Введение

Проблема травматического поражения плечевого сплетения с годами не теряет актуальности. Систематизированные исследования последнего десятилетия показали, что доля тяжелой травмы плечевого сплетения (изолированной или в составе политравмы) составляет 53% от общего числа случаев. Как правило, это многоуровневое преганглионарное или постганглионарное поражение корешков и первичных стволов с формированием тотального паралича верхней конечности. При подобном поражении есть несколько вариантов реконструкции: реиннервация отдельных нервных стволов, свободная мышечная пластика и комбинация этих двух методик. На нейрохирургическом этапе возможны изолированная селективная невротизация мышечно-кожного нерва или одновременная невротизация подмышечного и мышечно-кожного нервов. Обычно для этого используют межреберные нервы и/или контралатеральный корешок C7. Интеркостальная невротизация мышечно-кожного нерва — классическая методика, описанная отечественными [1—5] и зарубежными [6—15] авторами, которая с 1977 г. успешно применяется для восстановления сгибания в локтевом суставе. Методика заключается в пересечении мышечно-кожного нерва в месте его отхождения от латерального пучка, максимально широкой мобилизации межреберных нервов, их пересечении и перемещении в подключичную область для создания прямого микроанастомоза. При выполнении невротизации необходимо обеспечить отсутствие натяжения с учетом потенциального восстановления отведения плеча. Описываемая методика допускает использование промежуточных трансплантатов, однако результаты таких операций значительно хуже, чем при прямой невротизации [1, 8, 13—15]. Далеко не всегда при интеркостальной невротизации хирург может создать условия для прямой коаптации нервов-мишеней и межреберных нервов на подключичном уровне, так как в ряде случаев наряду с мышечно-кожным нервом выполняется реконструкция и подмышечного нерва. При этом возникает необходимость максимальной мобилизации не только нервов-доноров, но и реципиентов. При выполнении селективной невротизации следует учитывать фасцикулярное строение нервов-реципиентов. Нервы-доноры должны быть точно совмещены с моторными группами реконструируемых структур. Ввиду сказанного возникает необходимость детализации области коаптации. Остается открытым вопрос относительно необходимого числа межреберных нервов для эффективного восстановления сгибания в локтевом суставе и отведения плеча.

Цель исследования — разработать альтернативный метод прямой коаптации мышечно-кожного и подмышечного нервов с межреберными нервами-донорами недостаточной длины.

Материал и методы

Интеркостобрахиальная невротизация мышечно-кожного нерва применена у 26 пациентов с тотальной посттравматической брахиоплексопатией (период исследования — с 2018 по 2021 г.). В зависимости от числа сохранных нервов-доноров использованы следующие виды оперативных вмешательств:

― одномоментная интеркостобрахиальная невротизация мышечно-кожного и подмышечного нерва с использованием 2—6 межреберных нервов (20 пациентов);

― изолированная селективная интеркостобрахиальная невротизация двигательной порции мышечно-кожного нерва, дополненная реконструкцией надлопаточного нерва добавочным в случае недостаточного количества межреберных доноров (2 пациента);

― изолированная полноразмерная невротизация мышечно-кожного нерва, включая чувствительную порцию, для возможного последующего ее использования при восстановлении глубокой ветви срединного нерва (4 пациента).

Свободная прямая коаптация нервов-доноров и нервов-реципиентов выполнена с запасом длины нерва-донора для обеспечения возможности отведения плеча. В связи с тем, что травма плечевого сплетения часто сочетается с ушибом грудной клетки, переломом ребер, гемо-, пневмо- и гидротораксом (что является показанием к дренированию плевральной полости), не все доступные межреберные нервы бывают пригодны для использования в качестве невротизаторов. Такую вероятность сложно прогнозировать на дооперационном этапе. Отсутствие же сохранного нерва в каком-либо межреберье приводит к необходимости использовать в качестве доноров нервы с нижележащих уровней. Такая ситуация в нашем случае встретилась у 5 пациентов.

Хирургическое вмешательство выполняли в положении больного лежа на спине с рукой, отведенной по отношению к туловищу на 45—60 градусов. Это позволяло беспрепятственно ушить грудные мышцы по завершении операции. Разрез осуществляли по дельтопекторальной борозде с продолжением на переднюю подмышечную линию до уровня пятого и шестого межреберьев, далее с загибом в виде «клюшки» в сторону средней ключичной линии (рис. 1).

Рис. 1. Схема доступа к плечевому сплетению в подключичной области: разрез кожи по дельтопекторальной борозде с продолжением на переднюю подмышечную линию.

