Эмбриональная опухоль с многослойными розетками (ETMR) — относительно новая нозологическая единица. В классификации опухолей центральной нервной системы (ЦНС) Всемирной организации здравоохранения от 2007 г. выделена группа примитивных нейроэктодермальных опухолей (primitive neuroectodermal tumours — PNET), к которой относили нейробластому ЦНС, ганглионейробластому ЦНС, эпендимобластому, медуллоэпителиому и впервые описанную в 2000 г. эмбриональную опухоль с обилием нейропиля и истинными розетками (embryonal tumor with abundant neuropil and true rosettes — ETANTR) [1]. Однако из переизданной в 2016 г. версии классификации термин PNET исключен — показано наличие единого молекулярного драйверного события в виде амплификации С19МС на хромосоме 19 (19q13.42). Теперь при наличии амплификации С19МС в ткани опухоли патогистологический диагноз звучит так: ETMR с модификацией гена C19МС. При отсутствии амплификации С19МС, но при характерной морфологической картине опухоль должна быть диагностирована как ETMR, NOS (not otherwise specified — без дополнительного уточнения) [2—4]. По степени злокачественности ETMR относится к Grade IV, т.е. к быстрорастущим агрессивным злокачественным опухолям, ассоциированным с низкой общей выживаемостью [2]. Следует отметить, что за несколько лет до составления последней версии классификации S. Nobusawa и соавт. [5], а также М.В. Рыжова и соавт. [6] выдвинули предположение, что ETANTR, медуллоэпителиома и эпендимобластома представляют собой единую нозологическую единицу.

Впервые ETMR описана C. Eberhart и соавт. в 2000 г. как «педиатрическая нейробластическая опухоль с обилием нейропиля и истинными розетками» (pediatric neuroblastic brain tumor containing abundant neuropil and true rosettes). Авторы представили серию из 7 супратенториальных опухолей у детей до 3 лет (5 мальчиков и 2 девочек), отличительной особенностью гистологической картины которых являются многорядные эпендимобластические розетки, располагающиеся в нейропиле. Шестеро детей погибли через 5—14 мес после установления диагноза, лишь один ребенок оставался жив спустя 30 мес [7]. Самую большую серию, из 29 опухолей со схожей гистологической картиной и клинико-анамнестическими данными, представили M. Gessi и соавт. в 2009 г., сообщив только об одном ребенке, выжившем в течение 42 мес после операции, который получил как химиотерапию, так и лучевую терапию [8].

ETMR развивается преимущественно у детей до 2 лет. Вопрос распределения опухоли по полу неоднозначный — в исследовании M. Gessi и соавт. преобладающее число пациентов с ETMR — мальчики [8], а по данным М.В. Рыжовой и соавт. ETMR чаще встречается у девочек [9]. В большинстве случаев опухоли располагаются в супратенториальной области, реже — инфратенториально и крайне редко — в спинном мозге [8, 10].

Клиническая картина ETMR неспецифична и определяется локализацией опухоли и ее объемом. Развитие болезни стремительное — от времени появления первых симптомов до выраженных нарушений, как правило, проходит не более 2 мес. Манифестирует ETMR очаговой (парезы, судороги, симптомы поражения черепных нервов) и общемозговой/гипертензионной (головная боль, головокружение, тошнота, рвота) симптоматикой.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) ETMR представлена объемным образованием солидного строения, гетерогенно накапливающим контрастный препарат, с выраженным перитуморальным отеком; также описаны кистозные компоненты и микрокальцификаты в ткани опухоли. Для ETMR характерен гипоинтенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, что соответствует ее солидному характеру. При магнитно-резонансной спектроскопии выявляется высокое соотношение холин/аспартат, что свидетельствует о гиперцеллюлярности опухоли [8, 11].

При макроскопии опухоль представляет собой розовато-белое образование, имеющее достаточно четкую границу с окружающей паренхимой головного мозга. D. Adamek и соавт. представили результаты аутопсии головного мозга 17-месячного мальчика с ETMR и описали образование однородной консистенции с хорошо выраженными границами [12]. Однако в описании данной опухоли при повторных операциях отмечен инфильтративный рост в вещество головного мозга и твердую мозговую оболочку [9].

