Список сокращений
КСТ — кортикоспинальный тракт
МРТ — магнитно-резонансная томография
B-S — классификация поражения опухолью островковой доли по M.S. Berger и N. Sanai
Grade — степень злокачественности опухоли
WHO — Всемирная организация здравоохранения (World’s Health Organization)
Введение
До настоящего времени глиальные опухоли паралимбической локализации представляют хирургический вызов в связи со сложными анатомо-топографическими и функциональными взаимодействиями в этой области [1—4]. Впервые термин «паралимбическая область» ввел M. Mesulam. К этой области он отнес островковую долю, каудальную орбитофронтальную кору, полюс височной доли, парагиппокампальную и поясную извилины [5].
В течение продолжительного времени опухоли данной локализации считались неоперабельными в связи с высоким риском послеоперационных осложнений [6]. Только в 1992 г. M.G. Yaşargil и соавт. опубликовали хорошие результаты лечения в большой серии клинических наблюдений [7]. Для удаления опухолей использован доступ через сильвиеву щель. В последующем многие хирурги повторили этот доступ, что позволило выявить ряд его недостатков: узкий хирургический коридор, высокая частота повреждения вен сильвиевой щели и тракционных травм при использовании ретракторов [3, 4, 8—10]. Учитывая недостатки транссильвиева подхода, другая группа авторов во главе с N. Sanai и M.S. Berger разработала транскортикальный доступ через покрышки лобной и височной долей с применением нейрофизиологического мониторинга [3, 4, 11]. В работах с участием M.S. Berger показаны некоторые преимущества данной техники [12]. Большая свобода хирурга и удобный угол обзора позволили проводить более радикальное и безопасное удаление опухолей этой локализации [3, 4, 11].
Несмотря на совершенствование принципов хирургического лечения опухолей указанной локализации и разработку новых доступов, риск развития осложнений остается высоким. По данным исследователей, частота развития неврологического дефицита после операции составляет до 33,6%, и до настоящего времени не определена значимость тех или иных факторов риска развития этого осложнения.
В доступной отечественной литературе нам удалось найти работы, посвященные хирургическому лечению изолированных глиом островковой доли [13], однако мы не встретили публикаций о результатах хирургического лечения опухолей паралимбической локализации.
Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения глиальных опухолей паралимбической области и выявить предикторы неблагоприятных исходов.
Материал и методы
Ретроспективно оценены результаты хирургического лечения 52 пациентов с глиальными опухолями паралимбической области в нейрохирургическом отделении ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в период с 2016 по 2020 г. Из 52 пациентов исследуемой группы мужчин — 24 (46%), женщин — 28 (54%). Возраст пациентов составил 21—79 лет (среднее значение 44,6 года).
Опухоли разделены по степени злокачественности согласно гистопатологической классификации Всемирной организации здравоохранения от 2021 г. [14]. Размеры глиом низкой степени злокачественности и их взаимоотношение с окружающими структурами оценивали по Т2, FLAIR последовательностям магнитно-резонансной томографии (МРТ), глиом высокой степени злокачественности (grade III, grade IV) — на Т1-взвешенных изображениях с контрастированием с оценкой волюметрических параметров. МР-критерием включения пациентов в исследование было распространение опухоли из островковой доли в любую из структур паралимбической области: каудальную орбитофронтальную кору, височную долю, амигдало-гиппокампальный комплекс, парагиппокампальную и поясную извилины.
Ход и результаты исследования отражены на рис. 1—7. Все пациенты условно разделены на четыре группы (см. рис. 1, 2): с преимущественным поражением лобной доли (n=16; 30,8%); височной доли (n=18; 34,6%); островковой доли (n=7; 13,5%); с гигантскими опухолями (n=11; 21,1%). Степень распространения опухоли в островковую долю устанавливали на основании классификации, предложенной M.S. Berger и N. Sanai (B-S) [11].
