Введение

Современный подход к лечению опухолей головного мозга заметно изменился в связи с развитием методов адъювантного лечения, расширением возможностей реанимации, обновлением данных о морфологических особенностях опухолей и естественном течении заболеваний. Критерием успеха хирургического лечения опухолей головного мозга сегодня становится уже не только выживаемость после операции, но качество жизни пациента, определяемое неврологическим статусом, функциональным и косметическим эффектом. Он, как и степень послеоперационной морбидности, зависит от адекватного транскраниального доступа. Использование «минимально достаточной» краниотомии в этой связи — один из векторов развития методов хирургического лечения. Концепция keyhole в хирургии опухолей головного мозга подразумевает не только краниотомию малых размеров, это комплексный подход к планированию операции с учетом ее целей, задач и технических возможностей операционной бригады, включая инструментарий и навигационные устройства.

К сегодняшнему дню keyhole-доступы уверенно заняли свое место в арсенале нейрохирургов, но так было не всегда. В 1971 г. D.H. Wilson предложил минимизировать кожный разрез и ограничить размер краниотомии до 6 см в диаметре при определенных небольших опухолях конвекситальной локализации. Ему же принадлежит термин «keyhole» [1]. В те годы идея не вызвала большого энтузиазма и была забыта вплоть до 1985 г. Тогда A. Perneczky предложил чрезбровный супраоробитальный мини-доступ для различной патологии области хиазмальной и каротидной цистерн (аневризмы, опухоли). Он же и стал апологетом новой идеологии keyhole-хирургии, отмечая, что краеугольный камень этой концепции — не маленькая трепанация, а многофакторное планирование хода всей операции [2]. Понимание природы патологии и хирургической задачи, хода операции, окружающей анатомии позволяет запланировать и реализовать минимально достаточный доступ, уменьшая размер краниотомии и кожного разреза [3].

Объяснение обзора большого пространства (комнаты) через замочную скважину очень простое. Чем дальше от отверстия, через которое смотрит наблюдатель, тем шире его угол обзора (рис. 1). На практике сложнее: хирург должен не только видеть, но и иметь возможность целенаправленно и безопасно манипулировать на деликатных структурах мозга. Большую роль здесь играют углы, под которыми возможно хирургическое действие, а также заполнение хирургического коридора тканями мозга, сосудами, черепными нервами и хирургическим инструментом. Если продолжить аналогию, то в процессе операции хирургу часто приходится работать «через замочную скважину со вставленным в нее ключом».

Рис. 1. Концепция замочной скважины.

Для доступа к переднему основанию головного мозга, в том числе хиазмально-селлярной области (ХСО), применяется мини-супраорбитальный доступ с разрезом кожи по длине брови, позволяющий успешно удалять небольшие новообразования простой формы с минимальными осложнениями и хорошим косметическим эффектом. Возможно ли применение этого доступа для удаления гигантских объемных образований, расположенных на основании головного мозга в ХСО? Что может ограничить применение этой хирургической тактики?

Цель исследования — проанализировать накопленный опыт хирургического лечения больших и гигантских опухолей ХСО из супраорбитального доступа, обосновать принципы планирования таких операций, показания к применению метода и возможные ограничения.

На клинических примерах мы продемонстрируем геометрические особенности супраорбитального keyhole-доступа в стандартной ситуации (на примере небольшой менингиомы переднего наклоненного отростка) и логику планирования и выполнения операций по удалению гигантских опухолей ХСО из этого же доступа.

