Список сокращений

БА — базилярная артерия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЗСА — задняя соединительная артерия

НСА — наружная сонная артерия

ОСА — общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

Введение

Направление, скорость и объем кровотока определяются потребностью головного мозга в кровоснабжении. Эти параметры влияют на анатомию сосудов и их развитие. Различные физиологические и патологические факторы в период эмбриогенеза могут привести к нарушению ангиогенеза и возникновению сосудистых аномалий. Одна из возможных аномалий развития сосудов головного мозга — сохранение церебральных эмбриональных артерий после полного формирования сосудистой сети. Низкая встречаемость таких артерий в популяции обусловливает низкую осведомленность практикующих врачей.

Персистенция нормальной примитивной артерии

Нормальные примитивные (эмбриональные) артерии образуются и подвергаются инволюции в период эмбриогенеза в разные моменты: от закладки сосудистой сети до ее полного формирования. Если инволюция таких сосудов не происходит, то их называют персистирующими.

Для сосудистого русла головного мозга в период раннего эмбриогенеза нормальными примитивными артериями являются сонно-вертебральные шунты, обеспечивающие кровоснабжение заднего мозга эмбриона. Они несут кровь от внутренней сонной артерии (ВСА) и дорсальных аорт к продольным невральным артериям, из которых в дальнейшем образуется базилярная артерия (БА) с ее ветвями. Всего к эмбриональным сонно-вертебральным шунтам относят 4 парные артерии, названные одноименно нервам, которые они сопровождают: тройничная артерия, слуховая артерия, подъязычная артерия и проатлантная межсегментарная артерия, сопровождающая шейные спинномозговые нервы [1, 2].

Формирование кровеносной системы головного мозга эмбриона начинается на стадии 3—4 мм по Padget с образования шести пар аортальных дуг, которые попарно отходят от артериальной луковицы и впадают в дорсальные аорты, идущие вдоль всего эмбриона. Дискуссионным вопросом является существование пятых аортальных дуг. Дорсальные аорты выше места впадения третьих дуг дадут начало ВСА. На этой же стадии формируются примитивные сонно-вертебральные шунты, идущие от дорсальных аорт и ВСА к двум продольным невральным артериям, образующим артериальное сплетение, кровоснабжающее задний мозг. Тройничные артерии появляются первыми и отходят от ВСА напротив первых аортальных дуг. Слуховые артерии в количестве двух-трех с каждой стороны также отходят от ВСА, но напротив вторых аортальных дуг, а подъязычные и проатлантные межсегментарные артерии отходят от дорсальных аорт (рис. 1, а, г) [1, 2].

Рис. 1. Схематичное изображение процесса эмбрионального развития церебральной сосудистой сети.

а—в — вид спереди, представлены стадии развития по Padget 3—4, 5—6 и 7—12 мм соответственно; г—е — вид сбоку, представлены стадии развития по Padget 3—4, 5—6 и 7—12 мм соответственно.

Римскими цифрами обозначены аортальные дуги; ДА — дорсальная аорта; ВСА — внутренняя сонная артерия; ПНА — продольная невральная артерия; ЗСА — задняя соединительная артерия; ТА — тройничная артерия; СА — слуховая артерия; ПоА — подъязычная артерия; ПрМА — проатлантная межсегментарная артерия; ВГА — вентральная глоточная артерия; ЛА — легочная артерия; НСА — наружная сонная артерия; ПдклА — подключичная артерия.

На стадии 5—6 мм развития эмбриона по Padget формируется задняя соединительная артерия (ЗСА), которая берет на себя функцию кровоснабжения краниальных отделов заднего мозга, в связи с чем начинается процесс инволюции сонно-вертебральных шунтов. Первыми облитерируются слуховые, подъязычные и тройничные артерии соответственно, затем — проатлантные межсегментарные артерии, которые существуют дольше всех и впадают в каудальную часть продольных невральных артерий до тех пор, пока не завершится развитие позвоночных артерий (ПА). К концу стадии 5—6 мм продольные невральные артерии начинают сливаться, формируя БА (рис. 1, б, д) [3].

На стадии 7—12 мм развития эмбриона по Padget происходит окончательное слияние продольных невральных артерий с образованием БА. В это же время начинается образование ПА за счет слияния многочисленных шейных сегментарных артерий. В ПА начинает поступать кровоток, а проатлантные межсегментарные артерии облитерируются, давая начало атлантовым сегментам ПА и устьям затылочных артерий (рис. 1, в, е) [4].

