Введение
Передний доступ к шейному отделу позвоночника был предложен L. Abbott и впервые выполнен хирургами R.W. Bailey и C.E. Badgley в клинике Мичиганского университета в 1952 г. женщине с литическим поражением С4 позвонка. Позднее в 1955 г. R.A. Robinson и G.W. Smith, а затем и R.B. Cloward в 1958 г. использовали передний доступ для хирургического лечения дегенеративной патологии шейного отдела позвоночника. Благодаря усилиям и публикационной активности последнего этот доступ был популяризирован и с тех пор известен под его именем [1—4].
В настоящее время корпорэктомия является стандартной процедурой при хирургическом лечении стенозов шейного отдела позвоночника дегенеративного происхождения и вследствие оссификации задней продольной связки. Однако, как показали исследования, многоуровневая корпорэктомия при протяженных стенозах связана с высоким риском развития таких осложнений, как несостоятельность металлоконструкций, вывихивание и перелом костных аутотрансплантатов, несращение и псевдоартроз, частота которых достигает 70% [4, 5]. Это побудило к разработке более безопасных методов хирургического лечения протяженных стенозов шейного отдела позвоночника. Одним из них стала «skip corpectomy» или «перескакивающая корпорэктомия», описанная E. Ashkenazi и соавт. для передней декомпрессии многоуровневых стенозов, которая заключается в удалении тел С4 и С6 позвонков с резекцией задних остеофитов смежных с ними позвонков, что позволяет уменьшить количество резецируемых позвонков и избежать осложнений, связанных с нестабильностью [6, 7].
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения многоуровневого стеноза шейного отдела позвоночника с использованием техники «skip corpectomy». В исследование были включены 7 пациентов (все мужчины), средний возраст которых составил 64,7 года, с наличием не менее 4 уровней компрессии спинного мозга и клиники цервикальной миелопатии. У большинства протяженный стеноз был обусловлен дегенеративной патологией шейного отдела позвоночника, у 2 — оссификацией задней продольной связки (ОЗПС). Оценивалась клиническая симптоматика и ее динамика в послеоперационном периоде, полноценность декомпрессии и состояние костного сращения позвонков. Клиническое обследование включало оценку степени цервикальной миелопатии по шкале Nurick и модифицированной шкале Японской ортопедической ассоциации (Japanese Orthopaedic Association, JOA) с последующим расчетом степени восстановления (recovery rate), болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В большинстве случаев цервикальная миелопатия по шкале JOA была средней степени выраженности (10—14 баллов), в 2 наблюдениях — тяжелой (меньше 10 баллов). Верификация диагноза базировалась на данных спондилографии, магниторезонансной и компьютерной томографии. Состояние костного сращения оценивалось по данным контрольной компьютерной томографии в соответствии с критериями, предложенными K.R. Eck и соавт. [8]. Показанием к проведению оперативного лечения было наличие проводниковых расстройств, спондилогенный генез которых подтвержден методами нейровизуализации. Всем пациентам выполнялась вентральная декомпрессия методом «skip corpectomy». В большинстве случаев спондилодез осуществлялся с использованием трикортикальных блоков аутокости, забранной из гребня подвздошной кости, и пластин, в 3 наблюдениях — с помощью кейджей «Mesh», заполненных аутокостной крошкой, и пластин.
Техника «skip corpectomy»
На этапе предоперационного планирования на основании топики поражения и данных нейровизуализации намечались позвонки, тела которых подлежали удалению. Под общей анестезией в положении больного на спине и с максимально разогнутой шеей осуществлялся стандартный левосторонний доступ к вентральной поверхности шейного отдела позвоночника. После верификации уровня вмешательства с помощью рентгеновского оборудования выполнялось скелетирование передней поверхности тел не менее 5 позвонков и резекция передних остеофитов. Фрезой и кусачками производилось удаление тел 2 позвонков вместе со смежными дисками и задней продольной связкой до твердой мозговой оболочки. Удалялись задние остеофиты тел выше- и нижележащих позвонков, резецировались унковертебральные сочленения. Со смежных поверхностей тел позвонков тщательно удалялся гиалиновый хрящ. В положении дистрации в межтеловые промежутки имплантировались трикортикальные блоки аутокости, забранной из гребня подвздошной кости, или кейджи «Mesh», заполненные аутокостной крошкой. Длинную пластину изгибали таким образом, чтобы между нею и телом позвонка, расположенного между двумя уровнями корпорэктомии, оставался небольшой зазор. Фиксация винтами прижимала тело позвонка к пластине и, таким образом, смещала его кпереди. При неригидном кифозе этот нехитрый прием позволяет сформировать лордоз и произвести непрямую декомпрессию спинного мозга (рис. 1).
