Список сокращений
ВСА — внутренняя сонная артерия
ВЧД — внутричерепное давление
ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа
ЗИИ — злокачественный ишемический инсульт
ЗМА — задняя мозговая артерия
ИИ — ишемический инсульт
КТ — компьютерная томография
MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций
ПМА — передняя мозговая артерия
ПСО — первично-сосудистое отделение
РСЦ — региональный сосудистый центр
СМА — средняя мозговая артерия
ТМО — твердая мозговая оболочка
ШКГ — шкала комы Глазго
Введение
Ишемический инсульт (ИИ), вызванный острой проксимальной окклюзией средней мозговой артерии (СМА) с инфарктом более 50% бассейна ее кровоснабжения, считается массивным и часто имеет злокачественное течение [1]. Злокачественные ишемические инсульты (ЗИИ) составляют до 10% всех супратенториальных инсультов. Результаты лечения больных этой группы неутешительны: до 80% таких инсультов при консервативном лечении заканчиваются летальным исходом [2, 3]. Установлено, что объем зоны инфаркта свыше 145 см3 достоверно предсказывает злокачественное течение заболевания [4], а объем свыше 210 см3 сопровождается 100% летальностью при консервативном лечении [5]. Основной причиной смерти таких пациентов является височно-тенториальное и латеральное вклинение [2].
Наиболее эффективным методом хирургического лечения ЗИИ является декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ). Согласно результатам ряда мультицентровых исследований, ДТЧ улучшает выживаемость вдвое по сравнению с консервативным лечением, а также на 50% уменьшает риск тяжелой инвалидизации выживших пациентов в течение 12 мес [6—9]. В случаях ЗИИ для получения оптимального клинического эффекта размеры трепанационного окна должны быть не менее 12×12 см [10, 11]. Некоторые авторы предлагают, помимо краниотомии с расширяющей пластикой твердой мозговой оболочки (ТМО), выполнять для лучшего декомпрессивного эффекта резекцию височной мышцы [11].
Своевременно и правильно выполненная ДТЧ, помимо устранения патологических смещений и деформаций головного мозга, позволяет нормализовать ликвородинамику, снизить внутричерепное давление (ВЧД) и улучшить перфузию головного мозга [12, 13]. Однако полное устранение дислокационного синдрома происходит не всегда, даже после выполнения максимально возможной по размеру краниотомии с резекцией височной мышцы. Помимо технических ошибок, основными факторами, препятствующими полному расправлению головного мозга, являются нарастание отека мозга, расширение зоны вторичного ишемического повреждения, геморрагическая трансформация зоны инфаркта. Существенное значение имеет также возраст пациента. Доказано, что ЗИИ чаще развивается у пациентов, которые в среднем на 10 лет моложе, чем больные с обычным течением ИИ [14], что связано с меньшей выраженностью естественных инволютивных изменений вещества головного мозга у лиц молодого и среднего мозга.
Хирургическая тактика в отношении пациентов, у которых ДТЧ не привела к ожидаемому клиническому и техническому результату, до настоящего времени не разработана. В доступной литературе имеется ограниченное число сообщений о возможности выполнения у больных с ЗИИ резекции зоны инфаркта в дополнение к ДТЧ с хорошим клиническим эффектом [15—22]. Представляя в статье наше наблюдение, мы хотим изложить собственный взгляд на данную проблему.
Клинический случай
Пациент П-ов, 48 лет. Время начала заболевания неизвестно. В течение 02.04.22 не выходил на связь с родственниками. Вечером 03.04.22 был обнаружен лежащим на полу в собственном доме. Первично госпитализирован в первично-сосудистое отделение (ПСО) ГБУЗ «Краевская клиническая больница скоррой медицинской помощи» Минздрава Краснодарского края, где был верифицирован ишемический инфаркт в бассейне правой СМА с дислокационным синдромом в стадии клинической субкомпенсации. В связи с поздним поступлением в ПСО (вне «терапевтического окна») и тяжестью состояния тромболитическую и дезагрегантную терапию не получал.
