Список сокращений

МДСК — микрохирургическая декомпрессия спинномозгового корешка

МПД — межпозвонковый диск

КБС — корешковый болевой синдром

ПМ — паравертебральные мышцы

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

Введение

Грыжа поясничного отдела позвоночника является самой распространенной причиной люмбоишиалгии [1]. Первые описания ишиаса восходят к античным временам. Возникновение внезапных пронизывающих болей в пояснице с иррадиацией в ногу приписывали влиянию злых сил и называли «выстрелом ведьмы» или «стрелой эльфа» [2]. Древние египтяне и греки также подозревали связь между заболеваниями позвоночника и симптомами в нижних конечностях [3]. Гиппократ наблюдал взаимосвязь между ишиасом, анталгической позой и хромотой [4], а уже во II веке н.э. Гален написал несколько трактатов по патанатомии позвоночника [5]. Понимание взаимосвязи между грыжей диска и клинической картиной, обусловленной компрессией соответствующего пояснично-крестцового спинномозгового корешка (СК) возникло только в середине 1700-х годов. Первые оперативные вмешательства были выполнены в конце XIX — начале XX века [6]. В 1908 г. хирург F. Krause, следуя совету невролога H. Oppenheim, произвел микрохирургическую декомпрессию СК (МДСК) в берлинской больнице Августа [7]. Сразу же после операции пациент сообщил о полном купировании корешкового болевого синдрома (КБС). Однако суждение о причине компрессионной радикулопатии было сделано неверное, удаленная ткань была ошибочно принята за энхондрому.

В 1934 г. нейрохирургами W. Mixter из Англии и J. Barr из США была выполнена первая дискэктомия и опубликована работа «Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal» [8].

Наиболее частой операцией на позвоночнике является МДСК компримированного грыжей межпозвонкового диска (МПД). За последние 30 лет техническое выполнение таких оперативных вмешательств значительно эволюционировало, приведя к снижению травматизации мягких тканей за счет уменьшения размера разреза, способствуя сокращению продолжительности послеоперационного болевого синдрома и сроков госпитализации и предоставляя возможность для ранней реабилитации пациентов. Несмотря на технические усовершенствования, исход операции во многом зависит от строгого соблюдения показаний к хирургическому лечению [9], корреляции между клиническими симптомами и данными инструментальных методов исследования [10].

В настоящее время показаниями к хирургическому лечению грыж МПД являются: продолжительность КБС не менее 4 нед в сочетании с дискорадикулярным конфликтом по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [11], отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1 мес (по данным зарубежной литературы — 6—8 нед и выраженный болевой синдром, не купирующийся наркотическими анальгетиками) [12]. Согласно A. Blamoutier, моторный дефицит должен быть представлен парезом мышц >3 баллов по шкале MRC (Medical Research Council Weakness Scale), за исключением мышцы-разгибателя I пальца, изолированный парез которой не является показанием для операции [9].

Данные литературы по оценке исходов операции носят разрозненный и противоречивый характер. В большинстве имеющихся отечественных и зарубежных публикаций за благоприятный исход МДСК принимают полное купирование либо значительное уменьшение болевого синдрома сразу после операции [13] или на момент выписки из стационара [14]. Некоторые авторы сообщают об 1—2-летнем катамнезе, при этом у большинства пациентов с «положительными» результатами операции сохранялся легкий болевой синдром (2—3 балла по по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) на протяжении 12—24 мес [15], что, вероятно, оказывало негативное влияние на качество их жизни. В большинстве публикаций отсутствует указание на локализацию болевого синдрома, а во многих исследованиях анализируется боль в нижней части спины, в то время как для КБС характерно ее распространение по дерматому соответствующего СК.

Цель исследования — определение точных сроков купирования КБС в послеоперационном периоде, выявление клинических и нейровизуализационных предикторов неблагоприятного исхода операции в виде сохранения боли и отсутствия улучшения функционального статуса.

Материал и методы

Проспективное исследование было проведено на базе нейрохирургического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Критерии включения в исследование: подписанное добровольное информированное согласие, клинические проявления радикулопатии вследствие компрессии грыжей МПД на уровне L_IV—L_V по данным МРТ, длительность заболевания до 1 года, согласие на проведение МДСК.