Таким образом, главной функцией примитивных сонно-вертебральных шунтов является кровоснабжение заднего мозга в период раннего эмбриогенеза. Персистенция этих артерий встречается редко и, как правило, является односторонней (рис. 2). Факторы, способствующие сохранению сонно-вертебральных шунтов, неизвестны.

Рис. 2. Схематичное суммарное изображение всех церебральных персистирующих нормальных примитивных артерий.

ВСА — внутренняя сонная артерия; ПА — позвоночная артерия; БА — базилярная артерия; ЗСА — задняя соединительная артерия; ПрМА — проатлантная межсегментарная артерия; ПоА — подъязычная артерия; СА — слуховая артерия; ТА — тройничная артерия; 1 — шейный отдел ВСА; 2 — каменистый отдел ВСА; 3 — кавернозный отдел ВСА; 4 — клиноидный отдел ВСА; 5о — офтальмический сегмент ВСА; 5к — коммуникантный сегмент ВСА; 5х — хориоидальный сегмент ВСА.

Тройничная артерия

Тройничная артерия встречается в 0,68% наблюдений и начинается от заднелатеральной или заднемедиальной стенки правой или левой ВСА в кавернозном отделе, далее проходит латеральнее или медиальнее отводящего нерва соответственно, а после прободения твердой мозговой оболочки впадает в дистальную треть БА или дает начало одной из мозжечковых артерий [5].

Тройничная артерия может вызывать компрессию и невралгию тройничного нерва [6]. Окклюзионно-стенотическое поражение ВСА со стороны тройничной артерии, проксимальнее ее отхождения, может привести к синдрому обкрадывания, проявляющемуся вертебробазилярной недостаточностью или инсультом в вертебробазилярном бассейне (рис. 3) [7].

Рис. 3. Схематичное изображение тройничной артерии (обозначена фиолетовым цветом).

Слуховая артерия

В мировой литературе описано всего несколько случаев наличия слуховой артерии, которая отходит от правой или левой ВСА в пределах каменистого отдела, далее выходит из внутреннего слухового прохода и соединяется с БА. Некоторые авторы подвергают сомнению существование слуховой артерии, считая, что все выявленные случаи являются вариантом низкого отхождения тройничной артерии (рис. 4) [8].

Рис. 4. Схематичное изображение слуховой артерии (обозначена фиолетовым цветом).

Подъязычная артерия

Подъязычная артерия представляет собой крупную экстракраниальную ветвь шейного отдела правой или левой ВСА, которая отходит на уровне I, II или III шейного позвонка, проходит через подъязычный канал затылочной кости и дает начало БА или напрямую впадает в заднюю нижнюю мозжечковую артерию ипсилатеральной стороны [9]. Описаны случаи, когда артерия начинается от наружной сонной артерии (НСА) [10].

При окклюзионно-стенотическом поражении ВСА или НСА со стороны подъязычной артерии проксимальнее ее отхождения также может возникнуть синдром обкрадывания, проявляющийся вертебробазилярной недостаточностью или инсультом в вертебробазилярном бассейне (рис. 5) [11, 12].

Рис. 5. Схематичное изображение подъязычной артерии (обозначена фиолетовым цветом).

Проатлантная межсегментарная артерия

Проатлантная межсегментарная артерия является крайне редкой. Она начинается от общей сонной артерии (ОСА), шейного отдела ВСА или НСА на уровне II, III или IV шейного позвонка, затем, после прохождения через большое затылочное отверстие, соединяется с интрадуральным сегментом ПА. Также артерия может проходить через поперечное отверстие атланта и соединяется с атлантовым экстракраниальным сегментом ПА (рис. 6) [13].

Рис. 6. Схематичное изображение проатлантной межсегментарной артерии (обозначена фиолетовым цветом).

Клиническое наблюдение

Пациентка Х., 51 года, поступила в нейрохирургическое отделение ГАУЗ Пермского края «Городская клиническая больница №4» Перми с жалобами на двоение в глазах, опущение правого века, боли в правой половине лица в области глаза и верхней челюсти, периодические сильные головные боли. Объективно у пациентки определялись: птоз, офтальмоплегия, анизокория (синдром Джефферсона) справа (рис. 7). Точки выхода на лицо ветвей правого глазничного и верхнечелюстного нервов были болезненны.

