Введение
Этиология перивентрикулярных изменений при открытой гидроцефалии нормального давления до конца неясна. Считается, что они отражают наличие участков глиоза белого вещества, частичное замещение клеток эпендимы астроцитарными островками. В свою очередь, изменение структуры эпендимы неразрывно связано с изменением функции выведения метаболитов из вещества головного мозга и вентрикулярного ликвора. Остается неизученной связь между перивентрикулярными изменениями и ликвородинамическими нарушениями при открытой гидроцефалии. Если перивентрикулярные изменения отражают движение воды на микроскопическом уровне, то ликвородинамические нарушения характеризуют магистральное движение ликвора. Нет единого мнения о генезе перивентрикулярных изменений при открытых формах гидроцефалии [1—3].
Цель исследования — изучить тканевые характеристики перивентрикулярного белого вещества головного мозга при открытой нормотензивной и окклюзионной формах гидроцефалии методом диффузионной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и их корреляцию с ликвородинамическими показателями.
Материал и методы
Анализ результатов исследования с включением 55 пациентов с открытой нормотензивной гидроцефалией, составивших основную группу — 35 женщин (63,6%), 20 мужчин (36,4%), проведен ретроспективно. Возраст пациентов варьировал от 18 до 84 лет (средний возраст 54±20 года).
Контрольная группа состояла из 16 пациентов с окклюзионной гидроцефалией и интерстициальным отеком (10 — с опухолевым, 6 — с неопухолевым генезом). Мужчин было 9, женщин — 7, возрастной диапазон — 20—59 лет (средний возраст — 31±12 год).
Из всех пациентов основной группы перивентрикулярные изменения выявлены у 26 (47%) человек, у 29 (53%) они отсутствовали. Пациенты разделены на подгруппы в зависимости от выраженности перивентрикулярных изменений: «0» — изменения отсутствуют, «1» — незначительные, «2» — значимые, «3» — выраженные. Визуальная шкала оценки перивентрикулярных изменений представлена на рис. 1.
Рис. 1. Визуальная шкала оценки перивентрикулярных изменений у пациентов с гидроцефалией.
а: «0» — изменения отсутствуют; б: «1» — незначительные; в: «2» — значимые; г: «3» — выраженные.
Всем пациентам выполнена МРТ (Signa 1,5 T, «GE Healthcare», США) по протоколу, включавшему аксиальные T1 — (TR/TE=600—640/12—15 мс), Т2 — (TR/TE=4500/89 мс), T2-FLAIR (TR/TE/TI=12000/90/2850 мс) томограммы, а также диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) с последующим вычислением измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) и коэффициента фракционной анизотропии (ФА). При исследовании пациентов с опухолями головного мозга протокол дополняли использованием контрастного препарата с получением Т1-томограмм.
Полученные изображения обработаны на рабочей станции Advantage Windows 2.0 GE; построены диффузионные карты для получения ИКД в двух зонах — перивентрикулярном белом веществе у латеральных стенок передних рогов и тел боковых желудочков с обеих сторон. При количественной оценке параметров ликворотока применяли неинвазивный метод функциональной фазоконтрастной МРТ с 2DVASC-PC (TR/TE/FA=26/11/20 мс). Для всех пациентов основной группы рассчитан индекс Эванса, а также по результатам ликвородинамического исследования — средняя площадь сечения водопровода мозга, размах амплитуды скорости пульсаций и ударный объем ликворотока.
Для динамической оценки функции глимфатической системы 5 пациентам с открытой гидроцефалией эндолюмбально вводили комбинированное контрастное вещество, представляющее раствор контрастного вещества для МРТ (Omniscan®, концентрация 0,5 ммоль/мл Gd-DTPA) в объеме 0,5 мл и рентгеноконтрастного вещества (Omnipaque®, концентрация 270 мг/мл йода) объемом 3 мл. Количественная оценка перивентрикулярных изменений белого вещества произведена с расчетом ИКД у 51 пациента, ФА — у 26 пациентов основной группы и 16 пациентов контрольной группы. Ликвородинамические исследования у пациентов контрольной группы не выполняли. Статистическая обработка результатов измерения проведена на основе программы STATISTICA.
