Введение
Грыжи грудных межпозвонковых дисков являются редкой патологией позвоночника и составляют менее 1% всех грыж, оперируемых в стационарах. Заболеваемость не превышает 1 случая на 1 млн населения в год без существенных гендерных различий [1, 2]. Чаще всего заболевание манифестирует на 4—5-й декаде жизни. Большинство (75%) грыж локализуется в нижнегрудном отделе позвоночника [3, 4]. Более чем в 40% случаев грыжи являются оссифицированными. Генез оссификации до сих пор неясен [5]. В зависимости от размера грыжи грудных межпозвонковых дисков подразделяют на маленькие (менее 10%), средние (10—20%), большие (20—40%) и гигантские (более 40% площади поперечного сечения позвоночного канала) [6—8]. В 70% случаев гигантские оссифицированные грыжи срастаются с твердой мозговой оболочкой, в 50% — прорастают ее [4, 6]. У 95% больных с гигантскими оссифицированными грыжами клиническая картина заболевания представлена торакальной миелопатией. При этом только у 47% больных с неоссифицированными «мягкими» грыжами выявляются проводниковые расстройства [3]. В 89% случаев дискогенная торакальная миелопатия имеет прогредиентное течение. Острое начало заболевания наблюдается у 11% больных [5]. У 25% пациентов с грыжами грудных межпозвонковых дисков болевой синдром отсутствует [9]. Особенности анатомии грудного отдела позвоночника, оперативная доступность и патоморфологические характеристики грыж грудных межпозвонковых дисков обусловливают техническую сложность операций и высокий риск ятрогенного повреждения спинного мозга. В настоящее время разработано множество методов хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. Однако их эффективность и безопасность до сих пор остаются предметом дискуссий.
Цель исследования — провести анализ результатов хирургического удаления грыж грудных межпозвонковых дисков из трансторакального экстраплеврального доступа.
Материал и методы
Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ (период с 2015 по 2020 г.) результатов хирургического лечения 16 пациентов (5 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 32 до 62 лет (в среднем — 47,8 года) с 18 симптомными грыжами грудных межпозвонковых дисков срединной и парамедианной локализации, оперированных из трансторакального экстраплеврального доступа. Длительность заболевания от появления первых симптомов до развернутой клинической картины варьировала от нескольких месяцев до 4 лет (в среднем — 16,25 мес). Анализировали следующие показатели: локализацию, размер и патоморфологические особенности грыж грудных межпозвонковых дисков, клиническую симптоматику и ее динамику в послеоперационном периоде, длительность операций и объем кровопотери, полноценность удаления компримирующего субстрата, характер и частоту осложнений, стабильность оперированных сегментов позвоночного столба.
Клиническое обследование включало оценку степени неврологических расстройств по шкалам Frankel и Nurick, болевого синдрома — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В 11 случаях клиническая картина заболевания представлена миелопатией наряду с корешковым или аксиальным болевым синдромом, в 5 — изолированной радикулопатией. Пациентов с полной утратой движений в ногах (Frankel А, В) в нашей серии наблюдений не было.
