Список сокращений
ВД — васкулярная декомпрессия
ГФС — гемифациальный спазм
НФМ — нейрофизиологический мониторинг
LSR — Lateral Spread Response, боковой распространенный ответ
Введение
Впервые описанный Говерсом в 1884 г., гемифациальный спазм (ГФС) представляет собой миоклонические сокращения мускулатуры, иннервируемой лицевым нервом. Чаще всего заболевание начинается с внезапных подергиваний мышц периорбикулярной области. С течением времени объем вовлекаемой мускулатуры увеличивается, постепенно захватывая 1/2 лица и подкожную мышцу шеи. Клонические сокращения нередко прогрессируют в тонические спазмы, приводя к снижению социальной активности больных, а также являются факторами риска развития тревоги и депрессии [1, 2]. Распространенность заболевания составляет 9,8 на 100 тыс. населения с медианой заболеваемости в 44 года [3]. Основными патофизиологическими факторами возникновения и развития первичного ГФС являются компрессия и демиелинизация корешка лицевого нерва в зоне выхода из ствола головного мозга [4, 5]. Исходя из патогенеза, P. Janneta в 1966 г. была предложена и впервые выполнена васкулярная декомпрессия (ВД) лицевого нерва при ГФС. С тех пор данная операция является «золотым стандартом» лечения заболевания. Ее эффективность, по данным разных авторов, колеблется от 80 до 97% [6]. В 1987 г. P. Janneta и A. Møller впервые при ВД лицевого нерва применили нейрофизиологический мониториг (НФМ) бокового распространенного ответа (Lateral Spread Response, LSR). Данный феномен проявляется только у пациентов с ГФС и заключается в том, что при стимуляции одной из ветвей лицевого нерва происходит сокращение мышц лица, иннервируемых другими ветвями. Снижение амплитуды или полное исчезновение LSR во время операции позволяло надеяться на исчезновение спазмов мышц лица в послеоперационном периоде у 97% пациентов [7]. По мере накопления хирургического опыта развернулась дискуссия по поводу эффективности НФМ при данных операциях [8—10], хотя всеми нейрохирургами признается необходимость поиска новых методик НФМ, позволяющих добиться лучших результатов.
Цель исследования — оценить эффективность использования различных методов НФМ при хирургическом лечении ГФС по исходам в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
В период с 2016 по 2019 г. были прооперированы 66 пациентов с ГФС. В исследуемую группу пациентов, у которых в ходе оперативного вмешательства проводился НФМ, вошли 43 человека (8 мужчин и 35 женщин в возрасте от 26 до 68 лет). Контрольная группа (без НФМ) включала 23 пациентов (4 мужчины и 19 женщин в возрасте от 29 до 83 лет).
Выраженность ГФС оценивалась при помощи шкалы SMC Grading Scale [11], в которой выделены четыре степени спазма лицевой мускулатуры (табл. 1).
Таблица 1. Шкала оценки выраженности гемифациального спазма (SMC Grading Scale)
| Степень | Описание |
| I | Локализованные подергивания периокулярной области |
| II | Непроизвольные сокращения распространяются на другие части ипсилатеральной половины лица и вовлекают другие мышечные группы: m. orbicularis oris, zygomaticus, m. frontalis или m. platysma |
| III | Нарушения зрения из-за частых тонических спазмов |
| IV | Уродующая асимметрия: продолжительные сокращения m. orbicularis oculi нарушают поднимание века |
Всем пациентам до хирургического вмешательства выполнено МРТ-исследование головного мозга в режимах T1 и T2 (FIESTA) с целью подтверждения нейроваскулярного конфликта; у всех выявлена сосудистая компрессия корешка лицевого нерва в области выхода из ствола головного мозга.
Во время ВД у пациентов исследуемой группы НФМ включал регистрацию потенциалов с мышц лица (m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, m. mentalis) и регистрацию LSR с m. orbicularis oris и с m. mentalis на стороне ГФС. Стимулирующие электроды для транскраниальных вызванных потенциалов располагались в точках C3—C4 (согласно международной схеме 10—20%) на скальпе. Для регистрации транскраниальных моторных вызванных потенциалов подавались пачки импульсов (train of 3—4) длительностью 0,5 мс с частотой стимуляции 1—1,5 Гц. Стимулирующие электроды для LSR располагались кзади от скуловой дуги в области височной ветви лицевого нерва (рис. 1). Стимуляция проводилась единичными импульсами длительностью 0,1 мс (1—1,5 Гц). Амплитуда и характер динамики транскраниальных потенциалов и LSR анализировались с момента рассечения твердой мозговой оболочки, во время манипуляций на околостволовой части лицевого нерва, установки протекторов и при зашивании твердой мозговой оболочки (рис. 2).
