Список сокращений
Видео-ЭЭГ — видеоэлектроэнцефалография
ВЧГ — внутричерепная гематома
ГМ — головной мозг
ГЭ — глубинный электрод
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
Стерео-ЭЭГ — стереоэлектроэнцефалография
ФРЭ — фармакорезистентная эпилепсия
ЭЗ — эпилептогенная зона
ЭКоГ — электрокортикография
ЭЭГ — электроэнцефалография
Введение
Несмотря на все достижения в противосудорожной терапии, стойкой ремиссии приступов не удается достичь консервативными методами у 30% больных с эпилепсией [1]. Хирургическое лечение больных с фармакорезистентной эпилепсией (ФРЭ) является методом выбора, позволяющим в 50—88% случаев избавить пациентов от приступов и существенно улучшить качество их жизни [2].
Для определения показаний к конкретному виду хирургического лечения и оценки возможности его проведения пациенту с ФРЭ требуется тщательная неинвазивная предхирургическая диагностика, которая включает в себя магнитно-резонансную томографию (МРТ) по эпилептологическому протоколу, видеоэлектроэнцефалографию (видео-ЭЭГ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и магнитоэнцефалографию (МЭГ) [3]. У части пациентов результатов данных исследований недостаточно для определения эпилептогенной зоны (ЭЗ) и ее границ — в таких случаях прибегают к инвазивным методам диагностики, таким как субдуральная электрокортикография (ЭКоГ) и стереоэлектроэнцефалография (стерео-ЭЭГ) [4].
По данным ряда авторов, стерео-ЭЭГ, по сравнению с ЭКоГ, является наиболее предпочтительным методом: при схожей эффективности в определении ЭЗ и ее границ она имеет меньшую частоту осложнений и не требует проведения повторной операции. Показаниями к стерео-ЭЭГ являются: 1) расхождение данных о зоне начала приступа; 2) близость ЭЗ к функционально значимым зонам коры головного мозга (ГМ); 3) необходимость уточнения границ резекции; 4) МР-негативная эпилепсия; 5) множественная структурная эпилептогенная патология [5].
В последние годы во всем мире все чаще стала применяться робот-ассистированная методика имплантации стерео-ЭЭГ глубинных электродов (ГЭ), позволяющая устанавливать их с высокой точностью по заранее запланированным траекториям [6—8]. Хотя данная методика и показала свою эффективность в предхирургической диагностике ФРЭ, до настоящего времени имеется недостаточное количество данных касательно ее безопасности и рисков хирургических осложнений; также остается непонятным, влияет ли количество имплантируемых ГЭ на частоту осложнений.
Материал и методы
Отбор пациентов
Проведено моноцентровое ретроспективное исследование, основанное на результатах робот-ассистированной имплантации стерео-ЭЭГ-электродов пациентам с ФРЭ в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в период с 2016 по 2021 г. Материалы для исследования были получены на основании данных историй болезни, нейровизуализационных и катамнестических данных, а также видео- и стерео-ЭЭГ-мониторингов.
Критерием включения пациентов в исследуемую группу был факт проведения в связи с наличием ФРЭ имплантации глубинных электродов с использованием робот-ассистированной методики с последующим стерео-ЭЭГ-мониторингом.
Критерием исключения было отсутствие необходимого объема нейровизуализационных, катамнестических и других данных для полноценного анализа.
С учетом вышеперечисленных критериев в исследуемую группу были отобраны 187 пациентов.
Предхирургическая неинвазивная диагностика
Всем пациентам проводили многосуточный скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг. При анализе семиологии приступов и паттерна иктальной и интериктальной ЭЭГ выдвигали предположение о зоне инициации приступов, однако их данные совпадали лишь в 44,4% случаев, тогда как чаще наблюдалось несовпадение паттерна и семиологии (55,6%). Длительность проведения видео-ЭЭГ-мониторинга составляла от 1 до 10 сут (медиана 4 сут).