Верификация диагноза базировалась на данных магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Все грыжи располагались в нижнегрудном отделе позвоночника. У 2 пациентов наблюдалось поражение смежных уровней. Срединная локализация грыж имела место в 8 (44,4%) случаях, парамедианная — в 10 (55,6%). Оссифицированных грыж было 10 (55,6%), гигантских — 5 (27,7%), больших — 10 (55,5%), средних — 3 (16,6%). Основные сведения о пациентах, включенных в исследование, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные сведения о пациентах, включенных в исследование
| № | Пол | Возраст, лет | Уровень | Размер грыжи | Локализация | Патоморфология | Длительность заболевания, мес | Клиника |
| 1 | Ж | 60 | ThIX—ThХ | Большая | Парамедианная | «Мягкая» | 24 | Миелорадикулопатия |
| 2 | Ж | 57 | ThVII—ThVIII | Средняя | Парамедианная | «Мягкая» | 8 | Радикулопатия |
| 3 | Ж | 37 | ThIX—ThХ | Большая | Парамедианная | Оссифицированная | 12 | Радикулопатия |
| 4 | М | 36 | ThVIII—ThIX | Гигантская | Срединная | Оссифицированная | 12 | Миелопатия |
| 5 | Ж | 49 | ThXI—ThXII | Средняя | Парамедианная | Оссифицированная | 6 | Радикулопатия |
| 6 | М | 62 | ThХ—ThXI | Гигантская | Срединная | «Мягкая» | 8 | Миелопатия |
| 7 | Ж | 56 | ThХ—ThXI | Большая | Срединная | Оссифицированная | 12 | Миелопатия |
| 8 | М | 54 | ThХ—ThXI | Большая | Срединная | «Мягкая» | 18 | Миелопатия |
| 9 | Ж | 55 | ThIX—ThХ | Большая | Срединная | Оссифицированная | 24 | Миелорадикулопатия |
| 10 | Ж | 59 | ThXI—ThXII | Гигантская | Срединная | «Мягкая» | 4 | Миелопатия |
| 11 | М | 60 | ThХ—ThXI | Гигантская | Срединная | Оссифицированная | 48 | Миелопатия |
| 12 | Ж | 32 | ThXI—ThXII | Гигантская | Срединная | Оссифицированная | 24 | Миелорадикулопатия |
| 13 | Ж | 34 | ThVIII—ThIX | Большая | Парамедианная | Оссифицированная | 24 | Миелорадикулопатия |
| 14 | М | 34 | ThХ—ThXI ThXI—ThXII | Большая Большая | Парамедианная Парамедианная | «Мягкая» «Мягкая» | 12 | Миелорадикулопатия |
| 15 | Ж | 49 | ThVIII—ThIX ThIX—ThХ | Большая Большая | Парамедианная Парамедианная | Оссифицированная Оссифицированная | 18 | Радикулопатия |
| 16 | Ж | 32 | ThХ—ThXI | Средняя | Парамедианная | «Мягкая» | 6 | Радикулопатия |
Примечание. М — мужчины; Ж — женщины.
Показанием к проведению оперативного лечения являлось наличие проводниковых расстройств, дискогенный генез которых подтвержден методами нейровизуализации. У 5 больных с клиникой радикулопатии показанием к операции служил стойкий болевой синдром, толерантный к консервативной терапии. Всем больным выполнено удаление грыж грудных межпозвонковых дисков из трансторакального экстраплеврального доступа. В 10 случаях доступ осуществлен справа, в 6 — слева.
Хирургическая техника
Трансторакальный экстраплевральный доступ выполняли в положении пациента на боку под общей анестезией. После верификации уровня поражения рассекали кожу и мягкие ткани по ходу ребра от лопаточной до подмышечной линии. Далее производили резекцию ребра на протяжении 8—10 см. Рассекали внутригрудную фасцию. Париетальную плевру аккуратно отделяли от внутренней поверхности грудной стенки и позвоночного столба. Для облегчения мобилизации париетальной плевры снижали объем вентиляции легких. Эластичное сопротивление подлежащей легочной ткани позволяло предотвратить перфорацию плевры. Далее накладывали реберный расширитель и увеличивали площадь операционного поля до размеров, позволяющих манипулировать инструментами. Сегментарные сосуды после лигирования пересекали. Резецировали головку ребра, прикрепляющуюся к задней трети диска и смежным телам. Накладывали фрезевое отверстие таким образом, чтобы его центр совпадал с уровнем диска, окружность — с плоскостью задней стенки тел смежных позвонков, а глубина составляла 2/3 поперечника позвоночного столба (рис. 1, а, б). Диаметр фрезевого отверстия превышал размеры грыжи, что позволяло резецировать заднюю стенку тел смежных позвонков и осуществить доступ в канал по периферии грыжи, не травмируя спинной мозг. Далее оперативное вмешательство проводили с использованием операционного микроскопа, силового оборудования и микроинструментов. Грыжу удаляли фрагментарно вместе с задней продольной связкой. Фиксацию позвонков не проводили ввиду того, что резекцию выполняли в пределах средней колонны позвоночного столба и не нарушали его стабильность.
Рис. 1. Схема доступа к передним отделам дурального мешка через фрезевое отверстие.
а, б — зона резекции задних отделов смежных тел позвонков и диска в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях.