После телефонной консультации переведен в региональный сосудистый центр ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края для оперативного лечения. При поступлении состояние тяжелое. В соматическом статусе грубых отклонений не выявлено. В неврологическом статусе: уровень сознания — глубокое оглушение (шкала комы Глазго (ШКГ)- 11). Зрачки равновеликие, девиация взора вправо; глубокий левосторонний гемипарез, гемигипестезия. Симптом Бабинского слева. По данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга от 04.04.22 определяется массивный очаг ишемии в бассейне правой СМА со смещением срединных структур влево до 11 мм (рис. 1). В общеклиническом и биохимическом анализах крови, рутинной коагулограмме грубых отклонений не выявлено. В экстренной операционной выполнена операция: ДТЧ справа, расширяющая пластика ТМО. Во время операции отмечался выраженный пролапс вещества мозга в трепанационный дефект. Проводимая в ходе анестезии осмотерапия — без значимого эффекта.
Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга пациента П-ова при поступлении в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края.
При оценке неврологического статуса после выхода из постнаркозной депрессии отмечается отрицательная динамика. Уровень сознания — сопор (ШКГ-8). Очаговая симптоматика прежняя. При контрольной КТ головы имеется дефект черепа после гемикраниэктомии 15×12 см, определяется геморрагическая трансформация очага ишемии правого полушария головного мозга с выбуханием в трепанационное окно на 4 см. Несмотря на выполненную ДТЧ и проводимую интенсивную терапию, смещение срединных структур увеличилось с 11 до 17 мм (рис. 2). Учитывая клиническое ухудшение пациента и нарастание на КТ признаков боковой и височно-тенториальной дислокации, принято решение о повторной операции. 05.04.22 на операции: мозг резко напряжен. Определяется геморрагический инфаркт правой лобной, височной и теменной долей четкими границами. Выполнена резекция очага геморрагической трансформации правой лобной, височной и теменной долей с сохранением медиобазальных отделов правых височной и островковой долей. После операции в неврологическом статусе отмечена значимая положительная динамика. Восстановил сознание до оглушения (ШКГ-12), начал выполнять инструкции правыми конечностями. На контрольной КТ определяются порэнцефалические изменения в правом полушарии головного мозга. Смещение срединных структур — 5 мм (рис. 3).
Рис. 2. Компьютерная томограмма головного мозга пациента П-ова после декомпрессивной трепанации черепа.
Рис. 3. Компьютерная томограмма головного мозга пациента П-ова после инфарктэктомии.
Течение послеоперационного периода осложнилось развитием тяжелой двусторонней полисегментарной пневмонии. 06.04.22 выполнена дилатационная трахеостомия, проводилась длительная вспомогательная искусственная вентиляция легких. На фоне консервативного и реабилитационного лечения состояние пациента постепенно улучшилось. Переведен на самостоятельное дыхание. Восстановил ясное сознание. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Переведен в отделение нейрореабилитации 12.05.22. На фоне вертикализации и расширения спектра реабилитационного лечения у больного развивается клиника «синдрома трепанированных», проявившаяся диффузными головными болями и болями в зоне трепанационного дефекта. На контрольной КТ головы 30.05.22 определяются постишемические изменения правого полушария головного мозга, смещение срединных структур вправо до 10 мм (ранее не было), викарное расширение желудочков головного мозга (рис. 4).
Рис. 4. Компьютерная томограмма головного мозга пациента П-ова перед краниопластикой.
С целью нормализации пространственных внутричерепных взаимоотношений, коррекции ликвородинамических нарушений и лечения «синдрома трепанированных» принято решение о проведении ранней краниопластики с последующим решением вопроса о целесообразности выполнения ликворошунтирующей операции. В плановом порядке 02.06.22 выполнена краниопластика гигантского дефекта черепа сетчатым титановым биосовместимым имплантом Osteonic (OSTEONIC Co. Ltd., Республика Корея), смоделированным «на месте». На контрольной КТ 02.06.22 смещение срединных структур уменьшилось до 5 мм (рис. 5). Послеоперационное течение гладкое, клинические проявления «синдрома трепанированных» регрессировали. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Лечение пациента было продолжено в условиях реабилитационного отделения с положительным эффектом. Несмотря на наличие на контрольных КТ викарного расширения желудочковой системы, клинических симптомов дисрезорбтивной гидроцефалии не было: при оценке когнитивного статуса набрал 29 баллов из 30 по шкале MoCA, восстановил контроль за функциями тазовых органов; отсутствовали координаторные нарушения в работающих конечностях. Начал ходить с поддержкой. Был выписан домой на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Рис. 5. Компьютерная томограмма головного мозга пациента П-ова после краниопластики.