Материал и методы

В период с 2016 по 2021 г. на базе 2-го детского нейрохирургического отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» 58 пациентов детского возраста с опухолями ХСО прооперированы с использованием чрезбровного супраорбитального keyhole-доступа. Понятие «большая» или «гигантская» опухоль в большинстве случаев достаточно субъективно и зависит от расположения опухоли. Так, вестибулярная шваннома диаметром 4—5 см — это, безусловно, гигантская опухоль, а конвекситальная менингиома подобного размера будет оценена как небольшая или средняя. Классификации опухолей ХСО (кроме аденом гипофиза) по размерам обнаружить в литературе нам не удалось. Классификация, предложенная Б.А. Кадашевым для аденом гипофиза, дает нам следующую стратификацию: большие аденомы — 36—59 мм; гигантские — 60 мм и более. Выделяя группу больших и гигантских опухолей ХСО в своей работе, мы скорее использовали принципы классификации W.T. Koos для вестибулярных шванном, а не абсолютный размер опухоли [3]. Нами оценивались воздействие и распространенность опухоли на окружающие анатомические структуры. Опухоль средних размеров незначительно деформирует дно 3-го желудочка и не доходит до уровня отверстий Монро (рис. 2а). К большим мы отнесли опухоли, занимающие всю ХСО в проекции основания черепа, сильно деформирующие дно 3-го желудочка, доходящие до уровня отверстий Монро, вызывающие начальную окклюзионную гидроцефалию (рис. 2б). Для гигантской опухоли мы использовали следующее описание: опухоль занимает всю ХСО в проекции основания черепа, деформирует как дно 3-го желудочка, так и боковые желудочки; распространяется за пределы ХСО: кпереди в переднюю черепную ямку, ретроселлярно с деформацией и дислокацией ствола мозга (рис. 3), всегда вызывает окклюзионную гидроцефалию.

Рис. 2. Опухоли хиазмально-селлярной области.

а — средняя; б — большая; в — гигантская.

Рис. 3. Типичные большие и гигантские опухоли в нашей серии.

По этим критериям из 58 оперированных пациентов были отобраны 42 пациента с большими и гигантскими опухолями. Для более объективной оценки размеров опухоли ввиду, как правило, неправильной формы вместо привычного измерения поперечников использована волюметрия по данным предоперационных изображений, полученных при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Так, в исследование вошли пациенты с опухолями объемом 10,6—304 см³, средний объем составил 44,2 см³ (медиана 26,3 см³). Спектр оперированной патологии показан на рис. 3. Возраст пациентов, вошедших в группу, составил от 8 мес до 16 лет (медиана 7 лет). До и после операции оценивали неврологический статус, офтальмологический статус: остроту зрения, поля зрения, глазодвигательные нарушения, состояние глазного дна; эндокринный статус.

Сама техника микрохирургического чрезбровного супраорбитального доступа описана довольно подробно и прочно вошла в практику удаления небольших новообразований передней черепной ямки и супраселлярной области [4, 5]; в нашей работе она применялась с некоторыми особенностями. Разрез кожи и мягких тканей выполняли по верхней границе брови, что позволило сохранить волосяные фолликулы [6]. Выполнена костно-пластическая краниотомия, ограниченная ключевой точкой кзади от скулового отростка лобной кости и надглазничной вырезкой. Очевидно, что это расстояние различается у детей разного возраста, однако высота краниотомии всегда была не менее 2 см. Кроме того, у детей менее развиты лобные пазухи, поэтому необходимость герметизации пазухи менее вероятна: ее проводили в 2 случаях из 42. Ранее описанное и отмеченное в нашей рутинной практике возникающее с течением времени втяжение тканей [4, 6] в области фрезевого отверстия профилактируется закрытием фрезевого отверстия небольшой металлической пластиной.

Опытным путем установлено, что для комфортной работы на большой глубине (7—10 см) двумя полноценными инструментами (например, биполярным пинцетом и ножницами) необходимо костное окно диаметром не менее 2,5 см. Необходим специальный — удлиненный и изогнутый (байонетный) инструмент. Дальнейшая минимизация доступа возможна лишь при определенных условиях (мы не планируем рассматривать эти ситуации в данной работе). Многие ограничения [5] обзора для keyhole-доступа — малое крыло, бугорок и спинка турецкого седла, противоположная внутренняя сонная артерия — преодолеваются с помощью применения эндоскопической ассистенции. В нашей работе особый интерес представляет методика удаления крупной и, казалось бы, недоступной для keyhole-технологии опухоли, этапы планирования такой операции изложены в разделе «Обсуждение».