Результаты
Результаты хирургического лечения оценивали по динамике клинических симптомов и данным инструментальных методов обследования. Минимальный срок наблюдения составил 12 мес (12—24 мес). Оценка результатов хирургического лечения представлена в табл. 2. За период наблюдения у 12 пациентов интенсивность боли по ВАШ снизилась на 2—6 баллов (в среднем — 3,6), у 4 осталась на прежнем уровне. Из 11 больных с миелопатией регресс проводниковых расстройств через 1 год после операции достигнут у 9 (82%) человек, у 6 (55%) из них наблюдалось полное восстановление (Frankel E, Nurick — 0—I). У 2 (18%) пациентов неврологический статус вследствие необратимых изменений в спинном мозге остался на дооперационном уровне, что можно расценивать как благоприятный исход, поскольку полноценная декомпрессия предотвратила дальнейшее прогрессирование миелопатии (см. табл. 2).
Таблица 2. Результаты хирургического лечения
| № | Оценка по шкале | |||||
| ВАШ, баллы | Frankel, степень | Nurick, степень | ||||
| До операции | После операции | До операции | После операции | До операции | После операции | |
| 1 | 4 | 2 | D | E | II | 0 |
| 2 | 6 | 2 | E | E | 0 | 0 |
| 3 | 7 | 1 | E | E | 0 | 0 |
| 4 | 4 | 2 | C | E | V | I |
| 5 | 6 | 3 | E | E | 0 | 0 |
| 6 | 3 | 3 | C | D | V | III |
| 7 | 2 | 2 | С | D | IV | III |
| 8 | 2 | 2 | C | D | IV | II |
| 9 | 6 | 4 | С | С | IV | IV |
| 10 | 4 | 1 | C | Е | V | I |
| 11 | 3 | 3 | C | C | IV | IV |
| 12 | 6 | 3 | D | E | II | 0 |
| 13 | 7 | 1 | D | E | II | 0 |
| 14 | 4 | 2 | D | E | II | 0 |
| 15 | 6 | 1 | E | E | 0 | 0 |
| 16 | 7 | 2 | E | E | 0 | 0 |
При контрольном обследовании у всех больных в раннем послеоперационном периоде подтверждено полное удаление компримирующего субстрата. Нестабильности оперированных сегментов позвоночника в отдаленном периоде не было (рис. 2—4).
Рис. 2. Результаты обследования до и после оперативного лечения.
а, б, в — магнитно-резонансные томограммы (сагиттальная (а), фронтальная (б) и аксиальная (в) проекции): гигантская (>40% площади поперечного сечения позвоночного канала) грыжа ThVIII—ThIX позвонков срединной локализации со сдавлением спинного мозга и наличием очага миелоишемии; г, д — компьютерные томограммы (сагиттальная (г) и фронтальная (д) проекции): гигантская оссифицированная грыжа ThVIII—ThIX позвонков; е, ж, з — контрольные компьютерные томограммы в аксиальной (е), сагиттальной (ж), фронтальной (з) проекции и магнитно-резонансная томограмма в аксиальной (и) проекции.
Рис. 3. Результаты обследования до и после оперативного лечения.
а, б, в — магнитно-резонансные томограммы (сагиттальная (а), аксиальная (б) и фронтальная (в) проекции): большая (>20% площади поперечного сечения позвоночного канала) грыжа ThVIII—ThIX позвонков парамедианной локализации с компрессией спинного мозга; г, д, е — компьютерные томограммы (сагиттальная (г), аксиальная (д) проекции, (е) 3-D реконструкция): большая оссифицированная грыжа ThVIII—ThIX позвонков парамедианной локализации с краниальной миграцией; ж, з — контрольные компьютерные томограммы в сагиттальной (ж), аксиальной (з) проекции и магнитно-резонансная томограмма в сагиттальной проекции (и).
Рис. 4. Результаты обследования до и после оперативного лечения.
а, б — компьютерные томограммы (сагиттальная (а), аксиальная (б) проекции): большая (>20% площади поперечного сечения позвоночного канала) оссифицированная грыжа ThIX—ThХ позвонков парамедианной локализации; в — контрольная компьютерная томограмма в аксиальной проекции; г, д — контрольные магнитно-резонансные томограммы в аксиальной (г) и сагиттальной проекции (д).
