Список сокращений

ЭЭГ — электроэнцефалография

МРТ — магнитно-резонансная томография

фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография

МР-трактография — магнитно-резонансная трактография

Введение

Заднеквадратная дисконнекция — достаточно редкий вид операции, выполняемый при фокальной фармакорезистентной эпилепсии (ФРЭ). В ходе анализа доступной литературы выявлено, что метод задне-квадрантной дисконнекции применяется менее чем у 5% пациентов с эпилепсией, не поддающейся консервативному лечению. При этом не найдено ни одного случая описания проведения данного оперативного вмешательства на доминантном полушарии с интраоперационным пробуждением пациента и картированием речевых зон.

По данным эпидемиологических исследований, в европейских странах около 2 млн взрослых в возрасте 20—64 лет и полмиллиона человек старше 65 лет страдают эпилепсией. От 60 до 70% пациентов с эпилепсией достигают ремиссии на фоне приема противоэпилептических препаратов [1, 2]. Пациенты, не поддающиеся медикаментозному лечению, являются кандидатами на хирургическое лечение [2]. В зависимости от типа приступа, локализации эпилептогенной зоны, наличия или отсутствия структурной патологии на магнитно-резонансном томографе (МРТ) головного мозга, исходного состояния пациента могут использоваться различные хирургические подходы. Операции при рефрактерной эпилепсии за годы эволюционировали от резекции до процедур дисконнеции, что позволило снизить постоперационные осложнения и увеличить результативность хирургического лечения [3]. Дисконнекция реализуется посредством прерывания путей распространения эпилептических разрядов и изоляции первичной эпилептогенной зоны. На сегодняшний день применяется несколько видов операций, направленных на дисконнекцию эпилептогенной зоны. Гемисферотомия является методом выбора, когда эпилептогенный очаг поражает все полушарие, вызывая сопутствующую гемиплегию или грубый гемипарез. При субполушарном поражении, когда сохранена двигательная функция, следует рассмотреть возможность многодолевой дисконнекции с сохранением функционально значимых зон. Одной из таких операций является заднеквадратная дисконнекция, которая используется в случаях, когда эпилептогенная зона охватывает обширные области коры височной, теменной и затылочной долей (задний квадрант) и не распространяется на центральную и лобную области. Чаще ее применяют у детей и подростков с рефрактерной эпилепсией и многодолевыми эпилептогенными очагами, обусловленными, в основном, фокальной дисплазией коры головного мозга, гемимегалоэнцефалией, лептоменингеальной ангиомой, синдромом Стерджа-Вебера и локализацией эпилептогенной зоны в заднем квадранте недоминантного полушария. Потенциальные преимущества заднеквадратной дисконнекции по сравнению с обширными многодолевыми резекциями: малый трепанационный доступ, меньшая кровопотеря и низкий риск развития послеоперационных осложнений. [2—5, 7, 8].

Задача предоперационной подготовки пациентов с ФРЭ — выявление эпилептогенной зоны, а также определение границ и объема резекции. «Золотым стандартом» предоперационного обследования является видео-электроэнцефалография-мониторинг (видео-ЭЭГ-мониторинг) с обязательной регистрацией не менее двух типичных приступов. Он позволяет получить информацию о латерализации и, возможно, локализации эпилептогенной зоны. Однако локализация зоны начала приступа с помощью ЭЭГ может быть ограничена, поскольку обнаруживает эпилептиформную активность, которая распространяется не менее чем на 6 см² коры [8].

МРТ головного мозга является не менее важным инструментальным методом обследования пациентов с эпилепсией. С его помощью выявляются структурные аномалии, которые могут быть причиной эпилептических приступов. МРТ головного мозга с высоким разрешением по эпилептическому протоколу рекомендуется в качестве метода выбора для всех пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией [8].

Особое внимание в предоперационном заключении уделяется оценке риска снижения памяти и речевой функции при локализации эпилептогенной зоны в доминантном полушарии. Для этого используют тест Вада (интракаротидная инъекция амобарбитала) или функциональную МРТ (фМРТ) [8—11]. Перед процедурой выполняется церебральная ангиография для оценки сосудистой сети [8 — 10] и коллатерального кровотока.

Предлагаемая альтернатива теста Вада — фМРТ для речевой латерализации. фМРТ является менее дорогостоящей и менее инвазивной. Исследование языкового представительства в головном мозге выполняется путем непрерывного получения функциональных МРТ-изображений, в то время как испытуемым предлагается выполнить заданную языковую задачу. Соответствие результатов фМРТ и теста Вада, латерализации языковых зон в коре головного мозга было исследовано рядом авторов и достигло 91% [9].