Результаты

Обобщенные результаты радикального хирургического лечения группы пациентов приведены в таблице, в которой отражены основные характеристики госпитального этапа и возникавшие изменения состояния. Во всех случаях достигнуто радикальное удаление опухоли, чему способствовало применение эндоскопической ассистенции при распространении опухоли кзади от ХСО и контралатерально супраорбитальному доступу. В ходе хирургических вмешательств не травмированы сосуды виллизиева круга или черепные нервы, кроме случаев удаления полностью разрушенного глиомой зрительного нерва со стороны роста опухоли. Обращает на себя внимание малая частота связанных с повреждением сводов и гипоталамуса и типичных для транскаллезного доступа осложнений — нарушений памяти, изменения поведения, диэнцефального синдрома [7]. Ни в одном случае не возникли раневые осложнения или интракраниальные инфекционные процессы.

Результаты хирургического лечения пациентов детского возраста с крупными и гигантскими опухолями хиазмально-селлярной области из чрезбровного супраорбитального keyhole-доступа

Примечание. Другое — тератома и две менингиомы.

В послеоперационном эндокринном статусе у пациентов групп стебельных краниофарингиом и аденом гипофиза закономерно выявлен пангипопитуитаризм, реже изолированный несахарный диабет, что стало причиной увеличения количества послеоперационных койко-дней [8]. Причина удлиненного периода госпитализации после операции у пациентов группы глиом зрительных путей — отек ретробульбарных тканей, в том числе после удаления интраорбитального компонента глиом зрительного нерва (6 пациентов), в связи с чем потребовался дополнительный уход за глазом, невозможный в амбулаторных условиях. В сравнительно редких [8] случаях наблюдались диэнцефальные нарушения.

Обсуждение

Особенности планирования операции

Рассмотрим процесс планирования операции и попробуем его формализовать. Готовясь к операции, хирург, пусть и не настолько структурированно, отвечает на вопросы:

1. Где расположена опухоль и как она соотносится с окружающими важными структурами?

2. Какова предполагаемая природа опухоли?

3. Какова структура опухоли (плотная, эластическая, рыхлая)?

4. Каковы биологические особенности опухоли (кровоснабжение, диффузный или отграниченный рост)?

5. Как опухоль соотносится с арахноидальными мембранами и пространствами (расположена экстраарахноидально или интраарахноидально, инфильтрирует паутинную оболочку мозга, прорастает в окружающие цистерны)?

6. В каком состоянии окружающие ткани (перифокальный отек, дислокация, вентрикуломегалия, периопухолевые кисты)?

7. Какова задача операции (радикальное удаление, уменьшение объема, биопсия)?

8. Какие доступы возможны для выполнения задачи? Какой из них оптимален?

9. Какой лично у меня опыт в хирургии данной патологии?

Ввиду неопределенности ответов на эти вопросы и следующей из этого неточности прогнозирования течения операции начинающий хирург чаще выбирает привычные, зачастую более травматичные доступы. Но морбидность нейрохирургической операции определяется не травмой мягких тканей в процессе доступа, а повреждением мозга на основном этапе операции. С увеличением хирургического опыта появляются более определенные ответы на перечисленные вопросы, что помогает конкретизировать хирургический план, убрать из него избыточные действия и получить в итоге четкий алгоритм.

Анатомия опухоли относительно расположенных рядом структур напрямую определяет возможные хирургические коридоры для ее удаления. Если опухоль переднего основания черепа смещает хиазму и передние отделы виллизиева круга кзади или вверх, адекватен выбор переднего доступа (субфронтального коридора). Если опухоль расположена полностью ретрохиазмально, а хиазма и сосуды смещены кпереди или не смещены, субфронтальный доступ противопоказан [9].

