Введение
Тригеминальная невринома (ТН) развивается в результате инактивации белка-супрессора мерлина (моэзин-эзрин-радиксин-подобный белок, также известный как шванномин) в ядре шванновских клеток, формирующих оболочку тройничного нерва, что приводит к избыточной экспрессии мембранных белков и усилению пролиферации. ТН составляют, по разным данным, от 0,8 до 8,0% среди всех интракраниальных неврином, являясь вторыми по частоте встречаемости после вестибулярных, при этом среди всех внутричерепных образований они обнаруживаются не более чем в 0,5% случаев. Пик заболеваемости приходится на третье и четвертое десятилетия жизни, однако ТН наблюдаются в любом возрасте. Чаще эти опухоли выявляются у женщин [1]. Опухоль может расти из любого участка нерва — от корешка до периферических ветвей, располагающихся экстракраниально [2].
История
Впервые невриному тройничного узла описал R. Smith в 1836 г. В 1846 г. J. Dixon дал следующую характеристику опухоли: «Большая масса по типу «песочных часов», занимающая место ганглия и такого же размера расширение в задней черепной ямке». C.D. Shapland и J.G. Greenfield в 1935 г. и E. Alexander в 1947 г. предоставили информацию в своих работах о тригеминальных невриномах, ассоциированных с нейрофиброматозом II типа. В 1952 г. H.M. Cuneo и C.W. Rand зафиксировали уникальный случай злокачественной шванномы, поражающей третью ветвь тройничного нерва [3].
Морфология и генетика
Первичные опухоли из оболочки тройничного нерва в основном представлены невриномами/шванномами или нейрофибромами.
Тригеминальные шванномы макроскопически имеют вид хорошо отграниченных узлов округлой формы, обладают четко выраженной соединительнотканной капсулой. Опухоль на срезе представляет собой вкрапления охряно-желтого цвета, также в строме обнаруживаются кисты, гематомы и некроз. Микроскопически невринома состоит из неопластически измененных шванновских клеток и имеет 2 типа гистологической структуры: тип Антони А представляет собой вытянутые биполярные клетки с нечеткими границами и вытянутыми ядрами, которые формируют так называемые палисадные структуры. Эти структуры представляют собой чередование параллельно расположенных рядов ядер с бесклеточной зоной волокнистого строения — картина получила название телец Верокаи; при типе Антони В определяется ретикулярное строение — структуры образованы рыхло расположенными клетками с круглыми или яйцевидными ядрами. За счет ксантоматоза цитоплазма клеток выглядит оптически пустой, а макроскопически дает на срезе вышеописанные вкрапления желтого цвета. Такие скопления клеток, насыщенных липидами, встречаются как при типе Антони А, так и при типе Антони В. Сосуды невриномы обычно толстостенные и гиалинизированные. Опухолевые клетки неврином активно и диффузно экспрессируют белок S-100, часто экспрессируют Leu-7 и Calretinin, а также могут очагово экспрессировать GFAP. Окрашивание мембран на коллаген IV и Laminin является типичным признаком опухоли, так как все клетки шванномы имеют поверхностную базальную мембрану. Обнаруживается низкий уровень белка p53 [4—6].
Нейрофиброма макроскопически представляет собой хорошо отграниченную внутриневральную или диффузную инфильтративную экстраневральную опухоль, имеющую в своем составе шванновские клетки, клетки периневрия и фибробласты в матрице из коллагеновых волокон.
При микроскопии в нейрофибромах шванновские клетки значительно меньше, чем в невриномах. В отличие от шванном, в кровеносных сосудах нейрофибром отсутствует гиалин. Окрашивание на белок S-100 также имеет место, однако интенсивность окрашивания меньше, чем при невриномах. В нейрофибромах содержится лишь ограниченное количество клеток, имеющих трансмембранный белок EMA (эпителиальный мембранный антиген), что связано с остатками периневрия. Экспрессия маркеров базальной мембраны меньше и более изменчивая, чем в невриномах [4—6].