Рис. 1. Т2-взвешенные магнитно-резонансные томограммы пациентов с различным расположением опухолей паралимбической локализации.
а — с преимущественным поражением островковой доли; б — с преимущественным поражением лобной доли; в — с преимущественным поражением височной доли; г — гигантская (с поражением височной, лобной и островковой долей).
Рис. 2. Частота поражения долей головного мозга в исследуемой группе пациентов.
Рис. 3. Интраоперационное фото пациента с удаленной анапластической астроцитомой из островковой, лобной и височной долей.
1 — ветви М2 средней мозговой артерии над областью удаленной опухоли из островковой доли; 2 — вены сильвиевой щели; 3 — удаленная височная доля, пораженная опухолью; 4 — удаленная лобная доля, пораженная опухолью.
Рис. 4. Степень радикальности удаления опухолей в исследуемой группе.
Рис. 5. Радикальность удаления опухоли в зависимости от степени злокачественности.
Рис. 6. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента после удаления глиомы паралимбической локализации.
а — изображение в режиме T1 с контрастированием, аксиальная проекция; б — изображение в режиме T1 с контрастированием, коронарная проекция. На серии послеоперационных постконтрастных Т1-взвешенных магнитно-резонансных томограмм определяется ложе удаленной опухоли (1) левой паралимбической области, сохраненные и функционирующие сосуды (2) сильвиевой щели.
Рис. 7. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента с анапластической астроцитомой паралимбической локализации.
а — изображение в режиме T1 с контрастированием, аксиальная проекция; б — изображение в режиме T1 с контрастированием, коронарная проекция. На серии предоперационных постконтрастных Т1-взвешенных магнитно-резонансных томограмм определяется анапластическая астроцитома (2) правой паралимбической области, поражающая правые лобную, височную и островковую доли, прилежащая к перфорантным артериям (1). Уровень прохождения артерий отмечен зеленым контуром.
Перед началом резекции опухоли мы проводили нейрофизиологическое картирование поверхности коры и последующую энцефалотомию выполняли вне функционально значимых зон. Для верификации двигательных зон на коре использовали прямую биполярную электрическую стимуляцию по протоколу N. Taniguchi с частотой 250 Гц пачками из 5 стимулов с межстимульным интервалом 0,2 при силе стимула 10 мА [15]. Для верификации речевых кортикальных зон использовали также биполярный электрод, стимуляцию проводили по методу W. Penfield с частотой 60 Гц силой тока 2,5 мА. Субкортикальное картирование проводили для речевых проводящих путей и кортикоспинального тракта (КСТ) при силе тока 15-1 мА с использованием монополярного электрода в катодной полярности [15].
Если опухоль выходила на конвекситальную поверхность лобной или височной доли, то удаление начинали с резекции данного участка, что позволяло в дальнейшем получить широкий доступ к островковой доле. Если же опухоль имела глубинную локализацию, то резекцию ее проводили через энцефалотомию в оперкулярных участках лобной и/или височной долей. При выполнении операции опухоль удаляли субпиально с помощью ультразвукового аспиратора на низких параметрах, чтобы свести к минимуму прямой контакт хирургических инструментов с крупными сосудами в этой области (внутренней сонной артерией и сегментами М2—М4 средней мозговой артерии).
Во всех случаях мы старались провести радикальное удаление опухоли, однако данный подход имеет ряд ограничений, как анатомических, так и функциональных, иногда не позволяющих удалить образование полностью. Полоска серого вещества, расположенная непосредственно под островковой долей (ограда), являлась медиальной границей, отделяющей хирурга от внутренней капсулы с проходящим под ней КСТ. В задних отделах островковой доли ограда отсутствует и заднее бедро внутренней капсулы расположено непосредственно под ней. Для профилактики повреждения КСТ нами использована методика динамического субкортикального картирования. Резекцию прекращали при получении ответа на силе стимула 1 мА. Другим лимитирующим фактором является расположение латеральных лентикулостриарных артерий и длинных перфорантов сегмента М2 средней мозговой артерии. Эти артерии кровоснабжают заднее бедро внутренней капсулы и отделы лучистого венца, ограничивая возможность удаления опухоли в задних отделах островковой доли и медиальнее зоны прохождения перфорантных артерий (см. рис. 7). Визуализировать артерии можно с помощью интраоперационной сонографии.
