Введение

Невриномы (шванномы, нейролеммомы) — это доброкачественные медленнорастущие опухоли, морфологическим субстратом которых являются шванновские клетки миелиновых оболочек периферических нервов. Термин «невринома», предложенный J. Verocay еще в 1910 г., не отражает истинного гистологического происхождения опухоли, однако он прочно закрепился в отечественной литературе [1]. Заболеваемость составляет 3—4 случая на 1 млн населения в год без существенных гендерных различий, пик приходится на возраст от 30 до 60 лет [2]. Встречаемость неврином в структуре первичных экстрамедуллярных опухолей достигает 40% с наиболее распространенной локализацией в грудном отделе позвоночника. Абсолютное большинство неврином имеют интрадуральное расположение. Небольшую группу от 8 до 20% составляют невриномы, находящиеся вне позвоночного канала [3, 4]. Частота малигнизации неврином не превышает 1% [5]. В 76% случаев злокачественные трансформации наблюдаются при невриномах более 5 см в диаметре [6]. Характерная клиническая картина позволяет легко диагностировать интрадуральные невриномы, а их радикальное удаление не представляет технических трудностей, так как они, как правило, имеют дорсолатеральную локализацию. Сложность ранней диагностики неврином, расположенных за пределами позвоночного канала обусловлена медленным неинвазивным ростом и неспецифичностью возникающих симптомов, в результате чего к моменту обнаружения опухоли могут достигать значительных размеров, что усложняет процесс их удаления. Экспансивно растущие невриномы, распространяющиеся на два и более позвоночно-двигательных сегмента с контактной деструкцией прилежащих позвонков согласно классификации K. Sridhar, принято называть гигантскими [7]. Особенно больших размеров могут достигать паравертебральные невриномы грудного отдела позвоночника, которые составляют 20% опухолей заднего средостения [4, 8]. Типичной локализацией неврином является реберно-позвоночный угол. Большие размеры опухолей, обильная васкуляризация, близость крупных сосудов и жизненно важных органов обуславливают техническую сложность и травматичность хирургического удаления неврином подобной локализации. И поскольку морфологические характеристики опухоли до операции неизвестны, а субтотальное интракапсулярное удаление является одним из предикторов местного рецидивирования, частота которого достигает 5%, блок-резекция является «золотым стандартом» хирургического лечения гигантских неврином [4, 9].

Клиническое наблюдение

Больная С., 70 лет поступила с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника и правой половине грудной клетки, которая беспокоила пациентку в течение двух лет. Лечилась амбулаторно в поликлинике по месту жительства, где симптомы заболевания были расценены как проявления грудного остеохондроза. Несмотря на проводимую консервативную терапию, тенденции к стиханию болевого синдрома не наблюдалось. При обследовании выявлена паравертебральная опухоль грудного отдела позвоночника. На момент госпитализации в отделение нейрохирургии клиническая картина была представлена интенсивным болевым синдромом — 6 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). При рентгенографии обнаружена паравертебральная опухоль на уровне Th6—Th9 позвонков справа (рис. 1, а, 1, б). Видимые отделы легких не имели очаговых и инфильтративных изменений. Внутригрудные лимфатические узлы не были увеличены. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больной выявлена паравертебральная опухоль на уровне Th6—Th9 позвонков справа, активно накапливающая контраст и растущая из межпозвонкового отверстия Th7—Th8 позвонков. Опухоль имела четкие, ровные контуры, интимно прилежала к телам Th6—Th9 позвонков с наличием контактной деструкции тела Th8 позвонка, без признаков инвазии в анатомические структуры заднего средостения (рис. 1, в—д). По данным проведенных лучевых методов диагностики у больной заподозрена гигантская невринома. Согласно классификации неврином K. Sridhar, основанной на нейровизуализационной картине, опухоль соответствовала V типу [7].

Рис. 1. Результаты обследования до операции.

а, б — рентгенограммы грудного отдела позвоночника (прямая и боковая проекции): паравертебральная опухоль на уровне Th6—Th9 позвонков; в—д — МРТ (фронтальная, сагиттальная и аксиальная проекции): паравертебральная опухоль на уровне Th6—Th9 позвонков справа, активно копящая контраст, растущая из фораминального канала Th7—Th8 позвонков, интимно прилежащая к телам Th6—Th9 позвонков с наличием контактной деструкции тела Th8 позвонка, без признаков инвазии в анатомические структуры заднего средостения.