Результаты
Перивентрикулярных изменений не было у 53% (n=29) пациентов основной группы. Незначительные перивентрикулярные изменения выявлены в 25% (n=14) наблюдений, значительные — в 15% (n=8) и выраженные — в 7% (n=4).
Количественные показатели ИКД и ФА, характеризующие перивентрикулярные изменения, приведены в табл. 1. Кроме того, в табл. 1 продемонстрированы результаты количественной оценки ликвородинамических параметров — размах амплитуды скорости пульсаций ликвора (R), ударный объем (УО) и площадь поперечного сечения водопровода мозга (S).
Таблица 1. Количественные соотношения ликвородинамических параметров с характеристиками перивентрикулярного белого вещества у пациентов с открытой гидроцефалией
| Тип гидроцефалии | Подгруппа | Параметр | n | M | SD | min | max | Me | Q25 | Q75 |
| Открытая | 0 | Индекс Эванса | 23 | 0,400 | 0,092 | 0,265 | 0,684 | 0,388 | 0,343 | 0,445 |
| Площадь сечения водопровода мозга, мм2 | 22 | 10,657 | 5,450 | 4,000 | 30,000 | 9,750 | 7,800 | 11,300 | ||
| Ударный объем, мл | 22 | 0,301 | 0,296 | 0,017 | 1,324 | 0,244 | 0,127 | 0,329 | ||
| Амплитуда скорости пульсаций, см/сек | 22 | 17,404 | 7,795 | 3,720 | 30,700 | 17,195 | 11,360 | 23,400 | ||
| ИКД (×10–3), мм2/с | 11 | 1,565 | 0,151 | 1,290 | 1,800 | 1,580 | 1,450 | 1,650 | ||
| ФА | 4 | 0,714 | 0,036 | 0,687 | 0,767 | 0,701 | 0,693 | 0,735 | ||
| 1 | Индекс Эванса | 14 | 0,356 | 0,073 | 0,232 | 0,478 | 0,358 | 0,319 | 0,403 | |
| Площадь сечения водопровода мозга, мм2 | 14 | 10,879 | 3,701 | 5,500 | 18,800 | 10,100 | 8,100 | 12,000 | ||
| Ударный объем, мл | 14 | 0,306 | 0,184 | 0,095 | 0,749 | 0,238 | 0,202 | 0,361 | ||
| Амплитуда скорости пульсаций, см/с | 14 | 16,576 | 5,462 | 2,500 | 24,210 | 16,650 | 14,220 | 20,010 | ||
| ИКД (×10–3), мм2/с | 7 | 1,594 | 0,168 | 1,250 | 1,760 | 1,630 | 1,550 | 1,730 | ||
| ФА | 5 | 0,722 | 0,048 | 0,670 | 0,799 | 0,718 | 0,700 | 0,724 | ||
| 2 | Индекс Эванса | 8 | 0,336 | 0,036 | 0,294 | 0,379 | 0,334 | 0,303 | 0,370 | |
| Площадь сечения водопровода мозга, мм2 | 8 | 9,664 | 2,679 | 6,500 | 14,000 | 9,650 | 7,200 | 11,555 | ||
| Ударный объем, мл | 8 | 0,177 | 0,153 | 0,025 | 0,492 | 0,140 | 0,062 | 0,249 | ||
| Амплитуда скорости пульсаций, см/с | 8 | 11,581 | 8,051 | 1,890 | 26,300 | 9,850 | 5,880 | 16,500 | ||
| ИКД (×10–3), мм2/с | 7 | 1,634 | 0,119 | 1,430 | 1,770 | 1,620 | 1,580 | 1,740 | ||
| ФА | 4 | 0,716 | 0,033 | 0,681 | 0,755 | 0,715 | 0,690 | 0,743 | ||