Основными методами диагностики ETMR являются гистологический, иммуногистохимический и молекулярно-генетический.

ETMR примечательна яркой и уникальной гистологической картиной, которая представлена истинными многорядными розетками небольшого размера, расположенными в обильном эозинофильном матриксе нейропиля. В связи с наличием истинных многорядных розеток для обозначения данной опухоли в 2010 г. W. Paulus и P. Kleihues предложили термин embryonal tumor with multilayered rosettes [13]. В ткани опухоли могут встречаться розетки типа Homer-Wright, Flexner—Wintersteiner и псевдоваскулярные розетки. В клетках, формирующих истинные розетки, определяется повышенное число митозов. Кроме того, в опухоли могут встречаться солидные участки скоплений низкодифференцированных клеток, каналы и трабекулярные структуры, подобные нервной трубке эмбриона (рис. 1). В ткани опухоли наблюдаются также обширные поля некрозов (см. рис. 1а, 1б). В случае рецидива в препаратах при повторной операции опухоль постепенно теряет поля нейропиля, количество истинных розеток также сокращается, увеличиваются поля некрозов. В описании гистологического препарата пациентки после третьей операции нейропиль полностью отсутствовал, количество истинных эпендимобластических розеток снизилось и появились каналы, подобные нервной трубке эмбриона, характерные для медуллоэпителиом; значительная часть опухоли некротизирована, наблюдался инфильтративный рост в паренхиму головного мозга и в твердую мозговую оболочку [9].

Рис. 1. Гистопатологические особенности ETMR (препарат пациента Г.).

а — бифазное строение опухоли: зоны с обильным нейропилем (черная стрелка) и многорядными розетками (красная стрелка). В правом верхнем углу отмечается зона распада. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×100; б — формирование классических многорядных розеток (черная стрелка) и многочисленные фигуры митозов (красные стрелки). Окраска гематоксилином и эозином, ×400; в — тотальное ядерное окрашивание SALL4. Иммуногистохимическая реакция с антителами к SALL4, ×200; г — тотальное цитоплазматическое окрашивание LIN28А. Иммуногистохимическая реакция с антителами к LIN28А, ×200.

Основным методом в рутинной практике патоморфолога является иммуногистохимическое исследование опухоли с антителом LIN28A, которое позволяет безошибочно отличить ETMR от любой другой опухоли по наличию выраженной экспрессии LIN28A в цитоплазме опухолевых клеток (см. рис. 1г). В 2016 г. A. Korshunov и соавт. провели иммуногистохимический анализ более 800 образцов опухолей головного мозга у детей. Во всех 37 образцах ETMR, т.е. в 100% случаев, обнаружена экспрессия LIN28A. Фокальная экспрессия присутствовала в небольшой доле (в 6 из 50) образцов атипических тератоидно-рабдоидных опухолей. Все остальные опухоли были LIN28A-отрицательными. Отмечено, что экспрессия наблюдается преимущественно в многослойных розетках и мелкоклеточных слабодифференцированных участках опухоли, тогда как в участках нейропиля прослеживаются лишь единичные скопления LIN28A-позитивных клеток [14].

Еще одним иммуногистохимическим маркером опухоли является SALL4, экспрессия которого также наводит на мысль о том, что мы можем иметь дело с ETMR (см. рис. 1в). Помимо LIN28A и SALL4 в ткани опухоли также выявляется положительная экспрессия синаптофизина и нейронспецифической енолазы, тотальная ядерная экспрессия INI1 (продукт-белок гена SMARCB1). Индекс мечения пролиферативного маркера Ki-67 составляет 60—80%.