Анатомическая локализация опухоли, риск развития пункционных осложнений наряду с очевидными томографическими признаками доброкачественного характера образования и возможностью осуществления интраоперационного экспресс-исследования явились причинами отказа от проведения пункционной биопсии опухоли. Кроме того, довольно часто игольчатая биопсия, особенно из таких мягкотканных образований, вследствие малого количества полученного биологического материала или полного его отсутствия, не позволяет верифицировать диагноз.

Учитывая возраст пациентки, с целью уменьшения травматичности оперативного вмешательства было решено произвести блок-резекцию опухоли без вскрытия грудной полости из трансторакального экстраплеврального доступа.

Оперативное вмешательство выполнялось в положении пациентки на левом боку под общей анестезией. Разрез кожи и мягких тканей производился по ходу VI ребра от лопаточной до средней подмышечной линии длиной до 15 см. После скелетирования ребро было резецировано на протяжении 8 см. Рассечена внутренняя грудная фасция. На этом этапе для облегчения мобилизации плевры анестезиолог снизил объем вентиляции легких. Париетальная плевра аккуратно отделена от внутренней поверхности грудной стенки на большом протяжении, что позволило наложить реберный ранорасширитель и увеличить площадь операционного поля до размеров, позволяющих свободно манипулировать инструментарием. После этого париетальная плевра полностью отделена от опухоли и переднебоковой поверхности позвоночного столба. При ревизии экстраплеврально в правом реберно-позвоночном углу выявлена трудно смещаемая, обильно васкуляризированная плотная опухоль желтого цвета, размерами 9,0Х6,0Х6,0 см, «вколоченная» в межпозвонковое отверстие (рис. 2, а). Опухоль была достаточно легко мобилизована и после пересечения спинномозгового нерва на уровне выхода из межпозвонкового отверстия удалена единым блоком (рис. 2, б, в). Дренирования операционной раны не проводилось. Операция длилась 120 мин. Операционная кровопотеря составила 400 мл. При патогистологическом исследовании удаленной опухоли выявлена веретеноклеточная опухоль, low-grade, морфологическая картина соответствовала шванноме; в крае резекции опухоли определялась опухолевая ткань вышеописанного строения, окруженная тонкой фиброзной капсулой.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии.

а — выполнен трансторакальный экстраплевральный доступ (1 — париетальная плевра, через которую просвечивает легкое; 2 — передний полюс гигантской невриномы; белая пунктирная линия — граница мобилизованной париетальной плевры); б — выполнена блок-резекция невриномы (1 — париетальная плевра, через которую просвечивает легкое; 2 — 7 грудной позвонок; черная пунктирная линия окружает расширенное фораминальное отверстие — ложе удаленной опухоли, на дно которого уложена гемостатическая губка); в — тотально удаленная гигантская невринома.

Течение послеоперационного периода было гладким. Несмотря на объем операции, больная легко перенесла вмешательство, ее Активизация начата на третьи сутки. После вмешательства осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде у пациентки отмечалась положительная динамика в виде регресса болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ.

Оценка результатов операции проведена через 12 мес. При осмотре больная жалоб не предъявляла. Неврологический статус оставался на исходном уровне. При контрольной МРТ данных за продолженный рост опухоли выявлено не было (рис. 3, а—в).

Рис. 3. Результаты послеоперационного обследования.

а—в — магнитно-резонансные томограммы (фронтальная, сагиттальная и аксиальная проекции) через 12 мес после операции, данных за продолженный рост опухоли нет.

Обсуждение

В настоящее время для оперативного удаления паравертебральных неврином грудного отдела позвоночника применяют торакотомию, торакоскопический доступ, а также костотрансверзэктомию.

Заднебоковая торакотомия является традиционным доступом при удалении опухолей заднего средостения, в том числе паравертебральных неврином и неврином по типу «песочных часов». Очевидными преимуществами торакотомии являются непосредственный доступ к опухоли и полноценный визуальный контроль за выполнением ее мобилизации. Кроме того, большое оперативное пространство и свобода хирургических манипуляций, которые дает открытый трансторакальный доступ, имеют немаловажное значение при удалении опухолей подобной локализации. Вместе с тем стандартная торакотомия, по мнению ряда авторов, представляет травматичное вмешательство, которое сопряжено с интенсивным болевым синдромом, длительной госпитализацией и риском развития ряда послеоперационных легочных осложнений (гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз, пневмония, плеврит), а также постторакотомического синдрома [10]. Однако большинство из этих осложнений свидетельствует не столько о недостатках доступа, сколько о погрешностях при проведении оперативного пособия.

