Список сокращений
БФ — болезнь Форестье
МРТ — магнитно-резонансная томография
СКТ — спиральная компьютерная томография
ЦДС — цервикальный деформирующий спондилез
ШОП — шейный отдел позвоночника
FOSS — functional outcome swallowing scale, шкала функционального результата глотания
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
Введение
Передние шейные остеофиты — довольно частая рентгенологическая находка у людей старше 50 лет. Они выявляются в среднем с частотой 20—30% в этой возрастной категории [1]. По данным литературы, их распространенность варьирует от 3,8 до 25% в популяции в целом, чаще они встречаются у представителей европеоидной расы, чем монголоидной и негроидной [2, 3]. M. Oppenlander и соавт. используют термин «передний цервикальный гиперостеофитоз» (anterior cervical hyperosteophytosis), чтобы подчеркнуть размер остеофитов и клиническую значимость этого феномена [4].
Двумя наиболее частыми причинами переднего шейного гиперостеофитоза, вызывающего дисфагию, являются цервикальный деформирующий спондилез (ЦДС) и болезнь Форестье (БФ) [4, 5].
ЦДС — термин, который обозначает возрастные дегенеративные изменения позвоночника (межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, продольных связок и желтой связки), приводящие к формированию остеофитов тел шейных позвонков на шейном уровне. Чаще всего ЦДС клинически манифестирует в виде радикулопатии или миелопатии, если остеофиты вызывают сужение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Однако остеофиты передних отделов позвонков могут вызывать дисфагию вследствие компрессии пищевода [4, 5].
Другие причины спондилогенной дисфагии — БФ (синонимы: диффузный идиопатический гиперостоз скелета, оссифицирующий связочный спондилит, анкилозирующий гиперостоз позвоночника) или гиперостоз аксиального скелета, который был впервые описан J. Forestier и соавт. в 1950 г. [6]. Это заболевание характеризуется формированием множества передних остефитов позвоночника преимущественно в грудном и шейном отделах при отсутствии травматических и инфекционных изменений, а также эндохондральной оссификацией паравертебральных связок и мышц [7]. БФ чаще всего встречается на 5-й и 6-й декадах жизни, преимущественно у мужчин. Остеофиты передней части шейного отдела позвоночника (ШОП) в сочетании с оссификацией передней продольной связки — одно из проявлений БФ. Однако наличие остеофитов передней части ШОП не обязательно указывает на БФ — для установки данного диагноза необходимо соответствие диагностическим критериям [8]. Диагностические критерии БФ по D. Resnick и соавт. [8] в рамках лучевой диагностики включают: 1) оссификацию передней продольной связки на протяжении не менее четырех позвонков (ведущий критерий), 2) отсутствие анкилоза фасеточных суставов и сакроилеита, 3) сохранение высоты межпозвонкового диска [8]. Повышение маркеров воспаления при БФ не определяется. Более того, для БФ не свойственны системные проявления, кроме иногда встречающихся экстравертебральных проявлений в виде оссификации связок и сухожилий (например, ахиллова сухожилия) и энтезопатий.
Остеофиты при БФ обычно небольшого размера и не вызывают симптомов или проявляются болью, скованностью и дискомфортом в ШОП. Однако когда они достигают больших размеров, то могут вызывать дисфагию, ощущение инородного предмета в горле и реже — дисфонию и одышку, что обусловлено компрессией пищевода и дыхательных путей [9, 10]. Симптоматические передние остеофиты, вызывающие дисфагию, чаще встречаются на уровнях CIII—CVII позвонков и редко — на более высоких уровнях ШОП [11]. Частота дисфагии у пациентов с передними остеофитами варьирует в зависимости от возраста: от 1% в возрасте 40—60 лет до 10,6% — старше 60. Стадии дисфагии оцениваются в соответствии со Шкалой функционального результата глотания (functional outcome swallowing scale, FOSS) (см. таблицу) [12].