Также обязательным предхирургическим исследованием была МРТ ГМ, которую выполняли на томографе Magnetom Skyra 3 Тл («Siemens», Германия) по стандартизированному эпилептологическому протоколу, включающему в себя последовательности: T2-взвешенные изображения (ВИ) и FLAIR в аксиальной и коронарной проекциях по плоскости гиппокампов, DWI в аксиальной плоскости, 3D-T1-ВИ, T1-ВИ изотропное изображение, T1-ВИ инверсия-восстановление в коронарной проекции по плоскости гиппокампов, SWI. Частота выявления структурной эпилептогенной патологии составила 55,1%, «МР-негативными» оказались 44,9% пациентов. Множественная патология была выявлена в 13,9% случаев.
В ряде случаев проводили дополнительные методы исследования: ПЭТ-КТ с глюкозой (15%); иктальную и интериктальную ОФЭКТ с вычитанием и наложением на МРТ по протоколу SISCOM (8,6%); МЭГ (5,3%). Всего дополнительные неинвазивные методы были выполнены 54 (28,9%) пациентам.
Построение предымплантационной концепции
При недостаточности данных, полученных на неинвазивном этапе диагностики, расхождении данных видео-ЭЭГ-мониторинга и МРТ коллегиально рассматривали вопрос о проведении инвазивного стерео-ЭЭГ-мониторинга. Перед его проведением выстраивали предымплантационные гипотезы, т.е. предположения касательно локализации ЭЗ, основанные на семиологических, нейровизуализационных и электрофизиологических данных. Целью построения предымплантационных гипотез было определение всех участков коры ГМ, при записи электрической активности с которых можно будет получить исчерпывающую информацию о локализации ЭЗ и наиболее точно определить ее границы.
На основе гипотез вырабатывали схему имплантации, т.е. определяли области коры, в которые будут имплантированы ГЭ, их количество и траектории заведения (рис. 1). Решение о количестве ГЭ принимали на основании принципа минимально необходимого количества, но достаточного для подтверждения или опровержения предымплантационных гипотез.
Рис. 1. Пример схемы имплантации глубинных электродов, разработанный на основании предимплантационной гипотезы.
Синим цветом обозначены зоны интереса в правом полушарии, красным — в левом. Латинскими буквами обозначены краткие названия электродов (например, NA — nucleus amygdaloideus).
Построение траекторий имплантации глубинных электродов
Каждому пациенту, отобранному для проведения стерео-ЭЭГ-мониторинга, с целью построения траекторий ГЭ накануне операции выполняли МРТ в режиме T1-ВИ с контрастированием, с размером вокселя 0,41×0,41×1 мм и в режиме T2-ВИ на томографе с напряженностью магнитного поля 3 Тл. Планирование положения и построение траектории каждого из ГЭ осуществляли с помощью роботизированной системы Rosa («Medtech», Франция) (рис. 2). Траекторию выстраивали на основании положения двух точек: точка «цель» (находящаяся в зоне интереса согласно предымплантационной схеме) и точка «вход» (место входа электрода по внутренней кортикальной пластинке костей черепа). Основными параметрами, учитываемыми при построении траекторий ГЭ, были:
1. Траектория должна проходить через участок коры ГМ, заподозренный в генерации или распространении приступов согласно предымплантационной гипотезе;
2. Траектория не должна проходить через сосуды ГМ;
3. Угол вхождения в кость должен по возможности быть максимально близким к значению 90° для предотвращения смещения точки входа;
4. Траектории выстраиваются так, чтобы наибольшее количество контактов находилось в сером веществе ГМ, а не в белом.
Рис. 2. Построение траекторий имплантации 14 глубинных электродов для стереоэлектроэнцефалографического мониторинга пациенту с магнитно-резонансно-негативной фармакорезистентной эпилепсией с использованием роботизированной системы.
Магнитно-резонансная томограмма: а — 3D-реконструкция; б — аксиальный срез; в — сагиттальный срез; г — фронтальный срез. По данным неинвазивных исследований, предположено, что эпилептогенная зона может находиться в левой лобной доле. Для исключения распространения активности из теменных и височной долей по пучкам пропагации запланирована установка глубинных электродов в левые лобную, теменную и височную доли, а также в правую теменную долю, учитывая возможность развития паттерна из противоположного полушария.
