Введение

Удаление внутримозговых опухолей затылочной доли, расположенных в области зрительных путей и коры, сопряжено с высоким риском развития дефектов полей зрения разной степени выраженности. Ухудшение зрительных функций и нарастание уже имевшихся зрительных нарушений после хирургических вмешательств на затылочных долях наступает в 70—90% случаев. Как правило, нарушение полей зрения происходит также и при вмешательствах на теменной и височной долях, при удалении новообразований в области петли Мейера в 35—90% наблюдений [1—3]. Многие хирурги, которые сталкивались со зрительными нарушениями у своих пациентов после удаления новообразований в области зрительных проводящих путей, констатировали, что наличие грубого зрительного дефицита после операции приводило к существенному снижению уровня качества жизни: пациенты были вынуждены менять свой привычный образ жизни и приспосабливаться к новым условиям с уже возникшим неврологическим дефицитом. Так, появление гомонимной гемианопсии после операции заставляло многих больных отказываться от вождения автомобиля [4], а также иногда и менять характер своей профессиональной деятельности.

Большую роль для правильного понимания расположения опухоли и оценки состояния зрительных проводящих путей играет диффузионно-тензорная магнитно-резонансная трактография с последующей трехмерной реконструкцией зрительной лучистости и зрительных трактов. Данный метод имеет очень важное значение для планирования хирургического доступа и подхода для удаления опухоли в области зрительных проводящих путей и функциональной зрительной коры мозга.

В современной нейрохирургии для снижения частоты возникновения послеоперационных сенсомоторных нарушений используются различные методы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ИОМ). Среди широкого спектра методик ИОМ такой метод, как зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), применяется относительно редко. Это обусловлено в первую очередь высокой чувствительностью метода к разного рода помехам (механическая тракция мозга, биполярная электрокоагуляция) и различными медикаментозными воздействиями в рамках анестезиологического пособия. Второй проблемой, связанной с использованием ЗВП, является сложность интерпретации данных в условиях операционной. В то же время интраоперационный мониторинг ЗВП позволяет оценить функциональное состояние зрительных путей, проводить максимально безопасную и тотальную резекцию опухоли с учетом этих особенностей [2, 3].

Большинство публикаций, касающихся интраоперационного применения ЗВП, содержат описание применения метода в хирургии хиазмально-селлярных поражений. Есть работы, посвященные мониторингу ЗВП при операциях на артериальных аневризмах и при удалении артериовенозных мальформаций [1, 3]. В этих публикациях регистрация ЗВП проводится традиционно с поверхности скальпа при помощи игольчатых электродов. Встречаются отдельные работы, описывающие использование непосредственно поверхности коры затылочной доли для регистрации ЗВП [5, 6]. Тем не менее данные мониторинга ЗВП во всех этих трудах приводятся в основном как результат уже случившихся событий с попыткой поиска корреляции повреждения зрительных путей и послеоперационной картиной нарушений зрения.

Наша работа предлагает описание применения метода ЗВП не в качестве мониторинга, а в качестве картирования областей наиболее и наименее вероятного повреждения зрительных путей и коры при удалении опухоли затылочных отделов. В предыдущей публикации [7] мы описали новый оригинальный подход использования картирования затылочной доли методом регистрации ЗВП с целью выбора максимально безопасного доступа к опухоли. В данной работе мы представляем анализ результатов лечения 10 пациентов с новообразованиями затылочной доли, которые располагались в проекции зрительных проводящих путей. Благодаря примененным технологиям нам удалось радикально удалить новообразования и вместе с тем сохранить, а в ряде случаев и улучшить зрительные функции после хирургического лечения.

Материал и методы

Всего, начиная с 2020 г., были оперированы 10 пациентов с новообразованиями затылочной доли головного мозга с применением данной методики нейрофизиологического мониторинга. Средний возраст на момент оперативного лечения составил 57 лет. Распределение по полу: 6 женщин и 4 мужчин. У 7 пациентов новообразования располагались в правом полушарии, у 3 — в левом. По данным автоматической периметрии до операции у 7 больных были выявлены дефекты полей зрения разной степени выраженности, а в остальных случаях поля зрения были в норме.

Выраженность степени гемианопсии определялась на основании классификации дефектов поля зрения и исследовалась с помощью автоматической статической периметрии на анализаторе поля зрения Humphrey II — 730 (Zeiss, США) (табл. 1).

