Список сокращений

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ИОКТ — интраоперационная компьютерная томография

ВАШ — Visual Analogue Scale, визуальная аналоговая шкала боли

ODI — Oswestry Disability Index, опросник уровня качества жизни Освестри

TLIF — Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, трансфораминальная поясничная межтеловая фиксация

MMD — Minimally invasive Microsurgical Decompression, минимально инвазивная микрохирургическая декомпрессия

STROBE — The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, международные рекомендации по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований

Введение

Дегенеративные изменения позвоночника представляют собой полиэтиологический процесс, в котором ведущая роль отводится генетической предрасположенности [1]. У лиц пожилого и старческого возраста они являются естественным инволютивным процессом, встречаются в 95—98% наблюдений, в ряде случаев приводя к формированию стеноза позвоночного канала. По данным нейровизуализационных исследований, уже к 65 годам признаки поясничного дегенеративного спинального стеноза обнаруживаются в 20% случаев, а у людей в возрасте 70 лет и старше — в 80% [2—4]. Увеличение продолжительности жизни является причиной неизбежного повышения уровня заболеваемости дегенеративными поражениями позвоночного столба в общей популяции [2—11].

Лечение стеноза позвоночного канала включает как нехирургические, так и хирургические методы. Консервативная терапия, как правило, назначается пациентам на начальных стадиях заболевания при отсутствии выраженных неврологических нарушений [12, 13]. Несмотря на разнообразие консервативных методов лечения, в ряде крупных рандомизированных исследований наглядно продемонстрировано, что хирургическая декомпрессия позвоночного канала при дегенеративном стенозе по своей клинической эффективности значительно превосходит консервативные методы [14, 15].

В арсенале врача-нейрохирурга существует множество способов устранения дегенеративного стеноза позвоночного канала, однако до настоящего времени единого мнения в выборе оптимального метода хирургического лечения нет. В связи с развитием микрохирургической техники, навигационных систем и эндоскопических устройств все большее распространение получают минимально инвазивные методы хирургической коррекции стеноза позвоночного канала [17, 18]. Поиск источников литературы в научных базах данных PubMed, Medline, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary продемонстрировал наличие единичных исследований, посвященных сравнению клинической эффективности методик декомпрессии со стабилизацией и минимально инвазивной микрохирургической декомпрессии у пациентов с поясничным спинальным стенозом. Результаты этих работ являются неоднозначными и во многом противоречивыми, что и явилось побудительным моментом к проведению настоящей работы.

Цель исследования — сравнительный анализ результатов применения методик декомпрессии со стабилизацией и минимально инвазивной микрохирургической декомпрессии у пациентов с моносегментарным поясничным спинальным стенозом.

Материал и методы

Дизайн и продолжительность исследования

Выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE) [16] в период с января 2015 г. по декабрь 2019 г.

Критерии соответствия

В исследование включены медицинские карты пациентов, которым выполнены операции (декомпрессивно-стабилизирующие и минимально инвазивные декомпрессивные) на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу болевого синдрома в нижней части спины и/или нижних конечностях, обусловленного наличием моносегментарного дегенеративного стеноза позвоночного канала. Критериями исключения из исследования являлись: 1) перенесенная травма позвоночника, 2) наличие оперативных вмешательств на позвоночнике в анамнезе, 3) присутствие очагов хронической инфекции, 4) отсутствие полного спектра клинико-инструментальных данных, 5) нестабильность позвоночно-двигательных сегментов на поясничном уровне, 6) наличие онкологического заболевания, 7) наличие инструментальных признаков остеопороза.

Участники исследования

Согласно критериям соответствия, в исследование включены 196 пациентов (100 (51%) мужчин, 96 (49%) женщин, возраст от 18 до 84 лет), которым выполнены декомпрессивно-стабилизирующие и минимально инвазивные микрохирургические декомпрессивные оперативные вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу моносегментарного стеноза позвоночного канала. Средний период послеоперационного наблюдения составил 20,1±6,7 мес. Больные были разделены на две группы: в 1-ю группу (контрольная) входили 100 пациентов, которым выполнена декомпрессия с трансфораминальной поясничной межтеловой фиксацией (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), во 2-ю группу (исследуемая) — 96 больных, которым произведена минимально инвазивная микрохирургическая декомпрессия (Minimally Invasive Microsurgical Decompression, MMD). Необходимо отметить, что наиболее распространенной (49,8%) локализацией стеноза позвоночного канала являлся уровень межпозвонкового диска L_iv—L_v.

Исходы исследования

Оценивались следующие клинические и рентгенологические параметры: 1) пол, 2) возраст пациетов, 3) период послеоперационного наблюдения, 4) длительность операции, 5) объем кровопотери, 6) выраженность болевого синдрома в нижней части спины и 7) нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), 8) уровень нарушения дееспособности пациентов по Oswestry Disability Index (ODI), 9) исход выполненного хирургического вмешательства, 10) виды и частота встречаемости нежелательных явлений.