При выявлении обширной эпилептогенной зоны в височной, теменной и затылочной долях доминантного полушария взрослым больным чаще всего отказывают в проведении резекционной операции или дисконнекции, ссылаясь на крайне высокие риски речевых нарушений [11, 12]. Единственной опцией хирургического лечения остается стимуляционная хирургия (DBS, VNS), которая редко приводит к полному избавлению от приступов.

В данной работе мы представляем случай успешного использования модифицированной заднеквадрантной дисконнекции в доминантном полушарии у взрослой пациентки с ФРЭ, обусловленной массивным пороком развития левых височной, теменной и затылочной долей.

Во время операции было произведено пробуждение пациентки, интраоперационное картирование речевых зон и коррекция траектории дисконнекции с учетом полученных данных и локализации речевых трактов, выявленных на предоперационных МР-трактографии и фМРТ.

Описание клинического случая

Пациентка Е., 38 лет, страдала эпилепсией с 20 лет, когда стала отмечать «неприятные восходящие ощущения». В дальнейшем эпизоды повторялись с нерегулярной частотой. В возрасте 25 лет после эмоционального стресса стали возникать периодические приступы утраты сознания, сопровождающиеся автоматизированным поведением. В ряде случаев отмечалась постприступная головная боль. Проводился подбор противоэпилептической терапии с использованием трех препаратов в различных комбинациях, однако приступы сохранялись. На момент госпитализации частота приступов доходила до 3—4 в мес.

В ходе обследования при 5-суточном видео-ЭЭГ-мониторинге зарегистрировано постоянное региональное тета-, дельта-замедление в сочетании с усилением физиологической корковой ритмики в левом задневисочном регионе (отведение Т5) с вовлечением электродов нижней скуловой дуги (Т9-Р9). Во сне с низким индексом регистрировались одиночные и сгруппированные разряды комплексов по типу острая-медленная волна в левом височном регионе (F7-T3-T5-T9-P9) с распространением на соседние отделы левого полушария, иногда — на лобно-височные отделы правого полушария.

Приступ характеризовался остановкой произвольной деятельности с ороалиментарными автоматизмами («причмокиваниями»), с клонией в правой кисти, в проксимальных отделах правой руки, тоническим напряжением мимической мускулатуры правой половины лица. Затем происходило формирование фигуры «четыре» за счет тонического напряжения разгибателей правой руки и сгибателей левой с последующим генерализованным тоническим напряжением с симметричным окончанием. В постприступном периоде регистрировались отдельные «спазмоподобные» эпизоды генерализованного тонического напряжения. На ЭЭГ приступы характеризовались коротким эпизодом супрессии корковой ритмики в начале, затем появлением ритмичной заостренной тета-активности в левом задневисочном регионе (T5-T9-P9) и эволюция в ритмичную заостренную активность альфа-диапазона в том же регионе с распространением на соседние участки левого полушария с сохранением регионального акцента под электродами T5-T9-P9 с диффузным распространением (рис. 1).

Рис. 1. Иктальное видео-ЭЭГ.

В начале приступа зарегистрирована ритмичная заостренная тета-активность в левом задневисочном регионе (T5-T9-P9) и эволюция в ритмичную заостренную активность альфа-диапазона в том же регионе с распространением на соседние участки левого полушария с сохранением регионального акцента под электродами T5-T9-P9 (выделено красными квадратами).

При МРТ головного мозга в медиабазальных отделах височно-затылочной области была выявлена зона массивной гетеротопии серого вещества (до 65×33×15 мм) с деформацией просвета височного и затылочного рога левого бокового желудочка; уменьшение в объеме левого гиппокампа и парагиппокампальной извилины, нарушение дифференцировки гиппокампа на слои (рис. 2). При фМРТ головного мозга выявлено, что зона Брока или зона активации при выполнении заданий на чтение и называние объектов располагаются в нижней лобной извилине левого полушария. Зона слухового восприятия речи располагается в верхних височных извилинах обоих полушарий. При МР-трактографии нижний продольный пучок (ILF), нижний лобно-затылочный пучок (IFOF) и вертикальный сегмент верхнего продольного пучка (аркуатный тракт) располагаются латерально над пороком развития и не имеют значимых структурных изменений (рис. 3). При тесте Вада функция речи и памяти верифицированы в левом полушарии.

Рис. 2. МРТ головного мозга в Т1 (а), Т2 FLAIR (б, в), T2 (г) режимах.

Рис. 3. МР-трактография с трехмерной реконструкцией в латеральной проекции слева направо (а), в латеральной проекции справа налево (б).