Большую грудную мышцу пересекали в сухожильной части, отводили вверх и медиально или выполняли ее продольную диссекцию в средней части. Малую грудную мышцу во всех случаях пересекали после прошивания. Это позволяло широко обнажить вторичные стволы плечевого сплетения, подмышечную артерию и вену. Целями реконструкции являлись вторичные стволы плечевого сплетения, расположенные в субпекторальном треугольнике: область бифуркации латерального пучка на мышечно-кожный и срединный нервы и заднего пучка на подмышечный и лучевой нервы. Мышечно-кожный нерв выделяли в двух направлениях: проксимально от места входа в короткую головку бицепса до места отхождения от латерального пучка и далее до тех пор, пока была возможность идентифицировать его в виде единой структуры в составе плечевого сплетения, затем — дистально в бицепсе на максимально возможном протяжении, после чего ствол нерва пересекали проксимально. Доступ к подмышечному нерву выполняли по латеральному краю подключичной области между внутренним краем короткой головки бицепса, клювовидно-плечевой мышцы и подмышечной артерией. Задний пучок выделяли как можно более проксимально и поднимали на фиксаторе вверх. Для мобилизации собственно подмышечного нерва максимально высоко проводили продольную диссекцию. В проксимальной точке диссекции ствол подмышечного нерва также пересекали.

После пересечения свободные концы мышечно-кожного и подмышечного нервов перемещали медиально и вниз по направлению к подмышечной ямке и к нервам-невротизаторам. При этом подмышечный нерв проводили под подмышечной артерией и над стволом локтевого нерва.

Далее на боковой поверхности грудной клетки обнажали межреберья со второго по пятое—восьмое от средней подмышечной до среднеключичной линии. После пересечения межреберных мышц выделяли межреберные нервы. Начиная с уровня передней подмышечной линии межреберные нервы, как правило, уже представлены отдельными чувствительной и двигательной ветвями. Диаметр сенсорной порции превышал диаметр моторной. Верификация моторной порции, а также определение ее функциональной сохранности подтверждались при прямой стимуляции. Следует отметить, что стимуляцию моторной порции рекомендуется проводить до пересечения всех межреберных мышц, так как это может затруднить визуализацию сокращений в операционном поле. В большинстве случаев, начиная со среднеключичной линии и медиальнее, моторные порции межреберных нервов делятся на конечные мышечные ветви. Поэтому рекомендуется рассчитывать длину трансплантата до места такого деления. После выделения и продольной диссекции двигательные порции межреберных нервов пересекали, извлекали из межреберного промежутка и перемещали в подключичную область по направлению к нервам-реципиентам. На уровне границы подключичной и подмышечной области выполняли невротизацию подмышечного нерва 2—3 (3—4) межреберными нервами, а мышечно-кожного — 4—5—6 межреберными нервами. Прямая коаптация оказалась возможной у 7 пациентов.

На практике сформировать полноценные трансплантаты моторных порций межреберных нервов таким образом, чтобы они достигали подмышечной впадины, в основном удавалось из второго—пятого межреберий.

Особенности анатомического расположения подмышечного нерва позволяют осуществить прямую коаптацию только с нервами верхних межреберий. Поэтому при одномоментной невротизации подмышечного и мышечно-кожного нервов могут возникать условия для формирования диастаза между мышечно-кожным и нижними межреберными нервами.

Подобный диастаз у 11 пациентов компенсировали путем разворота проксимальной части мышечно-кожного нерва в сторону подмышечной впадины (рис. 2). Для этого проводили максимально высокую диссекцию латерального вторичного пучка по ходу общего ствола мышечно-кожного нерва, что обеспечивало сокращение диастаза в среднем на 3 см. Затем ствол мышечно-кожного нерва разворачивали в медиально-каудальном направлении и выводили в подмышечной ямке на уровне средней подмышечной линии (рис. 3). Диссекция, мобилизация и ротация мышечно-кожного нерва позволили наложить микроанастомоз без промежуточных трансплантатов в 11 из 19 случаев возникновения диастаза между нервами-донорами и нервом-реципиентом (рис. 4).

Рис. 2. Невротизация мышечно-кожного нерва на уровне подмышечной ямки и подмышечного нерва в подключичной области.

1 — мышечно-кожный нерв; 2 — 2—6 межреберные нервы; 3 — точка отсечения мышечно-кожного нерва от латерального вторичного пучка; 4 — задний вторичный пучок; 5 — подмышечный нерв.

Рис. 3. Невротизация мышечно-кожного нерва на уровне подмышечной ямки (интраоперационная фотография).

а — общий вид раны; б — после наложения микроанастомоза. 1 — мышечно-кожный нерв; 2 — 4—6 межреберные нервы; 3 — область коаптации.