Таблица 1. Классификация степени выраженности нарушений полей зрения

Всем пациентам как до, так и после операции были проведены МР-исследования для оценки состояния зрительной лучистости, ее взаимоотношения с опухолью и для контроля полноты резекции опухоли.

Во всех случаях использовалось анестезиологическое обеспечение — комбинация фентанила с пропофолом, миорелаксанты. После вводного наркоза пациент переводился в положение сидя/полусидя или в пронации, далее голова фиксировалась в скобе Мейфилда. На глаза устанавливались специальные световые очки Nim Eclipse (Medtronic, США) для подачи световых стимулов с интенсивностью вспышек 500 мкДж и длиной волны 640 нм (частота подачи 1 Гц) (рис. 1).

Рис. 1. Варианты положения пациента на операционном столе.

а — интубированный пациент, которому установлены специальные световые очки; б, в — положение больного лежа для удаления опухоли, разрез кожи и проекция трепанации; г, д — положение пациента сидя для хирургического удаления опухоли.

После трепанации над полюсом затылочной доли с обнажением краев верхнего сагиттального синуса и вскрытия дуральной оболочки с помощью системы для нейронавигации производился поиск основных анатомических ориентиров: шпорная борозда, теменно-затылочная борозда и границы опухоли. Затем на кору затылочной доли устанавливался 6- или 8-контактный корковый регистрирующий грид-электрод (рис. 2).

Рис. 2. Восьмиконтактный регистрирующий электрод установлен в области полюса затылочной доли (а) и на медиальную поверхность затылочной доли (б).

После этого начиналась подача светового сигнала на очки единичными вспышками света (рис. 3).

Рис. 3. Пациент с установленными на глаза специальными световыми очками

а — без светового стимула; б — с подачей светового стимула.

Интраоперационный мониторинг кЗВП осуществлялся на приборе НейроИОМ («Нейрософт», Россия). Регистрация ЗВП производилась в диапазоне от 0,5 до 100 Гц, чувствительность усилителя составила 10 мкВ на деление. Эпоха анализа составляла 200 мс, число усреднений — от 50 до 100, уровень режекции — 100 мкВ. Регистрирующие электроды — субдуральные 6- или 8-контактные гриды, референтные электроды, устанавливались в области кожи ипсилатерального сосцевидного отростка. Регистрирующие электроды располагались на затылочной коре в области трепанационного окна и перемещались для того, чтобы зарегистрировать компоненты ЗВП со всей обнаженной коры.

Регистрировались компоненты ЗВП в различных локализациях — на конвекситальной и медиальной поверхностях вдоль шпорной борозды. Далее устанавливали области максимальной и минимальной амплитуд ответов ЗВП. Область коры затылочной доли, где амплитуды корковых зрительных потенциалов были минимальные, определялась нами как зона наиболее безопасного подхода к удалению опухоли затылочной локализации. Далее в проекции этой зоны производилась кортикотомия — на конвекситальной поверхности затылочной доли выше шпорной борозды и ниже парието-окципитальной борозды (рис. 4).

Рис. 4. Кортикотомия выше шпорной борозды и ниже парието-окципитальной борозды, где компоненты корковых зрительных вызванных потенциалов по амплитуде были минимальны (стрелка показывает шпорную борозду).

Мозг разводился микроинструментами и обнаруживалась внутримозговая опухоль. После визуального тотального удаления опухоли производилась повторная регистрация кВЗП с конвекситальной и медиальной поверхности затылочной доли. Оценивалась динамика амплитуды ЗВП, и на этом операция завершалась (рис. 5).

Рис. 5. Динамика изменения корковых зрительных вызванных потенциалов.

а — регистрация до удаления опухоли; б — регистрация после удаления опухоли. Увеличение амплитуды компонентов N1-P2 от 10 до 20 мкВ (1 канал) и от 10 до 25 мкВ (5 канал). Компоненты после удаления опухоли регистрировались более устойчиво. Максимальная амплитуда компонентов при регистрации с 4—6 каналов (область наиболее опасного доступа в плане максимального риска повреждения зрительных путей).

На 1—2-е сутки после операции проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастом, МР-трактография и оценка полей зрения с помощью автоматической статической периметрии.