При молекулярно-генетическом исследовании специфичными для ETMR являются трисомия хромосомы 2, а также амплификация микроРНК в локусе 19q13.42 (С19МС), выявляемая методом флюоресцентной гибридизации in situ, — данная амплификация не встречается больше ни в каких других опухолях с истинными розетками [10] (рис. 2). Примечательно, что при сравнении препаратов от первых и повторных операций количество клеток с амплификацией 19q13.42 возрастает [9]. Кроме того, по результатам исследования 13 образцов ETMR, выполненного М.В. Рыжовой и Л.В. Шишкиной, амплификация генов MYC, MYCN не встретилась ни в одном образце [10].

Рис. 2. Кластерная амплификация С19МС (препарат пациента Г.).

В связи с тем, что клетки других опухолей также способны к построению истинных (но не всегда многорядных) розеток, необходимо проводить дифференциальный диагноз ETMR с атипической тератоидно-рабдоидной опухолью, незрелой тератомой и анапластической эпендимомой.

Ввиду редкого выявления ETMR возможность крупных исследований на предмет терапии данного вида опухолей весьма ограниченна. В настоящее время предпринимаются попытки проведения комплексного лечения путем оперативного вмешательства с последующим проведением режимов неселективной высокодозной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией, а также рассматривается вариант операции с предварительным адъювантным лечением. Однако попытки лечения, к сожалению, нельзя назвать успешными, так как подавляющее число детей погибают в короткие сроки и в большинстве случаев мы оказываемся безоружными перед агрессивным биологическим поведением ETMR: 3-летняя и 5-летняя выживаемость составляет около 34—57% и 19—38% соответственно [15, 16].

Весьма любопытна работа S. Jaramillo и соавт., которые провели анализ всех описанных случаев ETMR, рассмотрев отдельно ETANTR, эпендимобластому и медуллоэпителиому. Из 18 пациентов, проживших 36 мес и более, 17 (94%) детям в ходе лечения проводилась лучевая терапия: 16 детям — комплексное лечение в виде операции и химиолучевой терапии, 1 ребенку — комбинированное лечение в виде операции и лучевой терапии и лишь 1 ребенку выполнено оперативное вмешательство с последующей химиотерапией. Согласно этим данным, можно предположить, что лучевая терапия является весьма перспективным методом лечения ETMR [17].

В настоящее время активно проводятся исследования в поисках областей применения протонной терапии, в том числе для лечения данной нозологии. S. Jaramillo и соавт. в 2018 г. описали серию из 7 детей с ETMR, получавших адъювантное лечение в виде полихимиотерапии по различным протоколам с последующим проведением протонной терапии на ложе опухоли с СОД до 55,8 Гр, с краниоспинальным облучением с СОД до 36 Гр. Медиана наблюдения после окончания лечения составила 40 мес, 4 детей оставались живы без признаков прогрессии, 3 детей умерли [17].

С учетом этих данных можно предположить, что протонная терапия является перспективным методом лечения ETMR, однако на данном этапе необходимо более длительное наблюдение за выжившими детьми.

Одна из работ об ETMR посвящена успешному применению таргетной терапии. L.L.R. Hartman и соавт. в 2019 г. представили результаты лечения ETMR, NOS у девочки 2 лет с супратенториально расположенной опухолью. В результате хромосомного анализа и FISH в клетках опухоли выявлена гиперактивация тирозинкиназных рецепторов, поэтому принято решение о попытке лечения таргетным препаратом — ингибитором протеинтирозинкиназ дазатинибом. Авторы описали успешный результат лечения в виде уменьшения размеров опухоли по данным МРТ, что позволило провести в дальнейшем резекцию остаточной порции опухоли. Авторы сообщают о 5-летней безрецидивной выживаемости ребенка [16].

Описание клинического случая

Пациент Г., 2 года 5 мес, поступил в клинику ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с жалобами родителей на сонливость ребенка, рвоту, судорожные приступы, мягкотканное выбухание в правой теменно-височной области.

