Введение
Дермоидные и эпидермоидные кисты являются наиболее часто встречающимися опухолями орбиты у детей. Чаще всего они локализуются в верхненосовом или верхневисочном квадрантах орбиты [1]. Эпидермоидные и дермоидные кисты представляют собой наиболее распространенные кистозные поражения орбиты и обычно возникают из костных швов или внутридиплоического пространства костей орбиты. Внутричерепной рост эпидермоидной кисты из внутридиплоического пространства орбитальной кости наблюдается редко [2].
Хирургические доступы к области орбиты являются сложной задачей ввиду низкой частоты внутриорбитальных патологических процессов и необходимости междисциплинарного подхода с участием офтальмологов, оториноларингологов и нейрохирургов [3]. Одним из возможных доступов является минифронтоорбитальный доступ — эволюционное развитие супраорбитальной и трансорбитальной краниотомии для лечения интра-/экстракраниальных опухолей, сосудистых поражений, распространяющихся в переднюю черепную ямку, селлярную и параселлярную области и орбиту.
Цель исследования — демонстрация опыта в использовании 3D-моделирования для планирования минимально инвазивного доступа к орбите и передним отделам основания черепа.
Материал и методы
Пациентка 17 лет поступила в клинику детской нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с жалобами на снижение остроты зрения и слезотечение левого глаза. В клинической картине заболевания отмечались зрительные нарушения (глазные щели D
Рис. 1. Компьютерная томограмма орбит. Опухоль представлена гиподенсной тканью, оказывающей масс-эффект на глазное яблоко.
Рис. 2. 3D-реконструкция компьютерной томографии головы пациентки.
В верхнелатеральном отделе левой орбиты отмечена деструкция костной ткани с формированием дефекта основания черепа.
Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки.
Т1 режим с контрастным усилением.
Показаниями к оперативному лечению в данном случае являлись прогрессирующие зрительные нарушения, а также необходимость гистологической верификации опухоли.
Для проведения предоперационной подготовки на принтере PICASO Designer X PRO создана модель фронтоорбитальной области, переднего отдела черепа, а также глазного яблока и непосредственно самого объемного образования в одной модели (рис. 4). С учетом размера и анатомического взаимоотношения новообразования с окружающими структурами принято решение о выполнении минимально инвазивного вмешательства — микрохирургического удаления опухоли из минифронтоорбитального доступа.
Рис. 4. Анатомическая CAD-модель опухоли орбиты и окружающих структур.
Желтой стрелкой указана опухоль, красной линией — края костной резекции.
Разрез кожи выполняли по нижней границе роста волос брови (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационное фото.
Линия разреза.
Для обнажения супраорбитальной области края раны разведены, надкостница линейно рассечена, кость скелетирована. Трепанационное отверстие накладывали высокоскоростным бором диаметром 5 мм в области лобносфеноидального шва, сразу за скуловым отростком лобной кости. Далее выполняли костно-пластическую трепанацию с вовлечением фрагмента крыши орбиты и скулового отростка лобной кости. Размер костного фрагмента составил 20×20 мм. Визуализировано объемное образование орбиты с кистозным компонентом, покрытое плотной капсулой, неплотно сращенное с окружающей параорбитальной клетчаткой, крышей орбиты и проникающее в переднюю черепную ямку через сформированный дефект в крыше орбиты (рис. 6).
Рис. 6. Интраоперационное фото кисты левой орбиты.
Киста содержала жидкость с белой творожистой хлопьевидной массой. Объемное образование выделено вместе с капсулой и микрохирургически удалено, материал отправлен на гистологическое исследование. Произведена ревизия передней черепной ямки через дефект крыши орбиты. ТМО осталась интактной, целостность ее сохранена. После удаления опухоли фрагмент кости установлен на место, фиксирован биодеградируемыми пластинами (рис. 7). Кожу ушивали рассасывающимся материалом, внутрикожным швом (рис. 8).