Результаты

По данным анализа МРТ головного мозга после операции было установлено, что во всех случаях опухоль была удалена радикально (тотальное или близко к тотальному удаление опухоли). Согласно результатам биопсии после операции в 5 наблюдениях диагностирована глиобластома, в двух — метастаз аденокарциномы, также по одному случаю — диффузная глиома, ганглиоглиома и лимфома центральной нервной системы (ЦНС). В последнем случае до операции проводилась дифференциальная диагностика между злокачественной глиальной опухолью и лимфомой ЦНС, при этом больше данных было за глиальный характер опухоли. Во время операции по результатам экспресс-биопсии (арективные изменения, нельзя исключить глиому) было принято решение о радикальном удалении. У 3 пациентов после операции отмечено расширение границ полей зрения, в 2 случаях зафиксирована отрицательная динамика в виде нарастания и/или появления гомонимного дефекта и в остальных случаях поля зрения остались без динамики.

Группа пациентов с улучшением полей зрения после операции. У всех больных, по данным МРТ после операции, опухоль была удалена тотально либо близко к тотальному (табл. 2). По результатам патоморфологического исследования в 2 случаях был верифицирован метастаз рака и в 1 — глиобластома. После удаления опухоли амплитуда кЗВП повысилась у 2 пациентов (метастаз рака). Стоит отметить, что у одного больного после операции поле зрения восстановилось до нормы, хотя до операции наблюдалась практически полная гомонимная гемианопсия III степени (рис. 6). В одном наблюдении у пациента с глиобластомой не удалось до удаления опухоли зарегистрировать кортикальные потенциалы из-за того, что опухоль выходила на кору полюса затылочной доли и нам не удалось расположить регистрирующий грид-электрод. После удаления опухоли были зарегистрированы четкие ответы с медиальной поверхности затылочной доли. Но динамику кЗВП в данном случае оценить было невозможно.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения пациентов с опухолями затылочной доли, у которых поле зрения улучшилось после операции

Рис. 6. Результаты автоматической периметрии до и после удаления опухоли затылочной доли у пациента М/61.

Отмечается положительная динамика в виде улучшения полей зрения до нормы после операции.

Группа больных без ухудшения полей зрения. У всех пациентов, по данным МРТ после операции, опухоль была удалена тотально либо близко к тотальному. Гистологический диагноз распределился следующим образом: 3 глиобластомы, 1 B-клеточная лимфома ЦНС и 1 диффузная глиома. После анализа интраоперационной динамики кЗВП мы установили три случая ложноотрицательной динамики, когда после удаления опухоли потенциалы снизились, но при этом поля зрения после операции, по данным автоматической периметрии, не ухудшились. В двух случаях амплитуда ЗВП после удаления опухоли повысилась, клинически поля зрения остались без ухудшения (табл. 3; рис. 7)

Таблица 3. Результаты хирургического лечения пациентов с опухолями затылочной доли, у которых поле зрения осталось без динамики после операции

Рис. 7. Результаты автоматической периметрии до и после удаления опухоли затылочной доли у пациента М/65.

Поле зрения в целом осталось без динамики после операции.

В группе больных с ухудшением полей зрения также было тотальное и близко к тотальному удаление опухоли. В структуре гистологического диагноза наблюдалась 1 глиобластома и 1 ганглиоглиома (табл. 4). В одном случае у пациента с глиобластомой амплитуда ЗВП после удаления осталась без динамики, но после операции при ориентировочном исследовании нарос дефицит полей зрения. Анализируя данный случай, стоит отметить, что этому пациенту не удалось провести автоматическую периметрию до и после операции из-за тяжести состояния. Также у больного, по данным осмотра нейроофтальмологом, отмечались выраженные застойные диски зрительных нервов, которые влияли на качество оценки полей зрения. В другом наблюдении у молодого пациента с ганглиоглиомой амплитуда кЗВП снизилась после удаления опухоли и, соответственно, после операции появился гомонимный дефект поля зрения — в данном случае неполная нижнеквадрантная гомонимная гемианопсия (рис. 8). В этом случае появление дефекта полей зрения после операции, скорее всего, обусловлено анатомическим расположением опухоли, т. е. опухоль располагалась в области перешейка поясной извилины и рядом со зрительной лучистостью.