Критерии исключения из исследования: клинические и радиологические признаки компрессии СК на контралатеральной стороне или на другом уровне, рецидив грыжи диска, спинальная хирургия в анамнезе, варианты развития позвоночника — люмбализация S_I, сакрализация L_V, отказ пациента от хирургического лечения.

Дизайн исследования включал определение локализации и выраженности болевого синдрома по ВАШ, чувствительных и двигательных нарушений по шкале MRC, определение индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины (Oswestry Disability Index, ODI), визуальную оценку структуры паравертебральных мышц (ПМ) и степени их замещения жировой тканью (Grade 0, I, II).

Был проведен анализ исходов в зависимости от наличия или отсутствия моторного дефицита («МД+» и «МД–») и степени замещения ПМ жировой тканью (G0 0—10% (Grade 0), GI 10—50% (Grade I) и GII >50% (Grade II).

Результаты хирургического лечения оценивали в раннем и позднем послеоперационных периодах путем анкетирования, содержащего вопросы, касающиеся сроков купирования КБС и оценки функционального статуса по ODI через 6 мес.

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Jamovi («Jamovi Project», Австралия) и SPSS 26 («IBM Corporation», США). При оценке исходов хирургического лечения для выявления различий в показателях до и после операции использованы T-критерий Вилкоксона и анализ выживаемости, для оценки равномерности распределения и различий между группами по исходу операции — критерий χ². Для различий между группами по показателям ODI — критерий Манна—Уитни.

Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В исследование вошли 58 пациентов в возрасте от 26 до 73 лет (средний возраст 46,1±11,12 года), среди которых было 32 (55,2%) женщины и 26 (44,8%) мужчин.

Длительность заболевания до операции составила от 2 до 48 нед (Me 12, Q1—Q3: 4—16). Распределение пациентов в зависимости от срока заболевания представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от длительности заболевания.

Критерий Шапиро—Уилка <0,05.

Длительность заболевания до операции оказалась выше у женщин (p=0,03). Медиана продолжительности болезни у мужчин составила 9 нед (Q1—Q3: 4—12), у женщин — 15 нед (Q1—Q3: 4—19) (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение длительности заболевания до операции в группах мужчин и женщин.

Критерий Манна—Уитни=278, p=0,030.

Среди обследованных пациентов наблюдались следующие сочетания клинических симптомов. У 18 (31%) больных клиническая картина была представлена изолированным КБС. Из них у 12 (21%) наблюдалась выраженная боль, у 4 (7%) — средняя, у 2 (3%) — легкая. У 10 (17%) человек выявили только нарушения чувствительности. У 2 (3%) больных они сопровождались выраженной болью, у 8 (14%) — средней. У 14 (24%) пациентов наблюдались только двигательные нарушения. Из них у 10 (17%) боль была выраженной, у 2 (3%) — средней и у 2 (3%) — легкой. У 16 (28%) лиц отмечена комбинация чувствительных и двигательных нарушений: у 2 (3%) болевой синдром был выраженным, у 10 (17%) — средней интенсивности и у 4 (7%) — легкой.

Изолированный КБС с одинаковой частотой наблюдали у пациентов всех возрастных групп. Комбинации КБС и чувствительных расстройств или болевого синдрома и двигательных расстройств, а также всех трех синдромов чаще встречались у лиц молодого возраста. В группе пожилых пациентов превалировал изолированный КБС, а у лиц среднего возраста наблюдалась преимущественно комбинация болевого синдрома и двигательных нарушений (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с различными клиническими проявлениями по возрастным категориям

Примечание. Первая группа — изолированный болевой синдром; 2-я группа — боль+чувствительные нарушения; 3-я группа — боль+двигательные нарушения; 4-я группа — боль+чувствительные+двигательные нарушения.

По результатам исследования у 26 (45%) пациентов было выявлено преобладание выраженного КБС. Средняя степень выраженности боли отмечалась у 24 (41%) больных, болевой синдром легкой степени — у 8 (14%).

Частота встречаемости двигательных нарушений составила 51,7%, при этом лишь у 2 (10%) пациентов наблюдали плегию мышц-разгибателей стопы, а в подавляющем большинстве (90%) случаев был парез мышцы-разгибателя I пальца 3 балла по шкале MRC. Слабость в стопе при этом оставалась не замечаемой самими пациентами и была выявлена только при тщательном неврологическом осмотре.