Знание природы опухоли позволяет предположить место исходного роста даже гигантских новообразований. Важность этой информации нельзя недооценивать: на максимальном удалении от области исходного роста опухоль обычно более мобильна. Именно от максимально дальних от области исходного роста мест и надо начинать удаление (речь идет о больших опухолях, которые невозможно удалить без начального этапа внутренней декомпрессии). В качестве примера можно привести гигантские глиомы хиазмы. Во многих случаях эти «почти симметричные на МРТ» большие новообразования на самом деле растут из одной половины хиазмы, поражая один зрительный нерв. Асимметричная офтальмологическая симптоматика указывает на сторону поражения. Выбирая хирургический коридор, хирург исходит в том числе из возможности быстрой идентификации здоровой части хиазмы и зрительного нерва. Зная, что в этом месте опухоль лишь отдавливает эти структуры, хирург может эффективно мобилизовать капсулу без риска повреждения важных структур. Область исходного роста остается к завершению операции, когда в ране будет больше свободного места и появится возможность осмотреть эту зону под разными углами.

Понимание структурных особенностей опухоли, особенностей ее кровоснабжения позволяет планировать способ ее удаления, включая самый первый этап — внутреннюю декомпрессию опухоли. Такой шаг позволит быстро достичь уменьшения внутричерепных объемов и обеспечить достаточное пространство для манипуляций в условиях ограниченного трепанационного окна. Наличие капсулы, арахноидальных мембран по периферии опухоли позволяет после внутренней декомпрессии эффективно перемещать периферические фрагменты капсулы и остатки опухоли в центральные отделы хирургической раны и делать их более доступными для манипуляций без тракции и непосредственного воздействия на мозговую ткань. Интактная паутинная оболочка вокруг опухоли обеспечивает безопасную диссекцию проходящих через капсулу сосудов, их раннюю идентификацию и сохранение. Инфильтрация же паутинной оболочки приводит к образованию периопухолевых кист, опорожнив которые, можно получить дополнительное пространство на начальном этапе диссекции опухоли.

При возможных сопутствующих патологических состояниях (отек, гидроцефалия, дислокация, периопухолевые кисты) ожидаемой является потеря рабочего пространства за счет менее эффективной релаксации мозга при вскрытии ликворных пространств. При гидроцефалии можно быстро и эффективно уменьшить напряженность мозга и ускорить доступ с помощью вентрикулопункции. Атрофичный за счет хронической водянки мозг после выведения ликвора обеспечивает увеличенные размеры хирургического коридора даже при keyhole-доступе.

В формировании хирургического коридора имеет значение и тракция тканей головного мозга, происходящая не столько под действием инструмента, сколько под действием силы тяжести. В этом контексте важным оказывается и положение пациента на операционном столе с учетом поворота и наклона головы: например, при выполнении супраорбитального доступа оптимальным положением является небольшой поворот головы в противоположную сторону с разгибанием шеи, так что плоскость краниотомии не параллельна полу, а верхний край орбиты имеет самое верхнее расположение. Таким образом выполняется пассивная (за счет гравитации) тракция лобной доли от основания черепа и от височной доли, что дает возможность препарировать передние отделы боковой щели при необходимости.

Важнейший вопрос — цели и задачи операции. Считать целью операции только удаление опухоли — слишком упрощенный взгляд на сложную и многофакторную проблему. Нейрохирургия прошла огромный путь: если еще полвека назад основным критерием успеха операции была выживаемость, то сейчас успех хирургического лечения оценивается по функциональному исходу, возможности вести привычный образ жизни. При этом желательно, чтобы даже близкие знакомые не замечали в том числе и внешних признаков операции. Поэтому удаление опухоли «любой ценой» — сегодня неприемлемая тактика. В обсуждении цели и ожидаемого результата хирургического лечения принимает активное участие пациент или его представители. Учитываются как природа опухоли, риск удаления, естественное течение заболевания, возможности и эффективность адъювантной терапии, так и социальный статус пациента, его профессия, состояние здоровья, ожидаемая общая продолжительность жизни [9]. Например, для молодой женщины с начальными зрительными нарушениями и небольшой менингиомой переднего наклоненного отростка требуется максимально радикальная операция с иссечением твердой мозговой оболочки (ТМО) и даже костной резекцией отростка [9]. В то же время пожилой пациент с аналогичной опухолью и множеством коморбидных заболеваний является кандидатом на радиохирургическое лечение, даже если хирургически ситуация выглядит несложной. Цель операции зависит и от природы опухоли и вызываемого ею неврологического дефицита. При глиомах хиазмы требуется не радикальное удаление опухоли, а сохранение имеющегося зрения и обеспечение оптимальных условий для адъювантной терапии [8]. Поэтому часто небольшие фрагменты опухоли могут быть оставлены на интактной части хиазмы даже при условии их хирургической доступности. «Радикальность ради радикальности» уже давно не является определяющей идеей нейроонкологии.

