Введение

Холестеатомы (эпидермоид, эпидермоидная киста) представляют собой опухолеобразные массы ороговевшего десквамированного эпителия, заполняющие полость эпидермоидной кисты [1]. Большинство холестеатом пирамиды височной кости является врожденным, развивается за неповрежденной барабанной перепонкой и растет из сохраненного эктодермального зачатка [2]. Другим вариантом является развитие холестеатомы вследствие хирургических манипуляций, что связано с эпидермальным заносом [3]. Встречаются как интра-, так и экстрадуральные эпидермоиды, последние в основном локализуются в диплоическом слое костей свода черепа, а также в пирамиде височной кости и могут быть как врожденными, так и приобретенными в результате хронической инфекции [1, 4, 5]. Холестеатомы пирамиды височной кости достаточно широко описаны в литературе [6]. Известно, что эти опухоли составляют примерно 9% от всех новообразований данной локализации [7]. В литературе представлено одно наблюдение изолированной холестеатомы ската [1]. Вместе с тем описаны случаи распространения холестеатомы пирамиды височной кости в область ската через верхушку пирамиды [8]. Таких случаев в мировой литературе представлено немного [9], и тактика лечения данной патологии, в частности в отношении обоснования выбора доступа, до конца не определена.

Цель исследования — продемонстрировать возможности эндоскопического трасназального доступа в хирургии холестеатом области ската и пирамиды височной кости.

Материал и методы

Мы представляем клинические случаи апикальной холестеатомы пирамиды височной кости, распространяющейся на скат черепа, и массивной холестеатомы пирамиды височной кости, также распространяющейся на скат черепа, согласно классификации M. Sanna (2011) [9]. Во всех этих случаях до операции на основании рентгенологических данных заподозрена холестеатома. Использование клинической классификации холестеатом пирамиды височной кости крайне важно для правильного выбора хирургического доступа [10]. С учетом распространения новообразования на пирамиду височной кости и скат, а также его экстрадурального характера единственным адекватным доступом, по нашему мнению, в этих случаях являлся эндоскопический трансназальный. Доступ к скату осуществляли по общепринятой методике. Под контролем 0° эндоскопа выполняли трансназальный доступ и трепанацию передней стенки пазухи основной кости, после чего удаляли слизистую оболочку пазухи. Во всех случаях холестеатома разрушала скат и частично находилась в пазухе основной кости, тем не менее мы выполняли дополнительную трепанацию средних и нижних отделов ската с целью расширения зоны доступности к опухоли. Консистенция новообразования (мягкая, слоистая структура) позволяет удалять его путем фрагментирования и вакуумной аспирации. Одним из наиболее опасных моментов операции является удаление капсулы кисты, которая может быть плотно спаяна с истонченной твердой мозговой оболочкой (ТМО), в связи с чем существует значительный риск ее повреждения и последующей ликвореи. В таком случае необходимо выполнение пластики по стандартным методикам, однако в связи с большим размером трепанационного окна риск послеоперационной ликвореи остается достаточно высоким. Не менее важным является то, что в результате разрушения эпидермоидом верхушки пирамиды при удалении новообразования обнажается практически весь каменистый сегмент внутренней сонной артерии, что также несет в себе потенциальный риск тяжелых осложнений, связанных с ее повреждением. Неоспоримым преимуществом применения трансназального доступа является отсутствие необходимости работать в области прохождения черепных нервов, что обусловливает отсутствие риска их повреждения.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Б., 58 лет, поступила в НМИЦ нейрохирургии с жалобами на головную боль и двоение при взоре влево. Из анамнеза известно, что пациентка оперирована по поводу настоящего заболевания 7 годами ранее с применением лобно-височного экстрадурального доступа — выполнено субтотальное удаление. При повторной госпитализации в процессе магнитно-резонансного томографического (МРТ) исследования выявлена апикальная холестеатома пирамиды височной кости с распространением на скат (рис. 1, а—в). Проведено эндоскопическое трансназальное удаление новообразования. В ходе операции при отслаивании капсулы кисты от ТМО произошло ее повреждение. Выполнена пластика Тахокомбом и фибриновым клеем. На 6-е сутки после операции у пациентки отмечено появление ликвореи, в связи с чем осуществлена ревизия — пластика дефекта ТМО при помощи аутожира и фибринового клея. Через 9 сут пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. При компьютерном томографическом (КТ) исследовании после операции признаки осложнений не обнаружены (рис. 1, г).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы до операции и компьютерные томограммы после операции пациентки Б.