По локализации преобладали парамедианные грыжи МПД (рис. 3), 32 (55%) с компрессией левого СК. При медианном расположении грыжи МПД наблюдали наибольшую длительность заболевания до операции (рис. 4).

Рис. 3. Локализация грыжи межпозвонкового диска на уровне L_IV—L_V у пациентов с монорадикулопатией L_V.

Рис. 4. Длительность заболевания в зависимости от локализации грыжи межпозвонкового диска на уровне L_IV—L_V.

Результаты хирургического лечения

Полное купирование КБС после проведенной МДСК отметили 50 (86%) пациентов, из них об исчезновении боли в 1-е сутки после операции сообщили 24 (48%), КБС сохранялся до 4 нед у 16 (32%) больных, до 6 нед у 2 (4%), до 8 и 12 нед у 4 (8%) пациентов соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Сроки полного купирования болевого синдрома после микрохирургической декомпрессии спинномозгового корешка.

У 8 (14%) больных болевой синдром не был купирован и сохранялся в послеоперационном периоде на протяжении 6 мес.

При сравнении групп мужчин и женщин, а также пациентов различных возрастных групп достоверных различий выявлено не было (p=0,794, p=0,491). Купирование КБС не зависело от длительности заболевания до операции (p=0,551).

Значительное улучшение качества жизни при оценке функционального статуса по ODI через 6 мес отметили 54 (93%) пациента (p<0,001) (рис. 6).

Рис. 6. Оценка функционального статуса по ODI до и через 6 мес после операции.

Выявлены достоверные различия (z= –6,007; p<0,001), критерий Вилкоксона.

При сравнении пациентов по критерию моторного дефицита («МД+» и «МД–») достоверных различий ODI до операции не выявлено (p<0,142), при этом функциональный исход оказался лучше у больных в группе «МД—» (p<0,009) (рис. 7).

Рис. 7. Сравнение функционального исхода по ODI после микрохирургической декомпрессии спинномозгового корешка у пациентов с двигательными нарушениями и без них.

Непараметрические методы анализа количественных данных: критерий Манна—Уитни. Выявлены достоверные различия: в группе пациентов, не имевших двигательных нарушений, функциональный исход лучше, U=148,0; p<0,009.

В группе «МД–» достоверно чаще наблюдали купирование болевого синдрома после МДСК (p<0,014), корешковая боль сохранялась на протяжении 6 мес после операции в группе «МД–» только у 2 (7%) пациентов, а в группе «МД+» — у 6 (20%), при этом средние сроки купирования боли в послеоперационном периоде составили в группе «МД–» 2,69±3,07 нед, в группе «МД+» — 2,07±1,98 нед (p=0,411) (рис. 8).

Рис. 8. Оценка исхода операций у пациентов с двигательными нарушениями (χ²=6,054; p<0,014).

Не было выявлено статистически значимых различий в исходах операций у пациентов с различной степенью дегенерации ПМ как при оценке купирования болевого синдрома (p=0,792), так и при анализе функциональных исходов (p=0,458) (табл. 2).

Таблица 2. Исходы операции у пациентов с различной структурой паравертебральных мышц

Статистически значимых различий в исходах хирургического лечения в группах мужчин и женщин не было выявлено как при оценке купирования КБС (p=0,686), так и функциональных исходов по ODI в раннем послеоперационном периоде (p=0,829).

Обсуждение

Наше исследование подтвердило данные Н.А. Коновалова и соавт. [16] о преобладании грыж МПД с парамедианной локализацией и значительно большей встречаемости экстрафораминальных грыж МПД у пациентов старшей возрастной группы [17].

Длительность заболевания до операции в нашей работе оказалась статистически значимо выше в группе женщин. Многочисленные исследования в различных областях медицины также демонстрируют большую переносимость боли женщинами, чем мужчинами. Это может объясняться несколькими факторами. Во-первых, женщины больше подвержены хроническим болевым синдромам, таким как мигрень, головная боль напряжения, фибромиалгия и др. Во-вторых, половые различия в болевых реакциях могут быть обусловлены различиями в гормональном статусе, функцией эндогенных опиоидов, генетическими факторами и стратегиями преодоления боли [18].

