Список сокращений

ГНСЗ — глиомы низкой степени злокачественности

ГВСЗ — глиомы высокой степени злокачественности

КСТ — кортикоспинальный тракт

ИОМ — интраоперационный электрофизиологический мониторинг

ТК МВП — транскраниальные моторные вызванные потенциалы

МРТ — магнитно-резонансная томография

МР-трактография — магнитно-резонансная трактография

Введение

Среди опухолей супратенториального расположения у детей чаще всего диагностируются глиомы низкой степени злокачественности (ГНСЗ) (50—60%). Опухоли подкорковой области составляют 10—15% всех супратенториальных ГНСЗ [1—8].

Тотальное удаление доброкачественных глиом избавляет пациентов от дальнейшего адъювантного лечения, а при глиомах высокой степени злокачественности (ГВСЗ) увеличивается безрецидивная и общая выживаемость [9—13]. Сложными для радикального удаления являются супратенториальные глиомы, прилегающие к пирамидному тракту. Это обусловлено высоким риском повреждения моторных проводящих путей и грубой инвалидизацией пациентов после оперативного лечения.

В настоящее время основными методами профилактики интраоперационного повреждения кортикоспинального тракта (КСТ) являются магнитно-резонансная трактография (МР-трактография), которая на дооперационном этапе позволяет реконструировать КСТ и определить его отношение к опухоли, и интраоперационный электрофизиологический мониторинг (ИОМ) в виде прямой моно- и биполярной субкортикальной стимуляции, которая дает возможность обнаружить КСТ в глубине операционной раны [13—20].

Цель работы — уточнить значимость МР-трактографии и особенности применения ИОМ при удалении супратенториальных отграниченных глиом, прилегающих к КСТ, у детей с сохранением высокого функционального статуса пациентов.

В данной статье описаны клинические случаи пациентов с отграниченными глиомами больших полушарий и подкорковых структур, прилежащими к КСТ, которые были прооперированны в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России на базе 1-го детского нейрохирургического отделения. На дооперационном этапе всем пациентам проводилось МР-трактографическое исследование с оценкой расположения КСТ относительно опухоли и целостности пирамидного тракта. Операции проводились с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, который включал транскраниальные моторные вызванные потенциалы (ТК МВП) и прямую кортикальную и субкортикальную моно- и биполярную стимуляции КСТ в глубине раны с получением МВП от исследуемых мышц. Сила тока варьировала от 25 до 1 мА в зависимости от этапа операции. Также всем пациентам было проведено МР-трактографическое исследование в послеоперационном периоде с оценкой состояния КСТ.

Клиническое наблюдение №1

Пациент С., 5 лет. Поступил с выраженной гипертензионной симптоматикой в виде головных болей с тошнотой и рвотой, эпизодами эпилептических пароксизмов, которые развились в течение 2 нед до госпитализации.

При клиническом осмотре в неврологическом статусе отмечался легкий правосторонний гемипарез до 4 баллов.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением определялась гигантская опухоль левой лобно-теменной области, гетерогенно накапливавшая контрастный препарат. При МР-трактографическом исследовании было выявлено прилегание КСТ к медиальному контуру опухоли и частичное его истончение (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Гигантская анапластическая эпендимома левой лобно-теменной области.

МР-трактография до операции демонстрирует деформацию, истончение и смещение КСТ медиально по отношению к опухоли (левый КСТ отмечен красным (а) и фиолетовым (б) цветом).

Описание операции: линейный разрез мягких тканей в левой теменной области и остеопластическая краниотомия 3´3 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, вскрыта крестообразно. При прямой стимуляции коры (биполярная стимуляция, ток 25 мА) МВП не получены. С этапа кортикотомии начата непрерывная субкортикальная монополярная стимуляция на токе 15 мА. На глубине 0,5 см обнаружена опухолевая ткань серо-розового цвета, прослеживались достаточно четкие границы с мозговой тканью. Поэтапно опухоль полностью резецирована при помощи биполярной коагуляции, опухолевых кусачек, окончатого пинцета, отсоса. В процессе удаления опухоли при непрерывной монополярной стимуляции были получены МВП с мышц руки и ноги в глубине раны в области медиальных отделов теменной доли (данные зоны были отмечены), сила тока снижалась с 15 до 5 мА. Затем проводилась биполярная стимуляция в этих зонах, МВП с мышц руки и ноги зафиксированы при минимальном пороговом токе 2,5—3 мА (рис. 2, 3). Мониторинг ТК МВП — без существенной динамики в ходе удаления опухоли.

