Список сокращений

ПКМ — петрокливальная менингиома

ПТПД — передний транспирамидный доступ

ТН — тригеминальная невралгия

Введение

Петрокливальные менингиомы (ПКМ) исходят из твердой мозговой оболочки верхушки пирамиды височной кости и верхних ²/₃ отделов ската черепа. В современных обзорах литературы, представленных В.Н. Шиманским и соавт. [1], V. Kankane и B. Misra [2] и L. Giammattei и соавт. [3], были детально рассмотрены классификация, клинические проявления и результаты лечения, включающего применение разнообразных хирургических подходов, радиохирургию/радиотерапию и наблюдательную тактику. Внесение в группу ПКМ опухолей с зоной роста на задней поверхности пирамиды височной кости до уровня переднего края внутреннего слухового прохода создает значительные затруднения в классификации менингиом задней черепной ямки и сложности при выборе хирургического доступа. При ПКМ VII—VIII краниальные нервы расположены на заднелатеральной поверхности опухоли, а локализация корешка тройничного нерва зависит от места исходного роста. R. Al-Mefty и соавт. [4] в отдельную группу истинных ПКМ (true petroclival meningiomas) выделили опухоли с зоной роста на верхних отделах ската, петрокливальном сочленении и на участке верхушки пирамиды височной кости медиальнее тригеминальной вырезки. Эти менингиомы приводят к смещению ствола головного мозга и базилярной артерии в контралатеральном направлении, а корешок тройничного нерва располагается на боковой поверхности опухоли, в отличие от передних петрозальных менингиом, зона роста которых расположена кзади от тригеминальной вырезки, и смещающих корешок тройничного нерва вперед и медиально к деформированному варолиеву мосту.

Вследствие близкого расположения к стволу головного мозга и вовлечения васкулярных структур ПКМ манифестируют разнообразными симптомами поражения краниальных нервов, внутристволовых проводящих путей и нарушениями ликворооттока [1—4]. Ведущим или единственным клиническим проявлением ПКМ может выступать тригеминальная невралгия (ТН), проявляющаяся приступообразной стреляющей болью в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Причиной возникновения ТН является изолированная или сочетанная компрессия парастволовых отделов корешка тройничного нерва опухолями и сосудами [5—10].

Цель демонстрации настоящего клинического наблюдения — обоснование выбора переднего транспирамидного доступа (ПТПД) для удаления опухоли и проведения нейроваскулярной декомпрессии при истинной ПКМ, сопровождающейся ипсилатеральной ТН.

Клиническое наблюдение

Больная Ш., 48 лет, поступила в клинику 25.05.21 с жалобами на головные боли и частые кратковременные интенсивные болевые приступы длительностью до 1 мин в левой половине лица. Болевые пароксизмы имели стреляющий характер в зонах иннервации первой—второй ветви тройничного нерва, провоцировались прикосновением к брови, верхней губе, верхней челюсти, возникали при разговоре, приеме пищи и гигиенических процедурах. Прием карбамазепина (1000 мг/сут) обеспечивал непродолжительный эффект ослабления интенсивности и частоты болевых приступов, но сопровождался токсическими эффектами в виде сонливости, головокружения и нарушения координации. Неврологический осмотр выявил триггерные зоны в области первой—второй ветви левого тройничного нерва, тактильная стимуляция которых приводила к развитию типичного пароксизмального приступа.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила образование округлой формы, размерами 33×27×25 мм, прилежащее к верхушке пирамиды левой височной кости и скату черепа. Базилярная артерия была смещена вправо, задняя мозговая артерия располагалась на верхнемедиальной поверхности опухоли, распространяющейся вверх через вырезку намета мозжечка. Отмечалась выраженная компрессия варолиевого моста и среднего мозга с отсутствием перифокального отека. Корешок тройничного нерва и прилежащие к нему сосуды плохо визуализировались вследствие дислокации нейроваскулярных структур. Опухоль активно накапливала контрастный препарат с формированием «дуральных хвостов» на верхушке пирамиды височной кости, скате черепа и прилежащем участке намета мозжечка (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма пациентки с петрокливальной менингиомой.