При контрольном осмотре через 3 мес пациент восстановился до самообслуживания — 5 баллов по расширенной шкале исходов Глазго: в ясном сознании, ориентирован, когнитивные функции не нарушены; левосторонний спастический гемипарез до 3 баллов; патологические кистевые и стопные знаки слева. Самостоятельно садится в кровати и ест; сидит без поддержки, встает и передвигается с поддержкой.
Обсуждение
ДТЧ является наиболее распространенным и эффективным хирургическим вмешательством при ЗИИ, что подтверждают результаты многоцентровых исследований и их метаанализ [7—10]. Однако послеоперационная летальность — 40%, а именно такие результаты получены даже в случаях своевременно выполненной декомпрессивной краниотомии, что заставляет задуматься — все ли хирургические возможности были использованы для устранения дислокационного синдрома?
В доступной литературе мы не встретили данных как о частоте геморрагической трансформации зон инфаркта в бассейне СМА после ДТЧ, так и о числе пациентов, у которых после технически правильно выполненной ДТЧ сохраняются рентгенологические признаки боковой и височно-тенториальной дислокации. Вместе с тем установлено, что при выявлении более обширных инфарктов, когда в зону поражения включается бассейн передней мозговой (ПМА) или задней мозговой артерии (ЗМА) (это свидетельствует о наличии у пациента тромбоза внутренней сонной артерии (ВСА) или вторичной ишемии в результате запущенной височно-тенториальной дислокации, или вклинениях под фалькс) частота неэффективных ДТЧ, требующих «некрозэктомии», достигает 19,8% [20]. По данным M. Schwake и соавт. [21], частота ревизионных операций, в ходе которых выполнялась «некрозэктомия» составляет 6%.
Представленный нами клинический случай является ярким свидетельствам того, что пул больных, для спасения жизни которых, на наш взгляд, целесообразно дополнение ДТЧ методами внутренней декомпрессии, безусловно существует. Поскольку наружное дренирование желудочков без устранения причины латеральной и височно-тенториальной дислокации может приводить к прогрессии дислокационного синдрома, говоря о внутренней декомпрессии, мы имеем в виду резекцию некротизированного вещества головного мозга.
Резекция мозга как метод лечения ишемических инфарктов начали применять с середины ХХ века. Одну из первых убедительных работ на эту тему представил G. Scarcella в 1956 г., описав 6 клинических случаев удаления всей некротизированной ткани головного мозга при ИИ [15]. Этой же методики придерживался Greenwood, опубликовавший свою работу в 1968 г. На протяжении последующих трех 10-летий появилось еще несколько работ, посвященных данной проблеме. Так, W.B. Scoville и D.B. Bettis в 1979 г. описали методику гипокампэктомии [16], а R. Sarabia в 1988 г. предложил дополнять гипокампэктомию резекцией височной доли [17]. Однако вся эта хирургия в «докомпьютернотомографическую эру» оставалась сомнительной, даже по мнению самих авторов. Показания к операции выставлялись на основании динамики неврологического статуса, данных церебральной ангиографии и пневмоэнцефалографии. О результатах хирургии можно было судить по изменению неврологического статуса и аутопсии.
После внедрения в рутинную практику КТ, подход к данному методу стал более осознанным. Начиная с 90-х годов, было выпущено значительно больше работ, и с лучшими функциональными результатами. Методы операций стали многообразнее. Так, например, K.K. Kalia и H. Yonas [18] в 1993 г. продемонстрировали 4 клинических случая, в которых объем удаленной ткани определялся тяжестью состояния пациента и объемом поражения головного мозга по данным КТ с ксеноновым усилением (рис. 6). K. Mori в 1998 г. предложил ограничиваться удалением парагиппокампа и крючка через среднюю височную извилину при различных механизмах височно-тенториального вклинения, назвав эту методику ункопарагиппокампэктомией [19]. С.М.М. Салах и соавт. предлагают дополнять ДТЧ резекцией височной доли и тенториотомией [23].
