Введение

Использование эндоскопических эндоназальных доступов подразумевает проведение операции через условно чистую операционную рану. После эндоскопических доступов назальная ликворея возникает в 5—31,6% случаев [1]. Послеоперационная назальная ликворея является основным фактором риска развития менингита — одного из основных и тяжелых осложнений транссфеноидальной хирургии, которое влечет за собой возможные неблагоприятные исходы лечения, увеличение продолжительности пребывания пациента в стационаре и финансовых затрат, частоты неврологических нарушений и летальных исходов [2, 3]. Поэтому надежная многослойная пластика дефекта основания черепа после удаления опухоли, пластика ликворной фистулы при спонтанной или посттравматической ликворее является важной составляющей успеха эндоскопической трансназальной хирургии. Существует несколько способов герметизации дефекта основания черепа с использованием как аутоматериалов, так и алломатериалов. Сочетание жировой ткани, фрагмента широкой фасции бедра, мукопериостальный лоскут на питающей ножке считаются основными пластическими материалами, для герметизации и фиксации которых применяются различные клеевые композиции [4]. Чаще клеевые композиции представляет собой двухкомпонентный фибринтромбиновый или синтетический клей. Однако существует технология изготовления аутологичного фибринового клея и обогащенного тромбоцитами фибрина из собственной крови пациента [5—7]. В данной работе представлен клинический пример использования для герметизации дефекта основания черепа аутологичного фибринового клея, приготовленного и нанесенного на послеоперационную рану с помощью системы Vivostat (Vivostat A/S, Дания).

Описание клинического случая

Пациентка 60 лет. При магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением выявлена опухоль верхних отделов ската с распространением в заднюю черепную ямку (рис. 1). В неврологическом статусе — только недостаточность левого отводящего нерва.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением в режиме Т1: опухоль ската с распространением в заднюю черепную ямку.

а — сагиттальная проекция; б — аксиальная проекция.

Осуществлен эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ к полости клиновидной пазухи, где обнаружена бугристая опухоль. Дополнительно резецированы кости ската. Опухоль располагалась преимущественно экстрадурально между скатом и твердой мозговой оболочкой задней черепной ямки. После удаления опухоли под контролем 0°, 30° эндоскопов отмечено просачивание ликвора через истонченную твердую мозговую оболочку. Пластика дефекта основания черепа выполнена с помощью коллагеновой губки и мукопериостального лоскута на питающей ножке. Пластические материалы фиксированы и герметизированы с использованием аутологичного фибринового клея, приготовленного с помощью системы Vivostat (Vivostat A/S, Дания) (рис. 2а).

Рис. 2. Система Vivostat.

а — блоки, предназначенные для приготовления аутологичного фибринового клея и распыления его на дефект основания черепа; б — подготовительный модуль, заполненный аутокровью; в — процессорный блок PRO 800 с помещенным в него подготовительным модулем в процессе автоматической обработки крови (изготовления аутологичного фибринового клея).

Технология приготовления фибринового клея

Перед забором крови в специальный стерильный подготовленный модуль (рис. 2б) добавляется 17 мл раствора антикоагулянта (цитрат натрия 4%) и 100 мг транексамовой кислоты. Производится забор 120 мл крови пациента непосредственно в стерильный подготовительный модуль. После забора крови в подготовительный модуль помещается шприц с буферным раствором ацетата натрия. Подготовительный модуль затем помещается в процессорный блок PRO 800 (рис. 2в), в котором происходит цикл автоматической обработки крови в течение 30 мин. Процессорный блок оснащен специальными датчиками, контролирующими ход процесса и концентрацию фибрина в готовом растворе. По завершении цикла из подготовительного модуля извлекается шприц, содержащий готовый раствор фибринового клея.

В процессе центрифугирования получено 6 мл аутологичного фибринового клея (рис. 3), который удалось равномерно нанести на пластические материалы в области дефекта основания черепа и полностью заполнить полость клиновидной пазухи (рис. 4). В полость носа установлен эластичный тампон.

Рис. 3. Процесс распыления аутокрови.

а — расположение шприца, содержащего аутологичный фибриновый клей, установленного в блок для распыления; б — способ трансназального введения катетера системы для распыления в области дефекта основания черепа.

Рис. 4. Этапы пластики дефекта основания черепа в области ската (вид на заднюю стенку клиновидной пазухи с помощью эндоскопа 30°).

