Введение

Краниовертебральное сочленение является сложной переходной зоной между черепом и шейным отделом позвоночника, которая обеспечивает устойчивость и движение головы и включает такие структуры, как затылочная кость, C_I и C_II позвонки, связочный аппарат и сосудисто-нервные структуры. Краниовертебральный переход (КВП) отвечает за 50% вращательных движений шеи (в основном на уровне C_I—C_II позвонков) и обеспечивает 30° сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника. Патологические процессы области КВП являются крайне трудными как для диагностики, так и для хирургического лечения. Это обусловлено расположением в этой области критически важных структур (ствол и магистральные артерии головного мозга, черепные и спинномозговые нервы) в относительно небольшом объеме костных и мягких тканей.

В случае передней компрессии стволовых структур инвагинированным зубовидным отростком, что может встречаться при различных аномалиях развития или травмах, показано выполнение одонтоидэктомии, которую в настоящее время возможно осуществлять как трансоральным микрохирургическим, так и трансназальным эндоскопическим доступом. Первый вариант лечения широко представлен в литературе, подробно описаны технические особенности операции и ее возможные осложнения [1—3].

Эндоскопическая трансназальная одонтоидэктомия впервые описана в 2005 г. A. Kassam и соавт. [4]. В России первая подобная операция произведена в 2010 г. (когда в мире было зафиксировано около 10 подобных случаев) [5]. К настоящему времени наиболее часто применяется парасептальный трансхоанный доступ с трепанацией задних отделов перегородки носа, а некоторые авторы описывают использование субмукозного субпериостального доступа. Самая большая серия из 34 подобных операций представлена N. Zwagerman и соавт. в 2018 г. [6]. Количество публикаций с обзором применения эндоскопического трансназального доступа для одонтоидэктомии неуклонно растет с 2005 г., что подтверждается проведенным N. Aldahak и соавт. в 2017 г. метаанализом и объясняется меньшими травматичностью этого доступа и количеством осложнений в послеоперационном периоде [7]. Большинство статей, имеющихся в мировой литературе, включает по 1—3 клинических наблюдения, а общее их количество составляет не более 320 пациентов. В табл. 1 представлены работы с описанием более 5 наблюдений.

Таблица 1. Мировой опыт эндоскопической трансназальной одонтоидэктомии

Примечание. ОСД — окципитоспондилодез; ЧН — черепные нервы; н/д — нет данных.

Цель исследования — анализ результатов эндоскопической трансназальной одонтоидэктомии, выполненной первым автором работы у 10 пациентов.

Материал и методы

Первым автором работы с 2004 по 2023 г. были оперированы 34 пациента с компрессией стволовых структур зубовидным отростком. До 2010 г. все больные были оперированы микрохирургически трансорально. С внедрением эндоскопического трансназального метода одонтоидэктомии лица с инвагинированным зубовидным отростком, расположенным выше линии Чемберлена на 10 мм, оперированы этим методом. В результате 24 пациента с различной патологией области КВП, приведшей к передней компрессии инвагинированным (при базиллярной импрессии, ревматоидном поражении) или ретрофлексированным зубовидным отростком (при переломах, переломо-вывихах), были оперированы микрохирургически трансорально, а 10 — эндоскопически трансназально.

Микрохирургическая трансоральная одонтоидэктомия широко представлена в литературе, и наши результаты соответствуют данным литературы, включая положительную динамику клинических симптомов в виде частичного регресса исходных двигательных нарушений в конечностях (в нашей серии у 10 из 16 пациентов с исходным тетрапарезом), регресс краниалгии (у 10 из 16 больных с предоперационной краниалгией), регресс чувствительных нарушений (у 12 из 20 обследованных). Учитывая направление трансорального доступа снизу вверх, необходимость резекции переднего полукольца C_I позвонка и соответствующего связочного аппарата переднего отдела C_I—C_II сегмента, всем пациентам в различные сроки до, во время или после операции выполнялась стабилизирующая операция (окципитоспондилодез, ОСД).