Рис. 1. Схема расположения электродов для регистрации транскраниальных моторных вызванных потенциалов и LSR.
Регистрирующие игольчатые электроды расположены на мышцах лица (m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, m. mentalis). Стимулирующие электроды — в точках С3—С4.
Рис. 2. Этапы операции и ответы с мимических мышц.
а — этапы проведения васкулярной декомпрессии лицевого нерва: ПНМА — передняя нижняя мозжечковая артерия, VII ЧН — лицевой нерв, артерия отведена при помощи протектора (синяя стрелка); б — кривая М-ответов вызванных потенциалов с мимических мышц — нормализация кривой в момент васкулярной декомпрессии (отмечена красным овалом); в — регресс LSR в момент васкулярной декомпрессии (отмечен красным овалом).
Оценка результатов хирургического лечения в обеих группах производилась к моменту выписки пациента, а также в срок 3-месячного катамнеза. Применялась как шкала SMC Grading Scale, так и анкеты, позволявшие определить степень (табл. 2) и частоту (табл. 3) спазмов мимической мускулатуры.
Таблица 2. Анкета для оценки степени регресса гемифациального спазма
| Результат | Интерпретация |
| Отличный | Полный регресс спазмов мимических мышц |
| Хороший | Уменьшение спазмов более чем на 80% |
| Удовлетворительный | Уменьшение спазмов на 20—80% |
| Плохой | Уменьшение спазмов менее чем на 20% |
Таблица 3. Анкета для оценки частоты гемифациального спазма
| Результат | Интерпретация |
| Отличный | Менее 2 эпизодов за 1 нед |
| Хороший | 1—2 эпизода в сутки |
| Плохой | Более 2 эпизодов в сутки |
| Рецидив | Возврат к дооперационному уровню |
Результаты
На момент выписки у 31 (72%) пациента из исследуемой группы не отмечалось спазмов мимической мускулатуры. В контрольной группе спазмов не было у 15 (65%) пациентов. При этом пациентов с оценкой Grade I в контрольной группе было меньше (12%), чем в исследуемой (26%). Распределение по другим степеням представлено на рис. 3.
Рис. 3. Распределение пациентов в группах по шкале SMC при выписке.
Здесь и в рис. 4—8: НФМ — нейрофизиологический мониторинг.
Отличный результат при выписке отмечен у 31 (72%) пациента из исследуемой группы и у 15 (65%) — контрольной. Доли других исходов приведены на рис. 4.
Рис. 4. Степень регресса гемифациального спазма у пациентов обеих групп.
Здесь на в рис. 7: ГФС — гемифациальный спазм.
У 31 (72%) пациента из исследуемой группы на момент выписки зафиксирован отличный результат в отношении частоты развития эпизодов ГФС. В контрольной группе он наблюдался у 15 (65%) пациентов. Рецидив отмечен у 5 пациентов из группы с НФМ и у 4 — из контрольной. Распределение случаев по результатам представлено на рис. 5.
Рис. 5. Распределение пациентов в группах по частоте эпизодов гемифациального спазма после операции.
К сроку 3-месячного катамнеза опросить удалось 100% пациентов из контрольной и 95% (41 из 43) — из исследуемой. Свободными от эпизодов миоклоний в лице оставались 27 (66%) пациентов из исследуемой группы и 12 (52%) — из контрольной. На долю пациентов с I—II степенью выраженности ГФС в исследуемой группе пришлось 29%, в контрольной группе — 34%. Исходы по шкале SMC представлены на рис. 6.
Рис. 6. Результаты хирургического лечения по шкале SMC на срок катамнеза 3 мес.
Результаты лечения относительно степени регресса ГФС через 3 мес после хирургического лечения были следующими: в группе с НФМ отличный результат зарегистрирован у 27 (66%) пациентов, в контрольной — у 14 (61%). При этом в контрольной группе было больше пациентов с хорошим результатом (17%), чем в исследуемой (7%). На долю пациентов с удовлетворительным результатом пришлось по 22% в каждой из групп (рис. 7).
Рис. 7. Результаты регресса спазмов мимической мускулатуры у пациентов обеих групп к 3-му месяцу наблюдения.