При локализации опухолей в доминантном полушарии операцию проводили с интраоперационным пробуждением пациентов и картированием речевых зон на коре и речевых трактов в белом веществе (нижний продольный, нижний лобно-затылочный, аркуатный, лобный косой тракты). Зоны коры лобной и височной долей маркировали при получении ошибок в тестах и сохраняли даже при наличии признаков инвазии опухолью. В белом веществе останавливались при получении речевых ошибок на силе стимула 2,5 мА.
Радикальность удаления опухолей определяли в течение первых суток после операции по данным МРТ в режимах Т2, FLAIR для опухолей, не накапливающих контрастный препарат, и в режиме Т1 с контрастированием для накапливающих. В нашей работе для оценки радикальности удаления использованы следующие критерии: тотальное (удаление 100% опухоли), близкое к тотальному (удаление 95—99% опухоли), субтотальное (удаление 85—94% опухоли), частичное (удаление <85% опухоли).
Состояние пациентов оценивали по данным неврологического осмотра (нарушения чувствительности, двигательные, речевые) и по шкале Карновского до операции, через 24 ч, на 7-е сутки и через 6 мес после операции.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере класса IBM PC с помощью программы Jamovi v. 1.6 и Excel 2010 (Microsoft, США). Для определения нормальности распределения количественных показателей применяли критерий Шапиро—Уилка. Различия между двумя независимыми группами анализировали с помощью критерия Манна—Уитни и t-критерия Стьюдента. Для анализа трех и более групп использовали критерий χ2 с последующей оценкой критического значения. Результаты представлены как среднее значение, стандартное отклонение и вероятностное отношение с 95% доверительным интервалом (ДИ). Уровень значимости составлял 0,05 для каждого статистического анализа.
Результаты
Всего выполнено 52 операции. При этом 41 (79%) пациент оперирован первично, а 11 (21%) пациентов — повторно в связи с рецидивом или продолженным ростом образования. У 31 (59%) пациента опухоль располагалась в левом полушарии, у 21 (41%) пациента — в правом. Опухолей WHO grade II было 6 (11%), grade III — 15 (29%), grade IV — 31 (60%).
Средний объем глиом до операции составил 95,1±55,1 см3, максимально — до 191,7 см3, после операции — от 0 до 24,7 см3 (средний объем 2,2±5,01 см3). Тотально опухоли удалены у 39 (75%) пациентов, близко к тотальному — у 5 (9,6%), субтотально — у 6 (11,5%), частично — у 2 (3,8%) (см. рис. 4).
На рис. 5 показана взаимосвязь радикальности резекции и степени злокачественности опухоли. Нами выявлено, что опухоли III степени злокачественности реже подвергались тотальному удалению, чем опухоли II и IV степеней злокачественности (p=0,01).
Речевые нарушения до операции отмечены у 9 (17%) пациентов, через 24 ч после нее — у 24 (46%), при осмотре через 6 мес после операции — у 7 (13%) пациентов. Ни у одного пациента не было грубой афазии при осмотре через 6 мес. Нарушения чувствительности до операции выявлены у 6 (12%) пациентов, через 24 ч после нее — также у 6 (12%), через 6 мес после операции — у 5 (10%) пациентов. Во всех случаях наличия гипестезии в клинической картине опухоль поражала и постцентральную извилину.
Во всех случаях (n=28) симптоматической эпилепсии до операции не отмечено возобновления приступов в послеоперационном периоде.