Классификации
Существует множество классификаций ТН. Первая была предложена в 1955 г. G. Jefferson и соавт. [3]. В соответствии с ней ТН делятся на 3 типа в зависимости от локализации опухолевого узла: тип А, при котором опухоль растет из Гассерова узла в области средней черепной ямки (СЧЯ); тип B — с ростом из корешка тройничного нерва в задней черепной ямке (ЗЧЯ); тип C — по типу «песочных часов», с поражением средней и задней черепных ямок. Многие авторы дополняют эту классификацию типом D — с экстракраниальным ростом. K. Yoshida и T. Kawasee [7] разделили ТН на 6 типов: тип Р представлен изолированным поражением ЗЧЯ за счет роста из корешка нерва; тип M — опухоли, поражающие СЧЯ, и растущие из Гассерова узла или из периферических ветвей, идущих в латеральной стенке кавернозного синуса; тип E включает опухоли из периферических ветвей с экстракраниальным ростом. Этот вариант имеет 2 подкатегории: E1 — с ростом невриномы в орбиту, E2 — с прорастанием опухоли в крылонебную и/или подвисочную ямки. Типы MP, ME и MPE являются комбинациями опухолей типа P, M и E.
По размеру ТН делятся на небольшие — до 2 см в диаметре, средние — от 2 до 3 см, большие — более 3 см. Некоторые авторы выделяют гигантские опухоли — более 4 см [8, 9].
Инструментальная диагностика
По данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) обычно определяется солидное или кистозное образование, интенсивно гетерогенно накапливающее контраст. Кисты обнаруживаются примерно в 10—15% случаев. При МРТ в режиме Т1ВИ ТН обычно изоинтенсивная, опухоль-ассоциированные кисты — гипоинтенсивные; на Т2 ВИ опухоль имеет гиперинтенсивный неоднородный сигнал, кисты также гиперинтенсивные. В режиме T2*GRE могут обнаруживаться геморрагические очаги. На КТ опухоль выглядит, как правило, как изо- или гиперденсное образование, при контрастном усилении интенсивно гетерогенно накапливающее контраст. При КТ отмечается расширение верхней глазничной щели, круглого и овального отверстий, а также признаки деструкции пирамиды височной кости, клиновидной и затылочной костей.
Дифференциальную диагностику неврином тройничного нерва необходимо проводить с менингиомами, метастазами, шванномами других черепных нервов, хордомами и другими опухолями головного мозга. Для данной диагостики используется перфузионная спиральная компьютерная томография [10].
Клиническая картина
Клиническая картина ТН очень вариабельна и зависит в большинстве случаев от локализации и размера опухоли. Все симптомы при ТН можно разделить на две группы: специфические, обусловленные непосредственно поражением тройничного нерва, и неспецифические. Самыми частыми симптомами поражения непосредственно тройничного нерва являются гипестезия и онемение как ее субъективное восприятие. При неврологическом осмотре выявляется снижение или отсутствие корнеального рефлекса. Кроме того, у пациентов встречаются боли как невралгического, так и невропатического характера, а также парестезии. Еще M. Sami и соавт. [11] в работе 1995 г. отметили, что лицевые боли являются не совсем характерным признаком тригеминальной шванномы. Обнаруживается также недостаточность двигательного корешка нерва в виде слабости и атрофии жевательной мускулатуры.
Неспецифические симптомы включают общемозговые проявления, недостаточность других черепных нервов, мозжечковую, вторично-стволовую, пирамидную и пароксизмальную симптоматику, а также экзофтальм, зрительные нарушения и др. При наличии гидроцефалии у пациентов выявляется неполная или полная триада Хакима—Адамса, на глазном дне могут отмечаться разной степени выраженности застойные диски зрительных нервов как проявление внутричерепной гипертензии.
Хирургическое лечение
Удаление опухоли является одним из основных видов лечения ТН. В настоящее время используются микрохирургические и эндоскопические методы удаления ТН. Основная цель — максимальная резекция опухолевой ткани. Выбор хирургического доступа, техники удаления и очередности при многоузловом росте до сих пор служат предметом дискуссии [2, 12].
Особенности локализации и роста опухоли, а также анатомия окружающего пространства накладывают свои ограничения на использование той или иной техники.