Подобные тенденции отмечаются и с точки зрения оценки частоты эпизодов ГФС в раннем послеоперационном периоде. Отличный результат отмечен у 68% пациентов исследуемой группы и у 52% — контрольной. Обращает на себя внимание то, что рецидивы спазма составили 7% для исследуемой группы и 13% для контрольной (рис. 8).
Рис. 8. Исходы в группах по частоте эпизодов гемифациального спазма и рецидивам.
Таким образом, в группе пациентов с применением НФМ исходы были несколько лучше, чем у пациентов без его применения. Примечательным является тот факт, что количество рецидивов в группе без применения НФМ увеличилось в течение 3 мес, составив 13%. Результаты лечения по шкале SMC за время наблюдения также стали несколько хуже, снизившись на 6% для исследуемой группы и на 7% для контрольной.
Учитывая небольшой объем выборок и их различную мощность, статистическая обработка данных не проводилась. Однако для анализа полученных данных были построены диаграммы размаха. Рис. 9 демонстрирует динамику результатов по шкале SMC при выписке и к сроку первого катамнеза (3 мес).
Рис. 9. Распределение результатов васкулярной декомпрессии по шкале SMC в динамике.
Обсуждение
Несмотря на патофизиологическую обоснованность использования НФМ в хирургическом лечении ГФС с целью контроля адекватности проведения декомпрессии лицевого нерва, данные о результатах его практического применения достаточно противоречивы. Так, P. Thirumala и соавт. в исследовании, включавшем 235 пациентов, показали, что в группе, в которой во время проведения декомпрессии лицевого нерва наблюдалось исчезновение LSR, благоприятный исход (отсутствие спазмов) возникал достоверно чаще, чем в группе с сохраненным LSR (93 против 75%), но только в ближайшем послеоперационном периоде. Достоверных различий при более длительном наблюдении между группами не было обнаружено [12]. Скорее всего, такие результаты связаны с процессами ремиелинизации корешка лицевого нерва и постепенным снижением гиперреактивности его ядра. Такие же результаты получил M. Sindou в 2005 г., продемонстрировав хороший долгосрочный эффект от оперативного вмешательства даже у пациентов с наличием LSR после ВД [13].
Наше исследование показывает, что исходы по шкале SMC в группе с применением НФМ при ВД лучше, чем в контрольной группе: 66 и 52% для пациентов без спазмов мимической мускулатуры соответственно. Также в исследуемой группе выше (68 против 52% в контрольной группе) процент пациентов с редкими эпизодами ГФС, и практически в 2 раза меньшее количество зафиксированных рецидивов.
Результаты исследования A. Shah и M. Horowitz, посвященного рецидивированию ГФС после проведения ВД лицевого нерва, говорят о том, что в оценке вероятности неэффективности хирургического вмешательства гораздо большую значимость имеют возраст (более 50 лет), женский пол, наличие в анамнезе курсов ботулинотерапии, вовлечение подкожной мышцы шеи, нежели изменения амплитуды ответов при использовании LSR [14].
M. Liu и соавт. в серии из 332 пациентов, оперированных по поводу ГФС, установили, что определение LSR является эффективным методом контроля полноты проведения ВД. При исчезновении или снижении амплитуд LSR более чем на 50% прогноз оказывался более благоприятным, чем при снижении амплитуды LSR менее чем на 50% (средний период наблюдения 34,5 мес) [15].
Следует особо отметить, что интраоперационная информация от нейрофизиолога относительно изменений амплитуды LSR сразу же после отведения артерии от корешка лицевого нерва в месте выхода из ствола головного мозга крайне важна для подтверждения места компрессии. При этом снижается количество нейрохирургических манипуляций в мосто-мозжечковом углу, в том числе на цистернальной части акустико-фациальной группы нервов.
Интересны также новые подходы в НФМ, сочетающие несколько способов фиксации патологического распространения возбуждения. Так, M. Wilkinson и A. Kaufmann в 2005 г. представили небольшую серию результатов совмещения моторных вызванных потенциалов и LSR при операциях по поводу ГФС и доказали наличие связи между их редукцией и исчезновением LSR [16].
В данном исследовании были применены две методики: LSR и регистрация транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Учитывая разнонаправленные реакции амплитуд кривых, получаемых при этих методах, дальнейшая их оценка нами считается необходимой по мере накопления клинического материала.
Выводы
Настоящее исследование показало, что сочетание интраоперационного мониторинга транскраниальных моторных вызванных потенциалов с лицевых мышц и LSR в ходе ВД лицевого нерва увеличивает эффективность выполнения ВД корешка лицевого нерва при хирургическом лечении ГФС. Снижение количества рецидивов и интенсивности спазмов лицевой мускулатуры по сравнению с контрольной группой обусловливает актуальность использования НФМ в рутинной нейрохирургической практике.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шиманский В.Н., Пошатаев В.К., Огурцова А.А.