1 — кортикоспианльный (пирамидный) тракт; 2 — нижний лобно-затылочный пучок (inferior fronto-occipitalis fasciculus); 3 — дугообразный пучок (arcuatus fasciculus); 4 — массивная гетеротопия.

Выявлена зона массивной гетеротопии серого вещества (указано белыми стрелками) в левых височной и затылочной долях головного мозга, уменьшение в объеме левого гиппокампа и парагиппокампальной извилины (указано красной стрелкой).

В неврологическом статусе при поступлении очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Учитывая фармакорезистентный характер эпилепсии, наличие массивного порока развития в левых височной, теменной и затылочных долях, на эпилептологическом консилиуме приято решение провести модицифированную заднеквадрантную дисконнекцию с учетом локализации речевых зон и речевых трактов.

Описание операции

Осуществлен доступ к височно-теменно-затылочному региону.Первым этапом выполнено пробуждение и экстубация пациентки, после чего начато общение с больной и лингвистическое тестирование. На фоне проводимой корковой стимуляции выполнено картирование коры — выявлена речевая зона в средних отделах верхней височной извилины (во время стимуляции у пациентки появились ошибки в виде аномии), в задних отделах средней височной извилины (при стимуляции этих отделов развивалась дизартрия) (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационные фотографии до (а) и после (б) модифицированной заднеквадратной дисконнекции вне функционалных зон.

Рис. 5. Послеоперационная МРТ головного мозга, через 6 мес после операции.

Т1-ВИ в аксиальной (а), сагиттальной (б) и коронарной (в) проекциях. Белыми стрелками указана линия модифицированной височно-теменно-затылочной дисконнекции, зона массивной гетеротопии серого вещества (выделено белым овалом) полностью отсечена от здоровой мозговой ткани.

На коре с помощью прямой электростимуляции выявлены и отмечены речевые зоны: 1, 2 — зона моторного представительства лица; 3 — зона Вернике. Черными стрелками с цифровым обозначением маркированы: 1— средняя височная извилина; 2, 4 — верхняя височная извилина; 3 — супрамаргинальная извилина; пунктиром обозначена сильвиева щель.

Дальнейшее оперативное вмешательство проводилось под нейрофизиологическим контролем с непрерывным лингвистическим тестированием пациентки.С помощью ультразвукового аспиратора (CUSA) выполнена дисконнекция височной доли: вне речевых центров выполнена энцефалотомия в области средней и верхней височных извилин, осуществлен доступ в височный рог бокового желудочка, выполнена резекция амигдалы и гиппокампа (последний взят на гистологическое исследование, при котором выявлены признаки склероза гиппокампа и наличие изменений в парагиппокампальной извилине, соответствующие фокальной корковой дисплазии IIA типа). В области задних отделов таламуса осуществлено пересечение фимбрии. Далее выполнен 2-й этап — теменно-затылочная дисконнекция: продолжена энцефалотомия с височной доли на ангулярную и верхнюю затылочные извилины с полной дисконнекцией мозгового вещества до фалькса. Линия дисконнекции на медиальной поверхности полушария проецировалась от истмуса (перешейка) и вдоль теменно-затылочной борозды, разделяющей теменную и затылочную доли. На глубине 2,5 см вдоль стенки затылочного рога левого бокового желудочка выявлена патологическая кора внутрижелудочковой гетеротопии.

В послеоперационном периоде развилась гомонимная правосторонняя гемианопсия, о возможности появления которой пациентка была предупреждена на дооперационном этапе. При лингвистическом тестировании на 4-е сутки после операции речевых нарушений не выявлено. Пациентка выписана домой на 5-е сутки. По прошествии 6 и 12 мес после операции проводился двух суточный видео-ЭЭГ-мониторинг. За время исследования эпилептических приступов и их ЭЭГ-паттернов не зарегистрировано.

В настоящее время катамнез больной составляет 18 мес. Эпилептических приступов не было, исход хирургического лечения — Engel 1А на фоне продолженного приема препаратов.

Обсуждение

Заднеквадрантная дисконнекция является технически сложным методом хирургического лечения, требующим опыта хирурга в определении правильной линии дисконнекции. Потеря ориентации в операционном поле и нарушение техники выполнения может грозить развитием грубого неврологического дефицита или сохранением приступов (при неполной дисконнекции). Произведенная нами операция представляет собой индивидуализированную многодолевую дисконнекцию, сопоставимую по эффективности с резекционной хирургией. Учитывая локализацию эпилептогенной зоны в доминантном полушарии, для проведения операции потребовалось выполнение мультимодального предоперационного обследования (фМРТ, трактография, тест Вада) и интраоперационного нейрофизиологического мониторинга с пробуждением пациентки.