а — заполнение ложа удаленной опухоли в области ската гемостатиками; б — герметизация дефекта с помощью мукопериостального лоскута на питающей ножке, который сформирован из слизистой оболочки перегородки носа справа; в — распыление аутологичного клея в области дефекта основания черепа с помощью системы Vivostat; г — эндоскопия полости носа эндоскопом 0° через 5 дней после операции (клей полностью заполняет полость клиновидной пазухи и представляет собой эластичную губку).

На 4-е сутки после удаления тампона проведена эндоскопия полости носа и области операционной раны. Аутоклей полностью заполнял полость клиновидной пазухи, внешне и по консистенции представлял собой эластичную губку (см. рис. 4г). Признаков ликвореи не было.

Обсуждение

На сегодняшний день фибриновый клей активно используется в разных направлениях хирургии для осуществления гемостаза, герметизации сосудистых швов, ускорения заживления ран. В нейрохирургической практике фибриновый клей используется для герметизации и фиксации тканей во время пластики дефектов основания черепа при эндоскопических эндоназальных и прямых операциях, а также для герметизации твердой мозговой оболочки при спинальных операциях [7—11].

Ликворея, как интраоперационная, так и послеоперационная, является наиболее частым осложнение транссфеноидальной хирургии, особенно в случаях использования расширенного транссфеноидального доступа, и одним из основных и очевидных факторов риска развития менингита, который возникает в 0,6—16,7% случаев [10]. Внедрение эффективных реконструктивных методик позволило снизить частоту послеоперационной ликвореи. Однако ни один из методов пластики не оказался полностью эффективным для предотвращения формирования дефекта в послеоперационном периоде. В зависимости от опыта хирургов для реконструкции основания черепа используются различные методы и материалы с целью предотвращения ликвореи. Большинство хирургов применяют комбинацию аутологичных трансплантатов (фрагмент жира, мышцы, широкой фасции, мукопериостальный лоскут на питающей ножке), гемостатических материалов (желатиновая или коллагеновая губка), а также материалы для фиксации выполненной пластики (костные фрагменты из перегородки носа, клиновидной кости, титановая сетка, биоразлагаемые пластины, тампоны или катетер Фолея, клеевые композиции) [4, 10].

Несмотря на множество различных методик пластики дефекта основания черепа, клеевые композиции используются всегда для создания водонепроницаемой преграды, герметизации и фиксации пластических материалов [4]. Систематический обзор по использованию клеевых композиций в нейрохирургической практике не позволил выявить наличия преимуществ или недостатков их использования с целью герметизации послеоперационных дефектов [5, 6, 8]. Однако, по данным P. Schuss и соавт., применение фибринового клея при трансназальных операциях статистически значимо снижает время пребывания пациента в нейрохирургическом стационаре [5]. Следует отметить, что в настоящее время нанесение клея после транссфеноиадальных операций на область дефекта основания черепа является одним из основных этапов пластики [4].

Как правило, фибриновый клей представляет собой препарат крови человека, состоящий из двух компонентов: фибриногена и тромбина, которые являются факторами свертывания крови (FI и FII). Существуют также синтетические продукты на основе полиэтиленгликоля, гидрогеля и цианоакрилата. Фибриновый клей является продуктом переработки плазмы человека и, несмотря на проводимый отбор доноров, скрининг заготовленной плазмы крови на специфические маркеры инфекции, вирус и патогенинактивацию, несет риск передачи гемотрансмиссивных инфекций, в частности передачи безоболочечных вирусов, таких как парвовирус В19, которые могут представлять опасность для беременных женщин (инфицирование плода), пациентов с иммунодефицитом или повышенным эритропоэзом (например, при гемолитической анемии) [5, 10]. Некоторые авторы подчеркивают возможность получения аутологичного фибринового клея из крови самого пациента, что позволяет избежать риска иммуномодуляции и супрессии или инфекционной передачи. Процесс приготовления крови с использованием системы Vivostat полностью автоматизирован и контролируется, осуществляется в специальной герметичной стерильной камере и позволяет достаточно быстро (в течение 30 мин) и безопасно получить аутологичный клей из крови пациента [12, 13].

Комплекс для приготовления фибринового клея и обогащенного тромбоцитами фибрина Vivostat — медицинское изделие, предназначенное для изготовления и нанесения фибринового клея из цельной крови или плазмы пациента и обогащенного тромбоцитами фибрина (platelet-rich fibrin — PRF) из цельной крови пациента.