Выделяют несколько механизмов развития боли при грыжах МПД с радикулопатией [19].

Наружная оболочка СК, непосредственно контактирующая со спинномозговой жидкостью, является продолжением твердой мозговой оболочки спинного мозга. Предполагают, что она не обеспечивает такой же защиты от механической деформации, как эпиневрий периферических нервов, а эндоневрий СК содержит меньшее количество коллагена, недостаточно организованного вокруг нервных волокон, вследствие чего эндоневральные капилляры оказываются менее защищенными от механической компрессии. Также уязвима зона Оберштайнера—Редлиха, являющаяся переходной областью между спинным мозгом и его СК, где олигодендроциты замещаются шванновскими клетками [20].

Если давление на СК достигает критического уровня, приток артериальной крови замедляется или полностью прекращается, нарушается венозный отток, вследствие чего собственные сосуды СК уже не могут компенсировать потребности нервной ткани в кислороде, возникают локальная ишемия, интраневральный отек и стаз крови.

K. Olmarker и соавт. на экспериментальных моделях исследовали кровоток в собственных сосудах СК во время их пережатия. Авторы показали, что наиболее чувствительными к компрессии являются венулы. Таким образом, компрессия грыжей МПД может нарушать кровоток в собственной сосудистой сети СК и вызывать изменения его функции даже при очень низком давлении, но при длительной компрессии [21].

После устранения причины, вызвавшей стаз, кровоток в сосудах микроциркуляторного русла может восстановиться, а в окружающих тканях какое-то время сохраняются дистрофические изменения, которые, однако, в случае декомпрессии могут быть обратимы [22].

Если стаз прогрессирует, развивается сладж. Этим отчасти можно объяснить причины эффекта «no-reflow», который делает невозможным быстрое восстановление кровообращения после длительной ишемии, что, вероятно, может быть причиной сохранения КБС в послеоперационном периоде.

Sh. Hida и соавт. методом лазерной допплерометрии провели исследование кровотока в собственных сосудах СК у 21 пациента во время дискэктомии (средняя длительность КБС составляла 12 мес) [23]. Купирование КБС в 1-е сутки после операции отметили 16 пациентов, в то время как у 5 человек боль сохранялась до 8—14 дней. Кровоток в собственных сосудах СК увеличивался сразу после декомпрессии у всех пациентов, однако наибольшее увеличение скорости отмечали при исчезновении боли в 1-е сутки после операции и у больных, у которых грыжа МПД привела к разрыву задней продольной связки. Это подтверждает гипотезу, что немедленное облегчение боли и устранение неврологического дефицита после дискэктомии являются результатом раннего восстановления кровотока в собственных сосудах СК.

Помимо непосредственной механической компрессии СК с появлением очагов эктопической патологической активности и избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, боли могут быть связаны с ирритацией ноцицепторов МПД и смежных структур (в первую очередь задней продольной связки). Определенную роль играет асептический воспалительный процесс, при котором медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания, участвуют в генерации болевых ощущений [24].

Полученные нами данные впервые подтвердили, что в подавляющем большинстве случаев полное купирование КБС наступает в течение первых 4 нед после МДСК, что может служить эталоном для оценки клинического исхода операции. Кроме того, за 1 мес происходит естественное заживление неосложненной раны, равно как и места образования грыжи МПД [25]. Согласно полученным результатам, купирование КБС не зависело от длительности заболевания, которая, однако, в исследованной когорте не превышала 12 мес.

Одной из причин сохраняющегося КБС в послеоперационном периоде можно предполагать наличие двух коморбидных процессов со схожей симптоматикой. Например, радикулопатия корешка L_V вследствие компрессии грыжей МПД в сочетании с синдромом грушевидной мышцы или артропатией крестцово-подвздошного сочленения.

