С началом широкого применения огнестрельного оружия в ходе вооруженных конфликтов и криминальных столкновений проблема лечения больных с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга остается важнейшим разделом нейротравматологии. В мирное время случаи пулевых ранений обычно не создают существенной нагрузки на нейрохирургические стационары, однако в периоды вооруженных конфликтов наблюдается кратное возрастание числа раненых [1]. Несмотря на высокую летальность в первые часы, часть пациентов с проникающими черепно-мозговыми ранениями достигают этапа оказания специализированной медицинский помощи, где перед нейрохирургами встает вопрос о стратегии лечения и тактике хирургических вмешательств в отношении инородных тел — пуль, металлических осколков, вторичных ранящих снарядов, фрагментов обмундирования, отломков костей черепа и др. Сегодня поверхностно расположенные инородные тела вместе с костными отломками и мозговым детритом обычно удаляют в процессе первичной хирургической обработки раны, что способствует предотвращению инфекционных осложнений и создает условия для оптимального заживления [2, 4]. Глубинно расположенные металлические инородные тела обычно не удаляют, за исключением случаев их миграции, которая может приводить к усугублению неврологического дефицита и другим осложнениям [5, 6]. Обоснованных рекомендаций по тактике в отношении ранящих снарядов, попавших в желудочковую систему головного мозга, нет.
Цель работы — анализ серии наблюдений раненых с инородными телами в полости желудочков головного мозга, а также литературных данных по проблеме.
Материал и методы
Авторы наблюдали четверых пациентов с проникающими черепно-мозговыми ранениями с инородными телами (ранящими снарядами) в желудочковой системе головного мозга. Проанализированы КТ-картина ранений, варианты лечения и его результаты. Катамнез на момент написания статьи составил от 1 мес до 7 лет.
Для анализа литературных сведений в базах данных e-Library, PubMed, GoogleScholar, Scopus, CrossRef, ResearchGate выполнен поиск по ключевым словам «проникающие черепно-мозговые ранения», «инородные тела», «желудочки головного мозга», «gunshot injury», «blast injury», «head trauma», «ventricular foreign bodies». Критериями включения публикаций в обзор были: наличие сведений о лечении пациентов с инородными телами в желудочках головного мозга (характеристика раненых, локализация ранения, данные о течении травмы, описание хирургического лечения, данные об исходе лечения); наличие полного текста статьи на русском или английском языке.
Результаты
Описание клинических случаев
Пациент Р., 41 год, с огнестрельным пулевым проникающим радиальным ранением головного мозга в правой теменной области, с локализацией пули в затылочном роге левого бокового желудочка (рис. 1).
Рис. 1. КТ-томограммы пациента Р., 41 год.
а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция. Инородное тело металлической рентгеновской плотности в затылочном роге левого бокового желудочка. На аксиальной томограмме виден ход раневого канала от входного отверстия в теменно-затылочной области справа.
Уровень сознания после ранения оценивался как глубокое оглушение (11 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)), поступил в состоянии медикаментозной седации. Оперирован: первым этапом выполнена установка датчика внутричерепного давления в лобный рог левого бокового желудочка. Вторым этапом выполнена первичная хирургическая обработка ранения черепа и головного мозга в правой теменной области, резекционная трепанация черепа, произведено удаление мозгового детрита, костных отломков и инородных тел из вещества головного мозга в области входного отверстия. Третьим этапом выполнена костно-пластическая трепанация черепа в затылочной области слева, осуществлено транскортикальное микрохирургическое удаление пули из затылочного рога левого бокового желудочка (рис. 2, 3).
Рис. 2. Контрольные КТ пациента Р., 41 год.
а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция: нет признаков инородных тел и осложнений.
Рис. 3. Внешний вид и размеры удаленной пули.
При планировании хирургического доступа для удаления пули использовался рентгенотелевизионный контроль. При поворотах раненого отмечена миграция пули по желудочковой системе: при повороте на живот пуля мигрировала из затылочного в височный рог левого бокового желудочка, в позиции на спине возвращалась в прежнее положение (рис. 4).
Рис. 4. Миграция пули по желудочковой системе пациента Р., 41 год, при изменении положения тела.
а — рентгенография в боковой проекции в положении на животе. Пуля в височном роге левого бокового желудочка; б — рентгенография в боковой проекции в положении на спине. Пуля в затылочном роге левого бокового желудочка.