17.06.21 в положении больной лежа на спине с поворотом головы вправо была произведена краниотомия в левой подвисочной области. Средняя оболочечная артерия была коагулирована и пересечена у овального отверстия. Твердая мозговая оболочка отведена от основания черепа до верхушки пирамиды височной кости. Идентифицированы костные структуры, формирующие треугольник Kawase — латеральный край тригеминальной вырезки с корешком V краниального нерва, овальное отверстие с мандибулярным нервом и место выхода большого каменистого нерва. Для идентификации хода большого каменистого нерва проводилась прямая электростимуляция с регистрацией моторного ответа от ипсилатеральной мимической мускулатуры. Высокоскоростным бором и кусачками осуществлена резекция верхушки пирамиды височной кости в каудолатеральном направлении от тригеминальных путей. Твердая мозговая оболочка была рассечена в продольном направлении по латеральному краю тригеминального корешка. Визуализирован верхний каменистый синус, который был коагулирован и пересечен. В зоне прикрепления к верхнелатеральным отделам ската черепа обнаружены гиперваскуляризация и инфильтрация намета мозжечка опухолью. Намет мозжечка был коагулирован и рассечен вдоль края пирамиды височной кости. Последующая ретракция намета мозжечка вверх привела к хорошей визуализации корешка тройничного нерва в средней и задней черепных ямках. Была обнаружена округлая опухоль с выраженной сосудистой сетью, которая прикреплялась к верхушке пирамиды левой височной кости, намету мозжечка и латеральным отделам ската черепа. Переднелатеральные отделы варолиевого моста и ножки мозга были значительно деформированы прилежащей опухолью, на нижнелатеральной поверхности которой располагался дугообразно растянутый корешок тройничного нерва. Каудальная ветвь смещенной опухолью верхней мозжечковой артерии сдавливала парастволовый отдел корешка тройничного нерва. Была проведена деваскуляризация опухоли путем коагуляции и пересечения зоны ее прикрепления к твердой мозговой оболочке ската черепа и верхушки пирамиды височной кости. Блоковый нерв, смещенный переднелатеральными отделами опухоли и расположенный на деформированной ножке мозга, был выделен до места входа в петрокливальную складку. Тотальное удаление опухоли проведено поэтапной фрагментацией новообразования с сохранением интактной пиальной оболочки деформированного ствола головного мозга, что привело к устранению компрессии корешка тройничного нерва, который свободно провисал и не контактировал с васкулярными структурами (рис. 2).

Рис. 2. Этапы удаления петрокливальной менингиомы.

а — резекция верхушки пирамиды височной кости; б — тройничный нерв (V) сдавлен каудальной (C) ветвью верхней мозжечковой артерии и менингиомой (*), (R) — ростральная ветвь верхней мозжечковой артерии; в — каудальная (С) и ростральная (R) ветви верхней мозжечковой артерии, тройничный нерв (V) после частичной резекции менингиомы (*); г — ствол головного мозга (Bs) и тройничный нерв (V) после тотального удаления петрокливальной менингиомы.

Хирургическое вмешательство было завершено поэтапным стандартным закрытием операционной раны с использованием жировой клетчатки и фибрин-тромбинового клея.

Микроморфологическое исследование удаленной опухоли обнаружило менинготелиоматозную менингиому. Послеоперационный период протекал без осложнений, компьютерная томография показала отсутствие ишемических и/или геморрагических осложнений (рис. 3). Отмечался полный регресс ТН без сенсорных нарушений на лице на фоне отмены карбамазепина. МРТ через 7 дней продемонстрировала тотальное удаление опухоли, остаточную деформацию ствола головного мозга и незначительные послеоперационные изменения левой височной доли. Повторное исследование 16.02.22 показало редислокацию ствола головного мозга и отсутствие рецидива опухоли, а неврологический осмотр подтвердил исчезновение ТН (рис. 4).

Рис. 3. Компьютерная томограмма после удаления петрокливальной менингиомы (стрелка — зона доступа).

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма после удаления петрокливальной менингиомы.