Шкала функционального результата глотания (FOSS)
| Стадия | Симптомы |
| 0 | Нормальная физиологическая функция, без симптомов |
| I | Нормальная функция с ежедневными или эпизодическими симптомами дисфагии |
| II | Компенсированная аномальная функция, проявляющаяся значительными изменениями в рационе питания или увеличением времени приема пищи (без потери веса или аспирации) |
| III | Декомпенсированная патологическая функция с потерей веса на 10% в течение 6 мес из-за дисфагии; или ежедневный кашель, рвотные позывы либо затрудненное дыхание во время еды |
| IV | Тяжелая декомпенсированная патологическая функция с потерей веса более чем на 10% в течение 6 мес из-за дисфагии; или аспирация с бронхолегочными осложнениями, невозможность перорального приема для большей части пищи |
| V | Невозможность перорального приема для всех видов пищи |
Цель исследования — описание двух клинических случаев дисфагии при БФ и ЦДС и обзор причин и методов диагностики дисфагии, вызванной передними шейными остеофитами, а также хирургических опций коррекции этого состояния.
Клинический случай 1
Пациент Ч., 71 года, поступил в клинику с жалобами на невозможность глотать твердую пищу, затруднение при глотании жидкой пищи и слюнотечение во сне. Интенсивность болевого синдрома в шее по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 5 баллов при глотании. Клинические проявления дисфагии соответствовали II степени по шкале FOSS [12]. Длительность симптомов составила 6 мес. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) ШОП выявлены выраженные дегенеративные изменения, спондилез CIV—CV с формированием переднего остеофита больших размеров и компрессией пищевода. При спиральной компьютерной томографии (СКТ) определяются дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника: обызвествление передней продольной связки на уровнях CII—CIV, CV—ThV; обызвествление задней продольной связки на уровнях CIII—CIV, CV—CVII (рис. 1), что соответствует критериям БФ по D. Resnick и соавт. [8]. При эзофагоскопии на уровне передних остеофитов CIV—CV определяется значительный дефект наполнения пищевода с сужением до 7 мм (рис. 2). При проведении эзофагодуоденоскопии отмечается деформация просвета в проекции гортаноглотки, стандартный эндоскоп (9,6 мм) невозможно провести в устье пищевода вследствие заворота дистального конца в просвет гортани. Консервативное лечение (изменение консистенции пищи, мидокалм, эторикоксиб) в течение 6 мес — без существенного положительного эффекта.
Рис. 1. Клинический случай 1. Компьютерная томограмма пациента с остеофитами на уровне CIV—CV позвонков перед операцией в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях.
Определяются остеофиты на уровне CIV—CV позвонков (стрелки), сдавливающие заднюю стенку пищевода, что приводит к дисфагии.
Рис. 2. Клинический случай 1. Эзофагограмма в боковой проекции с контрастным исследованием пищевода.
Определяется сдавление пищевода передними остеофитами на уровне CIV—CV позвонков по задней стенке до 7 мм (стрелка).
Пациенту выполнено оперативное вмешательство — микрохирургическая остеофитэктомия, декомпрессия пищевода на уровне CIV—CV позвонков. В ходе операции монополярным коагулятором была рассечена, отсепарирована и сдвинута во фланги передняя продольная связка. Под связкой был визуализирован костно-хрящевой нарост в проекции межпозвоночного диска CIV—CV по типу «оплывшей свечи». Выполнены фрагментация и удаление остеофита с применением микрофрез и конхотома до кортикальной пластинки тел позвонков CIV—CV.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Положительная неврологическая динамика в виде регресса болей в шее, существенное облегчение глотания. При выписке степень дисфагии 0 по шкале FOSS [12]. На контрольной СКТ определяется зона резекции остеофита по передней поверхности CIV—CV позвонков (рис. 3).
Рис. 3. Клинический случай 1. Компьютерная томограмма пациента после удаления остеофитов на уровне CIV—CV позвонков, в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях (стрелки).