Одной из самых больших серий пациентов с ТН, прошедших хирургическое лечение и представленных в англоязычной и русскоязычной литературе, является серия 111 пациентов, прооперированных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 1961 по 1994 г. [1]. Среди них у 26 (23,4%) опухоль располагалась изолированно в ЗЧЯ, у 42 (37,8%) росла из Гассерова узла и находилась исключительно в СЧЯ, у 13 (11,7%) имелся экстракраниальный рост по ходу периферических ветвей, «гантелевидная» невринома выявлена у 30 (27%) больных. Пациенты были разделены на три группы по временным интервалам, основой для выделения которых явились изменения основополагающих хирургических принципов — появление микроскопа и внедрение микрохирургии как рутинной практики, а также разработка и использование комбинированных и широкое внедрение базальных доступов (skull base approaches): с 1962 по 1977 г., с 1978 по 1989 г., с 1990 по 1994 г. Радикальность удаления опухоли увеличивалась от одного временного периода к другому: с 1962 по 1977 г. ТН была радикально удалена у 19 (67,8%) пациентов, с 1978 по 1989 г. — у 46 (78%), с 1990 по 1994 г. — у 21 (87,5%). Послеоперационная летальность при этом снижалась: в первом периоде она составила 7,1% (2 пациента), во втором — 1,7% (1 пациент) и в третьем — 0%. Среди осложнений самыми частыми были парез IV и VI нервов (12%), нарастание гемипареза (10%), недостаточность VII нерва (8%), а также недостаточность III нерва (5%), ишемия ствола (4%), височная эпилепсия (3%), афазия (3%), гидроцефалия (2%), внутримозговая гематома (2%), отек височной доли (2%), пневмония (2%) и субдуральная гематома (1%). При этом число осложнений с каждым временным интервалом значительно снижается: с 1962 по 1977 г. — 78,6% (у 22 из 28 пациентов), с 1978 по 1989 г. — 54,2% (у 32 из 59), с 1190 по 1994 г. — 37,5% (у 9 из 24). Для удаления опухолей применялись следующие доступы: подвисочный, трансенториальный, субокципитальный, субфронтальный; с 1978 г. стали использовать комбинированный субвисочный-субокципитальный доступ, а с 1990 г. — лобно-скуловой и пресигмовидный. Именно изменения основополагающих хирургических принципов (внедрение микрохирургии и новых доступов) способствовали снижению частоты осложнений и послеоперационной летальности, а также увеличению радикальности. Проследить катамнез удалось у 98 больных из 111. Сроки наблюдения составили от 13 мес до 33 лет, в среднем 13,5 года. У 13 (11,7%) пациентов отмечался рецидив после неполного удаления опухоли. Временной промежуток между первой и повторной операцией в среднем составлял 3,8 года (от 1,4 до 9 лет). Тотальное удаление при повторной операции было выполнено у 9 (69,2%) пациентов.
В 2010 г. M. Wanibuchi и соавт. [8] сообщили о результатах лечения 105 больных с ТН. 39 (36,4%) неврином располагались в СЧЯ, 22 (20,6%) — в ЗЧЯ, 32 (30%) опухоли имели форму «песочных часов», 14 (13,1%) распространялись экстракраниально по ходу периферических ветвей. У 12 пациентов опухоль была до 2 см в диаметре, у 46 — от 2 до 3 см, у 49 — более 3 см в диаметре. Авторы по результатам операций вводят понятие «VAFE tumor» (vascular, adherent and fibrous and had engulfed adjacent nerves and vessels) — хорошо кровоснабжаемые опухоли, плотно спаянные с окружающими тканями, обладающие выраженным фиброзным компонентом, а также включающие в свою строму сосуды и нервы. Опухоль удалена тотально в 75,2%, почти тотальное удаление было выполнено в 6,7%, субтотальное — в 17,1%, частичное — у 1 пациента (удалено менее 90% опухоли). Рецидив опухоли найден у 2 больных (средний период наблюдения 51,4 мес) с субтотальным и частичным удалением опухоли. Оба рецидива были обнаружены только рентгенологически, не требовали повторного хирургического лечения.