Рис. 1. Схема выполнения «skip corpectomy».
а — многоуровневый стеноз, обусловленный вентрально расположенным компремирующим субстратом; б — корпорэтомия С4 и С6 позвонков с резекцией задних остеофитов смежных тел позвонков; в — импакция в межтеловые промежутки блоков аутокости и фиксация к телам С3 и С7 позвонков пластины с небольшим зазором между ней и телом С5 позвонка; г — «подтягивание» тела С5 позвонка кпереди при фиксации его винтами к пластине.
В нескольких случаях из-за протяженности и локализации компрессии мы отошли от стандартной схемы резекции С4 и С6 позвонков и выполнили корпорэктомию С3 и С5 позвонков у 1 больного (рис. 2), и С5 и С7 позвонков — у 2 пациентов (рис. 3).
Рис. 2. Результаты обследования до и после хирургического лечения.
а, б, в — магниторезонансные томограммы (сагиттальная (а) и аксиальные (б, в) проекции): многоуровневый дегенеративный стеноз с компрессией спинного мозга и ишемическими изменениями в его веществе; г — контрольная рентгенограмма в сагиттальной проекции; д, е — контрольная компьютерная томограмма в сагиттальной (д) и аксиальной (е) проекции.
Рис. 3. Результаты обследования до и после хирургического лечения.
а, б — магниторезонансные томограммы (сагиттальная (а) и аксиальная (б) проекции): многоуровневый стеноз позвоночного канала шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга и ишемическими изменениями в его веществе; в, г — компьютерные томограммы (сагиттальная (в) и аксиальная (г) проекции): оссификация задней продольной связки; д, е — контрольные компьютерные томограммы в сагиттальной (д) и аксиальной (е) проекции: стеноз, обусловленный оссификацией задней продольной связки, устранен, картина состоявшегося спондилодеза через 6 мес после операции; ж, з — контрольные магниторезонансные томограммы в сагиттальной (ж) и аксиальной (з) проекции: полноценная декомпрессия спинного мозга.
Результаты
Результаты хирургического лечения оценивались по динамике клинических симптомов и данным инструментальных методов обследования. Минимальный срок наблюдения составил 12 мес (12—24 мес). Динамика клинической симптоматики представлена в таблице. Аксиальный болевой синдром вследствие естественной стабилизации позвоночника на фоне длительно текущей дегенеративной патологии не был ярко выражен и не занимал лидирующие позиции в комплексе жалоб. В отдаленном послеоперационном периоде вследствие состоявшегося спондилодеза достигнуто снижение интенсивности боли по ВАШ на 2—4 балла (в среднем — 3,1). При оценке степени миелопатии в послеоперационном периоде по шкале JOA, Nurick и расчете индекса восстановления (в среднем — 42,5%), высчитываемого по формуле
с помощью шкалы JOA, у всех пациентов отмечены существенные изменения неврологического статуса в лучшую сторону.
Результаты хирургического лечения
| № | Возраст, годы | «Skip corpectomy» | Nurick, стадия | JOA, баллы | ВАШ, баллы | Recovery rate, % | |||
| до операции | после операции | до операции | после операции | до операции | после операции | ||||
| 1 | 64 | С3+С5 | III | I | 12 | 14 | 4 | 1 | 40 |
| 2 | 62 | С4+С6 | III | II | 10 | 13 | 3 | 0 | 43 |
| 3 | 67 | С5+С7 | II | I | 12 | 14 | 6 | 2 | 40 |
| 4 | 73 | С4+С6 | III | II | 10 | 13 | 3 | 1 | 43 |
| 5 | 67 | С4+С6 | IV | III | 9 | 12 | 4 | 1 | 37,5 |
| 6 | 61 | С5+С7 | III | I | 11 | 14 | 3 | 0 | 50 |
| 7 | 59 | С4+С6 | IV | II | 8 | 11 | 4 | 0 | 44,4 |
Примечание. JOA — Japanese Orthopaedic Association, японская ортопедическая ассоциация; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Во всех случаях контрольное обследование подтвердило полноценность декомпрессии. У всех пациентов по данным компьютерной томографии в соответствии с критериями, предложенными K.R. Eck и соавт., состояние костного сращения соответствовало I степени с полной интеграцией и ремоделированием костных аутотрансплантатов или кейджей «Mesh», заполненных аутокостной крошкой.