Остеофиты на уровне CIV—CV позвонков удалены (стрелки).
Клинический случай 2
Пациент Я., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на невозможность глотать твердую пищу и затруднение при глотании жидкой пищи. Интенсивность болевого синдрома в шее по ВАШ 5 баллов. Степень дисфагии 2 по шкале FOSS [12]. Затруднение глотания впервые появилось за 8 мес до госпитализации. При МРТ ШОП определяется выраженный спондилез CIII—CVI позвонков с компрессией пищевода. При СКТ визуализированы проявления деформирующего спондилеза CII—CVII позвонков с гиперостеофитозом по передней поверхности CIII—CVI позвонков (1,2 см на уровне CIII, 2,2 см — CIV, 1,8 см — CV, 0,9 см — CVI), с кистовидной перестройкой в остеофите CV позвонка (рис. 4). При эзофагографии в боковой проекции на уровне CIII—CIV позвонков отмечается сдавление пищевода передними остеофитами (рис. 5).
Рис. 4. Клинический случай 2. Компьютерная томограмма пациента с остеофитами на уровне CIII—CVI позвонков перед операцией в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях.
Определяются остеофиты на уровне CIII—CVI позвонков, сдавливающие заднюю стенку пищевода (стрелки).
Рис. 5. Клинический случай 2. Эзофагограмма с контрастным исследованием пищевода, боковая проекция.
Отмечается сдавление пищевода извне за счет краевых остеофитов CIII—CIV позвонков (стрелка).
Пациенту выполнено оперативное вмешательство — микрохирургическая остеофитэктомия, декомпрессия пищевода на уровне CIII—CVI позвонков. Выполнено удаление остеофитов до кортикальной пластинки тел позвонков CIII—CVI. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Положительная динамика в виде регресса болей в шее и дисфагии. Степень дисфагии 0 по шкале FOSS при выписке. При СКТ ШОП — состояние после удаления остеофитов передней поверхности шеи до кортикальной пластинки тел позвонков CIII—CVI (рис. 6).
Рис. 6. Клинический случай 2. Компьютерная томограмма пациента после удаления остеофитов на уровне CIII—CVI позвонков, в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях.
Стрелки указывают область удаленных остеофитов на уровне CIII—CVI позвонков.
Обсуждение
Дисфагия, определяемая как нарушение процесса глотания до, во время и после приема пищи, является распространенным и значимым симптомом различных заболеваний [13]. При несвоевременной диагностике она может привести к жизнеугрожающим осложнениям, таким как синдром недостаточности питания, обезвоживание и инфекционные осложнения — аспирационная пневмония [14].
Спондилогенная дисфагия при БФ и ЦДС обычно служит первым симптомом. Если причина дисфагии вовремя не диагностирована, то присоединяются другие жалобы, связанные уже с компрессией воздухоносных путей. В 2018 г. был описан случай дисфагии на фоне БФ. Нарушения процесса глотания прогрессировали, затем присоединилось нарушение дыхания, что потребовало наложения трахеостомы. Между началом клинических проявлений в виде дисфагии и симптомами нарушения дыхания прошло 4 года [10].
Частота дисфагии у пациентов с передними остеофитами варьирует в зависимости от возраста: от 1% в возрасте 40—60 лет до 10,6% — старше 60 лет [15]. По данным Европейской ассоциации нарушений глотания, частота дисфагии у людей старше 60 лет составляет 27% [16]. Передние шейные остеофиты, по данным J. Verlaan и соавт. [17], вызывают дисфагию в 1,6% случаев у людей старшей возрастной группы. Дисфагия большинством авторов рассматривается как наиболее часто встречающийся симптом при БФ и выставляется в качестве показания к хирургическому лечению.
