., Грачев Н.С.
Редактирование — Нерсесян М.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности. Коллектив авторов выражает благодарность нейрохирургу 3-го нейрохирургического отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, аспиранту А.А. Абрамян за предоставленный иллюстративный материал.
Комментарий
Ранее Д.И. Пицхелаури и соавт. опубликовали опыт удаления опухолей мозга через фрезевое отверстие burr hole («Burr hole микрохирургия при интракраниальных опухолях и медиальной височной эпилепсии». Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(6):44-57). Настоящая работа — продолжение анализа результатов burr hole хирургии, на этот раз при невриномах слухового нерва. Первым автором получены прекрасные результаты удаления 50 неврином слухового нерва, с чем я хочу его поздравить, но одновременно подчеркнуть, что операции через фрезевое отверстие оправданы только при использовании соответствующего оборудования — приставки к микроскопу МАРИ, разработанной Д.И. Пицхелаури, позволяющей управлять всеми функциями микроскопа без помощи рук и, что особенно важно, видеть цель операции в фокусе под большим увеличением, и при наличии необходимого опыта работы с упомянутым оборудованием. Статья ярко характеризует современные возможности микронейрохирургии. К сожалению, из-за ограниченных размеров публикации авторы не акцентируют внимание на таких важных моментах удаления неврином VIII нерва, как методика препаровки VII нерва (и также VIII) и сохранение их функций. Не рассматривается также вопрос о необходимости трепанации слухового канала и техника его выполнения в условиях «burr hole surgery». Безусловно, необходимо приветствовать тенденцию к минимизации хирургических доступов и широкому использованию «key hole surgery», позволяющей с минимальной травмой для мозга достигать необходимого результата. Непременное условие успеха таких операций — доступ должен планировать оперирующий хирург, исходя из своего опыта и применения во время операции увеличительной техники — микроскопа, эндоскопа и их комбинации. Следует также отметить, что операции через ограниченные доступы связаны и с изменением хирургической техники, и в большинстве случаев — с отказом от использования шпателей, суживающих операционное поле. Необходимое хирургическое пространство хирург создает инструментами (преимущественно отсосом и коагуляционным пинцетом). Вместе с тем следует отметить, что удаление неврином VIII нерва остается одним из наиболее сложных нейрохирургических вмешательств. Оперирующий хирург должен проводить операцию в комфортных для него условиях, не преследуя цель максимального уменьшения размера доступа. Больных с опухолями мостомозжечкового угла необходимо оперировать в центрах, специалисты которых имеют опыт подобных вмешательств. В заключение считаю необходимым подчеркнуть, что совершенствование микронейрохирургической техники не остановилось после того, как М. Язаргиль стал использовать микроскоп системы Contraves и загубник для перемещения микроскопа в вертикальной плоскости. Разработанная Д.И. Пицхелаури система МАРИ существенно расширяет и упрощает возможность современных хирургических микроскопов, позволяя успешно выполнять многие операции через минимальные по размеру доступы и даже через фрезевое отверстие. Можно надеяться на дальнейшее расширение возможностей микронейрохирургии, в том числе с применением активно разрабатывающихся в последнее время экзоскопов.
А.Н. Коновалов (Москва)