Среди пациентов, оперированных эндоскопически трансназально, были 9 женщин и 1 мужчина в возрасте от 22 лет до 61 года (медиана 51,5 года) с аномалиями развития КВП: инвагинацией зубовидного отростка с или без базилярной импрессии. Эти больные были оперированы в период с 2010 по 2023 г.

Клиническая картина и рентгенологические особенности пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клиническая картина и рентгенологические особенности пациентов в группе эндоскопической трансназальной одонтоидэктомии

Результаты эндоскопической трансназальной одонтоидэктомии

Результаты хирургического лечения оценивались на основе ретроспективного анализа историй болезни 10 пациентов, у которых эндоскопически трансназально был удален зубовидный отросток C_II позвонка (клинический пример представлен на рис. 1).

Рис. 1. Нейровизуализационные исследования пациента К., 27 лет, до и после операции.

В клинической картине до операции головные боли, гемипарез 4 балла. а — магнитно-резонансная томограмма до операции; б — спиральная компьютерная томограмма до операции. Определяется инвагинация зубовидного отростка C_II позвонка (20 мм над линией Чемберлена), компрессия продолговатого мозга. Красная пунктирная линия — линия плоскости большого затылочного отверстия Мак-Рея. Желтым пунктиром указана линия Чемберлена. Красная стрелка указывает направление доступа. Угол операционного действия 25°; в — магнитно-резонансная томограмма до операции, сирингомиелитическая киста C_III—Th_VII; г — спиральная компьютерная томограмма через 7 дней после операции; д — спиральная компьютерная томограмма через 3 мес после операции; е — магнитно-резонансная томограмма головы и шеи в сагиттальной проекции в Т1 режиме. Декомпрессия продолговатого и спинного мозга, практически полный регресс гигантской сирингомиелитической кисты.

Ни в одном случае не наблюдалось дооперационной нестабильности КВП. Однако, учитывая ее обязательное развитие в ходе удаления переднего полукольца C_I позвонка и зубовидного отростка C_II позвонка, в различные сроки до, после или во время операции пациентам устанавливалась стабилизирующая система. У 4 больных стабилизация (крючковый ОСД системой Vertex или Conmet) была выполнена в сроки от 1 нед до 3 мес до основного этапа лечения. У 2 пациентов задняя стабилизация произведена одномоментно первым этапом в составе двухэтапного оперативного лечения. У 1 из них (диагноз: базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка, сирингомиелитическая киста на уровне C_III—Th_III позвонков) в ходе задней стабилизации была выполнена задняя декомпрессия уровня КВП. У 2 пациентов стабилизация осуществлялась вторым этапом (после одонтоидэктомии), что требовало ношения воротника по типу Филадельфия, вплоть до стабилизирующей операции. У 2 пациентов стабилизация КВП на момент сбора катамнеза еще не выполнена.

У 3 из 10 пациентов до операции была установлена трахеостома (во всех наблюдениях планировался трансоральный доступ, однако ввиду тугоподвижности нижнечелюстного сустава был выполнен трансназальный доступ в 1 наблюдении, а в остальных — трахеостома установлена на случай необходимости конверсии трансназальной операции в трансоральную).

В 2 случаях в течение в среднем 7 дней (8 и 6 дней) была выполнена деканюляция, и, соответственно, оральное питание начато на 8-е и 6-е сутки после операции. У 1 пациента ввиду появления бульбарных нарушений деканюляция в рамках госпитализации не была применена. У оставшихся 6 больных искусственная вентиляция легких осуществлялась оротрахеально, в послеоперационном периоде не возникло необходимости трахеостомии. Оральное питание этим пациентам начато на 1-е сутки после операции.