Методика имплантации глубинных электродов
ГЭ имплантировали в условиях общей анестезии с использованием робота Rosa («Medtech», Франция) по заранее запланированным траекториям. Голову пациента фиксировали в жесткой трех- или четырехточечной скобе, которую крепили к роботической станции (рис. 3). Регистрацию пациента в навигационной системе проводили по принципу полуавтоматического лазерного распознавания лица с допустимой погрешностью в виде ошибки <0,75 мм.
Рис. 3. Укладка и регистрация пациента.
1 — рука-манипулятор роботизированной станции; 2 — держатель для жесткого фиксатора головы; 3 — голова пациента с наведенной на нее лазерной указкой в процессе бесконтактного распознавания и регистрации лица; 4 — сенсорный дисплей роботической станции.
По запланированным траекториям после антисептической обработки головы пациента через направляющую манипулятора робота последовательно накладывали перфорационное отверстие в кости и твердой мозговой оболочке при помощи сверла с диаметром 2,4 мм (рис. 4, а). В трефинационном отверстии фиксировали костный анкерный болт длиной 13 или 21 мм в зависимости от толщины кости и мягких тканей в каждой конкретной точке (рис. 4, б). С использованием направляющей манипулятора определяли расстояние от наружного отверстия болта до точки «цель», затем с использованием специальной линейки на электроде на данном расстоянии от его кончика устанавливали фиксирующую гайку. По направляющей имплантировали ГЭ (диаметр 1,1 мм, длина контактов 2,41 мм, расстояние между контактами электрода в 5 мм, «AdTech», США) до заданного положения и закрепляли его на анкерном болте фиксирующей гайкой (рис. 4, в, г). После завершения операции на голову пациента накладывали асептическую повязку.
Рис. 4. Методика имплантации глубинных электродов.
а — наложение перфорационного отверстия с использованием дрели; б — установка анкерного болта; в — имплантация глубинного электрода; г — итоговый вид после завершения имплантации всех электродов.
Проведение стереоэлектроэнцефалографического мониторинга
После операции пациентов на 2 ч переводили в палату пробуждения. В течение 24 ч после имплантации для определения истинного положения ГЭ, а также исключения внутричерепных гематом (ВЧГ) выполняли МРТ- или КТ-контроль ГМ (рис. 5).
Рис. 5. Определение истинного положения электродов.
а—в — магнитно-резонансная томограмма головного мозга в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях соответственно; г — совмещение компьютерных и магнитно-резонансных томограмм головного мозга во фронтальной проекции после имплантации электродов.
На 1-е или 2-е сутки после операции начинали запись инвазивной видео-ЭЭГ. Проведение мониторинга заканчивали при регистрации не менее 2—3 однотипных приступов. При наличии нескольких типов приступов регистрацию продолжали до момента записи не менее 2—3 приступов каждого вида. Продолжительность стерео-ЭЭГ-мониторинга в зависимости от поставленных задач и частоты возникновения приступов варьировалась от 2 до 20 сут (в среднем 6,1±2,7 сут).
Удаление глубинных электродов и последующие этапы лечения
После завершения мониторинга под местной анестезией 1% раствором лидокаина в асептических условиях проводили удаление ГЭ и анкерных болтов с наложением узловых швов. После удаления ГЭ пациентов в тот же или на следующий день выписывали из стационара. Узловые швы снимали через 7 сут в поликлинике по месту жительства. После проведения стерео-ЭЭГ-мониторинга каждый клинический случай отдельно рассматривали на междисциплинарном эпилептологическом консилиуме с решением вопроса о необходимости проведения резекционной операции.
Анализ мальпозиций электродов и осложнений стереоэлектроэнцефалографии
Состояние, при котором положение ГЭ, по данным послеоперационной МРТ, отличалось от запланированной траектории, мы характеризовали как «мальпозиция». Осложнения стерео-ЭЭГ оценивались с учетом модифицированной классификации Хамера [9].