Для фиксации пули в затылочном роге раненый был уложен на спину с последующим плавным переводом в положение полусидя для осуществления хирургического доступа.
В послеоперационном периоде отмечено развитие вентрикулита с постепенной санацией вентрикулярного и люмбального ликвора на фоне комбинированной антибактериальной терапии в течение 10 сут. Через 15 дней после операции отмечено восстановление уровня сознания, выполнение команд, наблюдалась фиксация взора. На 20-е сутки после операции выявлены повторное угнетение сознания до глубокого оглушения и признаки гипорезорбтивной гипертензивной посттравматической гидроцефалии при КТ. Учитывая полную санацию ликвора по результатам люмбальной пункции, принято решение о выполнении вентрикуло-перитонеального шунтирования. Через 5 суток после операции раненый переведен в общую палату, самостоятельно садится в постели, способен самостоятельно принимать пищу, однако постоянно нуждается в посторонней помощи и уходе, оценка по шкале исходов Глазго — 3 балла.
Пациент М., 20 лет, с сегментарным осколочным ранением черепа и головного мозга с формированием очага разрушения левой лобной доли, внутримозговым и внутрижелудочковым кровоизлиянием (3 балла по Graeb) (рис. 5).
Рис. 5. КТ-томограммы пациента М., 20 лет.
а — аксиальная плоскость; б — сагиттальная плоскость. Инородное тело металлической рентгеновской плотности в затылочном роге левого бокового желудочка. Внутрижелудочковое кровоизлияние (3 балла по Graeb).
На предыдущем этапе оказания медицинской помощи пострадавшему выполнена декомпрессивная трепанация черепа. При поступлении уровень сознания оценивался как кома II (6 баллов по ШКГ). Выполнена повторная хирургическая обработка, санация очагов ушиба-размозжения головного мозга по ходу раневого канала, удаление поверхностно-расположенных инородных тел и мозгового детрита, установка наружного вентрикулярного дренажа в лобный рог правого бокового желудочка. От удаления ранящего снаряда решено воздержаться с учетом рисков, связанных с расширением хирургической агрессии. Проводилась комбинированная антибактериальная терапия, наружный вентрикулярный дренаж удален на 5-е сутки, но в связи с развитием посттравматической гипертензивной гипорезорбтивной гироцефалии установлен люмбальный дренаж. На 10-е сутки явления внутричерепной гипертензии регрессировали, люмбальный дренаж удален. На 15-е сутки после оперативного вмешательства отмечено восстановление уровня сознания до ясного, выполнение команд. На 21-е сутки раненый переведен в общую палату. После расширения двигательной активности отмечено развитие вентрикулита и внутрижелудочкового кровоизлияния, вероятно, за счет миграции ранящего снаряда из затылочного в височный рог левого бокового желудочка (рис. 6). На фоне комбинированной антибактериальной терапии явления вентрикулита регрессировали. Для предотвращения дальнейшей миграции осколка, рецидива внутрижелудочкового кровоизлияния и развития окклюзионной гидроцефалии на 30-е сутки выполнено микрохирургическое удаление осколка из височного рога левого бокового желудочка с использованием интраоперационного УЗ-сканирования (рис. 7, 8; видео 1). Контрольная МРТ головного мозга представлена на рис. 9, раненый переведен в общую палату. Оценка по шкале исходов Глазго — 4 балла.
Рис. 6. КТ-томограммы пациента М., 20 лет, на 25-е сутки после ранения.
а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция. Отмечается миграция осколка (по сравнению с рис. 4).
Рис. 7. Использование УЗИ-навигации.
1 — траектория операционного доступа; 2 — гемостатический материал, используемый в качестве ориентира; 3 — височный рог левого бокового желудочка; 4 — инородное тело.
Рис. 8. Фото с камеры операционного микроскопа: осколок в височном роге левого бокового желудочка.
Рис. 9. МРТ головного мозга пациента М., 20 лет, на 32-е сутки после ранения.
а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция.
Пациент П., 28 лет, с сегментарным пулевым ранением черепа и головного мозга, с наличием инородного тела в III желудочке, множественными переломами костей основания черепа, двусторонним амаврозом, обусловленным поражением хиазмы (рис. 10).
Рис. 10. Ангиограммы пациента П., 28 лет.