а — в аксиальной проекции в Т1 режиме; б — во фронтальной проекции в Т2 режиме; в — в сагиттальной проекции в Т1 режиме, визуализируется апикальная холестеатома пирамиды височной кости с распространением на скат; г — компьютерные томограммы после операции, признаки тотального удаления новообразования.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Е., 50 лет, поступил в НМИЦ нейрохирургии с жалобами на асимметрию лица (5 баллов по шкале Хауса—Бракмана за счет пареза лицевого нерва), снижение слуха справа и слева. Из анамнеза известно, что парез лицевого нерва наблюдается с детства, однако заболевание не диагностировано, и лечение пациент не получал. Последнее ухудшение связано с развитием бактериального менингита, в связи с чем находился на стационарном лечении по месту жительства. При осмотре оториноларингологом выявлена правосторонняя смешанная тугоухость высокой степени. При МРТ и КТ выявлена массивная холестеатома пирамиды височной кости с распространением на скат черепа (рис. 2, а—г). Пациенту выполнено трансназальное эндоскопическое удаление новообразования (рис. 3). На КТ после операции отмечено субтотальное удаление новообразования (рис. 2, д). Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 7-е сутки после операции. Осложнений не было. Слух сохранился на дооперационном уровне.

Рис. 2. Магнитно-резонансные и компьютерная томограммы до операции и компьютерные томограммы после операции пациента Е.

а — в аксиальной проекции в Т2 режиме, б — в сагиттальной проекции в Т1 режиме с контрастным усилением; в — во фронтальной проекции в Т2 режиме; г — компьютерная томограмма в аксиальной проекции, выявляется массивная холестеатома пирамиды височной кости с распространением на скат; д — компьютерные томограммы после операции, в полости удаленного новообразования определяется гемостатический материал.

Рис. 3. Интраоперационная фотография.

Визуализирована полость удаленной кисты. 45° эндоскоп. 1 — наконечник отсоса; 2 — наиболее латеральные отделы эпидермоида; 3 — освобожденная от эпидермоида сонная артерия.

Клиническое наблюдение 3

Больная В., 51 года, поступила в НМИЦ нейрохирургии с жалобами на головную боль, неприятные ощущения в левой половине лица, выраженное снижение слуха на левое ухо, несмыкание век левого глаза. Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят пациентку примерно в течение 10 лет. При МРТ выявлена апикальная холестеатома пирамиды левой височной кости с распространением на скат (рис. 4). Проведено эндоскопическое трансназальное удаление новообразования (рис. 5). На контрольных компьютерных томограммах после операции — признаки полного удаления эпидермоидной кисты, воздуха в полости черепа нет (рис. 6). Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана через 4 сут после операции.

Рис. 4. Магнитно-резонансные и компьютерные томограммы до операции пациентки В.

а — магнитно-резонансная томограмма в сагиттальной проекции в Т1 режиме с контрастным усилением; б — магнитно-резонансная томограмма во фронтальной проекции в Т2 режиме; в — магнитно-резонансная томограмма в аксиальной проекции в Т2 режиме; г — компьютерная томограмма в аксиальной проекции; д — компьютерная томограмма во фронтальной проекции; е — компьютерная томограмма в сагиттальной проекции. Визуализируется апикальная холестеатома пирамиды левой височной кости с распространением на скат и в основную пазуху.