Рис. 4. Невротизация общего ствола мышечно-кожного нерва на уровне подмышечной ямки. Этапная невротизация сенсорной ветвью мышечно-кожного нерва переднего межкостного нерва в составе срединного нерва на уровне плеча.

1 — мышечно-кожный нерв; 2 — 2—6 межреберные нервы; 3 — точка отсечения мышечно-кожного нерва от латерального вторичного пучка; 4 — ветвь к бицепсу; 5 — ветвь к клювовидно-плечевой мышце; 6 — сенсорная ветвь мышечно-кожного нерва; 7 — срединный нерв; 8 — фасцикулярные группы переднего межкостного нерва.

Еще 8 пациентов оперированы с использованием промежуточных трансплантатов.

Мобилизация мышечно-кожного нерва позволяла низвести его до границы подключичной и подмышечной областей, а иногда и непосредственно в подмышечную область. В месте пересечения мышечно-кожного нерва (в области бифуркации латерального пучка) фасцикулы моторных ветвей к бицепсу и клювовидно-плечевой мышце располагаются латерально. Поэтому при повороте нервного ствола важно «промаркировать» и сохранить эту ориентацию.

В зависимости от стратегии и количества нервов-доноров коаптация возможна с латеральной порцией мышечно-кожного нерва, что позволяет реиннервировать функцию сгибания в локтевом суставе, и с общим стволом мышечно-кожного нерва, а на следующем этапе использовать конечную сенсорную порцию мышечно-кожного нерва в качестве донора моторных аксонов для невротизации переднего межкостного нерва (см. рис. 4).

Результаты

Только у 7 из 26 пациентов осуществлена прямая коаптация 2—5 (6) межреберных нервов с подмышечным и мышечно-кожным нервами. У остальных 19 пациентов возникли технические сложности, связанные с сочетанной травмой грудной клетки и отсутствием функции 1, 2 межреберных нервов (8 пациентов), наличием межреберного синостоза (1 пациент), а также с анатомическими особенностями некоторых межреберных нервов — раннего деления на конечные ветви (10 пациентов). Все это являлось факторами, которые способствовали формированию диастаза и препятствовали прямой коаптации. У 8 пациентов диастаз преодолен с использованием промежуточного аутотрансплантата. У 11 пациентов применена диспозиция мышечно-кожного нерва ниже уровня подмышечной впадины, что позволило выполнить прямую невротизацию.

При катамнестическом обследовании в сроки от 14 до 28 месяцев в группе пациентов, у которых отмечались интраоперационные технические трудности, получены следующие результаты: при использовании аутотрансплантатов восстановление силы до уровня М3 в дельтовидной мышце и бицепсе произошло у 3 (30,7%) пациентов, при транспозиции мышечно-кожного нерва в сторону подмышечной впадины восстановление до М3—М4 — у 7 (63,6%) пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Катамнестическое наблюдение пациента через 11 месяцев после операции (мышечно-кожный нерв перемещен в подмышечную область) интеркостобрахиальной невротизации. Восстановление отведения плеча и сгибания в локтевом суставе.

Обсуждение

Впервые интеркостальную невротизацию мышечно-кожного нерва описали P.M. Yeoman и H.J. Seddon в 1961 г., используя локтевой нерв в качестве промежуточного трансплантата [13]. Метод модифицирован и доработан P.T. Kotani [14] и N. Tsuyama [15] десятью годами позже. В дальнейшем эта методика получила свое развитие в работах К.Я. Оглезнева [4], И.Н. Шевелева [5], Y.D. Gu [16], H. Millesi [17, 18], E. Morelli [19], A. Narakas [20, 21], J.K. Terzis [22], которые использовали межреберные нервы уже в качестве традиционных доноров при реконструкции [16—22].

Межреберные нервы содержат не более 1 200—1 300 миелинизированных волокон, и, по данным С.С. Михайлова [3] и G. Freilinger и соавт. [23], только 40% из них являются двигательными (см. таблицу) [19, 24—26].

Соотношение общего количества аксонов к количеству моторных аксонов в мышечно-кожном, подмышечном и межреберном нервах [19, 24—26]

Примечание. В квадратных скобках приведены ссылки на источники литературы.