Рис. 7. Фиксация костного лоскута биодеградируемыми пластинами.
Рис. 8. Рана после ушивания.
Результаты
В послеоперационном периоде пациентка отметила регресс зрительных нарушений, слезотечения и экзофтальма, послеоперационный отек регрессировал на 4-е сутки. По данным контрольной МРТ головы, на 3-и сутки после операции определялись послеоперационные отечные изменения в мягких тканях левой орбиты, резекционная полость до 18×17×18 мм. Отмечено повышенное контрастирование слезной железы слева и реактивное утолщение ТМО левой лобной доли в области операции (рис. 9). По результатам гистологического исследования, образование представляло собой эпидермоидную кисту. Швы сняты на 5-е сутки после операции. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана для амбулаторного наблюдения.
Рис. 9. Магнитно-резонансные томограммы (контрольные) на 3-и сутки после операции.
Обсуждение
Выбор доступа к образованиям орбиты должен быть дифференцированным в каждой отдельной ситуации и зависеть от расположения образования, планирования дальнейшего лечения, потенциальной необходимости повторного вмешательства, а также от опыта хирурга и операционного оснащения. В зависимости от локализации образования могут быть выбраны такие доступы, как фронтоорбитальный, фронтальный, фронтоорбитозигоматический, эндоскопический эндоназальный, латеральная орбитотомия, транспальпебральный и комбинации этих доступов. Наиболее частыми осложнениями при этом являются повреждение супраорбитального нерва, ликворея, снижение остроты зрения, паралич лицевой ветви лицевого нерва, поражение глазодвигательного нерва, энофтальм, а также развитие периферического птоза [4]. Минимально инвазивные доступы находят все более широкое применение, что обусловлено стремлением хирургов минимизировать хирургическую травму при одновременном достижении максимального результата [5, 6]. Данные доступы позволяют не только осуществить безопасное удаление опухолей и других патологических образований, но и достигнуть отличного косметического результата и сократить сроки послеоперационного периода [7, 8]. В описанном нами случае данный доступ позволил не только тотально удалить образование, расположенное верхнелатерально относительно глазного яблока, но и в случае необходимости получить доступ к основанию передней черепной ямки и провести ревизию базальных отделов ТМО головного мозга. В случае необходимости имелась возможность выполнить пластику ТМО или другие необходимые манипуляции без дополнительной тракции мозга. Выявленные при компьютерной томографии изменения костной ткани указывали на деструкцию ее в области контакта с объемным образованием, что могло в ходе оперативного вмешательства вызвать необходимость в более широкой костной резекции с последующей пластикой дефекта. Использование 3D-моделирования и предоперационная подготовка позволяли в полной мере осуществить данные манипуляции из предполагаемого доступа.
В ходе удаления опухолей в области передней и средней черепных ямок ряд авторов использовали эндоскопическую ассистенцию [9, 10].
Дополнительным фактором, ведущим к улучшению результата оперативного лечения, стало использование индивидуальной 3D-печатной модели черепа с опухолью и прилежащими структурами. Данные технологии широко применяются как в нейрохирургии, так и в краниофациальной хирургии и офтальмологии [11, 12]. На сегодня технология 3D-печати позволяет воссоздать модели орбиты с мягкими тканями, используя материалы разной плотности, что дает возможность хирургам приблизиться к реальным условиям во время проработки и планирования операции [13, 14]. Данный прототип полезен на этапе планирования операции для выбора оптимального доступа и во время оперативного вмешательства для лучшего ориентирования в операционной ране. Использование прототипа помогло в общении с пациентом, объяснении сути патологического процесса и тактики оперативного вмешательства, способствовало повышению уровня доверия между врачом и пациентом, а также осведомленности больного и приверженности всем этапам лечения.