A. Goel и соавт. [13] сообщают об опыте хирургического лечения 73 пациентов с ТН. В большинстве случаев опухоли были смешанного кистозно-солидного строения (35,7%), 13 (17,8%) неврином имели преимущественно кистозное строение, у 4 (5,5%) больных были обнаружены признаки кальцификации. Опухоль удалена тотально в 69,9% случаев, в 19,2% — почти тотально, субтотально — в 10,9%. Летальность в раннем периоде после операции составила 2,7%. В большинстве случае опухоль поражала не все волокна тройничного нерва, некоторые из них вовсе сохранялись неизмененными. Интракапсулярное удаление опухоли выполняли преимущественно с использованием тупой диссекции и вакуум-аспиратора или ультразвукового аспиратора, максимально избегая коагуляции. В СЧЯ шваннома располагается интердурально — между листками латеральной стенки кавернозного синуса — и окружена менингеально-периневральной капсулой. При этом содержимое кавернозного синуса — ВСА и черепно-мозговые нервы, — а также сам синус обычно смещаются опухолевой тканью. Ни у одного из 73 пациентов не отмечалась инвазия в кавернозный синус. При этом в задней черепной ямке невринома обычно располагается субдурально [9].
Многие авторы сообщают о поражении опухолью кавернозного синуса. M. Sami и соавт. [11] утверждают, что ТН может быть полностью или почти полностью отделена от стенки кавернозного синуса путем тщательной микрохирургической диссекции. У 8 из 12 пациентов с ТН, о которых они сообщали в 1995 г., опухоль прорастала в кавернозный синус.
X. Wang и соавт. [12] указывают, что использование субдурального подхода к опухоли в СЧЯ в сравнении с эпидуральным способствует более радикальному удалению ТН. Однако при этом все равно существует риск нетотального удаления с последующим рецидивом. Частота прогрессии после субтотального удаления ТН без дальнейшего облучения колеблется от 12 до 35,7% [14].
Помимо микрохирургической техники, существует множество эндоскопических доступов для удаления ТН. В последние годы эндоскопическая эндоназальная хирургия выступает в ряде случаев как альтернатива подхода к основанию черепа с более прямым и коротким доступом к передне-медиальной области меккелевой полости. H.H. Park и соавт. [15] отмечают ряд факторов, при которых эндоскопический эндоназальный доступ (ЭЭД) может быть предпочтительным: солитарные опухоли, преимущественно с экстракраниальным компонентом; новообразования, исходящие из второй и третьей ветвей тройничного нерва; невриномы, прорастающие в орбиту, крылонебную или подвисочную ямки; смещение опухолью неизмененных волокон тройничного нерва вверх и латерально. Эндоскопическая хирургия имеет ряд преимуществ за счет меньшего размера трепанации, меньшего риска косметического и функционального дефекта, связанного с атрофией височной мышцы, отсутствия ретракции височной доли и возможного повреждения вены Лаббе при транскраниальном удалении, а также быстрого послеоперационного восстановления и короткого периода госпитализации [16]. H.H. Park и соавт. [15], описывая опыт лечения 25 пациентов с ТН, сообщают о достижении тотального или почти тотального удаления опухоли с использованием эндоскопического эндоназального и эндоскопического трансорбитального доступов в 81,8 и 69,2% случаев соответственно. У 3 пациентов развились послеоперационные осложнения: вазоспазм средней мозговой артерии на 5-й день после ЭЭД, который привел к прогрессированию временной гемигипэстезии; периорбитальный отек после ЭТД с формированием у одного пациента местных инфекционных осложнений, а у другого — временных нарушений взора.
В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко имеется опыт двухэтапного лечения ТН с распространением в среднюю и заднюю черепные ямки [17]. С 2011 по 2013 г. были оперированы 5 больных с ТН по типу «песочных часов»: в 4 случаях опухоль удалялась двухэтапно с использованием ретросигмовидного доступа и латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (ЛРТЭД). У 5-го пациента опухоль была удалена тотально одним этапом из ЛРТЭД. Ни в одном из этих случаев не была отмечена инвазия опухоли в кавернозный синус.