Ранее проведенные клинические исследования показали, что аутологичный клей (Vivostat) превосходит обычные фибриновые герметики по времени гемостаза, эластичности, адгезии к тканям [13]. Его значительное преимущество состоит в том, что он является биосовместимым и биоразлагаемым, что позволяет избежать воспаления, реакции на инородное тело или обширного фиброза. Он также способствует ангиогенезу, локальному росту и восстановлению тканей. Транексамовая кислота как ингибитор фибринолиза обеспечивает стабильность полученного клея, чего нельзя было достичь при других известных способах получения аутологичных герметиков из крови пациента (аутореципиента).

Как известно, аутологичные трансплантаты взаимодействуют с нормальными анатомическими тканями, стимулируя миграцию фибробластов, и поддерживают ее до полного восстановления анатомического барьера. Получение и применение обогащенного тромбоцитами фибрина (PRF) создает возможности более быстрой регенерации. Фибрин с течением времени выделяет факторы роста, включая трансформирующий фактор роста, защищает внутренние факторы роста от протеолитического распада, увеличивает пролиферацию фибробластов и последующий синтез коллагена. Известно, что факторы роста и фибрин/фибриноген способны стимулировать пролиферацию фибробластов и миграцию клеток, что способствует быстрой регенерации тканей, а это имеет большое значение при заживлении аутотрансплантатов в области дефекта основания черепа [14—18].

Имеющееся устройство системы Vivostat, предназначенное для нанесения клея, позволяет эффективно распылять аутоклей на поверхность пластических материалов и обеспечивать равномерное его распределение в области дефекта основания черепа [10]. Однако, учитывая, что аутологичный клей готовится из крови пациента, существуют противопоказания к его приготовлению:

1) известная гиперчувствительность к батроксобину и/или транексамовой кислоте;

2) обогащенный тромбоцитами фибрин PRF не должен быть использован на тканях, пораженных опухолевыми клетками.

Заключение

Фибриновый клей в транссфеноидальной хирургии является одним из основных препаратов, используемых для пластики дефекта основания черепа. Применение аутологичного фибринового клея исключает аллоиммунизацию в связи с его биосовместимостью. Современная технология приготовления аутологичного фибринового клея позволяет получить достаточно большой его объем, что обеспечивает полноценную герметизацию дефекта основания черепа. При этом аутологичный клей содержит факторы, которые способствуют быстрой регенерации тканей, что имеет большое значение для приживления аутотрансплантатов в области дефекта основания черепа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Невозможность достижения герметичности закрытия дефекта в области операционной раны в трансназальной нейрохирургии — это серьезная проблема, чреватая развитием послеоперационной ликвореи и менингита. А появление интраоперационной ликвореи при трансназальном вмешательстве некоторыми нейрохирургами вообще признается одним из признаков радикального удаления опухоли. Этим, по-видимому, и объясняется большое количество публикаций на эту тему. В настоящее время в трансназальной нейрохирургии разработаны различные методические подходы закрытия раневого дефекта, но применение фибринового клея (ФК) является одним из наиболее признанных по своей эффективности и наиболее часто используемых. Казалось бы, ну вот и еще одна проблема решена. Увы, все это не так просто. Дело в том, что промышленно производимые ФК помимо своей относительно высокой стоимости создаются на основе чужеродных для пациента биологических материалов животного или донорского происхождения, а значит, несут с собой потенциальный риск инфицирования, гарантировать от которого не может никто. Более того, количество инфектагентов, способных вызвать трансмиссивное инфицирование, увеличивается год от года. Обсуждаемая работа, на мой взгляд, содержит вполне адекватное решение этой проблемы, которое сводится к использованию аутологичных материалов для создания ФК. Нельзя признать идею новой. Сотрудники нашего отделения еще 15—20 лет назад занимались изготовлением аутофибринового и аутофибринтромбинового клея из крови оперируемых больных. Однако в их исполнении технологический процесс и конечный продукт были не всегда прогнозируемыми и совершенными. Обсуждаемая же работа содержит описание полностью готового и отработанного технологического процесса, не слишком сложного. Это, на мой взгляд, является бесспорным достижением, которое можно рекомендовать для более широкого клинического внедрения. Авторы работы не говорят о финансовой составляющей процесса приготовления аутофибринового клея. Думаю, что, учитывая необходимость использования специальных приборов и расходного материала, она существенна, но ведь не запредельна. Сравнительная оценка клинической эффективности аутофибринового и аутофибринтромбинового клея и синтетических клеевых композиций должна быть выполнена в дальнейшем, чем я и рекомендую заняться авторам работы.

А.Ю. Лубнин (Москва)