Средняя продолжительность одонтоидэктомии составила 289±66,8 мин. В 5 случаях для расширения зоны доступности выполнялась трепанация нижних отделов ската (в этих наблюдениях верхушка зубовидного отростка была за нижним отделом ската). В 6 случаях для повышения удобства визуализации при трепанации верхних отделов зубовидного отростка выполнялась трепанация верхних отделов тела C_II позвонка, что позволяло держать эндоскоп ниже дрели и контролировать подлежащие структуры. Во всех случаях удалось выполнить полную резекцию зубовидного отростка и визуализировать истонченную пульсирующую подлежащую твердую мозговую оболочку (ТМО), что интраоперационно подтверждало полную декомпрессию стволовых структур.

В 2 наблюдениях (первые две операции) на последних этапах удаления зубовидного отростка отмечалось точечное повреждение ТМО с развитием интраоперационной ликвореи. Пластика была выполнена Тахокомбом и фибринтромбиновым клеем. В 1 из этих случаев на 4-е сутки после операции образовались назальная ликворея и менингит, ввиду чего была выполнена ревизионная операция с послойной пластикой дефекта аутофасцией и аутожиром, которая привела к закрытию ликворной фистулы.

Ни в одном случае не отмечалось повреждения магистральных сосудов. Средняя кровопотеря составила 300 мл. Включение в операцию этапа стабилизации увеличивало кровопотерю на 500 мл.

Среди осложнений отмечено развитие пневмонии в 1 случае после операции.

Оценка клинической симптоматики выполнялась на момент выписки пациента. У 2 больных с исходным тетрапарезом была отмечена положительная динамика в виде полного восстановления силы в конечностях. У 1 пациента без исходных двигательных нарушений фиксировалась отрицательная динамика с развитием тетрапареза до 4 баллов (возможно, ввиду развившегося после операции менингита). У 3 из 4 пациентов с краниалгией после операции наблюдался регресс головных болей, у 1 — динамики не отмечено. У единственного больного с атаксией произошел регресс шаткости походки после операции. У всех лиц с чувствительными нарушениями отмечен их регресс в раннем послеоперационном периоде (рис. 2). У пациентки с аномалией Киари в раннем послеоперационном периоде (на 7-е сутки после операции) зафиксирована частичная редислокация миндаликов мозжечка с 19 до 15 мм и дальнейшая редислокация до 7 мм в течение 3 мес наблюдения.

Рис. 2. Динамика симптомов после операции в группе пациентов, оперированных трансназально (по числу пациентов).

Медиана продолжительности госпитализации после эндоскопической одонтоидэктомии составила 12±18,9 (7—52) дня. Самая продолжительная госпитализация составила 52 дня у пациента с послеоперационной ликвореей и менингитом.

Обсуждение

Основным показанием к хирургическому лечению патологических образований вентральных отделов КВП, в том числе при наличии инвагинированного зубовидного отростка, является наличие компрессии ствола головного мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга. Если компрессия стволовых структур поддается уменьшению путем дистракции при помощи гало-аппарата, то можно обойтись задней стабилизацией после дистракции, при этом стабилизация обеспечивает ее долгосрочный эффект. В случаях невозможности дистракции и прогрессии неврологических симптомов показана декомпрессия стволовых структур и ввиду удаления переднего отдела C_I—C_II сегмента позвоночника (переднее полукольцо C_I позвонка и зубовидный отросток C_II позвонка) стабилизация верхнешейных сегментов позвоночника. Для лечения подобных патологических процессов были предложены различные доступы, включая трансоральный и трансназальный эндоскопический.

Пациенты исследуемой группы были оперированы при помощи двух доступов — трансорального или трансназального. При этом в ходе набора опыта стало ясно, что выраженное выстояние зубовидного отростка над линией Чемберлена (>10 мм) сопровождается техническими сложностями трансоральной одонтоидэктомии ввиду острого угла операционного действия. В результате были сфомированы следующие критерии выбора доступа.

Критериями выбора эндоскопического трансназального доступа являлись:

— выраженное выстояние (>10 мм) зубовидного отростка C_II позвонка относительно линии Чемберлена и линии твердого неба;

— тугоподвижность нижнечелюстного сустава, которая препятствует выполнению трансорального доступа.