Рис. 2. Интраоперационное фото.

Прямая биполярная стимуляция в ложе опухолевой полости. На токе 2,5—3 мА получены высокоамплитудные МВП с мышц руки и ноги. Стрелкой указано место наибольших МВП.

Рис. 3. МР-трактография после операции (клиническое наблюдение №1).

Стрелкой проекционно указано место получения МВП при биполярной стимуляции в ложе опухолевой полости во время операции.

В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечалась положительная динамика в виде регресса правостороннего гемипареза.

При МРТ с контрастным усилением и МР-трактографии после операции была визуализирована картина тотального удаления опухоли. Субкортикальные волокна КСТ на стороне операции сохранены, выстраивались на всем протяжении без истончения и деформации (рис. 4, а, б).

Рис. 4. МР-трактография после операции.

а, б — КСТ со стороны операции сохранен, без истончения и деформации.

Гистологическое заключение — анапластическая эпендимома, WHO grade III.

Клиническое наблюдение №2

Пациент Б., 10 лет. Поступил с жалобами на выраженные головные боли, приступы тошноты с рвотой и формированием асимметрии лица с левой стороны, которые беспокоили в течение 2 мес до госпитализации.

При поступлении в отделение очаговой неврологической симптоматики не выявлено, дефекта полей зрения не отмечалось.

По данным МРТ с контрастным усилением определялась кистозно-солидная опухоль базальных отделов левого зрительного бугра с формированием окклюзионной гидроцефалии на уровне III желудочка. МР-трактография выявила смещение КСТ в дорсальном и латеральном направлении относительно опухоли, тракт реконструировался частично вследствие ее объемного воздействия (рис. 5, а, б).

Рис. 5. Пилоидная астроцитома базальных отделов левого зрительного бугра.

а, б — МР-трактография до операции. Отмечается деформация левого КСТ (красный цвет) в латеральном направлении.

На основании данных МР-трактографии оптимальным являлось применение транскаллезного доступа. Ввиду наличия в анамнезе приступообразных состояний с асимметрией лица ипсилатеральной стороны по отношению к опухоли было принято решение о проведении мониторинга мышц лица с двух сторон.

Описание операции

Разрез мягких тканей в лобной области справа, остеопластическая краниотомия с обнажением края сагиттального синуса. Твердая мозговая оболочка вскрыта дугообразно, основанием, обращенным к синусу. Начата непрерывная субкортикальная монополярная стимуляция на токе 15 мА, осуществлен межполушарный подход к мозолистому телу, которое рассечено, вскрылась полость левого бокового желудочка. Просвет желудочка резко деформирован. В месте наибольшей деформации осуществлена перфорация эпендимы и истонченного мозга, вскрылась опухолевая киста. На дне полости кисты обнаружена опухолевая ткань серого цвета. Опухоль в основном имела четкую плоскость диссекции с прилежащим мозгом, была постепенно полностью резецирована до интактного мозга при помощи ультразвукового аспиратора, биполярной коагуляции, окончатого пинцета, отсоса. При прямой субкортикальной монополярной стимуляции кзади и в латеральных отделах ложа опухоли получены МВП от мышц лица, руки и ноги справа, в медиальных отделах ложа получены МВП от круговой мышцы лица слева. Начальный ток получения МВП составлял 15 мА, с постепенным снижением уровня тока до 10 мА. В местах получения МВП при монополярной стимуляции в последующем проводилась биполярная стимуляция, минимальная пороговая сила тока составила 7 мА для всех ранее описанных исследуемых мышц (рис. 6). За время удаления опухоли ТК МВП оставались без существенной динамики.