Рис. 6. Схематичное изображение области резекции головного мозга по данным K.K. Kalia, H. Yonas [18].
1 — ребенок, 13 лет. Массивный инфаркт вследствие диссекции правой внутренней сонной артерии. Операция: правосторонняя краниотомия, резекция правой лобной доли; 2 — Ж., 31 год. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Операция: левосторонняя гемикраниэктомия, передняя лобно-височно-теменная лобэктомия; 3 — М., 46 лет. Ишемический инсульт в левом каротином бассейне: ишемия и отек в лобно-теменной области с вклинением крючка гиппокампа. Операция: резекция левой височной доли; 4 — М., 47 лет. Ишемия в бассейне правой средней мозговой артерии. Операция: правосторонняя лобно-височная костно-пластическая трепанация и субтотальная инсультотомия.
Вопрос выбора оптимального объема резекции мозга, необходимого для устранения височно-тенториальной дислокации при массивных инфарктах в бассейне СМА, на наш взгляд, является ключевым. Принципиально возможны 3 вида операций, дополняющих декомпрессивную краниоэктомию:
1. Инфарктэктомия («инсультэктомия») — тотальное или парциальное удаление зоны инфаркта.
2. Темпоральная резекция в различных модификациях (селективная ункопарагиппокампэктомия, резекция височного полюса с ункопарагиппокампэктомией, классическая передняя височная резекция).
3. Темпоральная резекция в различных модификациях в сочетании с инфарктэтомией («инсультэктомией»).
Некоторые авторы предлагают выполнять тотальное удаление зоны инфаркта без наружной декомпрессии [22]. На основании собственного опыта выполнения всех перечисленных типов операций (неопубликованные данные) мы считаем, что резекционная хирургия при ИИ является все-таки дополнением, а не альтернативой ДТЧ. Объем резекции первичного очага не должен приводить к развитию нового неврологического дефицита, а, напротив, создавать условия для регресса имеющегося.
В этой связи мы считаем неоправданным преднамеренную резекцию потенциально жизнеспособных структур больших полушарий, располагающихся в зонах смежного кровообращения (рис. 7), а именно: области базальных ганглиев, островковой и затылочной долей; коры медиальной и базальной поверхностей больших полушарий, кровоснабжаемых корковыми ветвями ПМА и ЗМА, а также перфорирующими ветвями артерий виллизиева многоугольника [24]. Потенциальная нерадикальность «щадящей хирургии» должна быть компенсирована выполнением ДТЧ.
Рис. 7. Границы индивидуальной изменчивости бассейнов кровоснабжения артерий больших полушарий [24].
а, б — различия бассейнов корковых артериальных зон передней (синий), средней (розовый) и задней (желтый) мозговых артерий; в — зоны кровоснабжения ветвей перфорирующих артерий в базальных ганглиях и таламусе. Зона ветвления перфорирующих ветвей передней мозговой артерии (серый); средней мозговой артерии (розовый); задней мозговой артерии (красный); внутренней сонной артерии (желтый); таламуса (зеленый). 1 — головка хвостатого ядра; 6 — тело хвостатого ядра; 8 — хвост хвостатого ядра; 3 — скорлупа; 4 — бледный шар; 2 — передняя ножка внутренней капсулы; 5 — колено внутренней капсулы; 7 — задняя ножка внутренней капсулы.
Наряду с этим, расширение объема операции путем комбинирования «инфарктэктомии» с селективной ункопарагиппокампэктомией или ункопарагиппокампэктомией с резекцией полюса височной доли, на наш взгляд, оправдано при наличии грубой височно-тенториальной дислокации в стадии ущемления [25, 26]. Выполнение «инфарктэктомии» в сочетании с классической темпоральной резекцией можно считать методом выбора у пациентов, у которых в результате тромбоза ВСА или вторично, вследствие дислокации, в зону инфаркта вовлечены корковые зоны, кровоснабжаемые ЗМА (см. рис. 7).