Таблица 4. Результаты хирургического лечения пациентов с опухолями затылочной доли, у которых поле зрения ухудшилось после операции

Рис. 8. Результаты автоматической периметрии до и после удаления опухоли затылочной доли у пациента Ж/23.

После операции появился гомонимный дефект поля зрения — неполная нижнеквадрантная гомонимная гемианопсия.

Исследование состояния зрительных трактов по данным МР-трактографии до и после операции

Из 10 пациентов в 7 наблюдениях было оценено состояние зрительных трактов до и после хирургического лечения. Анализировался такой количественный показатель, как среднее значение фракционной анизотропии (ФА) в тракте. Нормативные значения ФА в тракте — 0,4—0,5. Результаты представлены на табл. 5. Анализ показателей ФА в зрительных трактах до и после операции показал, что состояние трактов у всех пациентов существенно не изменилось.

Таблица 5. Среднее значение фракционной анизотропии в зрительных трактах до и после операции

Нами была предложена классификация состояния зрительного тракта по отношению к опухоли на основе данных МР-трактографии. Мы выделили три степени состояния зрительного тракта:

1. Интактный зрительный тракт — опухоль находится на отдалении, не разрушает/и не сдавливает зрительный тракт.

2. Зрительный тракт дислоцирован опухолью, но не разрушен и не истончен.

3. Зрительный тракт разрушен и инфильтрирован опухолью (тракт истончен).

Структурные изменения зрительного тракта, по данным МР-трактографии, представлены в табл. 6.

Таблица 6. Визуальное состояние зрительного тракта по данным МР-трактографии до и после операции

Анализ динамики дефектов полей зрения после операции не выявил какой-либо ее зависимости от результатов функционального состояния зрительного тракта по данным оценки показателей ФА тракта до и после операции. Не было отмечено изменения значения размеров трактов после операции во всех трех группах пациентов, у которых зрительные нарушения ухудшились, остались без динамики или улучшились (рис. 9, рис. 10).

Рис. 9. Результаты оценки фракционной анизотропии тракта у пациентов до и после операции в трех группах сравнения.

Красная линия показывает нормативное значение фракционной анизотропии.

Рис. 10. МР-трактография.

а, б — МР-трактограмма до операции. Визуализируется опухоль правой затылочной доли и интактный левый зрительный тракт (обозначен желтым цветом); в, г — МР-трактограмма после операции. Отмечается радикальное удаление опухоли и сохранный зрительный тракт после операции (обозначен зеленым цветом).

Обсуждение

После нейрохирургических вмешательств на затылочной доле ухудшение зрительных функций и нарастание уже имевшихся зрительных нарушений по данным P.F. Yang и соавт. [8] наступает в 70% случаев. Чаще всего у пациентов с опухолями затылочных долей после операции нарастает дефект полей зрения [9]. Важным является то, что послеоперационный дефицит развивается, в первую очередь, из-за характера поражения зрительных структур и невозможности интраоперационного контроля зрительных путей, хотя до операции можно предположить нарастание зрительных нарушений вследствие близости опухоли к зрительным путям [7, 10].

Интраоперационный мониторинг ЗВП является важным методом профилактики ухудшения зрительной функции при удалении новообразований, расположенных вблизи зрительных проводящих путей затылочной доли. Имеются два методологических подхода регистрации зрительных потенциалов — с поверхности скальпа и непосредственно с церебральной коры.

В литературе представлены единичные серии пациентов с результатами хирургического лечения внутримозговых глиом затылочной локализации. Так, T. Ota и соавт. [5] проанализировали результаты лечения 17 пациентов, которым было произведено удаление новообразований вблизи задней зрительной лучистости; во время операции проводился мониторинг кЗВП, на глаза пациентов устанавливались специальные светодиоды, мигающие с частотой 1 Гц. В 82% случаев были зарегистрированы компоненты ЗВП. Причем в 94% наблюдений ЗВП зафиксированы у больных, у которых не было зрительных нарушений до операции. У 11 пациентов начальные формы волн ЗВП оставались стабильными в течение всей операции и зрительных изменений не отмечалось в послеоперационном периоде. У 2 лиц установлено исчезновение ЗВП во время удаления опухоли, а после операции развились гемианопические дефекты. Это была одна из первых работ, где было показано значение интраоперационного мониторинга кЗВП в хирургии опухолей в области зрительной лучистости [5].