Дооперационное состояние пациентов по шкале Карновского варьировало от 30 до 100 баллов (среднее значение 79,7±15,4 балла). На 7-й день после операции у большинства (83,3%) пациентов состояние по шкале Карновского было выше или равно 70 баллам (среднее значение 76,6±13,5 балла). Через 6 мес среднее значение состояния пациентов по шкале Карновского составило 83,7±13,0 балла.
Через 24 ч развитие нового или нарастание имевшегося до операции двигательного дефицита выявлено у 17 (33%) пациентов. Однако на фоне консервативной терапии дефицит регрессировал у большинства больных и при осмотре через 6 мес сохранялся только у 4 (7%) пациентов.
На основании данных литературы проведен отбор признаков, которые могут влиять на исходы хирургического лечения пациентов с опухолями паралимбической локализации. Они объединены в таблицу, после чего проведен статистический анализ.
Причины стойкого двигательного дефицита после операции
| Признак | Общее количество пациентов | Пациенты с необратимым двигательным дефицитом через 6 мес | р |
| Число операций, n (%) | 52 (100) | 4 (7) | — |
| Средний возраст, годы | 44,6 | 41,3 | 0,607 |
| Полушарная локализация опухоли, n (%) | |||
| Левая | 31 (59) | 3 (9,7) | 0,514 |
| Правая | 21 (41) | 1 (4,8) | |
| Локализация опухоли по классификации M.S. Berger и N. Sanai, n (%) | |||
| I, IV зоны | 23 (44,2) | 0 (0) | 0,631 |
| II, III зоны или Giant | 29 (55,8) | 4 (13,8) | |
| Первичность операции, n (%) | |||
| Первичная | 41 (79) | 2 (4,9) | 0,141 |
| Повторная | 11 (21) | 2 (18) | |
| Степень злокачественности опухоли, n (%) | |||
| Grade II | 6 (11,6) | 0 (0) | 0,695 |
| Grade III | 15 (28,8) | 1 (6,7) | |
| Grade IV | 31 (59,6) | 3 (9,7) | |
| Интраоперационное снижение моторных вызванных потенциалов на 50% и более при транскраниальной стимуляции, n (%) | <0,001 | ||
| Да | 8 (15,4) | 4 (50) | |
| Нет | 44 (84,6) | 0 (0) | |
| Интраоперационное приближение к кортикоспинальному тракту на силе тока прямой стимуляции ≤4мА, n (%) | 0,185 | ||
| Да | 34 (65,4) | 4 (11,8) | |
| Нет | 18 (34,6) | 0 (0) | |
| Радикальность резекции опухоли, n (%) | |||
| 100% | 39 (75) | 4 (10,3) | 0,229 |
| 95—99% | 5 (9) | 0 (0) | |
| 85—94% | 6 (12) | 0 (0) | |
| <85% | 2 (4) | 0 (0) | |
| Распространение опухоли медиальнее латеральных лентикулостриарных артерий, n (%) | |||
| Да | 7 (13,5) | 4 (57) | <0,001 |
| Нет | 45 (86,5) | 0 (0) | |
При попытке выявить взаимосвязь между развитием необратимого двигательного дефицита и различными факторами удалось определить, что значимыми предикторами являются интраоперационное снижение амплитуды ответа на 50% и более по данным транскраниальной стимуляции (p<0,001), распространение опухоли медиальнее перфорантных артерий по данным предоперационной МРТ (p<0,001).
Обсуждение
Опухоли паралимбической системы помимо островковой доли распространяются, как правило, и в прилежащие доли (лобную, височную, теменную) [15, 16]. Удаляя опухоль из этих долей, на первом этапе хирург частично выполняет элементы транскортикального доступа (см. рис. 3). Такая техника удаления опухоли обеспечивают бóльшую свободу работы хирурга, что снижает риск повреждения сосудов сильвиевой щели (см. рис. 6) [3, 4, 9].
