Определение и классификация

Дислокацию миндалин мозжечка (ДММ) в большое затылочное отверстие (БЗО), вызывающую обструкцию ликворных путей и компрессию ствола мозга, вне зависимости от этиологии традиционно относят к мальформации Киари 1-го типа (МК1). Радиологическим критерием диагностики МК1 принято считать ДММ на 5 мм и более ниже БЗО на сагиттальных магнитно-резонансных томографических (МРТ) изображениях [1, 2]. Конгенитальную, или «классическую», МК1 связывают с нарушениями регуляции мезодермы, ведущими к развитию гипоплазии задней черепной ямки (ЗЧЯ) и ДММ в БЗО [3—5]. Помимо «классической», выделяют и другие формы МК, хотя единой, общепринятой классификации этой патологии не существует. Определены следующие подтипы МК1: МК0 с ДММ менее 3 мм и сирингомиелией; МК1,5, для которой наряду с более выраженной ДММ характерно положение obex ниже плоскости БЗО [6]. Предложено также выделить МК 0,5 с «подпороговой» ДММ 3—5 мм [7, 8]. Подтипы МК1 рассматриваются как единый патогенетический континуум с разной выраженностью фенотипических проявлений [6]. Подтверждением генотипического единства МК1 и МК0 послужили данные МРТ-обследования членов пяти семей пациентов с МК1, при котором выявлено 7 субъектов с МК1 и 5 — с МК0 [9]. В нашем исследовании с участием 7 семей, включающем 56 субъектов, у 46 имелись МРТ-морфометрические признаки гипоплазии ЗЧЯ, у 14 из которых — МК1 с эктопией более 5 мм, у 9 — «подпороговый» вариант МК1 с эктопией 3—5 мм и у 20 — МК0 с сирингомиелией и без нее [10]. ДММ может развиваться вторично при нормальных размерах ЗЧЯ вследствие интракраниальной гипертензии, спинальной гипотензии, «провисания» ЗЧЯ при генетически детерминированной несостоятельности соединительной ткани, а также при синдроме натянутой концевой нити [4]. Вторичные формы ДММ в БЗО иногда обозначают как «аномалия», «формация» или синдром Киари 1, избегая термина «мальформация». По мере накопления данных надежность традиционного критерия диагностики этой патологии (ДММ 5 мм и более ниже БЗО) стала подвергаться сомнению [11, 12]. Из 63 опрошенных экспертов-нейрохирургов 88% согласились с необходимостью отказаться от «старой радиологической аксиомы», исключающей диагноз МК1 при ДММ менее 5 мм [5]. В первую очередь это связано с тем, что нередко у пациентов с ДММ менее 5 мм имеет место характерная для МК1 симптоматика, а при ДММ более 5 мм ниже БЗО зачастую не бывает клинических проявлений МК1 [2, 12—14]. В выборках пациентов из хирургических серий МК1 сирингомиелия выявляется в 60—85% случаев, а в выборках пациентов из общего регистра — лишь в 12—36% случаев [3, 14, 15]. Притом что всеми исследователями признается роль обструкции БЗО и ликворных путей в патогенезе сирингомиелии при МК1, нет единого мнения относительно механизмов развития сирингомиелитических полостей. Наибольшее число сторонников имеет теория «клапанного» механизма сирингогенеза [16].

Концепция мальформации Киари нулевого типа (МК0) предложена после описания случаев сирингомиелии у пациентов с симптоматикой МК1 при отсутствии ДММ в БЗО [17, 18]. Образование сирингомиелитических полостей при МК0 также связывают с нарушениями ликвородинамики в условиях «тесноты» ЗЧЯ при сдавлении большой цистерны и слипчивых процессах на уровне БЗО [17—19]. Морфометрические измерения при МК0 с ДММ менее 2 мм, а также при «подпороговой» ДММ 3—5 мм показали характерное для «классической» МК1 уменьшение размеров ЗЧЯ, каудальное смещение ствола мозга и нарушение ликвородинамики [11, 13, 17, 20, 21]. Диагноз МК0, по мнению ряда авторов, должен быть установлен только в случаях сирингомиелии без признаков значимой ДММ на МРТ при исключении других причин сирингомиелии и при обратном развитии сирингомиелитической полости после декомпрессии ЗЧЯ [6]. Предложенная дефиниция МК0 — «уменьшение объема ЗЧЯ с облитерацией большой цистерны, положением миндалин в БЗО и цервикальной щелевидной сирингомиелией» принята не всеми экспертами [5]. «Щелевидная сирингомиелия» может оказаться расширением центрального канала, которое выявляется примерно у 1,5% индивидуумов и не является патологией [22], или же возникать в результате спонтанного коллапса сирингомиелитической полости [23—26]. При МК0 наряду с сирингомиелией развивается симптоматика, обусловленная компрессией ствола и обструкцией ликворных путей миндалинами мозжечка, находящимися внутри тесного БЗО, без каудального их смещения за пределы БЗО [12, 18, 21].