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS Statistics (IBM, США). Для определения нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. При сравнении двух групп пациентов при нормальном распределении признаков применяли непарный t-критерий Стьюдента, при ненормальном — критерий Манна—Уитни. Для сравнения порядковых и номинальных величин использовали точный критерий Фишера и χ2. Различия в сравниваемых группах считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Характеристика пациентов
Возраст пациентов на момент операции составил от 18 до 59 лет (средний — 30,6±8,7 года). Соотношение женщин и мужчин было 1:1 (94 и 93 человека соответственно). Средний возраст начала эпилепсии был 13,5±8,2 года. Длительность заболевания от момента появления первого приступа до момента имплантации ГЭ составила 216,3±112,1 мес. Количество схем противосудорожной терапии в анамнезе было равно в среднем 2,7 (от 2 до 6). Средняя длительность лечения противоэпилептическими препаратами составила в исследуемой группе 204,7±107,9 мес. Тридцати (16%) пациентам до проведения имплантации ГЭ уже ранее проводились хирургические вмешательства по поводу ФРЭ, в том числе с проведением инвазивного мониторинга на этапе предхирургической диагностики в 5 (2,7%) случаях.
Имплантированные электроды
Каждому пациенту была произведена имплантация от 4 до 20 ГЭ (в среднем 11,25±3). Всего было имплантировано 2104 ГЭ (табл. 1). Длина интракраниальной части имплантированного ГЭ в среднем составила 45,6±5,5 мм, а количество контактов на нем — 9,1±0,9. Длительность операции составила от 17 до 210 мин (в среднем 76,1±41,2 мин). На установку одного ГЭ уходило 7,5±4,9 мин.
Таблица 1. Количество и распределение по долям имплантированных глубинных электродов для проведения стереоэлектроэнцефалографического мониторинга
| Сторона | Височная доля n (%) | Лобная доля n (%) | Теменная доля n (%) | Затылочная доля n (%) | Островковая доля n (%) | Всего n (%) |
| Слева | 375 (17,8) | 271 (12,9) | 272 (12,9) | 58 (2,8) | 119 (5,6) | 1095 (52) |
| Справа | 319 (15,2) | 290 (13,8) | 241 (11,5) | 60 (2,8) | 99 (4,7) | 1009 (48) |
| Всего | 694 (33) | 561 (26,7) | 513 (24,4) | 118 (5,6) | 218 (10,3) | 2104 (100) |
Примечание. n — количество электродов.
Билатеральная установка ГЭ была выполнена 120 (64,2%) пациентам, изолированно слева — 37 (19,8%), изолированно справа — 30 (16%). Наиболее часто имплантация проводилась в височную — 168 (89,8%) пациентов, теменную — 164 (87,7%) и лобную — 152 (81,3%) доли; в островковую и затылочную доли она была произведена в 100 (53,5%) и 59 (31,6%) случаях соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Соотношение долей головного мозга по частоте имплантации в них глубинных электродов
| Сторона | Височная доля n (%) | Лобная доля n (%) | Теменная доля n (%) | Затылочная доля n (%) | Островковая доля n (%) |
| Только слева | 34 (18,2) | 32 (17,1) | 36 (19,3) | 10 (5,4) | 17 (9,1) |
| Только справа | 23 (12,3) | 24 (12,9) | 27 (14,4) | 9 (4,8) | 13 (7) |
| Билатерально | 111 (59,3) | 96 (51,3) | 101 (54) | 40 (21,4) | 70 (37,4) |
| Всего | 168 (89,8) | 152 (81,3) | 164 (87,7) | 59 (31,6) | 100 (53,5) |
Примечание. n — число пациентов.
Повторная установка
В ряде случаев в ходе проведения стерео-ЭЭГ-мониторинга были зарегистрированы признаки происхождения эпилептической активности из зон ГМ, не входящих в предоперационную концепцию. В таких случаях (7 (3,7%) пациентов) было принято решение о дополнительной установке ГЭ: в 6 (3,2%) случаях — доустановке в то же полушарие, в 1 (0,5%) — в противоположное. Всего было доустановлено 32 ГЭ (4,6 электрода на пациента).