Длительность операций варьировала от 80 до 210 мин (в среднем — 161 мин). Объем кровопотери составил от 300 до 800 мл (в среднем — 378 мл).
У 4 пациентов при удалении оссифицированных грыж имело место повреждение твердой мозговой оболочки. Дефекты твердой мозговой оболочки герметизированы медицинским клеем и гемостатическими материалами. Случаев послеоперационной ликвореи не было. В 3 случаях наблюдалась послеоперационная межреберная невралгия на протяжении 2—3 месяцев. Транзиторное усугубление неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 2 пациентов с грубым спастическим парапарезом (табл. 3). В одном случае на фоне восстановительного лечения неврологический статус вернулся на дооперационный уровень (Frankel C, Nurick IV), в другом — степень восстановления была значительно выше (Frankel D, Nurick III).
Таблица 3. Осложнения хирургического удаления грыж грудных межпозвонковых дисков из трансторакального экстраплеврального доступа
| Осложнения оперативных вмешательств | n (%) |
| Транзиторное усугубление неврологического дефицита | 2 (12,5) |
| Повреждение твердой мозговой оболочки | 4 (25) |
| Межреберная невралгия | 3 (18,75) |
Обсуждение
В настоящее время для оперативного удаления грыж грудных межпозвонковых дисков применяют различные варианты как передних, так и задних доступов. История хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков берет свое начало со стандартной ляминэктомии, использованной W.J. Mixter и J.S. Barr в 1934 г. [10]. Результаты применения ляминэктомии были удручающими, что дало толчок к разработке более эффективных и безопасных методов хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков [11]. На сегодняшний день широко используются различные модификации задних хирургических доступов (трансфасеточный, транспедикулярный, трансфораминальный, фораминоскопический, трансдуральный) [9, 12—16], обеспечивающих визуализацию заднелатеральных отделов межпозвонкового диска, что существенно затрудняет и делает небезопасным удаление срединных и парамедианных грыж грудных межпозвонковых дисков. Ряд авторов, мнение которых основано на опыте использования как передних, так и задних доступов, считают показанием к их применению только наличие неоссифицированныех латерализованных грыж [1, 2, 4, 17].
Торакотомия является одним из традиционных доступов и по праву считается «золотым стандартом» в хирургии дегенеративной патологии грудного отдела позвоночника. Очевидными преимуществами торакотомии являются непосредственный доступ к передним отделам дурального мешка и оптимальный «угол атаки», позволяющий избежать излишней травматизации спинного мозга при удалении грыж. Размеры оперативного пространства обеспечивают широкий угол обзора и свободу хирургических манипуляций, что имеет немаловажное значение при удалении оссифицированных грыж. Намного выше оперативные возможности торакотомии и при возникновении таких осложнений, как ликворея и кровотечение [1, 2, 4, 8, 17]. Поэтому открытый трансторакальный доступ рекомендован для удаления больших и гигантских оссифицированных грыж срединной и парамедианной локализации. Вместе с тем стандартная торакотомия представляет собой травматичное вмешательство, которое сопряжено с большой кровопотерей, интенсивным болевым синдромом, длительной госпитализацией и риском развития ряда послеоперационных легочных осложнений (гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз, пневмония, плеврит), а также постторакотомического синдрома [1, 4, 17].
Мини-торакотомия, разработанная в 1996 г. H.M. Mayer для удаления грыж грудных межпозвонковых дисков, стала одним из этапов эволюции открытого трансторакального доступа, идущей по пути минимизации операционной травмы [18]. Проведение мини-торакотомии требует использования однолегочной вентиляции, специального инструментария и микрохирургического оборудования. Узкий и длинный рабочий коридор значительно ухудшает обзор и свободу манипуляций, затрудняет использование микроскопа. По объему интраоперационной кровопотери, частоте развития постторакотомического синдрома, интенсивности послеоперационного болевого синдрома мини-торакотомия менее травматична, чем открытый трансторакальный доступ. Однако по частоте послеоперационных легочных осложнений мини-торакотомия сопоставима с открытой торакотомией, а по частоте интраоперационной ликвореи даже превзошла последнюю. Проведение мини-торакотомии становится технически невозможным в случае облитерации плевральной полости, а необходимость проведения однолегочной вентиляции ограничивает применение мини-торакотомии у пациентов с тяжелой соматической патологией [2, 4, 17].
