Введение

Гемангиомы являются довольно распространенной патологией позвоночника и по данным, полученным на большом аутопсийном материале, встречаются приблизительно у 10% населения. В настоящее время этот диагноз объединяет разные по патоморфологии, но сходные по своим клинико-рентгенологическим проявлениям заболевания. Абсолютное большинство (>90%) гемангиом возникает на фоне инволютивных изменений в позвонках преимущественно у лиц пожилого возраста или являются сосудистыми мальформациями [1—4]. Данные образования, как правило, являются случайной находкой при проведении рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), протекают бессимптомно и в большинстве случаев не требуют хирургического лечения. Истинные гемангиомы представляют собой первичные доброкачественные опухоли позвоночника, которые встречаются гораздо реже и чей генез до настоящего времени остается неясным. По гистологической структуре выделяют кавернозные, капиллярные и смешанные гемангиомы. Агрессивные или симптомные гемангиомы, названные так из-за своих клинических и патоморфологических проявлений, составляют всего лишь 0,9—1,2% от всех гемангиом [4, 5]. Нередко агрессивные гемангиомы приводят к тяжелым неврологическим последствиям. Методы хирургического лечения симптомных агрессивных гемангиом до сих пор остаются предметом дискуссий.

Клиническое наблюдение

Больная К., 62 лет, была госпитализирована с жалобами на интенсивную боль в грудном отделе позвоночника, выраженную слабость и нарушение чувствительности в ногах, невозможность передвигаться без посторонней помощи, нарушение функции тазовых органов по центральному типу. Из анамнеза известно, что дебют заболевания состоялся за 6 мес до госпитализации с появления болевого синдрома в грудном отделе позвоночника. Несмотря на проводимое консервативное лечение, болевой синдром постепенно прогрессировал, появилась и стала нарастать клиника двигательных и чувствительных нарушений в нижних конечностях. В результате амбулаторного обследования у пациентки было выявлено опухолевое поражение Th_VII позвонка. На момент госпитализации она не могла самостоятельно передвигаться, клиническая картина представлена интенсивным болевым синдромом (6 баллов по визуальной аналоговой шкале), нижним спастическим парапарезом со снижением силы в проксимальных отделах нижних конечностей до 3 баллов, в дистальных — до 2 баллов, проводниковой гипестезией с уровня D10, нейрогенной дисфункцией тазовых органов по центральному типу (Frankel C). По данным МРТ у больной была выявлена опухоль Th_VII позвонка с компрессией спинного мозга и наличием очага миелоишемии (рис. 1, а, б). При РКТ грудного отдела позвоночника определялись компрессионная деформация тела Th_VII позвонка с выраженным изменением его структуры за счет наличия мягкотканной опухоли в теле и корнях дуги, неравномерное трабекулярное строение, вздутие и нарушение целостности кортикального слоя, массивный паравертебральный и интраканальный рост мягкотканной опухоли с грубым сдавлением спинного мозга (рис. 1, в—д). По данным томографических методов диагностики была заподозрена агрессивная гемангиома. По классификации W. Enneking агрессивная гемангиома соответствовала III стадии. С целью верификации гистологического диагноза больной выполнена пункционная трепанобиопсия Th_VII позвонка. При гистологическом исследовании биоптата были выявлены форменные элементы крови.

Рис. 1. Результаты обследования до операции.

а, б — магнитно-резонансные томограммы (сагиттальная и аксиальная проекции): агрессивная гемангиома тела и корней дуг Th_VII позвонка с экспансивным паравертебральным и интраканальным ростом мягкотканного компонента опухоли; в—д — компьютерные томограммы (фронтальная, аксиальная и сагиттальная проекции): компрессионная деформация тела Th_VII позвонка с выраженным изменением его структуры за счет наличия мягкотканной опухоли в теле и корнях дуги, неравномерное трабекулярное строение, вздутие и нарушение целостности кортикального слоя, паравертебральный и интраканальный рост мягкотканной опухоли со сдавлением спинного мозга.

Решение о проведении en-bloc резекции в нашем наблюдении было продиктовано необходимостью полноценной декомпрессии спинного мозга и радикального удаления опухоли, поскольку ни один из существующих ныне методов хирургического лечения агрессивных гемангиом в полной мере не отвечал этим требованиям. Отказ от применяемых при агрессивных гемангиомах стандартных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, в том числе с использованием вертебропластики, был обусловлен риском развития таких осложнений, как миграция цемента в позвоночный канал и эмболия вследствие отсутствия костных границ позвонка, неконтролируемого кровотечения при частичном удалении опухоли, продолженного роста опухоли, а также невозможностью выполнить полноценную декомпрессию из заднего доступа.