Сбор и обработка материала — Шевченко К.В., Рыбаков В.А.
Статистический анализ данных — Пошатаев В.К., Таняшин С.В.
Написание текста — Шевченко К.В., Рыбаков В.А.
Редактирование — Шиманский В.Н., Пошатаев В.К., Огурцова А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Проблема хирургического лечения гемифациального спазма является важной для современной нейрохирургии по двум обстоятельствам. Первое — это заболевание, не будучи жизнеугрожающим, мучительно переносится пациентами и приводит к социальной дезадаптации. Второе — несмотря на то что хирургическое лечение гемифациального спазма (декомпрессия корешка лицевого нерва в боковой цистерне моста) применяется давно, его результаты далеки от идеальных. Очевидно, что применение интраоперационного мониторинга (ИОМ) значительно улучшает послеоперационные исходы и снижает риск развития осложнений. В то же время до сих пор в отечественной литературе нет данных об эффективности этого метода при декомпрессии лицевого нерва, как и четкого алгоритма его применения, вследствие чего работа авторов настоящей статьи представляется интересной.
В наши дни мониторинг LSR (Lateral Spread Response), возникающего при стимуляции единичными импульсами одной из ветвей лицевого нерва с регистрацией ответов с мышц, иннервируемых другой ветвью лицевого нерва, — один из рутинных методов при мониторинге функции лицевого нерва при гемифациальном спазме. Однако необходимо помнить и о недостатках этого метода. Один из них — возможная нестабильность LSR и его исчезновение после вскрытия ТМО, что затрудняет подтверждение конфликтующего сосуда и определение степени адекватности декомпрессии. Более того, резидуальный LSR может сохраняться и после адекватной декомпрессии и не противоречить разрешению симптомов гемифациального спазма в послеоперационом периоде. В результате ложнопозитивные случаи могут встречаться чаще, если проводить оценку только по LSR. Следовательно, возможно целесообразное применение LSR совместно с транскраниальными моторными вызванными потенциалами с лицевого нерва (FNMEPs — Facial Nerve Motor Evoked Potentials), а также проведение электрической стимуляции компримирующего сосуда (ZLR, Z—L response). По данным X. Zneng и соавт. [1], совместный мониторинг LSR и ZLR может быть полезен в случае исходного отсутствия LSR либо его исчезновения до начала декомпрессии, а также при компрессии лицевого нерва несколькими сосудами. Что касается FNMEPs, M. Wilkinson и A. Kaufmann [2] приводят данные о том, что исчезновение LSR либо снижение его амплитуды, а также снижение амплитуды FNMEPs является прогностическим признаком разрешения симптомов гемифациального спазма, а их совместное использование улучшает ранние послеоперационные исходы, что также отмечено авторами статьи. Кроме того, мониторинг стволовых слуховых вызванных потенциалов (BAEP, brainstem evoked potentials) также является неотъемлемой частью ИОМ при микроваскулярной декомпрессии лицевого нерва и, по данным B. Joo и соавт., позволяет снизить риск снижения слуха в послеоперационном периоде с 7—20% (без использования мониторинга BAEP) до 2% [3].
Таким образом, нельзя не согласиться с авторами, что использование нейрофизиологического ИОМ способствует улучшению послеоперационных исходов. При этом целесообразна комбинация методов мониторинга (LSR, BAEP, FNMEPs).
Г.Н. Литвинчук, Д.А. Рзаев (Новосибирск)
Литература/References
1. Zheng X, Hong W, Tang Y, Ying T, Wu Z, Shang M, Feng B, Zhang W, Hua X, Zhong J, Li S. Discovery of a new waveform for intraoperative monitoring for hemifacial spasms. Acta Neurochirurgica. 2012;154:799-805.
https://doi.org/10.1007/s00701-012-1304-6
2. Wilkinson MF, Kaufmann AM. Monitoring of facial muscle motor evoked potentials during microvascular decompression for hemifacial spasm: evidence of changes in motor neuron excitability. Journal of Neurosurgery. 2005;103(1):64-69.
https://doi.org/10.3171/jns.2005.103.1.0064
3. Joo B, Kim J, Deletis V, Park KS. Advances in intraoperative neurophysiology during microvascular decompression surgery for hemifacial spasm. Journal of Clinical Neurology. 2022;18(4):410-420.