Обсуждение

В представленном клиническом случае интраоперационные находки показали, что зона роста ПКМ располагалась на верхнелатеральных отделах ската черепа, области петрокливального сочленения, переднемедиальных отделов намета мозжечка и распространялась на пирамиду височной кости до тригеминальной вырезки. На основе опыта ПТПД у 91 пациента S. Ichimura и соавт. [11] разделили ПКМ на 4 типа (верхнекливальный, кавернозный, наметный, петрозально-верхушечный) в зависимости от места исходного роста, распространения опухолей и взаимоотношений с корешком тройничного нерва. Согласно этой классификации, менингиома в представленном наблюдении, не распространяющаяся на кавернозный синус, имеет признаки верхнекливального, тенториального и петрозально-верхушечного типов и полностью соответствует критериям истинной ПКМ [4].

Цель хирургического лечения при ПКМ заключается в декомпрессии ствола головного мозга, краниальных нервов и сосудов, а выбор оперативного доступа зависит от места исходного роста и преимущественного распространения опухолей. Для удаления менингиом передних отделов пирамиды височной кости, нередко включаемых в группу ПКМ, часто используется ретросигмовидная краниотомия, иногда в сочетании с интрадуральной супрамеатальной резекцией верхушки пирамиды височной кости. Различные варианты пресигмовидных транспетрозальных доступов обеспечивают уменьшение степени ретракции мозжечка и расширяют угол хирургических действий в латеробазальном направлении. Применение этих хирургических подходов сопряжено с высоким риском повреждения VII—VIII краниальных нервов, натянутых на задней поверхности ПКМ, вследствие расположения зоны роста опухоли кпереди от внутреннего слухового прохода. Также отмечается относительно низкая частота послеоперационной дисфункции корешка тройничного нерва, смещенного в переднемедиальном направлении к стволу головного мозга. При истинных ПКМ существует высокая вероятность повреждения корешка тройничного нерва, огибающего заднюю и латеральную поверхности опухолей с зоной роста кпереди от тригеминальной вырезки пирамиды височной кости [1—12].

ПТПД, примененный T. Kawase и соавт. [13] для клипирования аневризм базилярной артерии, обеспечивает оптимальный хирургический коридор к передним отделам варолиевого моста и скату черепа, хорошую визуализацию опухолей, расположенных медиальнее корешка тройничного нерва, и возможность тотального удаления небольших сфенопетрокливальных менингиом [14]. Сравнение ретросигмовидного доступа, дополненного супрамеатальной резекцией верхушки пирамиды височной кости, с ПТПД показало их значительную схожесть в «хирургической свободе» для удаления опухолей, расположенных в задней и средней черепных ямках, но ПТПД лучше обеспечивает проведение манипуляций медиальнее корешка тройничного нерва [15, 16]. В послеоперационном периоде при использовании ретросигмовидного доступа чаще наблюдается поражение лицевого нерва, а при ПТПД — блокового и большого поверхностного каменистого нервов и коленчатого узла [2—4, 11, 12].

При ТН, сопровождающей ПКМ, компрессия входной зоны сенсорного корешка тройничного нерва вызвана опухолями, но в ряде случаев обнаруживается дополнительное воздействие артериальными сосудами. Для устранения ТН, сочетающейся с опухолями мостомозжечкового угла, рекомендуется проведение васкулярной декомпрессии при обнаружении нейроваскулярного конфликта [5—9]. В приведенном нами клиническом наблюдении сдавливающая артерия располагалась между ПКМ и входной зоной корешка тройничного нерва, а удаление опухоли привело к изменениям нейроваскулярных взаимоотношений с исчезновением васкулярной компрессии. Оценка результатов лечения ТН и атипической лицевой боли, сопровождающих ПКМ, показала, что после хирургических вмешательств фиксируется высокая эффективность устранения болевого синдрома, а стереотаксическая радиотерапия приводит к неудовлетворительным исходам [3]. H. Park и соавт. [17] сравнили результаты хирургического и лучевого лечения в группе пациентов с небольшими ПКМ, сочетающимися с ТН. Среди оперированных больных устранение ТН достигнуто в 91% случаев, а в радиохирургической группе эффективность составила 37%, что указывает на преимущество хирургических вмешательств при выборе методики лечения ТН, сопровождающей ПКМ [17].