Диагностика

Диагностика МК0 с гипоплазией ЗЧЯ, особенно при слабовыраженных МК1-подобных клинических проявлениях с неспецифичной симптоматикой [27, 28], может иметь большое значение в неврологической практике ввиду ее вероятной значительной распространенности в популяции. Анализ сведений о «нормальном» положении миндалин относительно БЗО показал: а) в возрасте от 15 до 35 лет миндалины находятся на уровне или на 0,5 мм выше БЗО, в последующие годы, до 70 и более лет, миндалины поднимаются, достигая положения более 2,5 мм над БЗО; б) в возрастных группах от 21 до 50 лет 50% лиц имеют положение миндалин выше БЗО, 25% — ниже БЗО на 1—2 мм, 15% — ниже БЗО на 3—4 мм, 5% — ниже БЗО на 4—5 мм и 5% — ниже БЗО более чем на 5 мм [29]. Характерная для МК1 симптоматика иногда может развиваться при «подпороговой» эктопии [8, 13, 30]. Возникает вопрос: какую ценность для диагностики имеет ДММ от 1 до 5 мм ниже БЗО, если она встречается как у здоровых субъектов, так и у пациентов с выраженными МК1-подобными симптомами? Вероятно, как единственный радиологический признак — небольшую, но является очевидным предлогом для проведения у пациентов с клиническими симптомами морфометрии ЗЧЯ в целях выявления признаков гипоплазии, характерных для «классической» МК0, а при нормальных морфометрических показателях — проведения кино-МРТ для выявления нарушений ликвородинамики на уровне краниовертебрального перехода, характерных для арахнопатии. Аксиальное МРТ-изображение позволяет выявить положение миндалин и степень ликворного блока в БЗО, что особенно важно в диагностике «подпороговых» форм эктопии [7, 12, 31]. Признаками малой ЗЧЯ при «классической» МК1 являются: выявляемое при МРТ-морфометрии уменьшение линейных размеров, площади, объема и формы костного и субарахноидального пространств ЗЧЯ, каудальное смещение ствола, а также функциональные характеристики блока ликворных путей и степени воздействия на ствол [3, 4, 7, 11, 32, 33]. Как и у пациентов с МК1, у пациентов с МК0 (в сочетании и без сочетания с сирингомиелией) выявленные изменения ряда морфометрических параметров ЗЧЯ свидетельствуют о гипоплазии затылочной кости и малой ЗЧЯ [11, 20, 33—35]. M. Nishikawa и соавт. [34, 36] разработали клинико-радиологическую классификацию синдромов МК1, выделив подтип МК с «нормальным» положением миндалин в БЗО, для которого характерны нормальный объем ЗЧЯ при уменьшенном объеме области ЗЧЯ, окружающей БЗО. Установленные морфометрические особенности позволяют диагностировать МК нулевого типа вне зависимости от наличия сирингомиелии. Классификация дает обоснование выбора оптимального хирургического подхода для каждого подтипа МК1 [34, 36]. При имеющихся очевидных радиологических различиях фенотипов МК0 и МК1 нет существенных различий в клинических проявлениях [12, 27]. Морфологически обоснованное выделение не ассоциированной с сирингомиелией формы МК0 является основополагающим, поскольку в отличие от МК0, ассоциированной с сирингомиелией, диагноз первой основывается на МРТ-морфометрических параметрах ЗЧЯ. Для определения МРТ-особенностей МК0 без сирингомиелии нами проведено клинико-МРТ-обследование пациентов с характерными для МК1 клиническими проявлениями, отобранных в группы исследования при наличии укорочения ската и/или чешуи затылочной кости [35]. Пациенты разделены на 4 группы по 30 человек в каждой: МК1 в сочетании с сирингомиелией (ДММ 8,7±4,3 мм); МК1 без сирингомиелии (ДММ 9,5±4,2 мм); МК0 в сочетании с сирингомиелией (ДММ 0,8±2,1 мм); МК0 без сирингомиелии (ДММ 0,1±0,5 мм). Контрольная группа состояла из соответствующих по полу и возрасту лиц (ДММ 3±2,9 мм) [35]. Исследование показало, что у пациентов всех четырех групп по сравнению с пациентами контрольной группы отмечено статистически значимое укорочение костных линейных параметров ЗЧЯ, уменьшение расстояния между структурами ствола и костными образованиями ЗЧЯ и плоскостью БЗО, уменьшение площади ЗЧЯ, сужение ликворных пространств, верхней и большой цистерн мозжечка, изменение угловых параметров ЗЧЯ, указывающих на ее уплощение. Отличительной особенностью МК0 без сирингомиелии по сравнению с МК1 без сирингомиелии было статистически значимое уменьшение в первом случае площади БЗО и сужение верхних отделов костного цервикального спинального канала [35, 37]. Конгенитальное сужение цервикального спинального канала может быть существенным фактором в развитии цервикобрахиалгий и/или сирингомиелии [38, 39]. Полученные нами данные показывают, что клинически проявившиеся формы МК0 характеризуются гипоплазией нижних отделов затылочной кости, формирующей БЗО, сужением пространств входа в спинномозговой канал, что может препятствовать пролапсу миндалин, одновременно создавая предпосылки для компримирования ствола мозга в условиях малой ЗЧЯ [35]. При хирургической верификации изменений у 98 пациентов с характерной для МК1 симптоматикой при средней ДММ 0,4 мм, принадлежащих к МК0-подтипу без сирингомиелии, установлены те же признаки компрессии ствола, что и у пациентов со значительной ДММ ниже БЗО, принадлежащих к МК1-подтипу, при идентичности клинических проявлений у пациентов обеих групп [37].