Стоит отметить, что сравнение результатов микрохирургических техник с эндоскопическими имеет свои ограничения, так как транскраниальные вмешательства длительный период были основным способом лечения пациентов с ТН. Радикальность удаления ТН при использовании микрохирургических и эндоскопических методов достаточно сопоставима — от 69% при микрохирургии [1, 7—9, 11, 13] и от 75% при эндоскопии [15]. Однако количество пациентов, прошедших микрохирургическое лечение, значительно превышает количество случаев эндоскопического удаления ТН, описанных в литературе. Также необходимо подчеркнуть, что обе методики имеют свои ограничения с анатомической точки зрения (пневматизация клиновидной пазухи, положение ВСА и т.п.), а также с перспективы роста и расположения самой опухоли (изолированное поражение ЗЧЯ, экстракраниальный рост и т.п.). Поэтому в настоящий момент при определении тактики лечения пациента с ТН в каждом конкретном случае подход носит индивидуальный характер с учетом всех упомянутых факторов.
Лучевое лечение
Лучевое лечение является методом терапии ТН, особенно небольшого размера. Биологическое поведение различных опухолей из шванновских клеток считается схожим, что позволяет применять опыт лечения вестибулярных шванном к терапии ТН.
Лучевая терапия как метод лечения ТН впервые была описана K.E. Wallner и соавт. [18] в 1988 г. 6 прооперированных больных подверглись облучению. Очаговая доза составила от 1,6 до 1,8 Гр, лечение проводилось в режиме классического фракционирования. В общей сложности пациенты получили суммарную дозу от 45 до 54 Гр. Описан достигнутый уровень контроля над опухолью — 50%. В 1999 г. C.F. Huang и соавт. [19] впервые описали стереотаксическую радиохирургию как вариант терапии ТН. Средняя максимальная доза, подведенная к опухоли, составляла 30 Гр (от 24 до 40 Гр). Целью радиохирургии является контроль роста, который достигается сочетанием непосредственного разрушения ДНК в клетках опухоли и отложенной облитерации внутриопухолевых сосудов [20]. Считается, что необратимое повреждение шванновских клеток происходит уже при однократном облучении в дозе всего 30 Гр. [21]. В 2010 г. C.Y.H. Choi и соавт. [22] сообщили о результатах лечения на аппарате CyberKnife 40 пациентов с 42 невестибулярными шванномами, среди которых 18 больных были с тригеминальными шванномами. Пациенты проходили 1, 2 или 3 сеанса с медианной разовой дозой 17,5, 20 и 18 Гр соответственно. Контроль роста был достигнут в 41 случае: 18 опухолей уменьшились в размере, 23 не изменились. В 2018 г. J. Ryu и соавт. [23] сообщили о результатах лечения на аппарате Гамма-нож 32 пациентов с ТН со средним объемом опухоли 3,55 см3. Средняя краевая и максимальная дозы составили 13 Гр и 23,8 Гр соответственно. При наблюдении за больными в среднем в течение 90,5 мес контроль роста опухоли был достигнут у 27 (84,3%) пациентов, у 11 (34,3%) больных отмечено уменьшение опухоли.
C.E. Champ и соавт. в 2012 г. [24] сравнили результаты лечения ТН с использованием стереотаксической радиохирургии и лучевой терапии в режиме классического фракционирования. При радиотерапии в первые 3 мес после лечения отмечена более высокая токсичность по сравнению с группой радиохирургии (30,8% против 0%), требовавшая дополнительной стероидной или противоболевой терапии. Стоит отметить, что объем опухоли при облучении в режиме стандартного фракционирования был больше, чем при радиохирургии — в среднем 9,5 и 4,8 см3 соответственно.
Согласно метаанализу I. Peciu-Florianu и соавт. [14] при использовании радиохирургии в среднем удается достичь контроля роста опухоли в 92,3% случаев. При этом авторы отмечают ряд факторов, влияющих на лучший контроль роста: рост опухоли из тройничного узла и расположение в СЧЯ, рост из корешка тройничного нерва и отсутствие компрессии ствола головного мозга, женский пол, опухоль менее 5 см3, а по некоторым данным менее 8 см3. Клиническое ухудшение было зафиксировано у 10,7% пациентов с ТН после радиохирургии. Согласно результатам метаанализа самыми частыми осложнениями были псевдопрогрессия опухоли (с частотой от 2,2 до 37,5% согласно различным сериям больных), появление или ухудшение недостаточности V нерва (30%), увеличение кистозного компонента в опухоли (11%), нарастание болевого синдрома (10%), появление недостаточности других черепных нервов (8,6%), возникновение гидроцефалии (3,1%).
