Введение

Определение тканевой идентичности опухоли является одной из приоритетных задач в современной нейроонкологии. Точное знание гистологической принадлежности опухоли во многом определяет вариант ее лечения и прогноз заболевания. Однако достоверно судить об истинной природе новообразования удается не всегда. Особенно это сложно в тех случаях, когда в одном макроскопическом образовании выявляются клетки, характерные для нескольких гистологических типов опухоли. Именно таким наблюдением мы и хотим поделиться в данной публикации.

Клиническое наблюдение

Заболевание у пациента 40 лет проявилось в виде дискомфорта в шейно-воротниковой зоне и онемения в области от груди до стоп (гипестезия с уровня Th_IV) за месяц до операции. При магнитно-резонансной томографии выявлена кистозно-солидная спиномедуллярная опухоль от уровня продолговатого мозга до C_II с солидным компонентом, равномерно накапливающим контрастное вещество на уровне C_I (рис. 1). При выполнении оперативного вмешательства визуализирован узел опухоли серо-розового цвета. В ходе операции патологическая ткань по четкой границе мобилизована от окружающего мозгового вещества, разделена на фрагменты и удалена. Удаление опухоли сопровождалось умеренным кровотечением. После операции у пациента наросла степень гипестезии на теле, а также появились нарушения глубокой чувствительности на уровне суставов фаланг пальцев левой кисти. Спустя 3 мес после операции гипестезия регрессировала, но сохранилось нарушение глубокой чувствительности в пальцах левой кисти.

Рис. 1. Кистозно-солидная опухоль краниоспинальной локализации, до операции.

Магнитно-резонансная томография Т1 + контраст, сагиттальная проекция.

Биопсийный материал представлен несколькими кусочками патологической ткани серо-вишневого цвета плотноватой консистенции. Общий объем материала составил 1 см³. Вся ткань фиксирована в 10%-м растворе забуференного формалина, проведена гистологическим процессором Sakura Tissue-Tek VIP (Sakura, Япония) по стандартной программе и залита в парафин Histomax (Leica Biosystems, Швейцария). С парафинового блока были выполнены серийные срезы на микротоме Thermo Scientific Microm HM355S (Thermo Shandon Limited, Великобритания) толщиной 3 мкм и окрашены гематоксилином и эозином.

При микроскопическом исследовании выявлены два типа клеток, характерные для двух видов опухолей (рис. 2, 3).

Рис. 2. Обзорная микрофотография обеих опухолей при малом увеличении.

Окраска гематоксилином и эозином, ×20.

Рис. 3. Фокусы с глиальной дифференцировкой (черные стрелки) в ткани типичной гемангиобластомы.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Один тип ткани содержал относительно мономорфные глиальные клетки с ядрами округлой или овоидной формы. Ядра были нормохромными, с мелкодисперсным хроматином. В редких ядрах содержалось одно базофильное ядрышко. Клетки отличались достаточно четкими отростками, формирующими вокруг сосудов типичные псевдорозетки (рис. 4), что характерно для эпендимомы. Второй тип ткани состоял из многочисленных мелких капиллярных сосудов и полиморфных клеток со светлой цитоплазмой и гиперхромным ядром (рис. 5). Морфологически эта ткань более соответствовала гемангиобластоме. Следует отметить, что фигуры митозов не обнаружены ни в одном фрагменте. Для верификации диагноза проведено иммуногистохимическое исследование, с помощью которого выявлены тотальная цитоплазматическая экспрессия GFAP (glial fibrillary acidic protein), типичная для эпендимарных клеток (рис. 6, 7), и реакция с антителами к CD-34 в эндотелиальных клетках, характерная для сосудистого компонента гемангиобластомы (рис. 8, 9).

Рис. 4. Микрофотография эпендимомы с визуализацией псевдорозеток.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 5. Микрофотография гемангиобластомы.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 6. Тотальная цитоплазматическая экспрессия GFAP неопластическими эпендимоцитами.

Иммуногистохимическая реакция с антителами к GFAP, ×200.

Рис. 7. Фокусы резидуальной экспрессии GFAP в геманглиобластоме.

Иммуногистохимическая реакция с антителами к GFAP, ×200.

Рис. 8. Экспрессия СD-34 эндотелиоцитами в эпендимоме.

Иммуногистохимическая реакция с антителами к СD-34, ×200.

Рис. 9. Экспрессия СD-34 эндотелиоцитами многочисленных сосудов в гемангиобластоме.

Иммуногистохимическая реакция с антителами к СD-34, ×200.