Примеры из практики

Клинический случай №1. Для начала рассмотрим случай пациентки со средних размеров менингиомой переднего наклоненного отростка. В подобной клинической ситуации выбор доступа выглядит адекватным с учетом небольшого размера и вполне понятной анатомии такой менингиомы — простой случай для рассмотрения геометрических особенностей доступа. Критики отмечают лишь необходимость выполнения разреза на лице. На рис. 4 представлены МРТ-изображения с контрастным усилением; геометрическое соотношение трепанационного окна, хирургического коридора и углов атаки (рис. 5), степень релаксации и смещения мозга, которая потребуется для удаления опухоли. Понятно, что углы обзора и работы средних размеров — удобные, степень смещения мозга небольшая, и хирургический коридор достаточных размеров получается за счет гравитационного смещения мозга после выведения ликвора из базальных цистерн. Этот пример призван проиллюстрировать в общих чертах понятие «удобство и адекватность доступа», описанной логикой руководствовались при выполнении операции у данной пациентки. Результат лечения представлен на рис. 6.

Рис. 4. Изображения, полученные при магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением (клинический случай №1).

Рис. 5. Схема планирования супраорбитального доступа к менингиоме переднего наклоненного отростка.

а — сагиттальная плоскость; б — аксиальная плоскость. Зона трепанации (розовая штриховка); хирургический коридор, обусловленный шириной краниотомии (синий пунктир); требуемая степень релаксации мозга (голубая штриховка).

Рис. 6. Контрольная магнитно-резонансная томография через 1 год после операции.

Пациентка — актриса, она осталась полностью удовлетворена косметическим результатом.

По мере использования этого доступа в разных клинических ситуациях мы отметили, что в конце операции становятся видимыми и доступными для хирургических действий практически все структуры ХСО ипсилатеральной и контралатеральной сторон. Практически недоступна прямому обзору область ТМО в нише малого крыла основной кости, прилежащая к верхней глазничной щели, и контралатеральная параселлярная ТМО [4, 5, 10]. Ограниченно доступны самые глубокие отделы ольфакторной ямки, особенно ипсилатеральные. Для качественного визуального контроля в этих областях подходит угловая эндоскопическая оптика, однако следует отметить, что хирургические манипуляции в таком случае будут невозможны при отсутствии изогнутых инструментов — все-таки действовать приходится «из-за угла». Принципиальных ограничений по сравнению с классическим фронтолатеральным доступом мы не отметили [11]. Поэтому расширили показания к применению — сначала на обширные супрапараселлярные краниофарингиомы (они часто имеют многочисленные кисты, что облегчает диссекцию), а впоследствии на гигантские солидные глиомы хиазмы.