Рис. 7. Птоз и офтальмоплегия справа.

Указанные жалобы беспокоили длительное время. На предоставленной церебральной МР-ангиографии выявлена гигантская частично тромбированная аневризма кавернозного отдела правой ВСА, а также персистирующий нормальный примитивный шунт между правой ВСА и БА — тройничная артерия (рис. 8).

Рис. 8. Церебральная магнитно-резонансная ангиография.

а — аксиальная плоскость; б, в — фронтальная плоскость. Гигантская частично тромбированная аневризма (желтая стрелка), тройничная артерия (красная стрелка).

В условиях стационара пациентке была выполнена селективная 3D-ангиография всех церебральных бассейнов, по результатам которой определена значимая роль тройничной артерии в кровоснабжении вертебробазилярного бассейна. Левые ПА и ЗСА отсутствовали, заполнение посткоммуникантного сегмента правой передней мозговой артерии (ПМА) в основном осуществлялось через переднюю соединительную артерию (ПСА) в связи с гипоплазией прекоммуникантного сегмента правой ПМА. Также выявлены 2 извитости по типу кинкинг шейного сегмента правой ПА на уровне второго шейного позвонка (рис. 9). При проведении допплерографии указанные извитости оказались гемодинамически незначимыми. ОСА, НСА, ВСА с обеих сторон, а также ПА без признаков атеросклеротических изменений, кровоток адекватный.

Рис. 9. Селективная церебральная 3D-ангиография.

а — ангиограмма правого каротидного бассейна: красной стрелкой указана тройничная артерия, синими стрелками — задние мозговые артерии, желтым овалом обведены дистальные ветви вертебробазилярного бассейна, зеленой стрелкой указана правая задняя соединительная артерия; б — ангиограмма вертебробазилярного бассейна: синими стрелками указаны задние мозговые артерии, желтым овалом обведены дистальные ветви вертебробазилярного бассейна, зеленой стрелкой указана извитость правой позвоночной артерии; в — ангиограмма вертебробазилярного бассейна: зелеными стрелками указаны 2 извитости правой позвоночной артерии по типу кинкинг; г — ангиограмма левого каротидного бассейна: зеленой стрелкой указано заполнение посткоммуникантного сегмента правой передней мозговой артерии через переднюю соединительную артерию.

Учитывая фузиформное строение, локализацию аневризмы, а также наличие тромбов в ее полости, эндоваскулярное выключение из кровотока путем установки поток-перенаправляющего стента было невозможным. Баллон-окклюзионный тест не проводился в связи с риском ишемических осложнений в вертебробазилярном бассейне. Суммируя вышеуказанные особенности (разомкнутость артериального круга большого мозга, гипоплазию прекоммуникантного сегмента правой ПМА, отсутствие левой ПА, наличие тройничной артерии справа, невозможность проведения баллон-окклюзионного теста) принято решение о наложении высокопоточного экстра-интракраниального шунта между правой НСА и ветвью островкового сегмента правой средней мозговой артерии (СМА) с использованием сосудистого трансплантата левой лучевой артерии с последующим дистальным треппингом и проксимальной эмболизацией аневризмы выше места отхождения тройничной артерии.

Хирургическое вмешательство проходило в 2 основных этапа (рис. 10). На первом этапе осуществлялся забор лучевой артерии слева, а также расширенная птериональная краниотомия, диссекция латеральной щели, СМА и аневризмы кавернозного отдела ВСА справа (рис. 11, а). Далее выделена правая НСА, где в промежутке между верхней щитовидной и язычной артериями наложен проксимальный анастомоз по типу конец в бок с проксимальным концом сосудистого трансплантата лучевой артерии (время перекрытия кровотока составило 20 мин). После проверки проходимости трансплантат лучевой артерии проведен в подкожном туннеле позади правой ушной раковины к области краниотомии. Выполнено наложение дистального анастомоза по типу конец в бок между дистальным концом сосудистого трансплантата лучевой артерии и ветвью островкового сегмента СМА (время перекрытия кровотока составило 60 мин на фоне повышенного систолического артериального давления до 150 мм рт.ст., а также болюсного внутривенного введения 10 000 Ед гепарина) (рис. 11, б). Далее выполнены дистальный треппинг аневризмы на уровне коммуникантного сегмента правой ВСА (ЗСА визуализировать не удалось) и запуск кровотока по экстра-интракраниальному шунту (рис. 11, в, г). При проведении пробы Акланда и интраоперационном допплерографическом контроле выявлено адекватное функционирование шунта, линейная скорость кровотока составила 43 см/с.