Наиболее часто образования паралимбической области распространяются в лобную долю и передние отделы височной доли [11, 12]. Согласно данным нашего исследования, получены сопоставимые результаты: 65,4% опухолей распространялись из островковой доли в лобную и височную. Транскортикальный доступ в задние отделы паралимбической области ограничен корковым речевым представительством, а также проводящими путями белого вещества, участвующими в продукции речи и располагающимися в этой зоне. Операцию в случае расположения опухоли в доминантном по речи полушарии проводят с интраоперационным пробуждением пациента и проведением речевого картирования [11, 17—19]. Эти особенности определяют техническую сложность радикального удаления ввиду ограниченного коридора работы хирурга, а сохраняемые функционально значимые зоны подвергаются умеренному тракционному воздействию [3, 4, 19]. Таким образом, даже при проведении интраоперационного картирования у пациентов часто развиваются или нарастают транзиторные речевые нарушения. Согласно данным авторов и результатам нашего исследования, такие нарушения носят временный характер и в большинстве случаев регрессируют в течение 6 мес [10, 11].
Учитывая эту анатомическую особенность, ряд авторов объясняют большее число двигательных нарушений при удалении опухолей, располагающихся во II и III зонах по B-S. В то же время при анализе факторов, влияющих на развитие двигательного дефицита, распространение опухоли в задние отделы островковой доли (B-S II, III или Giant) в нашей работе не имело статистической значимости (p=0,631).
Существующие электрофизиологические методики по отдельности не позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии структур головного мозга, что приводит к необходимости использования нескольких методик, дополняющих друг друга [20—22]. Исследованиями, позволяющими интраоперационно в динамике оценивать состоятельность КСТ, являются высокочастотная транскраниальная электростимуляция и транскортикальная стимуляция с электрода-сетки [23]. Данные методики позволяют судить о сохранности КСТ от кортикальных зон до периферических, однако характер получаемых данных констатирует факт повреждения моторных зон. Для динамического контроля расстояния до моторных зон применяют метод прямой стимуляции. Методика в различных модификациях используется для кортикального и субкортикального картирования [15]. Единого стандарта относительно безопасной силы тока при прямой электростимуляции в настоящее время нет. Ряд авторов предлагают остановить резекцию опухоли при ответе на стимуляцию с силой тока 2 мА [15]. Согласно рекомендациям Международной ассоциации нейрофизиологического мониторинга, минимально безопасной силой тока стимула является 5 мА [21]. В то же время обсуждается вопрос о возможности более тесного приближения к КСТ без формирования стойкого неврологического дефицита [15]. В нашей работе рассмотрены результаты лечения 52 пациентов, из которых у 34 мы получали мышечные ответы при силе тока прямой стимуляции 4 мА и менее. При этом не отмечены статистически значимые различия в функциональном статусе пациентов в послеоперационном периоде, у которых приближение к КСТ выполнено при большей силе тока стимула. При анализе послеоперационных МРТ пациентов ни в одном случае не выявлено прямое повреждение КСТ, несмотря на близость зоны манипуляций к нему, а моторный дефицит обусловлен ишемическими изменениями в проекции внутренней капсулы (p<0,01).
Непосредственно в островковой доле чаще локализуются опухоли низкой степени злокачественности [12]. При этом в нашей работе отмечена обратная закономерность в связи с тем, что рассматриваются пациенты с паралимбическими опухолями, распространяющимися за пределы зачастую нескольких долей, а также в исследование не включены пациенты с изолированным поражением островковой доли. При анализе факторов, влияющих на радикальность удаления глиом, авторы отмечают, что глиомы grade I и grade II чаще удаляют субтотально и частично [15]. Это связано с тенденцией к диффузному инфильтративному росту и с прорастанием этими опухолями функционально значимых зон. В нашей работе выявлено, что глиомы grade II и grade IV чаще подвергались тотальному удалению по сравнению с опухолями grade III (p=0,01). Однако объяснить эту закономерность нам не удалось. Наиболее вероятно, такие результаты получены вследствие небольшого количества наблюдений (n=52).