Клинический случай №2. Ребенок 5 лет, в клинической картине асимметричное снижение остроты зрения, начальные признаки внутричерепной гипертензии, без явных эндокринных расстройств. МРТ-изображения представлены на рис. 7. При планировании операции через супраорбитальный мини-доступ выявлены труднодоступные части опухоли (рис. 8а). Насколько это критично? На помощь приходит ранее описанный алгоритм прогнозирования хирургической ситуации. Мы знаем, что это пилоидная астроцитома зрительных путей — опухоль, имеющая псевдокапсулу, относительно хорошо отграниченная от мозга во всех местах, кроме зоны исходного роста (из левой половины хиазмы), не обильно кровоснабженная, часто относительно мягкая и хрупкая, что мы и увидели при удалении. Кроме того, имеется обширная опухолевая киста по верхнему полюсу опухоли, позволившая во время операции быстро получить дополнительное рабочее пространство. Передние отделы виллизиевого круга опухоль растягивала по своему задневерхнему полюсу, как и в большинстве случаев. Поскольку она растет в субарахноидальном пространстве, где расположены магистральные сосуды, то она частично их окружает, не прорастая. В таком случае диссекция осложнилась бы отсутствием арахноидальной плоскости диссекции. Проанализировав таким образом хирургическую ситуацию, можно утверждать, что труднодоступные части опухоли не являются противопоказанием к выбранному нами доступу, поскольку по мере внутренней декомпрессии они сместятся в более доступное место, за ними не находятся никакие критические структуры (рис. 8б). Наиболее важная с точки зрения диссекции зона — место расположения на капсуле опухоли внутренней сонной, передней и средней мозговых и передней соединительной артерий с двух сторон. Эта область оказалась досягаемой из супраорбитального keyhole-доступа. Осталась еще одна относительно недоступная область — прилежащая к диафрагме седла базальная часть опухоли (рис. 8в). Это область исходного роста опухоли из места перехода правого зрительного нерва в хиазму и деформированная, частично пророщенная опухолью левая половина хиазмы. Обычно, как и в представленном случае, зрительный нерв, из которого растет опухоль, полностью утратил свою функцию и может быть пересечен. Пересечение зрительного нерва обеспечило удобную мобилизацию базального фрагмента опухоли. На этом этапе также использована эндоскопическая ассистенция с угловой оптикой и изогнутым инструментом (рис. 8в). Таким образом, в результате тщательного планирования хода операции достигнуто радикальное удаление опухоли из мини-супраорбитального чрезбровного доступа, а девочка активизирована фактически в первые сутки после операции, выписана из стационара — на третьи. Результат хирургического лечения представлен на рис. 9. При других обстоятельствах, раньше на 15—20 лет, пациентка была бы оперирована из более привычного и широкого фронтотемпорального доступа. Очевидно, что при таком подходе выполнимо радикальное удаление гигантской глиомы зрительного нерва и хиазмы, однако о хорошем косметическом эффекте и ранней активизации маленькой пациентки говорить бы не пришлось.

Рис. 7. Изображения, полученные при магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением (клинический случай №2).

Рис. 8. Схема планирования операции по удалению глиомы хиазмы из супраорбитального доступа.

а — изображена деформированная и истонченная хиазма, сосуды оттеснены опухолью кзади и вверх; опухоль происходит из правой половины хиазмы; труднодоступные для стандартных микрохирургических инструментов участки (синяя штриховка); б — по мере внутренней декомпрессии опухоль смещается к центру (синие стрелки); открывается доступ к диссекции сосудов виллизиева круга (фиолетовая штриховка); в — оставшаяся труднодоступной базальная часть опухоли, прилежащая к диафрагме турецкого седла, удалена под контролем эндоскопической угловой оптики.

Рис. 9. Результаты хирургического лечения гигантской глиомы хиазмы у ребенка.

а — послеоперационная компьютерная томография и размер трепанации; б — сохраненные артерии в ложе опухоли; в — самочувствие пациентки на вторые сутки после операции.

Заключение

Успешное использование новых технологий или подходов к лечению возможно лишь при условии понимания их преимуществ и ограничений. По мере увеличения разнообразия методов лечения критически важным становится выбор оптимального из них. Все это напрямую относится и технологии keyhole-доступов. Keyhole — это не просто маленькая краниотомия. Такой упрощенный подход ведет лишь к дискредитации идеи. Keyhole — это концепция планирования операции; такой выбор минимально достаточного доступа, при котором достигается хирургический результат с минимальной травматизацией всех тканей. Если можно хорошо выполнить интракраниальную задачу через минимально достаточный доступ, не стоит пренебрегать этой возможностью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кушель Ю.В.

Сбор и обработка материала — Сафронова Е.И.

Написание текста — Кушель Ю.В.

Редактирование — Сафронова Е.И.

Графический материал — Сафронова Е.И., Демин М.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.