| 3 | Индекс Эванса | 4 | 0,454 | 0,103 | 0,362 | 0,583 | 0,435 | 0,371 | 0,536 | |
| Площадь сечения водопровода мозга, мм2 | 4 | 10,950 | 4,124 | 6,500 | 15,800 | 10,750 | 7,650 | 14,250 | ||
| Ударный объем, мл | 4 | 0,381 | 0,238 | 0,156 | 0,716 | 0,326 | 0,230 | 0,532 | ||
| Амплитуда скорости пульсаций, см/с | 4 | 17,275 | 3,814 | 12,000 | 21,020 | 18,040 | 14,740 | 19,810 | ||
| ИКД (×10–3), мм2/с | 1 | 1,620 | 1,620 | 1,620 | 1,620 | 1,620 | 1,620 | |||
| ФА | 0 | — | — | — | — | — | — | — | ||
| Окклюзионная | 4 | Индекс Эванса | 9 | 0,44 | 0,10 | 0,31 | 0,61 | 0,43 | 0,36 | 0,49 |
| Площадь сечения водопровода мозга, мм2 | 11 | 12,26 | 2,41 | 8,90 | 16,30 | 12,60 | 9,80 | 14,70 | ||
| ИКД (×10–3), мм2/с | 16 | 1,76 | 0,18 | 1,43 | 2,15 | 1,76 | 1,62 | 1,89 | ||
| ФА | 9 | 0,75 | 0,05 | 0,68 | 0,82 | 0,76 | 0,71 | 0,80 |
Примечание. Подгруппа — подгруппа выраженности перивентрикулярных изменений; M — среднее значение; SD — стандартное отклонение; min — минимальное значение; max — максимальное значение; Me — медиана; Q25 — нижний квартиль; Q75 — верхний квартиль; ИКД — измеряемый коэффициент диффузии; ФА — фракционная анизотропия.
Среднее значение ИКД у пациентов с открытой нормотензивной гидроцефалией без перивентрикулярных изменений (подгруппа «0») составило 1,57±0,15·10–3 мм2/с; при выраженных перивентрикулярных изменениях (подгруппа «3») значение ИКД равнялось 1,62±0,11·10–3 мм2/с. У пациентов с окклюзионной гидроцефалией и интерстициальным отеком (контрольная группа) ИКД составил 1,76±0,18·10–3 мм2/с. Значения коэффициента ФА, полученные в зонах перивентрикулярных изменений при открытых формах гидроцефалии, находились в диапазоне 0,70—0,78, а в случаях окклюзионной гидроцефалии — в пределах 0,68—0,82; то есть диапазон изменения ФА в обеих группах одинаков. На рис. 2 отображены медианы ИКД и ФА для пациентов с различной выраженностью перивентрикулярных изменений. Наблюдались статистически значимые различия ИКД у пациентов исследуемых подгрупп (p<0,05); различия значений ФА статистически незначимые.
Рис. 2. График зависимостей коэффициентов диффузии (а) и фракционной анизотропии (б) от степени перивентрикулярных изменений белого вещества у пациентов основной группы с открытой гидроцефалией («0», «1», «2», у пациентов подгруппы «3» — не производилось) и контрольной группы с окклюзионной гидроцефалией («4»).
Точка соответствует медиане, прямоугольник — значениям квартилей, также показаны максимальные и минимальные значения.