Обсуждение

Причины появления двух гистологически различных компонентов в одной опухоли до конца не ясны. Все имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные публикации, посвященные данной проблеме, условно можно разделить на три группы. В первой группе публикаций описаны случаи, в которых происходило метастазирование внемозговой опухоли в первичную опухоль центральной нервной системы (tumor-to-tumor metastasis) [1, 2]. Ко второй группе можно отнести описание случаев выявления в одной анатомической области двух различных по своим характеристикам опухолей, маскирующих друг друга. Это, например, менингиома и краниофарингиома в хиазмально-селлярной области [3, 4]. Третья группа публикаций, наиболее сложная для понимания, включает те наблюдения, когда в одном макроскопическом образовании выявляются два гистологически различных типа ткани [5, 6]. К последней группе можно отнести и наш пример. Но действительно ли мы столкнулись с таким казуистическим случаем или же речь идет об особом морфологическом варианте гемангиобластомы? Как известно, это опухоли, состоящие, с одной стороны, из капилляров и, соответственно, эндотелиальных клеток (из-за чего в последней классификации Всемирной организации здравоохранения (2021) эти опухоли отнесены к сосудистым новообразованиям), с другой — из клеток стромы. Природа стромальных клеток по сей день остается загадкой. Именно по этой причине до недавнего времени гемангиобластомы классифицировали как «опухоли неопределенного гистогенеза» [7, 8].

Очевидно, что в зависимости от преобладания в опухоли одного из двух компонентов может существовать два типа гемангиобластом.

Первыми исследователями, которые в 1928 г. выделили клеточный подтип гемангиобластом, были H. Cushing и P. Bailey, о чем упоминают в своей работе M. Hasselblatt и соавт. [9]. В 2005 г. в свою очередь M. Hasselblatt и соавт. разделили гемангиобластомы на ретикулярные и клеточные [9], а в 80-х годах прошлого века некоторые авторы указали на существование типа высоковаскуляризированных опухолей с островками глиальной ткани и обозначили их как «ангиоглиома» [10]. Ретикулярная гемангиобластома характеризуется диффузным распределением стромальных клеток среди обширной капиллярной сети, а в структуре клеточной гемангиобластомы стромальные клетки объединены в слои, розетки или «гнезда». Более того, в своих исследованиях M. Hasselblatt и соавт. [9], K. Ishizawa и соавт. [11] отмечали, что из всех подтвержденных клеточных форм гемангиобластом в ряде случаев выявлялась глиальная дифференциация стромальных клеток, проявляющая иммунореактивность в отношении GFAP. K. Ishizawa особо указал на то, что в ходе гистологического и иммуногистохимического исследования иногда можно перепутать клеточный вариант гемангиобластомы и светлоклеточную эпендимому. В проведенном им исследовании из 17 наблюдений в двух случаях гемангиобластома имела иммунофенотипическую схожесть с эпендимомой, а в одном — еще и микроскопическую. Однако автор отрицает вероятность существования эпендимомы в этом наблюдении, аргументируя это тем, что в исследование включены пациенты с болезнью Гиппеля—Линдау [11]. С подобным доводом можно не согласиться, так как наличие генетически детерминированного заболевания не исключает вероятность возникновения у данного пациента эпендимомы. Тем не менее K. Ishizawa и соавт., M. Hasselblatt и соавт., Q.X. Yang и соавт. предполагают, что стромальные клетки гемангиобластомы происходят из примитивных нейроэктодермальных клеток, которые способны проявить глиальную дифференцировку [9, 11, 12]. С этой точки зрения наиболее интересна публикация S.A. Adams и D.A. Hilton, в которой описана морфологическая картина рецидивирующей гемангиобластомы при болезни Гиппеля—Линдау. С каждым последующим рецидивом глиальная дифференциация стромальных клеток в биопсийном материале возрастала. И хотя на сегодняшний день нет точной информации о зависимости частоты рецидива от типа гемангиобластомы, авторы предположили, что именно наличие глиальной и эпендимарной дифференциации стромальных клеток способствовало повторному росту опухоли [13].

Но существует и другое мнение, объясняющее феномен выявления в одной опухоли морфологических признаков эпендимомы и гемангиобластомы. Высказано предположение, что возможна ассоциация между этими опухолями, обусловленная либо процессами воспаления и пролиферации эпендимы на фоне роста гемангиобластомы, либо неэффективной бурной неоваскуляризацией при развитии эпендимомы [10].

Другими словами, сложно с уверенностью ответить на вопрос, с чем мы столкнулись на самом деле. Окончательно неизвестно, имело ли место развитие двух гистологических тканей в одной опухоли или же мы наблюдали редкую форму клеточной гемангиобластомы с глиальной дифференциацией стромальных клеток. В любом случае представленный нами клинический случай и данные литературы указывают на то, что между гемангиобластомой и эпендимомой существует тесная связь. Более того, можно предполагать, что онкогенез эпендимом и гемангиобластом имеет общий фактор, который до сих пор не выявлен [14—16]. Учитывая схожесть данных двух видов опухолей, необходимо искать более специфичные маркеры и методы для установления правильного гистологического диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Гаврюшин А.В.

Сбор и обработка материала — Веселков А.А., Галстян С.А.

Написание текста — Веселков А.А.

Редактирование — Гаврюшин А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.