Эпидемиология и генетика патологии спектра мальформации Киари 1-го типа

ДММ на 5 мм и более ниже БЗО в разных возрастных группах выявляли в 0,24—3,6% случаев при МРТ-обследовании, проводимом по разным медицинским показаниям, тогда как распространенность клинически проявившихся форм МК1 составляет лишь 0,01—0,04% [40]. Отмечен рост распространенности МК1, вероятно, за счет возросшей частоты выявления, которая в возрастной группе до 20 лет в США увеличилась вдвое за период с 2003 по 2012 г. Частота хирургических вмешательств по поводу МК1 за период 2001—2014 гг. также выросла вдвое у детей и на треть у взрослых, а распространенность хирургических вмешательств в разных регионах США составила 0,2—2,0 на 100 тыс. населения [41]. Описаны регионы с исключительно высокой распространенностью клинических форм МК1 и ассоциированной с МК1 сирингомиелией, с преобладанием в определенных этнических группах и изолятах. В одном из районов Республики Татарстан распространенность МК1 с клиническими проявлениями (при эктопии 5 мм и более) составила 275 случаев на 100 тыс. населения, а при учете пациентов с МК1 с клинически значимой «подпороговой» эктопией 2—4 мм — 413 случаев на 100 тыс. населения [30]. Распространенность МК0 в сочетании с сирингомиелией не изучена, имеются данные о 3,7—7,0% пациентов с МК0 в общей когорте пациентов с МК1 из хирургических серий [18, 33]. Можно допустить, что распространенность МК0 без сирингомиелии при конгенитальной гипоплазии ЗЧЯ может быть весьма высокой, если учесть, что укорочение ската в сочетании с отсутствием большой ретроцеребеллярной цистерны (важные признаки гипоплазии затылочной кости и «тесноты» ЗЧЯ [3, 19, 32]) встречается у 8%, а положение миндалин на 1—2 мм ниже БЗО — у 25% обследованных с помощью МРТ здоровых лиц [29, 42]. Изучение родословных пациентов с МК1 показало аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью [3]. Установлена наследуемость размеров ЗЧЯ [43], показана частая ассоциация с другими генетическими заболеваниями. В последнее пятилетие выделен ряд предполагаемых генов, ответственных за развитие МК, в том числе в российской популяции [10, 40].

Клинические проявления и лечение мальформации Киари нулевого типа

Степень ДММ ниже БЗО имеет слабую корреляцию с выраженностью клинических проявлений [3]. Как правило, клиническая симптоматика патологии спектра МК1 вариабельна и малоспецифична, что делает клиническую диагностику без учета данных МРТ лишь предположительной. Клинические симптомы традиционно делят на нейроофтальмологические, отоневрологические, стволовые и спинальные [3]. У 768 пациентов с клиническими проявлениями выявление МК1 по МРТ было «случайным» в 24,8% случаев [28]. Около 50 неврологических симптомов с разной частотой выявлены у взрослых пациентов с МК1 [44]. Полагают, что наиболее вероятное отношение к МК1 имеют: а) затылочная головная боль, вызванная Вальсальва-подобным напряжением; б) несистемное головокружение и нарушение равновесия, усиливающиеся при изменении положения тела; в) ощущение давления и боли в шее, онемение, ощущение покалывания в конечностях; г) генерализованная слабость и утомляемость [3, 44]. К атипичным проявлениям относят: парезы VI нерва, нарушения ритма сердца, стридор, приступы падения (drop attacks или cerebellar fits), которые, впрочем, как и типичные, в большинстве случаев купируются после хирургической декомпрессии ЗЧЯ. Данные о связи МК1 с фибромиалгией противоречивы, хотя МК1 встречаются у 4—20% пациентов с фибромиалгией, а также показана эффективность декомпрессионных операций в лечении этой патологии [40].