а — прямая проекция; б — боковая проекция. В проекциях III желудочка определяется тень инородного тела металлической рентгеновской плотности.
При поступлении находился в ясном сознании (15 баллов по ШКГ). Выполнено микрохирургическое удаление пули из III желудочка трансвентрикулярным доступом через лобный рог правого бокового желудочка и отверстие Монро, которое было расширено в связи с развитием у раненого гипорезорбтивной тривентрикулярной гидроцефалии.
Послеоперационный период протекал гладко. В связи с огнестрельным ранением получал антибактериальную терапию первой линии в течение 10 дней, инфекционно-воспалительных осложнений не отмечалось. Выписан на 14-е сутки после оперативного вмешательства. Оценка по шкале исходов Глазго — 4 балла.
Пациент М., 30 лет, с огнестрельным осколочным проникающим диаметральным ранением черепа и головного мозга. Входное отверстие локализовалось над левой орбитой, раневой канал проходил через базальные отделы левой лобной доли, пересекал среднюю линию и оканчивался в области треугольника правого бокового желудочка, там же располагалось инородное тело (металлический осколок) (рис. 11).
Рис. 11. КТ-томограммы пациента М., 30 лет.
а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция. Инородное тело металлической рентгеновской плотности в затылочном роге левого бокового желудочка. На аксиальной томограмме виден ход раневого канала от входного отверстия в теменно-затылочной области справа.
При поступлении уровень сознания оценивался как кома I (8 баллов по ШКГ). Оперирован не был. Отмечено развитие вентрикулита, который лечили консервативно с применением комбинированной антибактериальной терапии и использованием наружного вентрикулярного дренирования. Регресс инфекционно-воспалительного синдрома наступил к 14-м суткам, все это время уровень сознания оценивался как кома I. К 21-м суткам отмечено открывание глаз, к 31-м суткам фиксирует взор, выполняет простые команды. Оценка по шкале исходов Глазго — 3 балла. При периодических контрольных КТ головного мозга наблюдается стабильное положение инородного тела, отсутствие признаков окклюзии ликворопроводящих пространств, что и послужило поводом избрать консервативную тактику лечения (рис. 12).
Рис. 12. КТ-томограммы головного мозга пациента М., 30 лет, на 7-е сутки после ранения.
а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция. Положение инородного тела не изменилось.
Обсуждение
Найдено и проанализировано 16 публикаций, соответствующих критериям поиска. Их краткая характеристика представлена в таблице.
Таблица. Краткая характеристика публикаций об инородных телах желудочков головного мозга
| Публикация | N наблюдений | Средний возраст, годы | Локализация ранения | Локализация инородного тела | Срок удаления | Показания к удалению | Методика удаления инородного тела | Исход |
| E. Campbell и соавт., 1942 [7] | 1 | 29 | Лобная область | Боковой желудочек | 37 дней | Миграция по желудочковой системе | Микрохирургически | Регресс симптоматики |
| J.M. Small, 1945 [8] | 1 | 29 | Твердое небо | Боковой желудочек | Не удалялось, 65 дней | Миграция по желудочковой системе, затем спонтанная фиксация в затылочной доле | Нет | Отсутствие динамики |
| L.T. Furlow и соавт., 1947 [9] | 1 | 22 | Теменная область | III желудочек | 329 дней | Менингит | Микрохирургически, через область Кохера | Частичный регресс симптоматики |
| J.Jr. Greenwood, 1950 [10] | 1 | 13 | Лобная область | III желудочек | 17 дней | Менингит | Микрохирургически, субфронтальный доступ | Регресс симптоматики |
| M.T. Schnitker, 1950 [11] | 1 | 11 | Лобная область | III желудочек | Не удалялось, 9,5 года | — | Нет | Частичный регресс симптоматики |
| E.K. Lang, 1969 [12] | 1 | N/A | N/A | Боковой желудочек, миграция в водопровод мозга | N/A | Окклюзионная гидроцефалия | Не удалялось, оперирован по поводу гидроцефалии | Регресс симптоматики |
| J.W. Markham и соавт., 1971 [13] | 1 | 63 | Лобная область | Боковой желудочек | 48 дней | Миграция по желудочковой системе | Не удалялось, центрифугирование | Отсутствие динамики |