Рис. 5. Интраоперационные фотографии.

а — этап удаления эпидермоида в области твердой мозговой оболочки ската (1); б — этап удаления эпидермоида из разрушенной пирамиды височной кости (3) в области левой внутренней сонной артерии (2).

Рис. 6. Компьютерные томограммы после операции пациентки В.

Тотальное удаление новообразования.

Результаты и обсуждение

Расположение холестеатомы в области пирамиды височной кости с распространением на скат является крайне редким [8, 9], как и изолированное поражение ската [1]. В подобной ситуации из-за нехарактерной локализации процесса актуальным является вопрос дифференциальной диагностики и выбора тактики хирургического лечения. Благодаря хорошо изученным лучевым признакам эпидермоидных кист предоперационная диагностика не вызывает трудностей. К таким признакам относятся гиперинтенсивный сигнал в Т2 режиме МРТ и аналогичный ликвору сигнал в Т1 режиме [11]. КТ высокого разрешения выявляет образование низкой плотности, разрушающее костные структуры [6].

В большинстве случаев холестеатомы не дают себя знать до вовлечения в процесс лицевого нерва или лабиринта [2], появления симптомов пареза лицевой мускулатуры или снижения слуха, что встречается в 60% случаев вовлечения пирамиды височной кости [6]. Кроме того, следует заподозрить заболевание в случае рецидивирующих менингитов, недостаточности VI черепного нерва или невралгии тройничного нерва [12]. Все указанные симптомы встречались у пациентов, представленных в нашей работе.

В процессе оперативного лечения в 2 случаях апикальные холестеатомы удалены тотально, в 1 — субтотально, что связано с ограниченными возможностями эндоскопического трансназального доступа в достижении латеральных отделов пирамиды височной кости. Причиной для этого является недостаточная длина инструментов, а также необходимость работы вдоль горизонтальной части каменистого сегмента внутренней сонной артерии. Однако трансназальный доступ обладает и существенными преимуществами, среди которых практически полное отсутствие риска повреждения акустикофациальной группы нервов, характерного для травматичных транслабиринтно-транскохлеарного и транскохлеарного доступов, которые рутинно используются для достижения верхушки пирамиды и ската в оторинолариногологической практике [13]. Сохранение слуха при выполнении указанных доступов либо невозможно, либо снижает радикальность удаления новообразования и соответственно приводит к повышению вероятности рецидива заболевания [9, 14].

Еще одним преимуществом эндоскопического доступа является отсутствие необходимости тампонады полости удаленной холестеатомы аутотканями с целью защиты жизненно важных структур, что снижает риск рецидива заболевания (кроме случаев ликвореи, когда тампонада необходима с целью герметизации дефекта) [13].

Заключение

Благодаря развитию современных эндоскопических эндоназальных технологий в хирургии основания черепа появилась возможность удаления холестеатом области пирамиды височной кости, распространяющихся на скат, с использованием минимально инвазивных и органосберегающих методов, что особенно актуально при лечении пациентов без нарушения функции лицевого и слухового нервов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шкарубо А.Н.

Сбор и обработка материала — Шкарубо А.Н., Чернов И.В., Андреев Д.Н., Безбородова Т.Ю., Туркин А.М.

Написание текста — Чернов И.В.

Редактирование — Шкарубо А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена современным эндоскопическим эндоназальным технологиям в хирургии холестеатом основания черепа. На клинических примерах авторы делают вывод о возможности удаления холестеатом области пирамиды височной кости, распространяющихся на скат, с использованием минимально инвазивных транссфеноидальных подходов. В целом такая позиция разумна и оправдана. Транссфеноидальный доступ в хирургии холестеатом основания черепа обладает целым рядом преимуществ по сравнению с транскраниальными. В клинической работе мы нередко также пользуемся данным доступом в удалении холестеатом, считая его оптимальным. С учетом редкости патологии статья представляет интерес для практикующих нейрохирургов.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)