К сожалению, гемианопсия является неизбежным осложнением данного вида вмешательства, и ее развитие после операции должно быть заранее обсуждено с пациентом.

T. Kalbhenn и соавт. в своей работе по анализу эффективности заднеквадрантной дисконнекции указали, что успех хирургического лечения зависит от распространенности порока в пределах теменной, височной и затылочной долей, тотальности выполненной дисконнекции [7]. Учитывая локализацию порока развития (массивной перивентрикулярной гетеротопии) в пределах левых височной и затылочной долей головного мозга, выполненный объем модифицированной заднеквадрантной дисконнекции у нашей пациентки оказался эффективным и достаточным для достижения полной свободы от приступов, несмотря на не полностью выполненную дисконнекцию теменной доли. Аналогичные выводы об эффективности полной и частичной заднеквадрантной дисконнекции сделал C. Markosian и соавт., указав, что достоверным прогностическим фактором успеха также является локализация интериктальной и иктальной активности в пределах височно-теменно-затылочного региона [13]. Авторы также указали на возможность использования длительного инвазивного электро-кортикографического мониторинга с картированием речевых зон в палате или проведения операций с интраоперационным пробуждением и картированием речевых зон как способа их локализации и предотвращения развития речевого дефицита. Однако подробного описания операционных вмешательств, основанных на локализации речевых центров, и результатов операции авторы не привели.

Попытка модификации линии дисконнекции для сохранения речевой функции создает дополнительные сложности в правильном техническом выполнении этого вмешательства, однако позволяет добиться хорошего результата как в контроле над приступами, так и сохранении функционального статуса пациента.

Заключение

Произведенная нами модифицированная заднеквадрантная дисконнекция на доминантном полушарии с интраоперационным пробуждением и картированием речевых зон и трактов показала свою эффективность, избавив пациентку от судорожных приступов с хорошим функциональным исходом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Зуев А.А.

Сбор и обработка материала — Хамидов Ф.М., Педяш Н.В., Утяшев Н.П.

Написание текста — Хамидов Ф.М., Педяш Н.В.

Редактирование — Зуев А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Работа посвящена хирургическому лечению структурной эпилепсии, обусловленной гетеротопией серого вещества. Гетеротопия — результат нарушения миграции нейронов из герминального матрикса в эмбриогенезе по ходу формирования мозговой коры. Она выражается в скоплениях нейронов и глиальных клеток: чаще — в виде небольших и обычно билатеральных кластеров, задержавшихся в области преддверий и височных рогов боковых желудочков (перивентрикулярные нодулярные), реже — в белом веществе (подкорковые линейные) или так называемой «двойной» коре. Большинство лиц с этими пороками развития мозга страдают эпилепсией, для которой характерны: дебют в конце 2-й декады жизни, ассоциация с женским полом, семиотически «мезио-темпоральный» тип приступов и их резистентность к лекарственному лечению. Эпилептогенез при этих пороках сложен и, согласно данным стереоэлектроэнцефалографии, кроме гетеротопиона, обычно включает ипсилатеральный аллокортекс и обширные участки неокортекса, несмотря на отсутствие очевидных морфологических изменений и сохранную функцию в этих структурах. У пациентов с поражением доминантного полушария эти обстоятельства ограничивают возможности эффективного вмешательства, если не делают его и вовсе неприемлемым.

В представленном наблюдении массивная перивентрикулярная гетеротопия, деформирующая нижнебоковые стенки височного рога и преддверия левого бокового желудочка, замещала белое вещество и обширные участки коры височной доли на основании, включая парагиппокамп, фузиформную и отчасти лингвальную извилины. Электро-клиническая картина приступов соответствовала зоне поражения, и в подобных случаях ее менее травматичная дисконнекция предпочтительнее, нежели резекция. В то же время речевая функция у этой пациентки, согласно функциональному МРТ и тесту Вада, реализовалась в этом же полушарии. Поэтому, чтобы помочь ей, авторы прибегли к временному пробуждению в период операции и, локализовав зону Вернике, сумели сохранить эти участки коры интактными вместе с аркуатным пучком, разобравшись предварительно в его топографии с помощью трактографии. Описанное в работе рассечение в общих чертах воспроизводит обычную заднеквадрантную дисконнекцию, но исключает кору верхней височной извилины, а также большую часть теменной доли, что важно, учитывая доминатность полушария. Операция привела к полному прекращению всех приступов с ремиссией в течении 1,5 лет и в то же время не вызвала нарушений речи.

Работа безусловно интересная, методы обследования современны, а технология вмешательства демонстрирует серьезный уровень и большой личный опыт операций с пробуждением и интраоперационным картированием речевых зон коры и трактов мозга.

А.Г. Меликян (Москва)