Ограничения исследования
Наша работа носит характер ретроспективного моноцентрового исследования, цель которого — анализ результатов хирургического лечения глиальных опухолей паралимбической области и выявление предикторов неблагоприятных исходов. В качестве критерия неблагоприятного исхода принят стойкий двигательный дефицит после операции. В то же время абсолютное число рассматриваемых случаев неблагоприятного исхода составило 4, что могло привести к определенным погрешностям статистического анализа. В работе показана важность использования трех методов нейрофизиологического мониторинга, но отсутствует группа сравнения, в которой нейромониторинг не проводился.
Выводы
Тщательное предоперационное планирование, проведение операции с использованием многоуровневого нейрофизиологического мониторинга (транскраниальная, транскортикальная стимуляция, прямое картирование коры и проводящих путей белого вещества) позволяет осуществить максимально радикальную резекцию глиом паралимбической области с минимальным неврологическим дефицитом.
Снижение амплитуды ответа >50% от исходного по данным транскраниальной нейрофизиологической стимуляции является предиктором развития стойкого двигательного дефицита.
Распространение опухоли медиальнее уровня прохождения перфорантных артерий по данным предоперационной МРТ является предиктором развития стойкого двигательного дефицита, связанного с возникновением ишемии в проекции внутренней капсулы и лучистого венца.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Зуев А.А.
Сбор и обработка материала — Димерцев А.В.
Статистическая обработка данных — Димерцев А.В.
Написание текста — Димерцев А.В.
Редактирование — Зуев А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Безопасное радикальное удаление глиальных опухолей, расположенных в функционально значимых зонах мозга, является важным элементом стратегии их комплексного лечения. Авторы приводят еще одну небольшую (52 пациента) ретроспективную серию наблюдений, оперированных с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга моторных вызванных потенциалов (MEP) и модальностей прямой кортикальной и субкортикальной стимуляции. В работе анализируются такие результаты лечения, как радикальность операции и неврологический дефицит в раннем и позднем (6 мес) периоде наблюдения. Если описать суть работы одним предложением, то авторы говорят: «В нашей клинике и в наших руках радикальное удаление подобных глиом возможно в 84,6% случаев с 7% серьезных необратимых неврологических осложнений». Результат, безусловно, хороший и соответствующий лучшим клиникам мира. Интересен факт, что подавляющее число пациентов в анализируемой серии — это пациенты с глиобластомами, что отличает ее от описанных ранее в литературе, где до 60% составляют пациенты с опухолями WHO grade II, а глиобластомы настолько редки, что это не позволяет авторам делать какие-либо значимые выводы. Вызывает определенное недоумение стратификация радикальности удаления на «тотальное» (100%) и «близкое к тотальному» (99—95%), сомневаюсь, что для диффузной (даже и для отграниченной опухоли) по данным раннего послеоперационного МРТ-исследования можно объективно различить 100% и 99% удаления. Полученные результаты по факторам риска подтверждают ранее описанные в литературе феномены. Несмотря на замечания, работа относится к тем, которые задают уровень стандарта хирургии «сложных глиом», и она может быть полезна практикующим нейрохирургам. Что касается перспектив на будущее в исследованиях подобного уровня, то хотелось бы видеть результаты в более гомогенных группах как по МРТ-семиотике, так и по гистологическому диагнозу. Важна критическая оценка реальной роли и места нейромониторинга, нюансы его использования, pro-/cons-анализ, а не декларация, что мониторинг лучше его отсутствия. Ответы на такие вопросы можно получить лишь при тщательном планировании исследований и кооперации нейрохирургических клиник, рутинно использующих данные методики.
Ю.В. Кушель (Москва)