Рис. 6. Картирование КСТ, моторные вызванные потенциалы при проведении прямой стимуляции.

Соответствие каналов (сверху вниз), правая сторона: 1 — круговая мышца рта; 2 — дельтовидная мышца; 3 — мышцы возвышения большого пальца кисти; 4 — икроножная мышца; 5 — мышца, отводящая большой палец стопы. Левая сторона: 6 — круговая мышца рта.

В раннем послеоперационном периоде нарастания неврологического дефицита не отмечено.

Гистологическое заключение — пилоидная астроцитома, WHO grade I.

При МРТ с контрастным усилением после операции и МР-трактографии отмечено тотальное удаление опухоли с сохранением целостности КСТ на стороне операции (рис. 7, а, б).

Рис. 7. МР-трактография после операции.

а, б — КСТ с двух сторон после операции сохранен, целостность не нарушена, сохраняется частичная деформация тракта со стороны опухоли.

Клиническое наблюдение №3

Пациент В., 9 лет. Поступил в Центр с гипертензионной симптоматикой в виде тошноты и рвоты, которые появились за 1 мес до госпитализации.

При неврологическом осмотре в отделении были выявлены: 1) глазодвигательные нарушения в виде разностояния глазных яблок, пареза взора вверх; 2) легкий правосторонний гемипарез до 4 баллов.

По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением выявлена опухоль таламопедункулярной локализации слева, гетерогенно накапливающая контрастный препарат. При МР-трактографии отмечено смещение КСТ кпереди и латерально (рис. 8, а, б).

Рис. 8. Пилоидная астроцитома таламопедункулярной локализации слева.

а, б — МР-трактография до операции. КСТ смещен латерально и кпереди (красный цвет).

Учитывая данные МРТ головного мозга и МР-трактографии, оптимальным доступом представлялся височный трансхориоидальный доступ.

Описание операции

Линейный разрез мягких тканей в левой височной области, остеопластическая височная краниотомия. Х-образный разрез твердой мозговой оболочки. При помощи УЗ-сканера определено расположение глубинной опухоли, просвета узкого височного рога и сосудистого сплетения. С этапа кортикотомии начата непрерывная субкортикальная монополярная стимуляция на токе 15 мА, кортикотомия в области средней височной извилины на протяжении 1 см. На глубине 3 см вскрылся височный рог. В его просвете идентифицировано сосудистое сплетение и несколько деформированная сосудистая щель. Произведена диссекция сосудистой щели, обнажена поверхность ножки мозга, которая была изменена в цвете и консистенции. В месте наибольшей деформации поверхность рассечена микроножницами. Обнаружена опухоль серо-желтого цвета, которая имела четкую плоскость диссекции. При прямой непрерывной монополярной стимуляции вещества мозга в вентролатеральных отделах его ножки получены МВП от всех исследуемых мышц, начальный ток составлял 15 мА с постепенным снижением силы тока по мере резекции опухоли до 5 мА. В этих отделах граница с мозгом терялась, отмечалась переходная опухолевая зона, которая не имела четкой границы и содержала петрифицированные участки. В этом месте при прямой биполярной стимуляции получены МВП от мышц лица, руки и ноги на токе 1 мА, в связи с чем радикальное удаление в этой зоне не осуществлялось. За время удаления опухоли ТК МВП оставались без существенной динамики.

В раннем послеоперационном периоде нарастания неврологического дефицита у пациента не было. К моменту выписки отмечался регресс правостороннего гемипареза.

Гистологическое заключение — пилоидная астроцитома, WHO grade I.

При МРТ с контрастным усилением и МР-трактографией через 2 мес после операции была выявлена картина субтотального удаления опухоли с сохранением целостности КСТ на стороне операции, определялась переходная зона, где интраоперационно был идентифицирован КСТ (рис. 9, а, б).