Критериями выбора трансорального доступа являлись:

— невысокое (не более 10 мм) выстояние зубовидного отростка над линией Чемберлена и линией твердого неба;

— отсутствие тугоподвижности нижнечелюстного сустава.

При эндоскопическом трансназальном доступе хирургическое поле ограничено носовой и небной костями, через которые проводят две линии: назопалатинную, предложенную А. Кассамом (линия, соединяющая ринион с задним краем твердого неба), и назокливальную, предложенную А. Шкарубо, соединяющую ринион и нижний отдел ската, в результате чего образуется треугольная форма хирургического коридора [8, 9]. Этот хирургический коридор обеспечивает доступ ко всему вентральному отделу КВП в срединной плоскости [4, 10]. Для расширения зоны доступности в каудальном направлении применяется трепанация задних отделов твердого неба или выполнение транссептального доступа с трепанацией задних отделов перегородки носа. По бокам хирургическое поле ограничено евстахиевыми трубами, медиальными крыловидными отростками и паракливальными отделами внутренних сонных артерий. Траектория доступа сверху вниз при эндоскопическом трансназальном доступе позволяет контролировать этапы трепанации костных структур и визуализировать связочный аппарат зуба [7, 11]. Установка трахеостомы для проведения эндоскопической трансназальной одонтоидэктомии не требуется.

Несмотря на то что в литературе представлены сведения о возможной необходимости трахеостомии в послеоперационном периоде (из-за транзиторной велофарингеальной недостаточности или бульбарных нарушений), частота которой достигает 2—3% [12—14], в нашей серии пациентов, оперированных трансназально, ни в одном случае в послеоперационном периоде такой необходимости не возникло. У 2 из 3 больных, которым она была установлена до операции, выполнена деканюляция в стандартные сроки, и в ранние сроки начато оральное питание, у 1 — трахеостома так и не была удалена в ходе госпитализации ввиду сохраняющихся бульбарных нарушений.

По данным литературы, в среднем частота регресса неврологической симптоматики после трансназальной одонтоидэктомии составляет 94% [14], в нашей серии — 90%. Такие симптомы, как головная боль, двигательные и чувствительные нарушения, в исследуемой группе регрессировали практически у всех, что указывает на эффективность самой передней декомпрессии.

Осложнения

Трансназальная эндоскопическая одонтоидэктомия является новым направлением, насчитывающим несколько сотен описанных операций, в связи с чем вопрос о возможных интраоперационных сложностях и послеоперационных осложнениях является достаточно актуальным. Как и в любой хирургии, основным возможным интраоперационным осложнением является кровотечение. Ни в одной из групп нашего исследования не произошло ранения магистрального сосуда, при описанной в литературе 2% частоте подобных осложнений [14]. Однако потенциальный риск схожих проблем существует, и достигнуть гемостаза в условиях эндоскопического доступа всегда затруднительнее по сравнению с микрохирургической техникой, применяемой в трансоральной хирургии. Прежде всего, это связано с отсутствием возможности полноценной бимануальной работы. Тем не менее использование современных гемостатиков и инструментов, предназначенных для эндоскопической эндоназальной хирургии, включая алмазные боры и биполярную коагуляцию, а также теплое орошение, позволяют обеспечивать эффективный гемостаз. Одним из осложнений, которое можно ожидать в послеоперационном периоде, является носовое кровотечение, встречающееся в 2% случаев [15—18]. Как и при доступе к пазухе основной кости, кровотечение чаще всего развивается из веток клиновидно-небной артерии, и единственным вариантом его купирования являются ревизия раны и коагуляция сосуда. В анализируемой серии подобных осложнений не отмечено.