Используемый для количественной оценки выраженности гидроцефалии индекс Эванса, традиционно применяемый как в наших предыдущих работах, так и в исследованиях других авторов [4—6], соотнесен с перивентрикулярными изменениями для пациентов каждой подгруппы. Как видно из графика, представленного на рис. 3, при более широких желудочках (медиана индекса Эванса 0,4) имеются выраженные перивентрикулярные изменения (подгруппа «3»). При анализе данных выявлена статистически значимая зависимость между индексом Эванса и размахом амплитуды пульсаций ликворотока, индексом Эванса и ударным объемом ликворотока, индексом Эванса и площадью поперечного сечения водопровода у пациентов с открытой гидроцефалией. В табл. 2 приведены ранговые коэффициенты корреляции и уровни значимости для индекса Эванса со всеми исследуемыми характеристиками. Максимальная связь наблюдается между перивентрикулярными изменениями и возрастом. Отрицательная корреляция свидетельствует о сниженном ликворотоке через водопровод, другими словами, скорость движения ликвора снижалась при большей выраженности перивентрикулярных изменений.
Рис. 3. График зависимости индекса Эванса от степени перивентрикулярных изменений белого вещества у пациентов с открытыми формами гидроцефалии («0», «1», «2», «3») и окклюзионной гидроцефалией («4»).
Таблица 2. Ранговые коэффициенты корреляции (по Спирмену) между тканевыми параметрами, измеренными в перивентрикулярной области у пациентов с открытой гидроцефалией
| Параметры | Spearman-R | p* |
| S водопровода мозга, мм2 и УО, мл | 0,584 | 0,000 |
| S водопровода мозга, мм2 и R, см/c | 0,381 | 0,004 |
| S водопровода мозга, мм2 и индекс Эванса | 0,338 | 0,013 |
| УО, мл и индекс Эванса | 0,296 | 0,031 |
| R, см/c и ИКД (×10–3) мм2/c | –0,433 | 0,011 |
| ИКД (×10–3) мм2/c и индекс Эванса | –0,381 | 0,026 |
| ИКД (×10–3) мм2/c и перивентрикулярные изменения | 0,513 | 0,002 |
| ИКД (×10–3) мм2/c и возраст, лет | 0,451 | 0,007 |
| R, см/с и возраст, лет | –0,243 | 0,076 |
| Перивентрикулярные изменения и возраст, лет | 0,394 | 0,006 |
| Перивентрикулярные изменения и R, см/с | –0,201 | 0,179 |
Примечание. Spearman-R — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; * — жирным шрифтом выделены статистически значимые коэффициенты (p<0,05); УО — ударный объем; S — площадь поперечного сечения водопровода мозга; R — амплитуда скорости пульсаций ликвора.
Статистически значимая корреляция между ликвородинамическими параметрами и перивентрикулярными изменениями не выявлена (p=0,179). Отметим, что выраженные перивентрикулярные изменения чаще встречались у пациентов старшей возрастной группы с более широкой желудочковой системой.
Обсуждение
В литературе до настоящего времени обсуждается генез перивентрикулярных изменений при открытых формах гидроцефалии [1—3]. По мнению многих исследователей, перивентрикулярные изменения полиэтиологичны. Они могут включать сосудистый компонент, элементы интерстициального отека, участки демиелинизации [7—9]. Так, по мнению N. Raz и соавт. (2012), перивентрикулярные изменения могут быть вызваны различными факторами, включая ишемию, глиоз, нарушение сосудистой проницаемости мелких кровеносных сосудов, нарушение структуры миелиновых оболочек аксонов [10].
В нашем исследовании средний ИКД, полученный в перивентрикулярных областях с повышенным МР-сигналом, у пациентов основной группы был близок к значениям 1,60±0,15·10–3 мм2/с, тогда как для «чистого» интерстициального отека на фоне окклюзионной гидроцефалии ИКД составил 1,76±0,18·10–3 мм2/с (p<0,05). Это подтверждает наличие большего количества свободной воды при интерстициальном отеке. Напомним, что значение ИКД в перивентрикулярном белом веществе в норме составляет 1,12±0,13·10–3 мм2/с. Повышение ФФ до значений 0,7—0,8 (при норме 0,6—0,7) может свидетельствовать о компактном расположении восходящих миелиновых волокон в перивентрикулярном белом веществе за счет их дислокации и уплотнения расширенными боковыми желудочками.