Клинические проявления МК0 идентичны таковым при МК1 [12, 13, 18, 27]. Пациенты с МК0 со средней ДММ 0,6 мм имели тот же набор и ту же степень выраженности клинических симптомов, что и пациенты с МК1 со средней ДММ 9,17 мм, при этом эффективность хирургической декомпрессии при МК0 была даже выше [12, 37]. Важна верификация субклинических форм МК0, поскольку преморбидная конгенитальная гипоплазия затылочной кости с изменением объема или конфигурации ЗЧЯ без очевидной ДММ может послужить фактором, осложняющим течение других патологических состояний, таких как геморрагии в ЗЧЯ, первичная кашлевая головная боль, билатеральная тригеминальная невралгия, а также способствовать развитию дислокации миндалин в БЗО при проведении диагностической люмбальной пункции [45—47]. Описана трансформация МК1 с сирингомиелией в МК0 с «постсиринкс» синдромом [26].

Исследования естественного течения патологии спектра МК1 дают основания для подтверждения положения об отсутствии показаний к хирургическому лечению при минимальной симптоматике или в целях профилактики [48]. Показаниями к хирургическому лечению, как правило, являются клинически проявившиеся сирингомиелия или гидромиелия, гидроцефалия, стволовые симптомы с бульбарными и/или проводниковыми проявлениями, диспноэ, а также хронические «Вальсальва-провоцируемые» и/или постоянные интенсивные головные боли. Хирургические пособия в основном включают интрадуральные техники оперативного вмешательства как наиболее эффективные и верифицирующие патогенетически значимую патологию [40, 48, 49]. В работах, посвященных МК0, сочетанной с сирингомиелией, показана эффективность хирургического лечения [18, 37]. Хирургическое лечение 98 пациентов с МК0 без сирингомиелии было также высокоэффективным за счет устранения компрессии ствола и задней нижней мозжечковой артерии, невром первого шейного корешкового и возвратного нервов [37]. M. Nishikawa и соавт. на основании собственной классификации предложили применять декомпрессию ЗЧЯ у пациентов без выраженной ДММ при морфометрических признаках гипоплазии ЗЧЯ (МК0 и МК0,5) и экспансивную субокципитальную краниопластику для МК1 типа С, тогда как для пациентов со вторичными приобретенными МК1 типа А рекомендованы хирургические подходы, соответствующие первопричине [36]. Неспецифичность и вариабельность клинических проявлений МК1 при традиционной МРТ-верификации этой патологии, основанной лишь на определении ДММ, неизбежно должны вести к гиподиагностике, особенно олигосимптомных форм МК0 и МК0,5, не ассоциированных с сирингомиелией. Оценка параметров аксиальной нейровизуализации БЗО, характеризующих состояние мягких и костных структур БЗО, ликворных пространств, площади и конфигурации БЗО, является наиболее важной в диагностике МК0 наряду с оценкой параметров, характеризующих уменьшение размеров ЗЧЯ [4, 7, 12, 31, 34, 35].

Заключение

Представленная в настоящей работе концепция конгенитальной гипоплазии задней черепной ямки как причины клинически проявляющейся мальформации Киари нулевого типа основана на относительно небольшом объеме данных, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований. На сегодняшний день патогенетические составляющие и клинический «портрет» синдрома мальформации Киари нулевого типа остаются недостаточно обрисованными. Необходимы дальнейшие исследования для совершенствования нейровизуализационной диагностики всего спектра мальформации Киари первого типа с использованием машинной обработки магнитно-резонансных морфометрических параметров, выявления распространенности клинически проявившихся форм мальформации Киари нулевого типа у пациентов неврологического профиля и выработки показаний к хирургическому или консервативному лечению.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Представленный обзор литературы хорошо раскрывает тему аномалии Киари (АК) 0. Данный вид аномалии долгое время не учитывался в клинической практике и признавался единичными специалистами. Похожая ситуация была и с пациентами с АК 0,5 и 1,5. В результате больные с классической симптоматикой, но без смещения миндалин мозжечка не могли получить необходимую помощь. В обзоре, основанном на анализе 49 отечественных и зарубежных источников литературы, опубликованных за последние 20 лет, представлены возможности МР-диагностики в выявлении АК0, классические клинические проявления заболевания и подходы к хирургическому лечению. Работа в целом представляет большой интерес для неврологов и нейрохирургов.

А.А. Зуев (Москва)