Рис. 9. МР-трактография после операции.

а, б — КСТ расположен вентролатерально. Визуализируется переходная зона, где интраоперационно был идентифицирован КСТ (указано стрелкой).

При обсуждении пациента с нейроонкологом (в связи с субтотальным удалением опухоли, стабильным состоянием ребенка, гистологическим профилем глиомы) было принято решение о динамическом наблюдении с проведением контрольных МР-исследований.

Обсуждение

В настоящее время публикации, в которых описывается применение МР-трактографии и ИОМ в хирургии глиом, расположенных в функционально значимых зонах, основывают свои заключения на данных взрослых пациентов. В них описываются методы применения прямой стимуляции — сравнительная оценка моно- и биполярной стимуляции [15, 21, 22]. Проводится эмпирический поиск безопасных значений силы тока стимуляции [13—15, 23, 24]. МР-трактография — относительно новый метод, который широко описан при полушарных глиальных поражениях у взрослых пациентов [1, 13—15, 23—25]. Метод позволил уменьшить частоту стойкого послеоперационного дефицита в два раза, по данным некоторых авторов [1, 15, 25].

Исследования пациентов детского возраста с данной патологией, где оценивались бы оба выше названных метода в полном объеме и с различным анатомическим расположением глиом, отсутствуют. При этом высокая [2—8], по сравнению со взрослой популяцией, встречаемость глиом подкорковой области у детей характеризует разнородность этой клинической группы. Существуют статьи, где отдельно описывается применение ИОМ [17] или МР-трактографии [18] у детей, в основном они затрагивают глиомы одной анатомической структуры. На сегодняшний день до сих пор не изучен вопрос достоверности и особенности использования МР-трактографии у детей младшей возрастной группы (до 2—3 лет), когда КСТ не сформирован окончательно. При этом чаще именно в данной возрастной группе встречаются гигантские полушарные глиомы, где определение КСТ на дооперационном этапе может кардинально изменить этап хирургического доступа к опухоли. Параметры ИОМ, а именно прямая стимуляция КСТ (моно- и биполярная стимуляция) в зависимости от возраста пациента, злокачественности глиом, их анатомического уровня расположения, не изучены. Исследуемыми параметрами являются значения силы тока и сравнение между собой моно- и биполярной прямой стимуляции. До настоящего дня эти вопросы остаются открытыми, а преимущества МР-трактографии и ИОМ у данной группы пациентов детского возраста не описаны.

На сегодняшний день на базе Центра нейрохирургии проводится изучение применения МР-трактографии и ИОМ у детей с глиомами больших полушарий и подкорковых структур головного мозга, прилегающих к КСТ. По полученным нами предварительным данным, МР-трактография и ИОМ в объеме ТК МВП и прямой стимуляции являются надежными методами предотвращения повреждения КСТ интраоперационно у детей любого возраста при глиомах различной локализации. МР-трактографическое построение КСТ до операции являлось информативным и у детей первых лет жизни при гигантских полушарных и злокачественных инфильтративных опухолях. Факторами риска нарастания двигательных нарушений после операции являются злокачественные глиомы ввиду инфильтративного роста и рецидивирующие доброкачественные глиомы, даже при выполнении МР-трактографии до операции и всего объема ИОМ.

Наше исследование описывает протокол ведения пациентов с глиомами, прилегающими к КСТ, — выполнение МР-трактографии до и после операции, использование ИОМ в объеме ТК МВП и прямой стимуляции КСТ с идентификацией МВП от исследуемых мышц в глубине раны, сопоставление показателей данных методов с функциональным статусом пациентов и радикальности удаления глиом. Такая тактика ведения этой разнородной и сложной группы пациентов позволяет добиться высокой радикальности операции с сохранением функционального статуса больных. В представленных нами случаях у пациентов различного возраста с различным анатомическим расположением глиом по результатам МР-трактографии до операции был реконструирован и локализован КСТ по отношению к опухоли. Интраоперационно во всех случаях в глубине операционной раны волокна тракта были найдены при помощи прямой субкортикальной стимуляции, локализация КСТ полностью совпадала с результатами дооперационной МР-трактографии. По данным МРТ и МР-трактографии, после операции достигнуто радикальное удаление глиом с сохранением целостности КСТ. Клинически функциональный статус пациентов был сохранен, послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Выводы