Полученные данные показали корреляционную зависимость между индексом Эванса и измеряемыми ликвородинамическими параметрами. Перивентрикулярные изменения, имеющие высокий МР-сигнал, выражены у пациентов с более расширенной желудочковой системой со значениями индекса Эванса выше 0,4 (при норме 0,25). Эти изменения характерны для пациентов старшей возрастной группы — свыше 60 лет (p=0,006). Статистически значимой корреляции между ликвородинамическими параметрами — размахом амплитуды скорости пульсаций, ударным объемом ликвора — и перивентрикулярными изменениями при этом не получено (p=0,179).
В настоящее время большинство авторов считают, что существует двунаправленное движение свободной воды и метаболитов через эпендиму желудочковой системы: вода из вещества мозга поступает в желудочковую систему и движется в обратном направлении [11]. Считается, что при гидроцефалии нарушаются обменные процессы в головном мозге, особенно у пациентов старшей возрастной группы [12]. В исследованиях показано, что размеры желудочковой системы зависят от накопления β-амилоида и тау-протеинов в нейронах и межклеточной жидкости, а также изменений в составе ликвора. В совокупности это указывает на дефект обмена между вентрикулярным ликвором и межклеточной жидкостью. Нарушение обмена на фоне локального глиоза эпендимы может приводить к избыточному накоплению жидкости и перивентрикулярным изменениям или отеку. Таким образом, перивентрикулярные изменения могут быть вызваны как окклюзией ликворных путей, так и носить метаболический характер [3].
В настоящее время существует две теории, объясняющие наличие перивентрикулярного интерстициального отека при окклюзионной гидроцефалии. Согласно первой, более распространенной теории, упомянутой выше, свободная вода проходит трансэпендимарно из желудочков в перивентрикулярное белое вещество по градиенту давления. По второй теории, оперирующей термином «глимфатическая система», интерстициальный отек может быть вызван затрудненным движением интерстициальной воды из вещества мозга в направлении желудочков с более высоким давлением. Со временем желудочки увеличиваются, нивелируя повышенное внутрижелудочковое давление; градиент давления при этом уменьшается. Увеличение боковых желудочков будет происходить до тех пор, пока среднее внутрижелудочковое давление не выровняется с паренхиматозным [1]. На этом этапе обструктивная гидроцефалия считается «компенсированной».
По мнению W.G. Bradley, при открытой гидроцефалии пульсовые колебания ликвора становятся в 6—8 раз более интенсивными или «гидроударными» («waterhammer pulse»). Эти гидродинамические пульсации ликвора, связанные с кардиоциклом, оказывают воздействие на латеральные стенки боковых желудочков и на парацентральные волокна кортикоспинальных трактов, что может являться причиной расстройства походки при нормотензивной гидроцефалии [3].
Изучению взаимодействия вещества мозга, его сосудистых структур, ликвора и ликвороциркуляции мозговых оболочек посвящено достаточно большое количество исследований, в том числе выполненных отечественными авторами [13—16]. Исследования G. Ringstad и соавт. (2018), G. Ringstad и P.K. Eide (2019) показали существенное снижение эффективности функций глимфатической системы у пациентов с нормотензивной гидроцефалией по сравнению с пациентами контрольной группы [17, 18]. Это позволило им сделать вывод о существенном влиянии глимфатической системы на патогенез нормотензивной гидроцефалии.
Проводимые ранее исследования по изучению лимфатических сосудов менингеальных оболочек основывались на применении радиоизотопных и флюоресцентных методов. Подробный исторический экскурс изучения этого вопроса детально приведен в работе О.В. Семячкиной-Глушковской (2017) [19]. Интерес к изучению функционирования системы выведения метаболитов из вещества головного мозга возрос после публикации J.J. Iliff и соавт. (2012), использовавших в основе метод МР-томографии с комбинированным контрастным веществом [20]. Функционирование системы выведения метаболитов по типу лимфатической и ее тесная связь с астроглией позволили авторам ввести термин «глимфатическая система», который впоследствии стали широко употреблять. Таким образом, под глимфатической системой подразумевается комплекс анатомических структур, ответственных за выведение метаболитов клеток мозга из интерстициального пространства в венозные синусы и дальнейшего их транспорта в лимфатические сосуды шеи.