Больной была произведена тотальная спондилэктомия Th_VII позвонка по K. Tomita. В положении пациентки на животе из срединного разреза скелетированы задние опорные структуры грудного отдела позвоночника на большом протяжении, установлены транспедикулярные винты в тела Th_V, Th_VI, Th_VIII и Th_IX позвонков. Выполнена ляминэктомия Th_VI—Th_VII позвонков. Корешки Th_VI и Th_VII были перевязаны и пересечены с двух сторон. Осуществлена экстраплевральная резекция VI—VII ребер с двух сторон у места их фиксации к позвонкам. Далее париетальная плевра тупо была отделена от боковых и передней поверхностей тела Th_VII позвонка. С целью предотвратить эффект «складывания» вследствие разобщения позвоночного столба после спондилэктомии и «провисание» спинного мозга к головкам винтов на одной стороне был фиксирован стержень. С помощью пилы Джигли выполнена остеотомия позвоночного столба на уровне дисков Th_VI—Th_VII и Th_VII—Th_VIII позвонков. Ставший «подвижным» позвонок позволил беспрепятственно и атравматично мобилизовать вентролатеральные отделы дурального мешка от пораженного опухолью тела Th_VII позвонка, которое после этого единым блоком было вывихнуто в рану и удалено (рис. 2, а—в). Со смежных поверхностей тел Th_VI и Th_VIII позвонков удалены остатки диска и гиалиновый хрящ. После установки и дистракции в межтеловом промежутке телескопического кейджа, заполненного аутокостью, произведен окончательный монтаж металлоконструкции, дренирование и ушивание раны. Длительность операции составила 390 мин, интраоперационная кровопотеря — 1800 мл. Во время операции использован аппарат для интраоперационного сбора и реинфузии крови. При патогистологическом исследовании удаленного позвонка верифицирована капиллярная гемангиома.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии.

а, б — этапы оперативного вмешательства; в — удаленное тело Th_VII позвонка.

Послеоперационный период протекал относительно гладко. В результате проведенного вмешательства была полностью устранена компрессия спинного мозга, достигнута стабильная фиксация. В раннем послеоперационном периоде отмечено купирование интенсивного болевого синдрома, наблюдался частичный регресс неврологических расстройств в виде увеличения силы в нижних конечностях до 4 баллов во всех ключевых группах мышц. Активизация больной началась на 4-й день, через 2 нед она начала самостоятельно передвигаться с внешней опорой и была выписана на амбулаторное долечивание. При обращении через 6 мес после проведенного хирургического вмешательства пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт в области проведенной операции, легкое онемение и тяжесть в ногах. Больная передвигалась самостоятельно без вспомогательных подручных средств и посторонней помощи, двигательные расстройства регрессировали полностью, сохранялись лишь незначительные сенсорные нарушения в виде расстройства кожной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей (Frankel E). По результатам контрольной РКТ данных за продолженный рост гемангиомы не получено (рис. 3, а—г).

Рис. 3. Результаты послеоперационного обследования.

а, б — рентгенограммы (прямая и боковая проекции) через 6 мес после операции; в, г — компьютерные томограммы (сагиттальная и фронтальная проекции) через 6 мес после операции, данных за продолженный рост опухоли нет.

Обсуждение

В настоящее время для лечения агрессивных гемангиом позвоночника используются по отдельности или в комбинации такие методы, как лучевая терапия, транскутанная склеротерапия, селективная артериальная эмболизация, пункционная вертебропластика, декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, субтотальное удаление и en-bloc резекция.

Позвоночные гемангиомы радиочувствительны. Длительное время лучевая терапия как самостоятельный метод лечения была стандартом оказания медицинской помощи больным с позвоночными гемангиомами. Сегодня из-за ряда недостатков целесообразность лучевой терапии при гемангиомах позвонков оспаривается, особенно в качестве монотерапии у пациентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом. В настоящее время лучевая терапия применяется в качестве адъювантного лечения после декомпрессивных операций или субтотального удаления агрессивных гемангиом [1, 2, 6].

Алкоголизацию агрессивной гемангиомы 96% этиловым спиртом предложили J. Heiss и соавт. в 1994 г. [7]. Транспедикулярное ведение абсолютного алкоголя вызывало некроз опухоли и, как следствие, уменьшение компрессии спинного мозга. Однако, как показали дальнейшие исследования, потенциальным осложнением транскутанной склеротерапии, наблюдаемым у 20% пациентов, является патологический компрессионный перелом вследствие остеонекроза позвонка [2, 8].

Селективная эмболизация афферентных сосудов гемангиомы в настоящее время выполняется в качестве подготовительного этапа перед открытым хирургическим вмешательством с целью уменьшения кровопотери. На практике селективная эмболизация показала низкую эффективность и как самостоятельный, и как вспомогательный метод лечения из-за наличия широкой сети сосудистых анастомозов и альтернативных источников кровоснабжения, недоступных для эмболизации [2, 5, 9, 10].