С другой стороны, выполнение ункопарагиппокампэктомии без резекции зоны инфаркта [16, 17, 23], по нашему мнению, является недостаточно радикальной операцией. Без сомнения, механическое удаление ущемленной в инцизуральном пространстве крючковидной извилины устраняет в момент операции компрессию ствола. Однако без удаления первичного очага дислокационный синдром в послеоперационном периоде может прогрессировать, что приводит к дальнейшему боковому смещению поясной извилины под фалькс и повторному вклинению в вырезку намета не резецированных участков височной доли.
При выборе метода операции нельзя забывать о том, что выполнение «резекционной хирургии» не входит ни в одни клинические рекомендации по лечению ИИ, которым врачи практического здравоохранения обязаны следовать.
Исходя из вышеизложенного, мы считаем в настоящее время возможным сделать следующее заключение:
1. Злокачественное течение ИИ в бассейне СМА не является достаточным основанием для первичной резекции вещества головного мозга одномоментно с выполнением ДТЧ.
2. Отсутствие клинического улучшения после правильно выполненной ДТЧ, сохранение на КТ признаков височно-тенториальной дислокации является веским основанием для выполнения внутренней декомпрессии путем резекции вещества мозга. Методом выбора в подобных случаях является резекции зоны инфаркта — инфарктэктомия.
3. Инфарктэктомия должна выполняться в пределах необратимо поврежденных тканей. Комбинированная резекция зоны инфаркта совместно с непораженным веществом височной доли должна выполняться по особым показаниям.
4. Своевременная резекция зоны инфаркта может улучшить выживаемость пациентов с ЗИИ, не ухудшая функциональный исход выживших больных.
5. Инфарктэктомия — расширенная операция, выполняемая у больных, находящихся в критическом состоянии, которая должна выполняться хирургом, имеющим опыт «резекционной хирургии» головного мозга.
Заключение
ЗИИ — жизнеугрожающее заболевание, в лечении которого методом выбора остается декомпрессивная краниоэктомия. Неэффективность правильно выполненной декомпрессивной краниоэктомии является веским основанием для решения вопроса о выполнении резекционной хирургии вещества головного мозга, направленной на устранение сохраняющегося дислокационного синдрома. Вопрос об эффективности инфарктэктомии, объеме и возможности ее выполнения одномоментно с декомпрессивной краниоэктомией, а также целесообразность внесения данного оперативного вмешательства в действующие клинические рекомендации требуют дальнейшего изучения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ткачев В.В.
Сбор и обработка материала — Першин М.Е., Еналдиев Г.К., Тимченко Л.В.
Написание текста — Першин М.Е., Еналдиев Г.К., Шагал Л.В.
Редактирование — Музлаев Г.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) при обширном ишемическом инсульте (ИИ) достаточно давно вошла в клиническую практику. Проблема удаления ишемизированной ткани при так называемом злокачественном ИИ, либо медиальных структур при угрозе дислокации мозга, представлена лишь редкими описаниями отдельных случаев как при ИИ, так и при других состояниях, сопровождающихся отеком и дислокацией мозга, чаще всего — при тяжелой черепно-мозговой травме. Эти работы не позволяют в настоящее время говорить о каких-либо четко определенных показаниях к таким операциям и оценить их эффективность.
В статье продемонстрирован случай осложненного течения ИИ и ДТЧ с геморрагическим перерождением ИИ, в котором авторы прибегли к частичной резекции ишемизированной и пропитанной кровью ткани вследствие невозможности контроля дислокации мозга другими методами. После операции удалось сохранить жизнь больного и добиться неврологического восстановления до 4 уровня по модифицированной шкале Ренкина. В обсуждении авторы предлагают также рассматривать другие типы операций (удаление полюса височной доли, ункопарагиппокампэктомию) при угрозе тенториального вклинения.
Представленный опыт заслуживает внимания, однако подобные операции не могут быть в настоящее время рекомендованы для рутинной практики. При выполнении таких вмешательств необходимо убедиться в исчерпанности всех имеющихся методов борьбы с отеком и дислокацией мозга; выработать четкие критерии, возможно, с применением перфузионных методик, границ резекции, чтобы избежать удаления потенциально жизнеспособной мозговой ткани. Необходимо также учитывать, что распространенные в последние годы методы внутривенного тромболизиса и тробэкстракции могут существенно влиять на все хирургические вмешательства у больных с ИИ.
О.Б. Белоусова (Москва)