Максимальное число двигательных аксонов нерв содержит в точке его деления на чувствительную и двигательную порции, затем по мере деления на конечные мышечные ветви число двигательных аксонов снижается. Это является ограничивающим фактором мобилизации нерва по ходу реберной дуги в стернальном направлении. Рекомендуется рассчитывать длину трансплантата до места такого деления. Предлагаемые некоторыми авторами горизонтальные дугообразные доступы от подмышечной ямки до парастернальной линии [5, 12—14] позволяют мобилизовать межреберные нервы на значительном протяжении, но в более узком промежутке. Такие доступы эффективны только при полной сохранности 2 и 3 межреберных нервов и изолированной реконструкции мышечно-кожного нерва. Они могут быть недостаточными при необходимости восстановления нескольких вторичных стволов или при возникновении технических трудностей в процессе выделения межреберных нервов. Забор трансплантата и сохранение его функциональности могут быть затруднены при наличии перелома ребер или рубцово-спаечного процесса в области стенки грудной клетки вследствие дренирования плевральной полости. При раннем делении на конечные мышечные ветви длины трансплантата может не хватить для выполнения прямого анастомоза. Эта аргументация позволяет охарактеризовать предлагаемый доступ как более универсальный.

Реконструктивное вмешательство тем эффективнее, чем больше моторных волокон удается подключить. С целью использования большего количества доноров E. Morelli и A. Morelli предложили удлинение межреберных нервов с уровней ниже пятого межреберья промежуточным трансплантатом [19]. Использовавший подобную методику L. Sedel описал восстановление сгибания в локтевом суставе у 5 из 9 пациентов [12]. Напротив, A.H. Friedman и соавт. при использовании промежуточных трансплантатов не смогли достичь полезного сгибания в локтевом суставе ни у одного пациента [27]. В более поздних публикациях преобладают данные о преимуществе прямой коаптации межреберных нервов с нервом-реципиентом.

При изолированной невротизации мышечно-кожного нерва прямая коаптация с нервами второго—третьего межреберьев без натяжения не составляет труда. При одномоментной реконструкции двух нервов прямая невротизация подмышечного нерва возможна только на подключичном уровне, и доступными нервами-донорами в этом случае будут выступать верхние межреберные нервы. Для мышечно-кожного нерва донорами станут 4, 5, 6 межреберные нервы.

При использовании предлагаемой методики эффективность интеркостобрахиальной невротизации достигается путем сохранения максимального количества моторных аксонов в нерве-доноре и прямой коаптации с нервами-реципиентами (подмышечным, мышечно-кожным) за счет их максимальной мобилизации и последующего разворота вниз в сторону подмышечной ямки. Такой маневр максимально сокращает дистанцию между нервом-донором и нервом-реципиентом и позволяет осуществить прямую кооптацию.

A. Nagano и соавт. опубликовали данные о 70% хороших или отличных результатов восстановления локтевого сгибания при использовании двух межреберных нервов [28]. D.C. Chuang и соавт. сообщили о более успешных результатах при использовании трех межреберных нервов [29]. H. Kawai и соавт. подтвердили, что для достижения полезного сгибания в локтевом суставе необходимы как минимум два межреберных нерва [30]. Максимально эффективная невротизация конечных моторных ветвей достигается не только прямой коаптацией, но и с учетом топографического расположения моторных фасцикулярных групп в нерве-доноре [25, 31]. В ходе мобилизации мышечно-кожного нерва важным моментом является оценка поперечного среза и «маркировка» латеральной его части. Центральную и медиальную часть ствола мышечно-кожного нерва в месте пересечения занимает сенсорная порция, в то время как фасцикулы моторных ветвей к бицепсу и клювовидно-плечевой мышце расположены латерально [31].

Таким же образом необходимо учитывать внутриствольную топографию подмышечного нерва, моторные фасцикулы которого занимают среднелатеральную часть ствола [26].

В случае использования 4—5 нервов-доноров мышечно-кожный нерв становится источником большего количества двигательных аксонов, а его конечная сенсорная ветвь может быть задействована в качестве самостоятельного потенциального моторного донора, например, для частичной реиннервации кисти [32, 33].

Заключение

Тотальная брахиоплексопатия приводит к стойкой инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни социально активной и трудоспособной группы населения. В этой связи хотя бы частичное восстановление двигательной активности становится социально значимой задачей. В то же время задача является технически трудной, так как крайне ограничен донорский материал для реконструкции нервных стволов. В ходе многолетней работы сложился алгоритм интеркостобрахиальной невротизации, которым пользуются для частичного восстановления движений в парализованной конечности. Предлагаемая в данной работе модификация рутинной методики, на наш взгляд, позволяет более качественно выполнять оперативное вмешательство и оставляет возможности для интраоперационного маневра при возникновении технических трудностей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коротченко Е.Н.

Сбор и обработка материала — Коротченко Е.Н., Шток А.В.

Написание текста — Коротченко Е.Н.

Редактирование — Шток А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.