При сравнении результатов хирургического и лучевого лечения необходимо отметить, что для пациентов, которые прошли оперативную терапию, более характерны опухоли большого размера (от 2 см в диаметре), широкое распространение ТН по основанию черепа, компрессия ствола, гидроцефалия, более выраженный неврологический дефицит. Хирургическое лечение всегда сопровождается риском летального исхода и грубой инвалидизации [1, 7—9, 11, 13—17, 22—25]. При этом частота развития осложнений в виде нарастания недостаточности тройничного и других черепных нервов, а также риск рецидива или прогрессии ТН достаточно сопоставимы.
Наблюдение
S. Makarenko и соавт. [25] сообщают о результатах наблюдения 8 пациентов с ТН. У 6 пациентов опухоль не превышала 2 см в диаметре, у двух других была размером от 2 до 3 см и от 3 до 4 см в наибольшем измерении. У 7 из 8 ТН имела солидную структуру, у 5 из 8 располагалась преимущественно в ЗЧЯ. Только у одного пациента отмечена прогрессия опухоли через 4 года, потребовавшая хирургического лечения. Авторы утверждают, что, учитывая особенности естественного течения заболевания и вероятность прогрессии 11,1% с медианой наблюдения в 7,1 год (от 2 до 13,1 года), наблюдение с регулярным рентгенологическим контролем является важным инструментом в ведении больных с небольшими и бессимптомными/малосимптомными ТН.
На сегодняшний день, несмотря на то что существует большое количество исследований, посвященных изучению качества жизни пациентов с опухолями основания черепа, в том числе с вестибулярными шванномами, в современной русско- и англоязычной литературе обнаружен всего один анализ качества жизни пациентов с ТН, прошедших хирургическое или лучевое лечение, а также находящихся под контролем [25]. S. Makarenko и соавт. использовали опросник SF-36. Однако им удалось собрать катамнез только у 54,1% больных, в связи с чем получить достоверные результаты и сравнить различные методы лечения невозможно.
Комбинированное лечение
Отдельных исследований, посвященных комбинированному лечению пациентов с ТН в русско- и англоязычной литературе на данный момент нет.
Однако практически в каждой серии больных с ТН, прошедших оперативную или лучевую терапию, описаны случаи, потребовавшие комбинирования этих методик для контроля роста опухоли. Например, лучевое лечение при субтотальном удалении или при рецидиве после тотального удаления [2, 15, 26], а также случаи хирургического лечения среди пациентов, прошедших лучевое лечение с истинной прогрессией опухоли [8, 14].
Заключение
Хирургия в течение длительного периода времени была единственно возможным методом лечения пациентов с ТН. Однако начиная с конца 80-х годов, лучевая терапия стала альтернативой хирургии. Помимо активного ведения больных с ТН, на данный момент также представляется вполне обоснованным наблюдение с регулярным рентгенологическим контролем у пациентов с маленькими опухолями и бессимптомным течением.
При оценке результатов лечения, кроме радикальности удаления, динамики неврологического дефицита, длительности безрецидивного периода и контроля роста опухоли, в современной нейрохирургии большое внимание уделяется качеству жизни пациента и возврату к прежнему виду труда и активности. В литературе достаточно широко представлены различные варианты хирургического и лучевого лечения, однако данные о результатах комбинированного ведения больных с ТН крайне ограниченны. Оценка качества жизни и степень возврата к труду у больных, прошедших тот или иной вид терапии, проводится редко, в результате чего определить тактику ведения пациента, при которой соотношение эффективности лечения и сохранения уровня жизни достигли бы максимально возможных значений, представляется достаточно сложным. В этой связи сравнительная оценка с точки зрения отношения максимального контроля опухоли и качества жизни при разных подходах к лечению пациентов с ТН является актуальной проблемой, требующей дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.