Внедрение рядом авторов торакоскопии в начале 90-х годов прошлого столетия ознаменовало новую эру в истории хирургических методов лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. Оперативные возможности торакоскопии при удалении грыж грудных межпозвонковых дисков сопоставимы с открытой торакотомией благодаря непосредственному доступу к передним отделам дурального мешка и значительному объему плевральной полости, который не ограничивает свободу манипуляций. По показателям интраоперационной кровопотери, частоте развития постторакотомического синдрома, интенсивности послеоперационного болевого синдрома и длительности госпитализации очевидна меньшая травматичность торакоскопии по сравнению с традиционной торакотомией и мини-торакотомией, однако по частоте развития послеоперационных легочных осложнений не отличается от них [5, 19—21]. Необходимость проведения раздельной вентиляции и коллабирования легкого не позволяет использовать торакоскопию у больных с облитерацией плевральной полости и с тяжелой сердечно-легочной патологией. Наибольшую сложность представляет торакоскопическое удаление оссифицированных грыж, прорастающих в твердую мозговую оболочку, поскольку несет высокий риск ее повреждения. Для предотвращения послеоперационной ликвореи и усугубления неврологического дефицита ряд авторов рекомендуют проводить неполное удаление оссифицированных грыж, оставляя на месте сросшийся с твердой мозговой оболочкой фрагмент грыжи. Отдельно следует отметить сложность остановки кровотечения и герметизации дефектов твердой мозговой оболочки из торакоскопического доступа, о чем свидетельствует высокая частота конверсии в открытую торакотомию [8, 22]. Даже у опытных хирургов, занимающихся торакоскопической спинальной хирургией, частота зарегистрированных осложнений варьирует от 13,8 до 42,3% [1, 5, 6, 8, 22—24]. Кроме того, для освоения техники торакоскопических операций требуется длительное обучение, а поскольку грыжи грудных межпозвонковых дисков являются редкой патологией, качество проводимых операций напрямую зависит от регулярной практики и приобретенного опыта их выполнения.
Разработанный P.C. McCormick в 1995 г. трансторакальный экстраплевральный доступ менее травматичен по сравнению с открытой торакотомией [25—27]. Как и открытая торакотомия, трансторакальный экстраплевральный доступ обеспечивает большое оперативное пространство, широкий угол обзора и свободу хирургических манипуляций и не нуждается в проведении раздельной вентиляции легких и дренировании плевральной полости. В отличие от других передних доступов, сохранение целостности плевральной полости дает возможность избежать ряда послеоперационных легочных осложнений. При повреждении твердой мозговой оболочки париетальная плевра надежно изолирует дефект от плевральной полости, отрицательное давление в которой в случае ее вскрытия приводит к формированию ликворно-плевральных фистул [26]. К недостаткам доступа следует отнести сложность мобилизации париетальной плевры, о чем свидетельствует частота ее повреждения [27].
При проведении анализа литературы не удалось выявить абсолютные преимущества какого-либо из хирургических доступов, применявшихся для удаления грыж грудных межпозвонковых дисков [28]. Можно сделать вывод, что не только расположение и патоморфологические особенности грыж грудных межпозвонковых дисков имеют значение при выборе хирургического доступа, но и личные амбиции, опыт и предпочтения оперирующего хирурга. Однако при срединной и парамедианной локализации грыж очевидно преимущество передних доступов.
Выбор нами трансторакального экстраплеврального доступа продиктован необходимостью провести полноценную декомпрессию спинного мозга, минимизировав риск его ятрогенного повреждения, избежать дренирования плевральной полости, послеоперационной ликвореи и легочных осложнений.
Описанный метод позволяет из широкого фрезевого отверстия осуществить безопасный доступ в позвоночный канал по периферии грыжи и проводить ее удаление вместе с задней продольной связкой под непосредственным визуальным контролем. Объем костной резекции не нарушает сегментарную стабильность, и нет необходимости в инструментальной фиксации позвоночника [29].