В хирургии глиом больших полушарий и подкорковых структур, прилегающих к КСТ у детей, основными методиками профилактики повреждения КСТ являются МР-трактография и ИОМ (ТК МВП и прямая стимуляция). Совмещая оба метода, можно достигнуть радикальной резекции глиом данной области с сохранением высокого функционального статуса пациентов.

Подобная тактика предоперационного обследования и ИОМ являются эффективными у детей и должны применяться во всех случаях вовлечения КСТ при супратенториальных глиомах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Каххаров Р.А., Кадыров Ш.У., Огурцова А.А., Баев А.А.

Сбор и обработка материала — Каххаров Р.А.

Написание текста — Каххаров Р.А., Кадыров Ш.У.

Редактирование — Коновалов А.Н., Пронин И.Н., Кадыров Ш.У., Огурцова А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Один из основателей отечественной нейрохирургии Н.Н. Бурденко еще в начале прошлого века говорил, что успех операции на головном мозге зависит от хирургической доступности, физиологической дозволенности и технической возможности. Эти принципы сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Успехи нейровизуализации, микрохирургической и эндоскопической техники привели к тому, что сегодня в головном мозге практически не осталось областей, недоступных для вмешательства. Поэтому теперь на первый план выходят задачи по сохранению высокого качества жизни и минимально-возможной инвалидизации больного после выполнения операции. Единственной методикой, которая позволяет в режиме реального времени отслеживать функциональное состояние различных отделов центральной нервной системы, является интраоперационный мониторинг (ИОМ). Эта методика вошла в практику нейрохирургии более 30 лет назад и убедительно доказала свою эффективность. Еще раз останавливаться на ее актуальности необходимости нет. Это очевидный факт. Однако что сдерживает широкое и повседневное применение ИОМ в нашей стране? ИОМ зависит от наличия в клинике дорогостоящей аппаратуры. Эта проблема была частично решена в ходе последних реформ и программ по совершенствованию здравоохранения, когда проводились кампании по оборудованию стационаров современной техникой. Не всегда эти закупки были рациональны и выполнялись в соответствии с медицинской необходимостью, но тем не менее сегодня многие больницы аппаратурой обеспечены. Другой не менее важной проблемой является малое количество подготовленных специалистов-нейрофизиологов, которые, собственно, и выполняют ИОМ, потому что возможности приборов, работающих в автономном режиме, без оператора, очень ограничены. И здесь проблема далека от решения. Дело в том, что в современной табельной сетке нет такого понятия, как специалист ИОМ. Как правило, ими становятся или неврологи, или физиологии, которые увлеклись этой тематикой, по собственной инициативе освоили технические методики и нюансы нейрохирургических операций. Никакой административно-финансовой поддержки они чаще всего не получают. И проведение ИОМ для них становится чем-то вроде высокотехнологического хобби. Это затрудняет набор и сертификацию новых специалистов. Их проходится брать на ставки либо в отделения неврологии, либо в отделения функциональной диагностики, руководители которых обычно далеки от потребностей нейрохирургов, а докторов, помимо ИОМ, нагружают большим количеством дополнительной работы: осмотры и консультации больных, выполнение рутинных ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ и пр., что увеличивает нагрузку, снижает мотивацию врачей и ограничивает возможность их участия непосредственно в операциях. При этом оплата многочасовой работы в ходе нейрохирургического вмешательства крайне непрозрачно тарифицируется. Таким образом, выделение специалиста по ИОМ в отдельную субспециальность, с предоставлением им собственных ставок, программ сертификации и тарифных сеток может сделать ИОМ рутинной практикой в нашей стране.

С.С. Озеров, А.А. Кузнецова (Москва)