Мальпозиция электродов
С точки зрения безопасности нас интересовали четыре основных вида мальпозиции ГЭ: его расположение в подкорковых ядрах или стволе, расположение в базальных цистернах или цистерне сильвиевой щели, расположение субдурально на поверхности коры и незапланированное прохождение ГЭ через боковой желудочек (рис. 6). В исследуемой группе мальпозиция встречалась в 2,3% из расчета на один электрод (табл. 3).
Рис. 6. Виды мальпозиции электродов по данным послеоперационной нейровизуализации.
Магнитно-резонансные томограммы. Электроды указаны стрелками. а — эпидуральное расположение глубинных электродов; б — расположение ортогонального инсулярного глубинного электрода в цистерне сильвиевой щели справа; в — незапланированное прохождение глубинных электродов через левый боковой желудочек; г — расположение кончика глубинного электрода в левой ножке мозга.
Таблица 3. Частота мальпозиции электродов относительно общего количества электродов
| Сторона | Расположение в подкорковых ядрах/стволе (%) | Расположение в арахноидальных цистернах (%) | Эпидуральное расположение (%) | Прохождение электрода через боковой желудочек (%) | Всего (%) |
| Слева | 7 (0,4) | 12 (0,6) | 9 (0,4) | 3 (0,1) | 31 (1,5) |
| Справа | 3 (0,1) | 4 (0,2) | 8 (0,4) | 3 (0,1) | 18 (0,8) |
| Всего | 10 (0,5) | 16 (0,8) | 17 (0,8) | 6 (0,2) | 49 (2,3) |
Все мальпозиции были разделены на 2 группы в зависимости от того, повлияли ли они на ход дальнейшего стерео-ЭЭГ-мониторинга (табл. 4). Например, субдуральные или внутрижелудочковые ГЭ (см. рис. 6, а, в), значительно отклоняясь от цели, не давали диагностически значимой информации, тогда как ГЭ в сильвиевой щели, находясь на поверхности островковой доли (см. рис. 6, б), или ГЭ, имплантированные глубже запланированной цели (см. рис. 6, г), практически не теряли своей диагностической ценности при стерео-ЭЭГ-мониторинге. Большинство мальпозиций (59,2%) не повлияло на проведение стерео-ЭЭГ-мониторинга (см. табл. 4).
Таблица 4. Распределение мальпозиции электродов в зависимости от влияния на проведение стереоэлектроэнцефалографического мониторинга
| Группы мальпозиций | Височная доля (%) | Лобная доля (%) | Теменная доля (%) | Затылочная доля (%) | Островковая доля (%) | Всего (%) |
| Повлиявшие на ход видео-ЭЭГ | 3 (0,1) | 9 (0,4) | 7 (0,3) | 1 (0,1) | 0 (0) | 20 (0,9) |
| Не повлиявшие на ход видео-ЭЭГ | 13 (0,6) | 3 (0,1) | 2 (0,1) | 0 (0) | 11 (0,6) | 29 (1,4) |
| Всего, n (%) | 16 (0,7) | 12 (0,5) | 9 (0,4) | 1 (0,1) | 11 (0,6) | 49 (2,3) |
Примечание. Здесь и в табл. 6, 7: ЭЭГ — электроэнцефалография.
Осложнения имплантации глубинных электродов и стереоэлектроэнцефалографического мониторинга
К осложнениям стерео-ЭЭГ мы относили ВЧГ, инфекционные осложнения и развившийся после имплантации электродов неврологический дефицит (рис. 7). Информация по осложнениям стерео-ЭЭГ представлена в табл. 5. К внутричерепным кровоизлияниям мы не относили небольшие локальные субарахноидальные геморрагии, мелкие диапедезные кровоизлияния, располагающиеся вокруг электрода, так как они никак не влияли на тактику лечения, никогда не проявлялись какой-либо клинической симптоматикой и не препятствовали проведению ЭЭГ-мониторинга. Единственное инфекционное осложнение в исследуемой группе (внутримозговой абсцесс) было также причиной единственного летального исхода (летальность 0,5%). Распределение осложнений согласно модифицированной шкале Хамера представлено в табл. 6.