Обсуждение
Из-за особенностей патоморфологии вентрально расположенного компремирующего субстрата и протяженности поражения передние декомпрессивные вмешательства при многоуровневом стенозе шейного отдела технически сложны и связаны с высоким риском развития тяжелых осложнений, особенно при ОЗПС. Среди осложнений преобладает повреждение твердой мозговой оболочки, которое, по данным ряда авторов, варьирует от 5,1 до 31% случаев, а также ятрогенное усугубление неврологического дефицита у 8,3% пациентов [9, 10]. Помимо высокого риска осложнений, выполнение корпорэктомии при многоуровневом стенозе сталкивается с проблемой закрытия больших костных дефектов и реконструкции шейного отдела позвоночника. При этом в геометрической прогрессии растет частота таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность металлоконструкции, вывихивание и перелом костных аутотрансплантатов, несращение и псевдоартроз. Так, при удалении тел 2 смежных позвонков частота осложнений не превышает 6%, а при резекции тел 3 позвонков она достигает уже 70% [4, 5]. С целью избежать риска данных осложнений при многоуровневой корпорэктомии было предложено передний спондилодез дополнять задней винтовой фиксацией, чтобы предотвратить развитие осложнений, связанных с нестабильностью [11, 12].
Метод «skip corpectomy», оригинальная трактовка которого предполагает удаление тел С4 и С6 позвонков с резекцией задних остеофитов смежных с ними позвонков, был разработан с целью минимизации риска операционных осложнений и объема костной резекции при передней декомпрессии многоуровневых стенозов [6, 7]. Наряду с этим, очевидным преимуществом метода «skip corpectomy» является возможность осуществления полноценной декомпрессии без необходимости проведения спондилодеза из заднего доступа.
Заключение
Метод «skip corpectomy» позволяет произвести полноценную декомпрессию спинного мозга при протяженном стенозе шейного отдела позвоночника, минимизировав риск развития осложнений, характерных для многоуровневой корпорэктомии. Индекс восстановления (recovery rate) свидетельствует об эффективности метода при хирургическом лечении цервикальной миелопатии, обусловленной многоуровневым стенозом. Отход от стандартной схемы исполнения вмешательства с корпорэктомией С4 и С6 позвонков доказал возможность использования метода при краниальном или каудальном распространении стеноза. Однако для достоверной оценки метода необходимы дальнейшие исследования на достаточном клиническом материале.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лисицкий И.Ю., Лычагин А.В.
Сбор и обработка материала — Коркунов А.Л., Заров А.Ю., Вязанкин И.А.
Написание текста — Лисицкий И.Ю., Коркунов А.Л.
Редактирование — Лычагин А.В., Черепанов В.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Представленная работа затрагивает актуальную тему вариаций хирургического лечения дегенеративных заболеваний шейного отдела, проявляющуюся крайне разносторонними изменениями структурных элементов позвоночника. Интерес к данной проблематике никогда не потеряет своей значимости ввиду повсеместной распространенности дегенеративной патологии в популяции и увеличения средней продолжительности жизни населения. Авторы провели анализ литературы, описали этапы развития существующих хирургических методик при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника, доказавших свою эффективность.
Развитие современных хирургических технологий позволяет проводить сложные виды хирургических вмешательств, решая поставленные задачи в полном объеме и минимизируя при этом риски возникновения осложнений при лечении тяжелой группы пациентов с цервикальной спондилогенной миело патией. Нередко распространенность и индивидуальность проявлений дегенеративного процесса не предоставляют возможности использовать стандартизованный подход к решению конкретной лечебно-тактической задачи. Представленная статья описывает методику «skip corpectomy» и некоторые ее модификации, актуальные для решения нетривиальных задач по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника при распространенном многоуровневом дегенеративном поражении, зачастую с элементами оссификации задней продольной связки. Результаты, продемонстрированные в работе, свидетельствует об эффективности метода при хирургическом лечении цервикальной миелопатии, обусловленной многоуровневым спинальным стенозом, ограничивающим применение классических методов в силу своей распространенности. Однако для достоверной оценки эффективности необходимы дальнейшие исследования на большем объеме клинического материала с проведением детального статистического анализа.
Данная методика позволяет выполнить достаточный объем декомпрессии позвоночного канала и нервных структур, а также способствует достижению спондилодеза, минимизируя при этом риск развития несостоятельности конструкции и нестабильности в сегментах, что подтверждается данными контрольной компьютерной томографии. Безусловно данная методика должна применятся со строгим индивидуальным отбором пациентов.
Авторы детально описали методику выполнения хирургического метода, подробно указали и расставили акценты на значимых этапах операции, а также проиллюстрировали серию клинических наблюдений, что позволяет объективно оценить результат и подтвердить значимость работы.
В обсуждении тщательно проработаны возможные риски развития тяжелых осложнений при хирургическом лечении данной группы пациентов. При этом в работе не упоминаются встречающиеся осложнения, ассоциированные с хирургическими особенностями подобной операции, с которыми, возможно, сталкивались авторы.
Н.А. Коновалов, Д.С. Асютин (Москва)