Генез дисфагии по-прежнему остается предметом дискуссии. В литературе описаны два основных механизма развития дисфагии: 1) механическая обструкция пищевода остеофитами (наиболее понятное и объяснимое последствие остеофитоза); 2) «воспалительный» механизм, который описывает дисфагию при БФ как следствие воспалительных изменений в результате фиброза прилежащих к пищеводу связок. Кроме того, возможно развитие дисфагии при денервации пищевода из-за фиброза окружающих связок и костных структур [7, 18].
R. McCafferty и соавт. [18] обосновывают гипотезу воспалительных изменений исходя из своего клинического опыта: 2 пациентам из их серии понадобилось несколько месяцев для регресса дисфагии после операции, что нельзя, по их мнению, объяснить простым устранением механической компрессии пищевода.
Решение о целесообразности хирургического вмешательства принимается после клинической оценки стадии дисфагии и выполнения дополнительных методов исследования: компьютерной томографии, МРТ и рентгенографии ШОП с использованием контраста (эзофагографии), а также эзофагоскопии. Пациентам с небольшими остеофитами по данным диагностических исследований, но при этом имеющим жалобы на дисфагию, назначают консервативную терапию на 3 мес: изменение диеты, миорелаксанты, противовоспалительные средства (мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб), изменение позы во время и после еды, различные программы реабилитации [19].
Тем пациентам, у которых консервативное лечение неэффективно, проводится хирургическая резекция остеофитов — остеофитэктомия [20]. По оценке S. Ruetten и соавт., 8—10% пациентов с дисфагией вследствие переднего цервикального гиперостеофитоза требуют хирургического лечения [21].
Хирургические доступы варьируют в зависимости от уровня расположения остеофитов: трансоральный и трансназальный (при остеофитах на уровне CI—CII) [9], трансфарингеальный (также при «высоких» остеофитах выше уровня CIII) [7] и передний трансцервикальный, наиболее часто используемый (при остеофитах ниже уровня CIII) [9]. В нашей серии использовался передний трансцервикальный доступ.
Послеоперационные осложнения могут включать: гематому в области хирургического вмешательства, дисфункцию верхнего гортанного, возвратного гортанного и подъязычного нервов, инфекционные осложнения [9].
Одно из редких, но грозных осложнений при вмешательствах на шейном отделе позвоночника — перфорация пищевода, особенно при переднебоковых подходах (по данным больших серий наблюдений, частота 0—1,62%) [22]. В доступной литературе мы не нашли упоминания о перфорации пищевода при операциях по поводу БФ и ЦДС, однако возможность развития этого осложнения всегда надо учитывать. Для профилактики повреждения пищевода во время операции проводятся прецизионная микрохирургическая диссекция и разделение наружной стенки пищевода и передних остеофитов на всем протяжении вовлеченных сегментов. При подозрении на интраоперационное повреждение пищевода возможно выполнение интраоперационной эзофагоскопии для визуализации степени повреждения. Если повреждение пищевода подтверждается, то выполняется шов пищевода с пластикой лоскутом кивательной мышцы [22]. Отсроченные повреждения пищевода, равно как и потенциальный пролежень пищевода на дооперационном этапе, диагностируются при эзофагографии с барием и эзофагоскопии, которые входят в программу предоперационного обследования.
Регресс симптомов после операции наблюдается у 96% пациентов в различных сериях наблюдений.
Большинство исследователей сходятся во мнении, что хирургическое пособие должно включать резекцию передних остеофитов (остеофитэктомию) на симптоматических уровнях. Дополнительной фиксации для формирования спондилодеза не требуется, что можно обосновать исходя из общепринятой трехколонной концепции строения позвоночника, согласно которой передняя продольная связка относится к первой опорной колонне и ее изолированное повреждение не приводит к нестабильности.