Рис. 7. Виды осложнений при проведении стереоэлектроэнцефалографического мониторинга.
а — магнитно-резонансная томограмма, аксиальная проекция T1-взвешенных изображений: эпидуральная гематома в лобной области справа, потребовавшая открытого хирургического вмешательства; б — магнитно-резонансная томограмма, аксиальная проекция Т1-взвешенных изображений: абсцесс головного мозга в правой теменной области, развившийся в позднем послеоперационном периоде; в — компьютерная томограмма, аксиальная проекция: внутримозговая гематома в левой височной области, потребовавшая открытого хирургического вмешательства в связи с развитием у пациентки сенсорной афазии; г — магнитно-резонансная томограмма, аксиальная проекция Т1-взвешенных изображений: небольшая бессимптомная эпидуральная гематома в лобной области слева.
Таблица 5. Осложнения стереоэлектроэнцефалографии
| Осложнение | n | % |
| Внутричерепные гематомы | ||
| эпидуральные | 4 | 2,2 |
| субдуральные | 0 | 0 |
| внутримозговые | 1 | 0,5 |
| Инфекционные осложнения | ||
| в раннем п/о периоде | 0 | 0 |
| в позднем п/о периоде | 1 | 0,5 |
| Неврологический дефицит без ВМГ | ||
| двигательный | 2 | 1,1 |
| речевой | 3 | 1,6 |
| сенсорный | 1 | 0,5 |
| Всего | 12 | 6,4 |
Примечание. ВМГ — внутримозговые гематомы.
Таблица 6. Осложнения стереоэлектроэнцефалографии согласно модифицированной шкале Хамера
| Степень осложнения | Описание | n | % |
| 0 | Нет осложнений | 175 | 93,6 |
| 1 | Осложнение по данным КТ/МРТ без клинических проявлений | 3 | 1,6 |
| 2 | Клинические проявления без необходимости хирургического вмешательства | 5 | 2,7 |
| 3 | Хирургическое вмешательство/ревизия электродов/преждевременное прекращение стерео-ЭЭГ-мониторинга | 2 | 1,1 |
| 4 | Стойкий неврологический дефицит >12 мес | 1 | 0,5 |
| 5 | Смерть пациента | 1 | 0,5 |
Примечание. КТ — компьютерная томорафия; МРТ — магнитно-резонансная томография.
Развитие осложнений из расчета на один электрод составило 0,6%. Отдельно можно выделить группу осложнений, повлиявших на проведение стерео-ЭЭГ-мониторинга: 3 случая ВЧГ, потребовавших открытого хирургического вмешательства с удалением нескольких электродов.
Следует отметить, что после снятия электродов каких-либо дополнительных осложнений, по данным МРТ (небольшие локальные субарахноидальные геморрагии и мелкие диапедезные кровоизлияния мы не учитывали), выявлено не было.
Прогностические факторы мальпозиций и осложнений
Билатеральная имплантация ГЭ (p=0,005) и имплантация инсулярных (p=0,040) и затылочных (p=0,045) ГЭ были статистически достоверно ассоциированы с меньшей частотой осложнений (табл. 7). Длина электродов (p=0,524), их количество (p=0,422), длительность стерео-ЭЭГ-мониторинга (p=0,273) не влияли на развитие осложнений.