Исчезновение ТН после удаления ПКМ различными оперативными доступами происходит в результате декомпрессии ствола головного мозга и корешка тройничного нерва, а также устранения нейроваскулярного конфликта [5—10]. Васкулярная декомпрессия корешка тройничного нерва при ТН обычно проводится путем ретросигмовидной краниотомии. Устранение нейроваскулярного конфликта при ТН, вызванной извитой и расширенной вертебробазилярной артерией, является технически сложным вследствие ограниченной возможности перемещения сосуда большого калибра с ригидными стенками в узком операционном поле при ретросигмовидной краниотомии [18]. С целью обеспечения более широкого хирургического коридора S. Yoon и соавт. [19] использовали ПТПД для смещения извитой вертебробазилярной артерии в каудомедиальном направлении и фиксации сосуда к твердой мозговой оболочке пирамиды височной кости синтетической петлей. В послеоперационном периоде был достигнут стойкий регресс ТН, а возникшее онемение лица носило временный характер, так же как и парез отводящего нерва, обусловленный эмболическим инфарктом ствола головного мозга [19].

Выбор хирургического доступа в приведенном клиническом наблюдении истинной ПКМ, сопровождающейся ТН, основывался главным образом на расположении зоны роста и распространении опухоли вверх через вырезку намета мозжечка. Преимуществом ПТПД является приближение к патологическому субстрату, отсутствие в операционном поле VII—VIII краниальных нервов, которые могут быть непреднамеренно повреждены во время ретракции мозжечка и при манипуляциях кпереди от внутреннего слухового прохода. ПТПД обеспечивает хорошую визуализацию опухоли в вырезке намета мозжечка и широкий доступ к зоне роста на скате черепа, петрокливальном сочленении, намете и верхушке пирамиды височной кости. Возможность проведения ранней и быстрой деваскуляризации опухоли путем коагуляции зоны роста представляется нам важным преимуществом ПТПД по сравнению с заднелатеральными доступами. ПТПД позволяет осмотреть переднелатеральную поверхность ствола головного мозга и корешок тройничного нерва, выявить и устранить нейроваскулярный конфликт после удаления опухоли и облегчает рассечение твердой мозговой оболочки в области тригеминальной вырезки пирамиды височной кости для дополнительной декомпрессии ретрогассерального отрезка нервного корешка.

Заключение

Выбор хирургического доступа при ПКМ зависит от локализации зоны роста и преимущественного прилежания к твердой мозговой оболочке петрокливальной области. При истинных ПКМ, сопровождающихся ТН, ПТПД позволяет удалить опухоль, выявить нейроваскулярный конфликт и провести васкулярную декомпрессию. Поэтому ПТПД может быть хорошей альтернативой ретросигмовидному доступу при вентролатеральной локализации опухоли.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Джинджихадзе Р.С., Григорян Г.Ю., Поляков А.В., Ермолаев А.Ю., Камбиев Р.Л.

Сбор и обработка материала — Джинджихадзе Р.С., Григорян Г.Ю., Поляков А.В., Ермолаев А.Ю., Камбиев Р.Л.

Статистический анализ данных — Джинджихадзе Р.С., Григорян Г.Ю., Поляков А.В., Ермолаев А.Ю., Камбиев Р.Л.

Написание текста — Джинджихадзе Р.С., Григорян Г.Ю., Поляков А.В., Ермолаев А.Ю., Камбиев Р.Л.

Редактирование — Джинджихадзе Р.С., Григорян Г.Ю., Поляков А.В., Ермолаев А.Ю., Камбиев Р.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Несмотря на активное развитие микрохирургической техники и методов лучевой терапии, лечение петрокливальных менингиом остается непростой задачей в нейрохирургии. И в первую очередь это связано с высоким риском усугубления неврологической симптоматики после операции. Радикальное удаление опухоли более чем в ¹/₂ случаев приводит к появлению грубой дисфункции черепно-мозговых нервов и тяжелой инвалидизации пациентов.

В приведенном клиническом наблюдении перед авторами стояла трудная задача. Необходимо было удалить опухоль так, чтобы не допустить развития новых симптомов и избавить пациентку от мучающей ее прозопалгии. Выбранный передний транспирамидный доступ позволил в полной мере решить поставленные задачи.

Безусловно, данное клиническое наблюдение, указывающее на то, что в ряде случаев при петрокливальных менингиомах с успехом могут быть применены транспирамидные доступы, заслуживает интереса.

А.В. Гаврюшин (Москва)