Заключение
Сохраняя преимущества открытой торакотомии, трансторакальный экстраплевральный доступ менее травматичен и позволяет избежать ряда послеоперационных осложнений. Техника исполнения и объем костной резекции дают возможность безопасно манипулировать в позвоночном канале, минимизируя риск ятрогенного повреждения спинного мозга, не нарушают стабильность позвоночника, и не требуют проведения инструментальной фиксации. Описанный метод является оптимальным при удалении гигантских и больших оссифицированных грыж грудных межпозвонковых дисков срединной и парамедианной локализации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лисицкий И.Ю., Лычагин А.В.
Сбор и обработка материала — Коркунов А.Л., Заров А.Ю., Вязанкин И.А.
Написание текста — Лисицкий И.Ю.
Редактирование — Лычагин А.В., Черепанов В.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Работа посвящена опыту применения латеральных ретроперитонеальных доступов к грудному отделу позвоночника для лечения грыж межпозвонковых дисков на этом уровне. В англоязычной литературе для обозначения подобных доступов с 1976 г. применяется термин the lateral extracavitary approach (LECA). Авторы считают, что данный доступ имеет преимущества перед торакоскопическим и стандартной торакотомией с точки зрения минимальной инвазивности и риска развития осложнений — в особенности вентрального повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО) при торакоскопии. Преимущества ретроплеврального доступа перед задней декомпрессией (ламинэктомией) очевидны в связи с риском развития тяжелых ишемических осложнений (миелопатий) при боковом смещении спинного мозга в процессе выделения грыж (на грудном уровне, чаще оссифицированных). Поскольку данная выборка пациентов слишком мала для большого репрезентативного исследования, а авторы привлекают мнения специалистов, опубликовавших результаты исследования больших групп пациентов, целесообразно было бы использовать методы формирования минимального набора критериев оценки системных научных обзоров, известного как PRISMA, для сравнения эффективности и безопасности эндоскопических и других малоинвазивных доступов или PRISMA-NMA (Network Meta Analyses), позволяющего скорректировать погрешности малых групп исследований. Мы давно и успешно используем торакоскопические доступы для всех вариантов грыж уровня ThI—ThXI с минимальным количеством осложнений, не превышающих 5% от общего числа пациентов с грыжами грудного отдела позвоночника. На мой взгляд, торакоскопические вмешательства, осуществляемые через вентральный доступ, по сравнению с задними и заднелатеральными доступами (в том числе ретроплевральными) позволяют непосредственно визуализировать грыжевое выпячивание и выделить его, не повредив ТМО, причем сделать это в максимально комфортных условиях освещенности и увеличения. Безусловный элемент сложности манипулирования инструментами длиной 40 см требует серьезного освоения навыков, так же, как и визуализация на плоском экране. В последнее время мы применяем 3D-торакоскопию, позволяющую за счет использования стереоскопических очков создать трехмерное изображение и контролировать глубину проникновения. Проведенное сравнение заднебоковых доступов с костотрансверзэктомией и торакоскопических доступов доказало эффективность применения обоих вариантов во всех случаях аксиальной локализации и костной плотности грыж межпозвонковых дисков грудного уровня. Анализ послеоперационных результатов показал, что у 40% больных, в отношении которых предпринимались задний и заднелатеральный доступы, послеоперационный неврологический статус ухудшился. При этом после торакоскопических операций у 94% пациентов наступило клиническое улучшение за время наблюдения в стационаре. Безусловным преимуществом наряду с более эффективным неврологическим результатом является уменьшение травматичности доступа, сокращение времени госпитализации благодаря ранней активизации больных. В наших наблюдениях легочных, неврологических, геморрагических осложнений не было. После торакоскопического вмешательства мы рекомендовали пациентам не ограничивать непроизвольную экскурсию грудной клетки (несмотря на болевые ощущения) для профилактики ателектазирования легкого. Таким образом, несмотря на небольшую выборку, работа представляет интерес для специалистов в виду эксклюзивности материала и качественного описания и иллюстрирования случаев.
А.О. Гуща (Москва)