Таблица 7. Влияние различных факторов на развитие послеоперационных осложнений при робот-ассистированной имплантации стереоэлектроэнцефалографических электродов
| Параметр | n (%)/среднее знач.±ср.кв. откл. | p |
| Пол | 0,609 | |
| мужской, n (%) | 93 (50) | |
| женский, n (%) | 94 (50) | |
| Возраст, годы | 30,6±8,7 | 0,294 |
| Длительность заболевания, мес | 216,3±112,1 | 0,308 |
| Количество электродов | 11,25±3 | 0,422 |
| Длина интракраниальной части имплантированного электрода, мм | 46,9±5,8 | 0,524 |
| Количество контактов электрода | 9,1±0,9 | 0,761 |
| Длительность операции, мин | 45,6±5,5 | 0,079 |
| Локализация электродов | ||
| лобная доля, n (%) | 152 (81,3) | 0,304 |
| височная доля, n (%) | 168 (89,8) | 0,265 |
| теменная доля, n (%) | 164 (87,7) | 0,551 |
| затылочная доля, n (%) | 59 (31,6) | 0,045 |
| инсулярная доля, n (%) | 100 (53,5) | 0,040 |
| билатеральная имплантация, n (%) | 120 (64,2) | 0,005 |
| Мальпозиция электродов, n (%) | 41 (21,9) | 0,513 |
| Длительность стерео-ЭЭГ-мониторинга, дни | 6,1±2,7 | 0,273 |
| Наличие предшествующего интракраниального хирургического лечения в анамнезе, n (%) | 30 (16) | 0,114 |
| Повторная операция по доустановке электродов, n (%) | 7 (3,7) | 0,624 |
Оценка связи различных факторов с видами мальпозиции ГЭ (табл. 8) показала, что бо́льшая длительность операции влияла на частоту заведения электродов в боковой желудочек (p=0,028), а имплантация в лобную долю была чаще ассоциирована с эпидуральным расположением электродов (p=0,039). Ни один случай мальпозиции не был связан с развитием осложнений.
Таблица 8. Влияние различных факторов на развитие мальпозиции электродов
| Параметр | Подкорковые ядра/ствол | Арахноидальные цистерны | Эпидуральное расположение | Боковой желудочек |
| Количество электродов | 0,880 | 0,130 | 0,237 | 0,195 |
| Длина интракраниальной части имплантированного электрода | 0,176 | 0,622 | 0,990 | 0,395 |
| Количество контактов электрода | 0,119 | 0,787 | 0,990 | 0,459 |
| Длительность операции | 0,486 | 0,252 | 0,150 | 0,028 |
| Время на один электрод | 0,208 | 0,931 | 0,477 | 0,120 |
| Локализация электродов | ||||
| лобная доля | 0,590 | 0,348 | 0,039 | 0,283 |
| височная доля | 0,333 | 0,167 | 0,466 | 0,479 |
| теменная доля | 0,646 | 0,111 | 0,576 | 0,450 |
| затылочная доля | 0,337 | 0,194 | 0,320 | 0,384 |
| инсулярная доля | 0,536 | 0,154 | 0,388 | 0,409 |
| билатеральная имплантация | 0,510 | 0,255 | 0,319 | 0,631 |
Обсуждение
Существуют два основных вида инвазивной ЭЭГ (ЭкоГ и стерео-ЭЭГ), каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками [10]. Эффективность этих методов в выявлении ЭЗ, по данным литературы, примерно сопоставима [11]. Вместе с этим большинство работ указывает, что частота осложнений выше, а переносимость операции тяжелее у пациентов с субдуральными электродами; точность же установки выше у стерео-ЭЭГ [12].
Имплантация ГЭ впервые в истории была осуществлена еще в 1949 г., однако в то время ее точность была низкой. С 1957 г. имплантация ГЭ стала проводиться с использованием стереотаксических систем, что значительно увеличило ее точность, но в связи с длительностью и сложностью стереотаксической имплантации данный метод не мог широко конкурировать с ЭкоГ. В начале XXI в. вновь возник интерес к стерео-ЭЭГ, так как появились технологии, позволяющие производить установку ГЭ с использованием безрамных нейронавигационных систем быстрее и с сопоставимой точностью стереотаксиса. Наиболее продвинутой технологией имплантации ГЭ является робот-ассистенция [6].