Заключение
Минифронтоорбитальный доступ может являться адекватным способом, позволяющим осуществить подход к орбите, структурам передней и средней черепных ямок, а также к опухолям и другим патологическим процессам данной локализации. Изготовление 3D-модели является дополнительным инструментом в подготовке к операции, позволяющим улучшить качество предоперационного планирования и облегчить интраоперационную навигацию.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Самочерных К.А., Хачатрян В.А., Ким А.В., Иванов В.П., Сулин К.А.
Сбор и обработка материала — Сулин К.А., Иванов В.П., Ким А.В.
Анализ данных — Сулин К.А., Иванов В.П., Ким А.В., Хачатрян В.А., Самочерных К.А.
Написание текста — Сулин К.А., Иванов В.П.
Редактирование — Ким А.В., Хачатрян В.А., Самочерных К.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья посвящена проблеме лечения краниоорбитальных объемных образований. Особое значение работе придает тот факт, что обсуждаемая проблема может быть решена на основе междисциплинарного подхода, поскольку речь идет о патологическом процессе глазницы, распространяющемся в полость черепа. Лечение краниоорбитальных опухолей стало одним из первых разрабатываемых направлений краниофациальной хирургии [1]. С внедрением микрохирургической техники с 80-х годов XX века началось активное развитие хирургии опухолей краниоорбитальной области. Заложены основные принципы лечения таких пациентов. На современном этапе хирургия опухолевых поражений глазницы, в том числе с вовлечением соседних регионов (передняя и средняя черепные ямки, околоносовые пазухи), представляет собой мультидисциплинарную задачу, решение которой реализуют офтальмологи, оториноларингологи, нейрохирурги, онкологи и другие специалисты. Деление глазницы на анатомические области (верхнелатеральную, верхнемедиальную, нижнелатеральную и нижнемедиальную) позволило классифицировать хирургические доступы для достижения максимальной эффективности и улучшения функционально-косметического статуса пациентов после операции [2]. Актуальность представленного исследования не вызывает сомнений, так как оно реализует концепцию минимально травматичной хирургии опухолей основания черепа. Существующая уже более 30 лет тенденция к минимизации кожных разрезов и использованию мини-доступов, безусловно, нашла применение в хирургии передних отделов основания черепа [3]. Кроме того, авторы демонстрируют пример использования 3D-технологий для планирования хирургического вмешательства, который соответствует актуальному тренду в хирургии краниоорбитальной патологии [4]. Именно на соединении концепций минимально инвазивной хирургии и трехмерного моделирования с 3D-принтингом сделан акцент в представленной работе. Статья хорошо структурирована, содержит четкое и понятное описание клинического наблюдения, содержит новизну, в обсуждении приводятся ссылки на современные источники по теме исследования. Авторов можно поздравить с положительным опытом и пожелать дальнейшего успешного применения новых технологий. Безусловно, тема является перспективной для дальнейшего изучения и более широкого применения, поэтому мы ожидаем появления публикаций российских авторов с описанием хирургических серий.
Д.А. Гольбин (Москва)
Литература/References
1. Patterson N, Cairns H. Observations on the treatment of orbital osteoma, with report of a case. The British Journal of Ophthalmology. 1931;15(8):458-467.
https://doi.org/10.1136/bjo.15.8.458
2. Locatelli D, Dallan I, Castelnuovo P. Surgery around the orbit: how to select an approach. Journal of Neurological Surgery. Part B, Skull Base. 2020;81(4):409-421.
https://doi.org/10.1055/s-0040-1713893
3. Miller C, Bly R, Moe KS. Endoscopic orbital and periorbital approaches in minimally disruptive skull base surgery. Journal of Neurological Surgery. Part B, Skull Base. 2020;81(4):459-471.
https://doi.org/10.1055/s-0040-1713900
4. Eolchiyan SA, Novikov MM, Cherebylo SA. Computer modeling and laser stereolithography in cranio-orbital reconstructive surgery. In: Su R, Liu H, eds. Lecture Notes in Electrical Engineering. Medical Imaging and Computer-Aided Diagnosis: MICAD; 2020.