| F.E. Jackson и соавт., 1971 [14] | 1 | 20 | Теменная область | III желудочек | 178 дней | Окклюзионная гидроцефалия | Микрохирургически, через раневой канал | Частичный регресс симптоматики |
| W.C. Jr. Sternbergh и соавт., 1971 [15] | 1 | 29 | Теменная область | IV желудочек | 38 дней | Миграция по желудочковой системе | Микрохирургически, субокципитальный доступ | Частичный регресс симптоматики |
| T. Kojima и соавт., 1987 [16] | 1 | 8 | Глазница | III желудочек | 3 года | Вентрикулярное кровоизлияние | Микрохирургически, транскаллезный доступ | Регресс симптоматики |
| M.E. Linskey и соавт., 1994 [17] | 1 | 31 | Теменная область | III желудочек | 7 дней | Окклюзионная гидроцефалия | Через раневой канал с применением стереотаксической рамы | Частичный регресс симптоматики |
| R.S. Kamenski и соавт., 2008 [18] | 1 | 18 | Глазница | Боковой желудочек | Не удалялось, 3 мес | Миграция по желудочковой системе | Нет | Частичный регресс симптоматики |
| I. Esene и соавт., 2015 [19] | 1 | 58 | Лобная, теменная и височная области | Боковой желудочек, миграция в IV желудочек | Не удалялось, 6 мес | Миграция по желудочковой системе | Нет | Отсутствие динамики |
| G.N. Rymarczuk и соавт., 2017 [20] | 2 | 25 | N/A | Боковой желудочек | 16 дней | Внутрижелудочковая локализация | Микрохирургически с использованием тубусного ретрактора | Частичный регресс симптоматики |
| M. Masoudi и соавт., 2017 [5] | 1 | 66 | Лобная область | Боковой желудочек | 21 день | Миграция по желудочковой системе, окклюзионная гидроцефалия | Эндоскопическое удаление | Регресс симптоматики |
| Авторы | 4 | 30 | Лобная и теменная области | Боковой и III желудочки | 3—30 дней | Миграция по желудочковой системе, внутрижелудочковое кровоизлияние | Микрохирургически | Частичный (2) и полный (2) регресс симптоматики |
| Всего | 21 |
Всего в литературе зафиксировано описание 17 случаев ранений с локализацией инородного тела в желудочковой системе. В 2 из них раненые были женщинами, в одной публикации пол не указан. Средний возраст пациентов составил 31 год (Me — 29 лет, Q1—Q3 — 19—35,5 года). Более чем в половине наблюдений ранение локализовалось в лобной и теменной областях. В 50% случаев инородное тело было обнаружено в одном из боковых желудочков, в 44% — в III желудочке, в 6% — в IV желудочке. В 44% случаев отмечена миграция инородных тел по желудочковой системе головного мозга, в 31% они вызвали окклюзионную гидроцефалию, в 2 случаях — вентрикулит, в одном — само инородное тело вызвало вентрикулярное кровоизлияние через 3 года после ранения. Удаление инородных тел выполнено в 69% случаев, еще у одного раненого использовано центрифугирование для фиксации инородного тела в стенке желудочка, 25% раненых лечились консервативно. Развитие осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, в литературе не описано, за исключением транзиторной гипофизарной недостаточности у ребенка 13 лет, которому выполнялось удаление пули из III желудочка субфронтальным доступом с перфорацией терминальной пластинки. В 64% случаев инородные тела удалялись микрохирургически, при этом доступ зависел от локализации инородного тела. В одном случае применялась стереотаксическая навигация с подведением инструмента к инородному телу через вещество головного мозга по безопасной траектории, еще в одном наблюдении использовался тубусный ретрактор. На сегодняшний день найдена единственная публикация, описывающая полностью эндоскопическое удаление инородного тела из бокового желудочка у раненого с окклюзионной гидроцефалией.
Первое сообщение о подвижных инородных телах в полости черепа сделали Geo. Vilvandre и J.D. Morgan в 1916 г., через 2 года Jefferson сообщил об успешном удалении мигрирующей пули из задней черепной ямы, а H. Cushing — о 30 случаях огнестрельных ранений черепа и головного мозга с повреждением желудочков, 22 из которых закончились летальным исходом. Первый опыт успешного удаления пули из бокового желудочка принадлежит W.E. Dandy, причем удаление было выполнено при помощи цистоскопа [21]. G. Kelhammer и соавт. описали случай миграции инородного тела из области отверстия Монро через III и IV желудочки, через 12 дней оно было обнаружено в позвоночном канале на уровне II—III крестцовых позвонков [22].