Описание операций

Оперативные вмешательства выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии с эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на животе с максимальным разгибанием в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Показаниями к операции являлись клинико-неврологические проявления, подтвержденные данными магнитно-резонансной (МРТ) и мультиспиральной компьютерной (МСКТ) томографии поясничного отдела позвоночного столба, а также результатами электронейромиографического (ЭНМГ) исследования нижних конечностей. Интраоперационное определение искомого позвоночно-двигательного сегмента и стабилизация последнего осуществлялись с помощью интраоперационной компьютерной томографии (ИОКТ) на аппаратах Siemens SOMATOM Definition Edge («Siemens», Германия) и O-arm («Medtronic», Ирландия), совмещенных с системой навигации Medtronic StealthStation S7 («Medtronic», Ирландия). Выполнение микрохирургической декомпрессии производилось с помощью интраоперационного микроскопа OPMI Pentero 900 («Carl Zeiss», Германия).

Этическая экспертиза

Исследование проводилось с разрешения локальных этических комитетов в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации.

Статистический анализ данных

Статистический анализ данных проведен с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 3.6.1) в IDE RStudio (версия 1.2.1335). Для обеспечения сопоставимости сравниваемых групп по исследуемым факторам был применен метод псевдорандомизации. В качестве базовых параметров включены такие показатели, как пол, наличие сопутствующих заболеваний, наличие пареза в стопе, уровень поражения, длительность заболевания и выполнение повторной операции. Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке описывалось с помощью средних значений, стандартного отклонения, медианы и квартилей, категориальных величин в процентном формате. Тестирование статистических гипотез о различии в порядке количественных переменных в независимых выборках проводили посредством непараметрического критерия Манна—Уитни. Несоответствие в распределениях категориальных переменных тестировали с помощью критерия χ² и точного критерия Фишера. Для оценки взаимосвязи между исходами и их предикторами применяли многомерный анализ путем бинарной логистической регрессии с 300-кратной повторной выборкой и размером обучающей выборки 75% от исходной. Оценку доверительных интервалов для площади под ROC-кривой выполняли с помощью технологии начальной загрузки. Нулевую гипотезу в статистических тестах отклоняли при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Анализ выраженности болевого синдрома по ВАШ до операции показал, что у пациентов 1-й группы интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника составила 9,0 [9,00, 10,00], интенсивность болевого синдрома в нижних конечностях — 9,0 [9,00, 10,00]. У респондентов 2-й группы интенсивность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и в ногах также составила 9,0 [9,00, 10,00] и 9,0 [9,00, 10,00]. Оценка динамики болевого синдрома через 3, 6, 9, 12 и 24 мес после операции наглядно продемонстрировала стойкое снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ в нижних конечностях в обеих группах пациентов. Во 2-й группе интенсивность болевого синдрома в нижней части спины и нижних конечностях по ВАШ в отдаленном периоде наблюдения (спустя 9 мес и более) статистически значимо превосходила таковой показатель в 1-й группе (p<0,05).

В двух группах в ближайшем послеоперационном периоде (к моменту выписки из стационара) отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, сохраняющееся и в отдаленном послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде у большинства респондентов (в 1-й группе — у 81%, во 2-й группе — у 95%) отмечен полный или частичный регресс радикулярного болевого синдрома уже на следующий день после выполнения операции. Случаев усиления болевого синдрома не наблюдалось, однако сохранялась умеренная боль в области хирургического вмешательства. Важно подчеркнуть, что неврологический дефицит регрессировал более длительно, что зависело от давности заболевания и особенностей поражения неврально-сосудистых структур. Оценка послеоперационной динамики болевого синдрома через 3, 6, 9, 12 и 24 мес после выполнения операции наглядно продемонстрировала стойкое снижение интенсивности болевого синдрома в нижних конечностях в обеих группах пациентов. Во 2-й группе респондентов интенсивность боли в нижней части спины и нижних конечностях по ВАШ в отдаленном периоде наблюдения (спустя 9 мес и более) статистически значимо уступала аналогичному показателю в 1-й группе (p<0,05).

При оценке дееспособности пациентов по ODI перед операцией у 62% больных контрольной группы уровень дееспособности составил 35% и более, у лиц исследуемой группы показатель дееспособности 35% и более отмечен в 31,2% случаев (p<0,001).

В обеих группах в ближайшем послеоперационном периоде (к моменту выписки из стационара) наблюдалось достоверное снижение степени нарушения жизнедеятельности: у 62% пациентов контрольной группы показатель дееспособности варьировал от 5 до 14%, в исследуемой группе обозначенный уровень дееспособности отмечен в 72,9% случаев (p=0,055). В отдаленном периоде послеоперационного наблюдения (спустя 12 мес) выявлено статистически значимое уменьшение степени нетрудоспособности по ODI в обеих группах пациентов, без межгрупповых различий (p<0,001).

При оценке продолжительности хирургического вмешательства выявлено, что длительность выполнения MMD значительно меньше (в 1,7 раза) декомпрессии со стабилизацией, что связано с отсутствием необходимости в выполнении стабилизации оперируемого позвоночно-двигательного сегмента (90 и 160 мин соответственно).