По данным разных авторов, частота осложнений стерео-ЭЭГ составляет от 0 до 7,5% [13]. Мы получили сопоставимые результаты — 6,4% (12 пациентов). Наиболее часто встречаются геморрагические и инфекционные осложнения, гораздо реже — неврологические нарушения; однако все эти осложнения, как правило, не приводят к стойкому неврологическому дефициту [6, 14]. В нашем исследовании неврологические нарушения возникли у 8 пациентов, однако стойкий двигательный неврологический дефицит (>12 мес) отмечался лишь у 1. По данным литературы, летальность при проведении имплантации ГЭ колеблется от 0 до 5,6% [8, 15]. В нашей группе был 1 (0,5%) летальный исход в связи с формированием внутримозгового абсцесса. По данным одного из метаанализов, внутримозговой абсцесс является одним из самых частых инфекционных осложнений стерео-ЭЭГ и встречается в 0,9% случаев [16].
J. Gonzales-Martinez и соавт. и R. McGovern и соавт. проанализировали риск развития геморрагических осложнений при имплантации стерео-ЭЭГ-электродов и показали, что небольшие субарахноидальные и паренхиматозные кровоизлияния по ходу имплантированных ГЭ возникают в 19% случаев и что это связано с проведением ГЭ через паренхиму мозга, так же как при установке вентрикулярного дренажа. В большинстве случаев кровоизлияния не вызывают никакой симптоматики и не требуют дополнительного лечения; только у 4% пациентов кровоизлияния изменили тактику лечения [17, 18]. В нашем исследовании ВЧГ были отмечены лишь у 5 (2,7%) пациентов и у 2 (1,1%) — потребовали проведения открытого хирургического вмешательства.
На сегодняшний момент большинство данных литературы касательно безопасности имплантации ГЭ посвящено технике использования нейронавигационных систем, а информация о безопасности применения робот-ассистированной методики недостаточна. В целом точность имплантации и количество осложнений сопоставимы у обоих методов, однако робот-ассистенция обладает значительным преимуществом: фактическое затраченное время на один ГЭ составляет в среднем всего 9±2 мин (по данным разных авторов — от 5 до 13 мин) [19]. Мы показали, что на установку одного электрода во время операции уходило 7,5±4,9 мин. Относительно мальпозиции ГЭ следует сказать, что хотя она и возникала довольно часто в нашей выборке (49 (2,3%) электродов), большинство отклонений в траектории/глубине имплантации (59,2%) никак не повлияло на проведение стерео-ЭЭГ-мониторинга, и ни одна из них не привела к развитию осложнений.
Остается непонятным, какие параметры влияют на развитие осложнений при робот-ассистированной методике установки ГЭ, в частности влияет ли на частоту их возникновения количество имплантируемых ГЭ. В одной из работ было показано, что при общей частоте серьезных осложнений в исследуемой серии пациентов в 1% с учетом общего количества имплантированных ГЭ (n=1245) риск больших геморрагических осложнений на один электрод составил 0,08% [18]. С учетом общего количества ГЭ, имплантированных нами (n=2104), риск осложнений (включая бессимптомные ВЧГ) на один электрод составил 0,6%. В своей работе мы не выявили факторов, влияющих на развитие осложнений, помимо билатеральной имплантации (p=0,005), имплантации инсулярных (p=0,040) и затылочных (p=0,045) ГЭ. Данные факторы были ассоциированы с меньшей частотой осложнений, что можно, вероятно, объяснить эффектом, связанным с кривой обучаемости (билатеральная, затылочная и инсулярная имплантации ввиду сложности стали применяться рутинно гораздо позже, при накоплении большего опыта). Количество имплантированных ГЭ не влияло на развитие осложнений (p=0,422).
Заключение
Таким образом, робот-ассистированная методика имплантации стерео-ЭЭГ-электродов является достаточно безопасной процедурой с минимальными рисками развития осложнений. Мальпозиции электродов, иногда возникающие при этой методике, в большинстве случаев не влияют на ход проведения инвазивного мониторинга и крайне редко связаны с развитием хирургических осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Алексеев И.М., Зуев А.А.
Сбор и обработка материала — Алексеев И.М., Пеков Ж.Ж., Педяш Н.В.
Статистическая обработка данных — Алексеев И.М.
Написание текста — Алексеев И.М.
Редактирование — Зуев А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.