Функционирование глимфатической системы можно оценивать в динамике по распределению контрастных веществ у пациентов с различной церебральной патологией. Наши исследования с комбинированным контрастным веществом на основе парамагнитного и рентгеноконтрастного препаратов после эндолюмбального введения пациенту с нормотензивной гидроцефалией подтверждают наличие медленного направленного движения ликвора через структуры мозга, то есть функционирование глимфатической системы. На рис. 4 отражена динамика распределения контраста по ликворным пространствам. Как видно, на МР-томограммах с течением времени отмечается распространение контрастного вещества по ликворной системе и его пенетрация в структуры головного мозга с дальнейшим снижением концентрации контраста.
Рис. 4. Динамика распределения комбинированного контрастного вещества после эндолюмбального введения по ликворным пространствам головного мозга и его проникновение в вещество мозга у пациента с нормотензивной гидроцефалией.
1-й ряд (а—в) — фоновые томограммы; 2 (а—в), 3 (а—в), 4-й (а—в) ряды — через 1—5—18 часов соответственно. Все томограммы в режиме T1. Отмечено изменение контрастности ликвора в базальных цистернах и III желудочке через час после введения, в дальнейшем наблюдается рефлюкс в желудочковую систему и равномерное его распределение по большим полушариям мозга, то есть происходит пенетрация в вещество мозга, что отражает функцию глимфатической системы.
Таким образом, глимфатическая система играет не последнюю роль в процессах развития и разрешения отека мозга, в том числе интерстициального, а также ликвородинамических нарушений, но для подтверждения существующих гипотез необходимы дальнейшие исследования.
Заключение
Перивентрикулярные изменения у пациентов с открытыми формами нормотензивной гидроцефалии с учетом магнитно-резонансных характеристик отличаются от истинного перивентрикулярного интерстициального отека при окклюзионной гидроцефалии. Выраженность перивентрикулярных изменений у пациентов с открытой гидроцефалией зависит от возраста пациента и ширины желудочков, но не коррелирует с ликвородинамическими изменениями. По нашему мнению, перивентрикулярные изменения связаны с нарушением функции глимфатической системы; необходимы дальнейшие исследования в изучении функционирования глимфатической системы и связанных с ней процессов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования —Туркин А.М., Ошоров А.В.
Сбор и обработка материала —Туркин А.М., Афандиев Р.М., Соложенцева К.Д., Погосбекян Э.Л.
Статистический анализ данных —Фадеева Л.М.
Написание текста —Туркин А.М., Мельникова-Пицхелаури Т.В.