Проведенный нами поиск публикаций, посвященных оценке факторов неблагоприятного исхода МДСК в виде длительно сохраняющегося после операции КБС, выявил лишь две работы. M. Sedighi и соавт. придерживались мнения, что только женский пол и отрицательный тест поднятия прямой ноги являлись предикторами сохранности корешкового паттерна боли [26]. R. Ostelo и соавт. установили, что отношение шансов неблагоприятного исхода нейрохирургического лечения дискогенной радикулопатии при наличии боли в ноге составляет 0,56 [27]. Остальные публикации посвящены оценке боли в нижней части спины (low back pain), которая не является специфичным симптомом повреждения корешка.

Глубокие мышцы спины являются важными стабилизаторами поясничного отдела позвоночника. В последние годы большое внимание уделяют инструментальной оценке снижения мышечной массы в ПМ и степени замещения ее жировой тканью и влиянию этих изменений на исходы хирургического лечения [28]. Жировая инфильтрация чаще ассоциирована с тем сегментом позвоночника, где имеется большая выраженность дегенеративно-дистрофических изменений [29], а высокая степень жировой инфильтрации коррелирует с уменьшением диапазона движений в позвоночнике и снижает реабилитационный потенциал [30]. Мы не выявили статистически значимых различий в исходах операций у пациентов с разной степенью жировой дегенерации ПМ в раннем (6 мес) послеоперационном периоде. Необходимо проведение наблюдательного исследования функционального статуса больного после МДСК с сопоставлением результатов с данными предоперационной МРТ ПМ.

Выводы

В подавляющем большинстве случаев полное купирование КБС наступает в течение первых 4 нед после МДСК.

Дооперационный моторный дефицит, в том числе изолированный парез мышцы-разгибателя I пальца, снижает вероятность полного благоприятного исхода операции. Нет значимых отличий в исходах МДСК в раннем послеоперационном периоде (6 мес) у пациентов с различной длительностью заболевания, структурой ПМ, а также у мужчин и женщин.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Селиверстова Е.Г., Синкин М.В., Кордонский А.Ю., Гринь А.А.

Сбор и обработка материала — Селиверстова Е.Г., Синкин М.В., Заболотникова Д.А., Гринь А.А.

Статистическая обработка — Селиверстова Е.Г.

Написание текста — Селиверстова Е.Г., Синкин М.В.

Редактирование — Синкин М.В., Кордонский А.Ю., Гринь А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья представляет собой клиническое исследование результатов микрохирургической декомпрессии у 58 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков L_IV—L_V. Авторы поставили целью определение точных сроков купирования корешкового болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также выявление клинических и нейровизуализационных предикторов неблагоприятного исхода операции. В результате исследования установлено, что в подавляющем большинстве случаев полное купирование КБС наступает в течение первых 4 нед после проведения микрохирургической декомпрессии. По данным авторов, это 40 (68%) пациентов из 58. Такая эффективность оперативного лечения при применении микрохирургической дискэктомии перекликается с данными европейских коллег (H. Mayer, 2006), указывающих на 74% эффективность этого метода. В статье приведен интересный анализ зависимости исходов лечения от неврологического и социального статуса пациента до операции. Авторы отметили, что у пациентов с наличием моторного дефицита до операции исходы лечения достоверно хуже. Очень интересно объяснение, опирающееся на фундаментальные патогистологические исследования по микроциркуляции в корешке. Авторы провели анализ литературы, и по этим данным наличие моторного дефицита свидетельствует о наличии грубых нарушений кровообращения в корешке, замедляющих или препятствующих восстановлению в послеоперационном периоде. Особую ценность в статье представляет раздел обсуждения, который по своему составу напоминает обзор литературы, сравнивающий полученные результаты анализа клинических материалов с данными современной литературы. Здесь можно особо отметить исследование влияния жировой инфильтрации паравертебральных мышц на исходы лечения. Хотя авторы зафиксировали отсутствие зависимости, они отмечают необходимость дальнейших исследований потенциала восстановления пациентов. Остается неуточненным процесс набора больных в группу. Непонятны временные рамки набора клинического материала, почему были включены именно пациенты с грыжами дисков на уровне L_IV—L_V, а также какой объем микрохирургической декомпрессии был выполнен.

На наш взгляд, работа является ценным и актуальным проспективным научным исследованием. Детальный анализ клинических данных представляет научный и практический интерес, а выявленные зависимости неврологического и социального статуса пациента могут послужить надежной основой для дальнейших исследований.

А.О. Гуща (Москва)