Тем не менее в публикации серии наблюдений у 3 из 14 пациентов интраоперационно была выявлена нестабильность, потребовавшая дополнительной фиксациии с помощью пластины как протеза передней продольной связки [21]. Авторы отдельно отмечают, что у этих пациентов в процессе резекции остеофитов было повреждение фиброзного кольца диска в скомпрометированном сегменте, что дополнительно приводило к нестабильности. Следовательно, хирург должен быть готов к возможности проведения переднего спондилодеза при таких операциях. У представленных нами пациентов интраоперационно признаков нестабильности не было, смежные диски в процесс не вовлекались, поэтому фиксацию мы не выполняли. При послеоперационном наблюдении и проведении функциональных проб нестабильности также выявлено не было.
В литературе описаны немногочисленные случаи рецидивов остеофитов, требующие повторной операции, в том числе спустя много лет после выполнения первичного вмешательства. В.П. Орлов и соавт. [23] приводят клиническое наблюдение рецидива симптоматических передних остеофитов при БФ спустя 12 лет после первичной операции. Пациент был оперирован повторно на уровне CIII—CV, но даже при повторной операции ее объем включал только декомпрессию (остеофитэктомию), без последующей стабилизации позвоночно-двигательных сегментов в связи с отсутствием нестабильности [23].
Заключение
У пациентов старше 50 лет при выявлении причин дисфагии необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд БФ и ЦДС. Передние остеофиты шейного отдела позвоночника при БФ наиболее часто вызывают клинически значимые симптомы, прежде всего дисфагию. При прогрессировании компрессии нарастает степень дисфагии и присоединяются симптомы компрессии дыхательных путей. Хирургическая резекция «симптоматических» передних остеофитов (остеофитэктомия) — эффективный способ лечения дисфагии при переднем шейном гиперостеофитозе при безуспешности консервативной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Степаненко В.В., Трашин А.В.
Сбор и обработка материала — Вихерев Н.В., Трашин А.В., Белов Е.М., Шаманин В.А.
Написание текста — Трашин А.В., Вихерев Н.В.
Редактирование — Степаненко В.В., Трашин А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Болезнь Форестье — редкое невоспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, связанное с оссификацией передней продольной связки, которое приводит к дисфагии в результате образования передних остеофитов, вызывающих компрессию пищевода. Наиболее часто отмечается поражение передней продольной связки позвоночника в наиболее подвижных отделах. Проявляется дискомфортом, тугоподвижностью и постепенным нарушением пассажа твердой и жидкой пищи. Наибольшее количество описанных наблюдений связано с осложнением диффузного идиопатического гиперостоза, проявляющегося перфорацией пищевода при проведении плановых вмешательств по удалению вентральных остеофитов, вызывающих дисфагию. По мнению S. Papadas, около 15% перфораций пищевода проявляются в связи с хроническим тампонированием перфорированной стенки пищевода остеофитом и развитием медиастинита после удаления. У пожилых летальность при медиастините превышает 20% даже при соответствующем лечении, в связи с чем необходимо осуществлять циркулярную мышечную пластику (например, кивательной мышцей) при всех случаях интраоперационного обнаружения перфорации или даже подозрении на нее.
Авторы приводят несколько хорошо иллюстрированных примеров болезни Форестье с описанием диагностического алгоритма и представлением послеоперационных рентгенологических и клинических результатов. Вполне логичным звучит дискуссия о необходимости проведения передней металлической фиксации позвоночника, даже при отсутствии интраоперационных признаков нестабильности, так как развитие послеоперационной нестабильности при резекции гипероссификатов в области передней продольной связки не связано с патофизиологической сущностью заболевания болезни Форестье. Однако развитие ее в 12—15% случаев после резекции в значительной части случаев, по-видимому, объясняется повреждением межпозвонковых дисков (возможно, изолировано фиброзного кольца), что служит причиной дисбаланса в передней колонне и формирования отсроченной нестабильности.
Статья интересна и полезна специалистам, занимающимся хирургическим лечением дегенеративных поражений позвоночника, а также врачам смежных специальностей.
А.О. Гуща (Москва)