Редактирование — Пронин И.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Работа посвящена актуальному вопросу изучения перивентрикулярных изменений при открытой форме гидроцефалии с помощью современных МР-методик (диффузионно-взвешенной МРТ, фазоконтрастной МРТ, а также высокоинформативной методики, основанной на интратекальном введении комбинированного КТ/МРТ контрастного вещества). Актуальность работы обусловлена широкой распространенностью неокклюзионной гидроцефалии, как викарной, так и нормотензивной, у пациентов старших возрастных групп. В ходе исследования выявлена статистически значимая зависимость между индексом Эванса и размахом амплитуды скорости пульсаций ликворотока, индексом Эванса и ударным объемом ликворотока, индексом Эванса и площадью сечения водопровода мозга у пациентов с открытой гидроцефалией. Показано, что перивентрикулярные изменения с высоким МР-сигналом выражены у пациентов с расширенной желудочковой системой со значениями индекса Эванса выше 0,4. Авторы убедительно показали, что перивентрикулярные изменения при открытых формах гидроцефалии с учетом МР-характеристик отличаются от истинного перивентрикулярного интерстициального отека при окклюзионной гидроцефалии. Сделано предположение, что эти перивентрикулярные изменения при открытых формах гидроцефалии носят сосудистый характер и связаны с возрастными процессами дегенерации, зависят от возраста пациента и ширины желудочков, но не коррелируют с ликвородинамическими изменениями. Научная новизна исследования состоит в комплексном подходе к изучению гидроцефалии, использованию технически сложного, высоко информативного контрастирования ликворной системы комбинированным (КТ и МРТ) контрастным препаратом. Эта уникальная методика позволяет оценить участие глимфатической системы в формировании перивентрикулярных изменений при открытой форме гидроцефалии. Полученные обобщенные данные о количественных параметрах измеренного коэффициента диффузии у пациентов с разной степенью выраженности перивентрикулярных изменений имеют практическую значимость для интерпретации МРТ изображений при гидроцефалии разного генеза. Использованные статистические методы обработки данных корректны, соответствуют поставленным задачам. Работа представляет интерес для широкой аудитории нейрохирургов, неврологов, специалистов лучевой диагностики.
А.В. Петряйкин (Москва)
Комментарий
Первым шагом в инструментальной диагностике открытых форм гидроцефалии является оценка вентрикуломегалии с определением ряда ключевых показателей при КТ или МРТ: увеличения желудочков мозга с индексом Эванса >0,3, отсутствия блока оттоку ликвора, увеличения височного рога бокового желудочка, повышения перивентрикулярного МР-сигнала из-за изменений содержания свободной воды в белом веществе и связи с возможными метаболическими процессами. Цель исследования — изучение и поиск корреляции при гидроцефалии различной этиологии с выраженностью перивентрикулярных изменений и ликвородинамическими характеристиками. Представлена количественная оценка перивентрикулярного белого вещества на основе МР-ДВИ с вычислением коэффициентов диффузии и фракционной анизотропии при разной выраженности интерстициального отека у пациентов с открытой гидроцефалией и у пациентов контрольной группы с окклюзионной гидроцефалией и изолированным интерстициальным отеком. Анализируя полученные результаты, авторы предпринимают попытки их обоснования, рассматривая возможные причины генеза этих изменений при сравнении двух групп. Перивентрикулярные изменения у пациентов с открытыми формами гидроцефалии с учетом МР-характеристик отличаются от истинного перивентрикулярного отека при окклюзионной гидроцефалии, — заключают авторы. В статье также дана оценка ликвородинамическим процессам с вычислением параметров, измеряемых на уровне водопровода мозга, включая размах амплитуды пульсаций ликвора, ударный объем с учетом площади поперечного сечения водопровода мозга. Выявлена статистически значимая зависимость между индексом Эванса и измеряемыми лиководинамическими характеристиками. Корреляция же между ликвородинамическими параметрами и перивентрикулярными изменениями не выявлена. Однако подчеркивается, что выраженность перивентрикулярных изменений чаще встречалась у пациентов старшей возрастной группы с более широкой желудочковой системой. Этому результату можно найти подтверждение и в других подобных исследованиях. В статье затрагивается один из актуальных аспектов — зависимость размеров желудочковой системы от накопления нейротоксинов (бета-амилоидов и Тау-протеинов), обусловленного нарушением обмена между вентрикулярным ликвором и свободной межклеточной жидкостью. Авторы используют относительно недавно введенное понятие глимфатической системы и в качестве доказательства ее функционирования как альтернативной в выведении метаболитов из интерстициального пространства демонстрируют динамическое МР-наблюдение по распределению в ликворных пространствах комбинированного контрастного препарата у пациента с нормотензивной гидроцефалией. Подобное исследование выполнено у 5 пациентов и, безусловно, является достоинством данной работы.
Ж.Б. Семенова (Москва)