Самая репрезентативная серия пациентов из 15 наблюдений с использованием ЗВП представлена в работе D.F. Farrell и соавт. [11]. Во всех случаях были зарегистрированы сложные мультипотенциальные формы волн с поверхности зрительной коры, которые не выявлялись и не фиксировались со скальповых электродов [11].

K. Kamada и соавт. [6] описали два случая использования МР-трактографии и интраоперационной регистрации кЗВП при удалении опухолей в проекции зрительных проводящих путей. В обоих наблюдениях была получена корреляция данных трактографии до операции, динамики кЗВП во время удаления опухоли и результатов периметрии после операции [6].

Особое значение в хирургии злокачественных опухолей затылочной доли придается объему резекции и выраженности послеоперационного неврологического и офтальмологического дефицита. Перед операцией эти моменты необходимо обсудить, и пациент должен быть проинформирован о возможных последствиях нарастания дефекта полей зрения.

В представленной работе мы показали результаты лечения 10 больных с опухолями затылочной доли. Во всех случаях мы достигли радикального удаления опухолей, что было подтверждено данными МРТ в раннем послеоперационном периоде. Нарастание зрительных нарушений было отмечено только у двух пациентов, в 80% наблюдений зрительные нарушения остались без динамики либо улучшились. На основании проведенного нами анализа становится понятным, что чаще всего зрительный тракт смещается опухолью. После удаления новообразования, т.е. после декомпрессии зрительного тракта отмечается улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде. В тех случаях, когда зрительный тракт проращен опухолью, говорить об улучшении либо стабильном состоянии зрительных функций не приходится. Применяемая методика интраоперационного мониторинга ЗВП позволяет найти максимально безопасный путь для удаления опухоли в проекции зрительных проводящих путей.

Заключение

МР-трактография зрительной лучистости и интраоперационный мониторинг кЗВП позволяют выбрать наиболее безопасный доступ к удалению опухоли затылочной локализации и тем самым минимизировать риск повреждения зрительной коры и волокон зрительной лучистости. После картирования зрительной коры и определения наиболее безопасной траектории во время удаления опухолей затылочной локализации в большинстве случаев (80%) зрительные функции после операции не ухудшаются, а в некоторых — даже улучшаются.

Работа выполнена при поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации по соглашению №075-15-2021-1343.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Огурцова А.А., Маряшев С.А., Домбаанай Б.С., Елисеева Н.М.

Сбор и обработка материала — Домбаанай Б.С., Огурцова А.А., Елисеева Н.М., Маряшев С.А., Баев А.А., Пронин И.Н.

Написание текста — Маряшев С.А., Огурцова А.А., Домбаанай Б.С., Елисеева Н.М., Пицхелаури Д.И.

Редактирование — Маряшев С.А., Огурцова А.А., Домбаанай Б.С., Пицхелаури Д.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена актуальному направлению в современной нейрохирургии — максимально безопасной и тотальной резекции опухоли затылочной доли с применением интраоперационного мониторинга корковых зрительных вызванных потенциалов (кЗВП). Авторами подробно рассмотрен метод картирования кЗВП, применение которого повышает эффективность определения максимально безопасного пути удаления опухоли в проекции зрительных проводящих путей. Также представлены результаты радикальности удаления опухоли, подтвержденные данными магнитно-резонансной трактографии в раннем послеоперационном периоде. Статья структурирована, содержит резюме, введение, описание материалов и методов исследования, результаты, обсуждение и заключение. Список литературы содержит 11 источников и составлен с соблюдением требований журнала. Из рецензируемой работы следует, что использование методики картирования зрительных путей с помощью субдурального регистрирующего электрода, устанавливаемого на кору затылочной доли, в отличие от традиционно применяемого мониторинга скальповых ЗВП, позволяет снизить риск ухудшения зрительных функций и нарастания уже имевшихся зрительных нарушений после хирургических вмешательств на затылочных долях с 70—90 до 20%. Значимость и актуальность данной работы неоспоримы. Проведенный сравнительный анализ данных из опубликованных источников, позволил сделать вывод о том, что данная тематика недостаточно освещена в научной литературе. Практическая реализация результатов работы позволит повысить безопасность хирургического лечения опухолей затылочной доли и снизить вероятность ухудшения качества жизни пациента.

Ш.Х. Гизатуллин (Москва)