Анализ интраоперационного объема кровопотери также показал наличие достоверных различий между изучаемыми группами. Во 2-й группе объем кровопотери в 87,9% случаях составил <100 мл, в 12,1% — 100—200 мл, кровопотери объемом >200 мл не было (средний объем составил 56 мл). В 1-й группе объем кровопотери <100 мл отмечен в 4,5% случаев, от 100 до 200 мл — в 42,4%, 200—500 мл — в 50%, >500 мл — в 3% (средний объем составил 234,8 мл).

Нежелательные клинические явления выявлены у 22 больных из обеих исследуемых групп. Так, спустя 14 сут от момента выполнения первичного оперативного вмешательства у 4 пациентов (в 1-й группе — у 2 (2%), во 2-й группе — у 2 (2,1%)) имели место повторные хирургические вмешательства по поводу гематом. Признаки глубокой инфекции области хирургического вмешательства были в 1-й группе у 2 пациентов. Повреждение твердой мозговой оболочки отмечено в 6 (6%) случаях в 1-й группе и в 4 (4,2%) — во 2-й группе.

Обсуждение

Полученные результаты продемонстрировали следующие преимущества метода MMD перед декомпрессией со стабилизацией. При сопоставимой клинической эффективности метода (по данным ИОКТ и оценке болевого синдрома в нижней части спины и нижних конечностях по ВАШ, степени дееспособности по ODI) MMD требовала значительно меньше времени для выполнения, сопровождалась сниженным объемом интраоперационной кровопотери, меньшим количеством нежелательных клинических явлений, а также достоверно сокращала срок госпитализации. Указанные преимущества во многом связаны с редукцией объема интраоперационной травмы паравертебральных мышц, связочного аппарата позвоночно-двигательных сегментов, а также сосудистых и невральных структур. Полученные нами показатели подтверждаются данными систематического обзора и метаанализа K. Schöller и соавт. [18], в котором доказаны значительные преимущества в отношении клинических исходов у пациентов, прошедших минимально инвазивную ламинэктомию, по сравнению с традиционной техникой применения заднего доступа к поясничному отделу позвоночного столба. Однако ряд исследователей опровергают клинико-рентгенологическую эффективность методики MMD в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения [16]. Так, в систематическом обзоре и метаанализе C. Goldstein и соавт. [19] результаты статистически значимо лучше у пациентов, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие операции по поводу дегенеративного спондилолистеза с поясничным стенозом, в сравнении с больными, перенесшими минимально инвазивную декомпрессию спинного мозга и его корешков при среднем периоде послеоперационного наблюдения не менее 48 мес. Вместе с тем авторы этого метаанализа утверждают, что минимально инвазивные методы хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника достоверно связаны с меньшим процентом послеоперационных нежелательных явлений, сниженным процентом использования наркотических анальгетиков, меньшими сроками госпитализации пациентов и, конечно же, ранним возвращением к трудовой деятельности и социальной реинтеграции [19].

К сожалению, в отечественной специализированной литературе, посвященной проблеме ведения пациентов со стенозирующими процессами позвоночного канала поясничного отдела позвоночного столба, лишь поверхностно обозначены особенности применения тех или иных хирургических методик и не акцентировано внимание на особенностях клинико-неврологической симптоматики и инструментальной картины состояния биомеханических параметров позвоночника. По этой причине многие отделения и клиники спинальной хирургии и ортопедии, как правило, выполняют хирургические вмешательства в указанной группе больных исходя из собственного опыта и сформированных традиций. Результаты проведенного нами исследования — первая попытка в отечественной практике подробнее изучить проблему минимально инвазивного хирургического лечения пациентов с моносегментарными стенозами позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника, акцентировать внимание врачей-нейрохирургов и врачей смежных специальностей на факторах риска развития неудовлетворительных клинических результатов и оценить возможности такого рода оперативных вмешательств у лиц с известной нозологической формой в условиях медицинской деятельности в России. Для более объективной оценки достоверности влияния изученных факторов риска необходимо проведение мультицентровых рандомизированных клинических исследований, основанных на данных последних систематических обзоров и метаанализов.

Заключение

Сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов с моносегментарным дегенеративным стенозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с применением методик декомпрессий со стабилизацией и MMD наглядно показал, что при схожей клинической эффективности в отношении декомпрессии невральных структур MMD сопряжена с меньшей травматизацией паравертебральных тканей, сниженным объемом кровопотери, меньшим количеством нежелательных явлений, а также с быстрым восстановлением трудоспособности пациентов. Все вышеперечисленное обусловливает предпочтительность использования методики MMD для хирургического лечения моносегментарного стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника без признаков нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Бринюк Е.С.

Сбор и обработка материала — Капровой С.В., Кудымец М.О.

Статистический анализ данных — Закиров Б.А., Кудымец М.О., Струнина Ю.В.

Написание текста — Бринюк Е.С., Капровой С.В., Степанов И.А.

Редактирование — Коновалов Н.А., Назаренко А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.