Заболевание манифестировало в возрасте 2 лет фебрильной лихорадкой, многократной рвотой, тоническим напряжением в левых конечностях. По данным компьютерной томографии головы с контрастным усилением выявлено объемное образование правой теменно-височной области с выраженным масс-эффектом. По месту жительства выполнено оперативное вмешательство: декомпрессивная трепанация черепа, частичное удаление опухоли правой теменно-височной области головного мозга. Послеоперационный период протекал с развитием левостороннего гемипареза с последующим регрессом симптоматики. По данным гистологического заключения: эмбриональная опухоль с многорядными розетками (ETMR), Grade IV. Ребенок в течение 4 мес получил 5 циклов полихимиотерапии: этопозид, цисплатин, блеомицин. При контрольной МРТ головного мозга отмечена отрицательная динамика в виде выраженного продолженного роста опухоли в правой теменно-височной области (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациента Г. до второй операции.

На томограммах в аксиальной и фронтальной проекциях с контрастным усилением определяется гигантское объемное образование в правой теменно-височной области с перитуморозным отеком. Максимальный размер опухоли — 52×60×69 мм.

При поступлении в клинической картине выявлены недостаточность VII нерва слева по центральному типу, а также мягкотканное выбухание в правой теменной области после декомпрессивной трепанации. Другой неврологической симптоматики не было.

Ребенку выполнена повторная операция — микрохирургическое удаление гигантской опухоли правой теменной области с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. При резекции отмечена инфильтрация твердой мозговой оболочки опухолью, строма опухоли имела гетерогенную консистенцию — более плотная часть бледно-желтого цвета и мягкая некротическая часть. В ходе удаления отмечено довольно интенсивное кровотечение из опухолевых сосудов. Поэтапно опухоль резецирована полностью до интактного мозга. Инфильтрированная оболочка иссечена. Проводился мониторинг транскраниальных моторных вызванных потенциалов от мышц конечностей на уровне плеча, кисти, голени, стопы слева. В ходе удаления опухоли снижения амплитуды М-ответов не отмечалось. Осуществлена интраоперационная аппаратная реинфузия крови (аппарат XTRA). Учтенная кровопотеря составила 364 мл, реинфузат — 211 мл, трансфузия донорских компонентов крови — эритроцитная взвесь A(II)Rh+/CCDee — 353 мл.

При окончательной биопсии выявлены фрагменты низкодифференцированной злокачественной опухоли, состоящей из плотно расположенных мелких клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. В опухоли обнаружено большое число розеток, образованных несколькими слоями мелких клеток и содержащих небольшой центрально расположенный участок нейропиля. Отмечены обширные очаги некрозов, многочисленные фигуры митотического деления. При иммуногистохимическом исследовании выявлена положительная экспрессия клетками опухоли SALL4, фокальная экспрессия synaptophysin, резидуальная экспрессия GFAP. Экспрессия гликопротеина EMA не обнаружена. Индекс пролиферативной активности Ki-67 — 70%. Заключение прижизненного морфологического исследования: эмбриональная опухоль с многорядными розетками (ETMR), WHO Grade IV.

Послеоперационный период протекал гладко. В неврологическом статусе не было нарастания очаговой симптоматики.

При МРТ всех отделов ЦНС на 6-е сутки после операции достоверных данных о наличии остаточной опухоли, метастатического поражения спинного мозга не было (рис. 4а—4в).

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациента Г. на 6-е сутки после операции.

а, б, в — на томограммах в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях с контрастным усилением нет данных о наличии остаточной опухоли.

Ребенку в течение 1,5 мес проведено два цикла монокомпонентной метрономной химиотерапии циклофосфамидом.

На фоне терапии отмечена прогрессия заболевания в виде рецидива опухоли с поражением практически всего правого полушария головного мозга (рис. 5а—5е). В дальнейшем ребенок в течение 5 мес находился на паллиативном лечении в стационаре по месту жительства, где скончался.

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациента Г. через 1,5 мес после второй операции.

На томограммах в аксиальных (а, б, в), фронтальных (г, д) и сагиттальной (е) проекциях с контрастным усилением определяется рецидив опухоли с поражением правого полушария головного мозга, перитуморозным отеком, прорастание опухоли в мягкие ткани через костный дефект.