Внедрение рядом авторов торакоскопии в начале 90-х годов прошлого столетия ознаменовало новую эру в истории хирургических методов лечения патологии грудного отдела позвоночника, в том числе и опухолевой природы. В настоящее время тораскопия широко применяется при удалении новообразований заднего средостения [11, 12]. Однако торакоскопический доступ не может конкурировать с открытой торакотомией при гигантских паравертебральных невриномах, контактирующих с сосудами средостения, при наличии признаков инвазивного роста и подозрении на злокачественный характер опухоли [13]. Кроме того, торакоскопия не лишена недостатков открытого трансторакального доступа и по частоте развития послеоперационных легочных осложнений не отличается от торакотомии [14, 15]. Вместе с тем необходимость раздельной вентиляции и коллабирования легкого не позволяет применять торакоскопию у больных со спаечным процессом в плевральной полости и с тяжелой соматической патологией. Отдельно следует подчеркнуть сложность остановки кровотечения и герметизации дефектов твердой мозговой оболочки при торакоскопическом доступе, о чем свидетельствует частота конверсии в открытую торакотомию [15].

Впервые костотрансверзэктомия с экстраплевральным доступом к телам грудных позвонков описана R. Menard в 1894 г. для дренирования туберкулезных абсцессов [16]. В настоящее время различные модификации костотрансверзэктомии широко используются при удалении неврином заднего средостения. Возможность удаления из одного доступа опухоли, располагающейся как в заднем средостении, так и в позвоночном канале является несомненным преимуществом костотрансверзэктомии. К недостаткам доступа можно отнести отсутствие визуального контроля за выполнением мобилизации передних отделов паравертебральной опухоли, которая, по сути, проводится вслепую, что может быть чревато серьезными осложнениями, а также необходимость резекции нескольких ребер при больших размерах невриномы [16, 17].

Разработанный P.C. McCormick в 1995 г. трансторакальный ретроплевральный доступ для хирургического лечения дегенеративной патологии и травм грудного отдела позвоночника совмещает преимущества открытой торакотомии с минимальной травматизацией тканей органов грудной клетки [18]. Как и открытая торакотомия, трансторакальный ретроплевральный доступ обеспечивает большое оперативное пространство, широкий угол обзора и свободу хирургических манипуляций и не нуждается в проведении раздельной вентиляции легких и дренировании плевральной полости. В отличие от других передних доступов, сохранение целостности плевральной полости дает возможность избежать ряда послеоперационных легочных осложнений. К недостаткам доступа следует отнести сложность мобилизации париетальной плевры, о чем свидетельствует частота ее повреждения [19].

В нашем наблюдении клиническая картина и данные МРТ позволили предположить наличие у больной гигантской невриномы. Поскольку морфология опухоли была неизвестна, при выборе доступа мы руководствовались необходимостью радикального удаления гигантской паравертебральной опухоли. Из всех известных доступов только открытая торакотомия и костотрансверзэктомия позволили бы провести блок-резекцию подобного образования. Имея большой опыт использования трансторакального экстраплеврального доступа при хирургическом лечении грыж грудных межпозвонковых дисков, нам представилась интересной идея применить этот доступ для уменьшения травматичности тотального удаления гигантской паравертебральной опухоли у пожилой пациентки [20]. Техника исполнения доступа и эластичность грудной стенки позволили увеличить площадь раны до размеров, не уступающих открытой торакотомии, и из небольшого разреза выполнить тотальное удаление гигантской невриномы с соблюдением принципов абластики. Мы не нашли в литературе примеров использования подобного доступа при удалении гигантских паравертебральных неврином грудного отдела позвоночника. Однако следует отметить, что обращение к этому доступу лимитировано только экстраплевральной локализацией опухолевой патологии.

Выводы

Данное клиническое наблюдение демонстрирует оперативные возможности и преимущества трансторакального экстраплеврального доступа, которые позволяют успешно использовать его не только при травмах и дегенеративной патологии грудного отдела позвоночника, но и при удалении гигантских паравертебральных неврином.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лисицкий И.Ю., Лычагин А.В.

Сбор и обработка материала — Коркунов А.Л., Заров А.Ю., Вязанкин И.А.

Написание текста — Лисицкий И.Ю., Коркунов А.Л.

Редактирование — Лычагин А.В., Черепанов В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.