Переломным моментом в истории хирургического лечения гемангиом стало внедрение в клиническую практику пункционной вертебропластики, которая впервые была описана P. Galibert и соавт. в 1987 г. [11]. Многочисленные исследования доказали высокую эффективность пункционной вертебропластики, которая в настоящее время является стандартом в лечении гемангиом позвоночника. Как самостоятельный метод лечения пункционная вертебропластика применяется при гемангиомах без компрессии спинного мозга. Благодаря своему цитотоксическому и стабилизирующему эффекту пункционная вертебропластика стала использоваться и как вспомогательный метод хирургического лечения агрессивных гемангиом с экстравертебральным и интраканиальным ростом. Комбинация пункционной вертебропластики с декомпрессивной ляминэктомией, удалением внутриканальной части опухоли и транспедикулярной фиксацией позвоночника является наиболее безопасным и широко применяемым методом хирургического лечения симптомных агрессивных гемангиом в настоящее время [1—3]. Однако некоторые авторы наблюдали случаи миграции костного цемента при пункционной вертебропластике агрессивных гемангиом, а также продолженный рост опухоли, частота которого варьирует в пределах от 3 до 30% [3, 10, 12, 13].

Первые попытки открытого удаления агрессивных гемангиом заканчивались высокой летальностью из-за массивной интраоперационной кровопотери. Вследствие этого произошло смещение хирургической тактики в сторону снижения травматичности оперативных вмешательств [2, 3, 6, 9]. Сегодня современное техническое оснащение и разработанные хирургические методы позволяют успешно проводить открытое удаление агрессивных гемангиом. Субтотальная резекция, несмотря на опасность большой кровопотери и риск рецидива опухоли, является одним из таких методов, который внедрен в клиническую практику лечения агрессивных гемангиом позвоночника. По данным ряда авторов, проведение предварительной эмболизации питающих опухоль сосудов, наряду с послеоперационной лучевой терапией, позволило снизить как интраоперационную кровопотерю, так и частоту рецидивов гемангиом [6, 9, 12, 13].

Радикальное удаление агрессивных гемангиом позвоночника стало проводиться относительно недавно, о чем свидетельствует небольшое количество имеющихся в мировой литературе сообщений. В настоящее время разработаны методы спондилэктомии на всех отделах позвоночного столба. Несмотря на высокую техническую сложность, они стали успешно применяться при хирургическом лечении агрессивных гемангиом. Одним из них является оригинальный метод тотального удаления опухолей грудного отдела позвоночника из заднего доступа (en-block резекция), разработанный K. Tomita и соавт. [14]. Как показали исследования, en-block резекция сопровождается меньшей кровопотерей, чем при субтотальном удалении агрессивной гемангиомы, не нарушает спинальный кровоток и не требует проведения адъювантной лучевой терапии ввиду отсутствия рецидивов опухоли [15, 16].

Анализ данных литературы свидетельствует о разрозненности мнений по вопросу хирургического лечения агрессивных гемангиом позвоночника. В большинстве публикаций приведено небольшое количество наблюдений, которое не позволяет достоверно и объективно оценить эффективность того или иного метода хирургического лечения агрессивных гемангиом. Есть основания думать, что выбор метода хирургического лечения обусловлен, прежде всего, практическими навыками хирурга и владением современными медицинскими технологиями. Таким образом, вопрос о наиболее эффективном и безопасном методе хирургического лечения агрессивных гемангиом остается до конца не решенным.

В нашем наблюдении, учитывая прогрессирующий неврологический дефицит, объем поражения позвонка, а также экспансивный рост с паравертебральным и интраканальным распространением опухоли, было решено провести радикальное удаление агрессивной гемангиомы. Несмотря на очевидную сложность вмешательства, тотальная спондилэктомия по Tomita в данном случае являлась оптимальным методом, так как позволила произвести удаление пораженного опухолью позвонка с учетом принципов абластики в одну сессию и из одного доступа, устранить компрессию спинного мозга и выполнить стабильный циркулярный спондилодез.

Мы представили данное клиническое наблюдение с целью показать возможность успешного использования тотальной спондилэктомии при лечении агрессивных гемангиом позвоночника. Следует отметить, что эти случаи являются эксвизитными. По нашему мнению, применение en-block резекции оправдано лишь при симптомных агрессивных гемангиомах с поражением всех структур позвонка и экспансивным ростом опухоли.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лисицкий И.Ю., Лычагин А.В.

Сбор и обработка материала — Коркунов А.Л., Заров А.Ю., Вязанкин И.А.

Написание текста — Лисицкий И.Ю., Коркунов А.Л.

Редактирование — Лычагин А.В., Черепанов В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.