В период Великой Отечественной войны частота ранений желудочков головного мозга составляла 6,3% случаев всех проникающих повреждений черепа [23]. По данным крупных серий клинических наблюдений, частота черепно-мозговых травм с повреждением желудочков в конфликтах конца XX — начала XXI века достигает 5,8%, эти ранения характеризуются высокой летальностью (76,7%) [6] и инвалидизацией [24].
На основании анализа опыта I мировой войны H. Cushing предложил при черепно-мозговых ранениях производить максимально агрессивную хирургическую обработку раневого канала с удалением всех инородных тел и костных отломков [25]. Такой подход в доантибиотическую эру позволил добиться существенного снижения частоты инфекционных осложнений и, как следствие, летальности. Применение этой тактики в период Второй мировой войны, войн в Корее и во Вьетнаме повлекло увеличение доли реопераций, выполняемых на этапе специализированной помощи и направленных на удаление инородных тел, что привело к росту числа послеоперационных осложнений — усугубления неврологического дефицита, развития ликвореи и др. [26]. В экспериментах на животных P.J. Pitlyk и соавт. показали, что инфекционные осложнения в большей степени связаны с поверхностно-расположенными инородными телами, отломками костей и фрагментами обмундирования, внедряющимися в рану и контаминированными кожной микрофлорой [27]. В дальнейшем было показано, что наличие глубинно расположенных инородных тел, как правило, не сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений [28]. Это привело к смене парадигмы на выполнение первичной хирургической обработки с удалением мозгового детрита, поверхностно расположенных инородных тел и вторичных ранящих снарядов, и консервативной тактике в отношении глубинно-расположенных пуль и осколков.
Показанием к удалению глубинно-расположенных инородных тел служит возможность их миграции с развитием неврологического дефицита, причем нередко это происходит спустя месяцы и даже годы после ранения [29, 30].
Так как инородные тела в желудочках мозга встречаются при ранениях значительно реже, чем в паренхиме, мировой опыт в лечении этой категории пострадавших ограничен отдельными клиническими наблюдениями, что не позволяет сформировать единую хирургическую тактику. В большинстве изученных нами источников в качестве показаний к удалению инородных тел из желудочков были их миграция и развитие окклюзионной гидроцефалии. Развитие вентрикулита описано только в 2 случаях. По данным E. Erdogan и соавт. [31], частота инфекционных осложнений при проникающих ранениях с вовлечением желудочков головного мозга достигает 13,4%. В наших наблюдениях миграция инородного тела отмечена у двух раненых, что определило необходимость его удаления. Вентрикулит развился у троих раненых, однако успешно регрессировал на фоне проводимой антибактериальной терапии независимо от наличия в полости желудочков инородного тела.
Во всех проанализированных клинических наблюдениях попытки удаления инородных тел из желудочков закончились успехом, при этом использовались различные методики. В нашем наблюдении удаление выполнялось микрохирургически, выбор метода был обусловлен локализацией пуль и осколка в доступных сегментах желудочков (затылочном и височном рогах бокового желудочка, III желудочке), размерами ранящих снарядов и возможностью попутной санации внутрижелудочкового кровоизлияния.
Заключение
Нестандартные клинические ситуации всегда сложны в части принятия решения, а инородные тела в желудочках мозга — это всегда нестандартная клиническая ситуация. Литературные данные и наш опыт показывают, что инородные тела желудочков головного мозга часто приходится удалять, при этом показаниями к удалению служат их миграция по желудочковой системе, развитие окклюзионной гидроцефалии и инфекционных осложнений. Метод удаления, в свою очередь, зависит от локализации ранящего снаряда, опыта и предпочтений оперирующего хирурга.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Станишевский А.В., Гизатуллин Ш.Х., Свистов Д.В., Гаврилов Г.В., Онницев И.Е.
Сбор и обработка материала — Станишевский А.В., Алиев З.Ш., Рафаелян А.А.
Написание текста — Станишевский А.В., Рафаелян А.А.
Редактирование — Станишевский А.В., Гизатуллин Ш.Х., Свистов Д.В., Гаврилов Г.В., Онницев И.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.