Заключение

Эмбриональная опухоль с многослойными розетками — чрезвычайно редкая и малоизученная опухоль. Появление в мировой литературе все новых случаев верификации ETMR дает основание полагать, что недиагностированных случав в действительности больше, чем известных и описанных. Благодаря успехам патоморфологов диагностика ETMR в настоящее время стала доступна за счет применения иммуногистохимического исследования с антителами к LIN28A и SALL4, кроме того, выявление амплификации микроРНК в локусе 19q13.42 методом флюоресцентной гибридизации in situ позволяет безошибочно установить диагноз.

Несмотря на достижения в диагностике, в лечении ETMR сегодня больше вопросов, чем ответов. В связи с этим необходимы полноценный анализ всех имеющихся данных об ETMR и проведение более масштабных исследований. Следует подчеркнуть исключительную роль каждого диагностированного случая в контексте глобального изучения данной опухоли и значение своевременного начала адъювантного и неоадъювантного лечения в условиях высокоспециализированных центров.

Участие авторов:

Концепция и дизайн работы — Дациева А.А., Кадыров Ш.У.

Сбор и обработка информации — Дациева А.А., Терентьева А.И., Григорьева М.В., Галстян С.А.

Написание текста — Дациева А.А.

Редактирование — Кадыров Ш.У.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В представленной статье речь идет о чрезвычайно редкой и экстремально злокачественной опухоли ЦНС у детей — эмбриональной опухоли с многослойными розетками (embryonal tumor with multilayered rosettes — ETMR). Данный вид опухоли внесен в классификацию ВОЗ 2016 г. По прошествии 5 лет (в классификации 2021 г.) продолжающийся диагностический переход от морфологии к молекулярному анализу, обусловленный как технологиями, так и потребностью в еще более детализированной и беспристрастной классификации для оптимального ведения пациентов, разделил ETMR на два подтипа: ETMR с амплификацией C19MC и ETMR с мутацией DICER1. Прогноз при том и другом типе остается крайне неблагоприятным даже при самой удачной логистике организации комплексного противоопухолевого лечения после удаления опухоли. Чем же может быть обусловлено такое злокачественное течение этого онкологического процесса? Опухоли у детей вообще и опухоли ЦНС в частности по многим параметрам отличаются от опухолей у взрослых: они крайне неоднородны, часто происходят из мезодермы или нейроэктодермы, обычно связаны с блоком созревания, происходящим в незрелой клетке, несут гораздо меньше бремени генетических аберраций и считаются иммунологически «холодными» опухолями. Все эти уникальные свойства опухолей у детей обусловливают их биологическое поведение, которое необходимо учитывать при диагностике и в конечном счете при лечении. В будущем диагностика опухолей, вероятно, будет опираться на несколько молекулярных платформ, которые предоставляют информацию для ответа на вопросы «откуда она берется?» (анализ метилома), «как далеко это зашло?» (NGS) и «как лечить пациента?» (NGS, протеомика). Учитывая относительную редкость опухолей у детей по сравнению со злокачественными опухолями у взрослых, необходимо организовать сотрудничество нескольких учреждений, национальных и международных консорциумов для сбора достаточного количества случаев, получения статистически значимых данных и для быстрого реагирования в лечении пациента. Однако эти усилия сталкиваются со многими проблемами, включая трудности в общении, совместное использование биологических материалов, различные системы классификации, применяемые в разных регионах мира, доступность того или иного этапа лечения для пациента и т.д.

Быстрый прогресс может быть достигнут с помощью ряда диагностических и лечебных технологий, как, например, анализ морфологических изображений на основе искусственного интеллекта (что может в значительной степени способствовать оценке опухоли), а также применение таргетной терапии. Важная задача, которую необходимо решить, заключается в том, как объединить различные диагностические молекулярные платформы и платформы визуализации, включая предоперационные данные, для проведения комбинированной оценки.

Э.В. Кумирова (Москва)