Еще одним возможным осложнением является интраоперационная ликворея, которая в случае одонтоидэктомии случается ввиду истончения ТМО в области инвагинированного зубовидного отростка и плотной спаянности кортикальной пластинки с ТМО, ввиду чего чаще всего отмечается на самых заключительных этапах одонтоидэктомии. Несмотря на выполняемую пластику, риск развития ликвореи в послеоперационном периоде остается, что было отмечено у 1 (10%) из 10 пациентов, оперированных трансназально, что сопоставимо с данными литературы, где частота подобных осложнений составляет порядка 2—20% (в среднем 6%), частота менингита при этом в среднем составляет 4% [14, 15, 19—21]. Подобные цифры связаны с особенностями реконструкции дефекта ТМО в области КВП и ската из-за размера дефектов, выраженного тока спинномозговой жидкости и отсутствия опорных структур [22, 23].

Стабилизация краниовертебрального перехода

Удаление переднего полукольца C_I позвонка и зубовидного отростка C_II позвонка приводит к нестабильности атланто-аксиального сочленения, требующего внутренней или наружной фиксации. A. Menezes и J. VanGilder в 1988 г. в своей работе отметили, что у 72% из 72 оперированных пациентов после одонтоидэктомии возникла послеоперационная нестабильность КВП, что потребовало проведения задней стабилизации [24]. Сопоставимые данные предоставили и C. Dickman и соавт. (1992 г.) на опыте лечения 28 пациентов — в 70% случаев возникла необходимость выполнения стабилизирующих операций после резекции зубовидного отростка [25].

В абсолютном большинстве случаев осуществляется стандартный ОСД либо перед передней декомпрессией, либо после нее. В ряде наблюдений выполняется C_I—C_II фиксация.

Для исключения дестабилизации КВП после одонтоидэктомии некоторые авторы предлагают удалять зубовидный отросток без резекции переднего полукольца C_I позвонка путем интраоперационного изменения положения головы [26—28]. Также возможно обойтись без стабилизации при сращении заднего полукольца C_I позвонка и затылочной кости [29].

Заключение

В настоящее время эндоскопический трансназальный доступ постепенно замещает трансоральный у ряда пациентов, которым показана передняя одонтоидэктомия. При этом анализ литературы отображает развитие этой методики с учетом все большего количества особенностей хирургического лечения, включая оптимизацию размеров операционного поля, попытки выполнять C_I сохраняющие операции и определение достаточного объема трепанации костных структур. Для выбора доступа применяются такие параметры, как назопалатинная и назокливальная линии, но в большинстве случаев выбор доступа зависит от оснащенности клиники и навыков хирурга. Тем не менее анализ литературы за последние 20 лет демонстрирует постепенное смещение акцента хирургического лечения пациентов с базилярной импрессией в сторону минимально инвазивных техник. По нашему мнению, перспективным направлением может быть разработка и внедрение способа одномоментной передней стабилизации в ходе эндоскопической трансназальной одонтоидэктомии с использованием аутотрансплантатов или алломатериалов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шкарубо А.Н., Коновалов Н.А.

Сбор и обработка материала — Чернов И.В.

Статистический анализ данных — Чернов И.В., Андреев Д.Н.

Написание текста — Чернов И.В., Синельников М.Е.

Редактирование — Шкарубо А.Н., Коновалов Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья авторов ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России представляет собой уникальный материал по результатам лечения пациентов с передней компрессией стволовых структур инвагинированным зубовидным отростком. Присутствет анализ большой группы пациентов (одна из самых больших исследуемых групп пациентов в мире) с этой достаточно редкой патологией. Выполнено сравнение эндоназальных эндоскопических и трансоральных микрохирургических подходов. Анализ данных корректен. К изучению собственных материалов в разделе «Обсуждение» приведен обзор литературы по этой патологии, который хорошо структурирован, содержит актуальные современные медицинские взгляды. Аннотация статьи информативна. Текст понятен и логичен. Учитывая редкую встречаемость данной патологии, накопленный опыт коллективом авторов, целесообразно постулировать, что лечение пациентов с данной патологией должно осуществляться 1—2 хирургами в 1—2 центрах России.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)