Рис. 10. Положение пациентки на операционном столе.

Рис. 11. Интраоперационный вид.

а — процесс выделения ствола правой средней мозговой артерии (красная стрелка) и купола аневризмы (желтая стрелка); б — наложение дистального анастомоза между сосудистым трансплантатом лучевой артерии и ветвью островкового сегмента средней мозговой артерии; в — выполнение дистального треппинга аневризмы (красной стрелкой обозначен правый зрительный нерв, желтой — коммуникантный сегмент правой внутренней сонной артерии); г — функционирующий экстра-интракраниальный шунт между общей сонной артерией и ветвью островкового сегмента средней мозговой артерии справа (желтой стрелкой указана ранняя височная ветвь).

Вторым этапом, после ушивания операционных ран, больная транспортирована в ангиографическую операционную, где выполнена селективная церебральная 3D-ангиография. По результатам ангиографии выявлено адекватное заполнение ветвей правой СМА из наложенного высокопоточного экстра-интракраниального шунта (рис. 12).

Рис. 12. Контрольная ангиограмма пациентки после выполнения высокопоточного экстра-интракраниального шунтирования.

Красной стрелкой указан функционирующий шунт между общей сонной артерией и ветвью островкового сегмента средней мозговой артерии справа.

Далее выполнена эмболизация спиралями правой ВСА дистальнее места отхождения тройничной артерии (рис. 13).

Рис. 13. Проведение эдоваскулярной эмболизации правой внутренней сонной артерии спиралями (красная стрелка) в режиме Roadmap дистальнее отхождения тройничной артерии (зеленая стрелка).

В раннем послеоперационном периоде двигательных и чувствительных расстройств у пациентки не выявлено, синдром Джефферсона не регрессировал. При выполнении КТ-перфузии головного мозга выявлено удовлетворительное заполнение бассейна правой СМА (рис. 14). Пациентка была выписана на 15-е сутки после операции с рекомендациями пожизненной антиагрегантной терапии (рис. 15).

Рис. 14. Компьютерно-томографическая перфузия головного мозга на 8-е сутки после операции: цветная карта мозгового кровотока (мл/мин/100 г), на которой выявлена удовлетворительная перфузия в бассейне правой средней мозговой артерии.

Рис. 15. Состояние пациентки на 8-е сутки после операции.

Обсуждение

Встречаемость церебральных аневризм, ассоциированных с тройничной артерией, по разным данным, составляет от 4,2 до 29% [14]. Чаще подобные аневризмы локализуются в кавернозном отделе ВСА. Кроме того, встречаются аневризмы БА в месте впадения в нее тройничной артерии и аневризмы самой тройничной артерии [15].

Можно выделить несколько универсальных стратегий лечения для пациентов с аневризмами кавернозного отдела ВСА, ассоциированными с тройничной артерией: эндоваскулярное выключение аневризмы из кровотока; перевязка шейного отдела ВСА с наложением экстра-интракраниального шунта или без него, эндоваскулярная окклюзия ВСА дистальнее тройничной артерии с наложением экстра-интракраниального шунта или без него. Выбор стратегии будет зависеть от различных анатомических особенностей аневризмы, значимости тройничной артерии в кровоснабжении вертебробазилярного бассейна, а также значимости ВСА в кровоснабжении большого мозга. Дистальный треппинг аневризмы при выборе деструктивных вмешательств является дискутабельным и также зависит от гемодинамических и анатомических особенностей патологии [16—19].

В представленном клиническом наблюдении сложная форма аневризмы и наличие в ней тромботических масс стали основными причинами выбора метода выключения аневризмы — треппинга несущей артерии и обходного высокопоточного шунтирования. Комбинированная окклюзия аневризмы, сохранение примитивной артерии и заместительное шунтирование головного мозга позволили полностью выключить аневризму из кровотока, сохранить кровообращение в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и избежать ишемических осложнений.

Заключение

Церебральные персистирующие нормальные примитивные артерии имеют крайне низкую распространенность в популяции и часто сочетаются с различными сосудистыми заболеваниями головного мозга, могут быть ассоциированы с церебральными аневризмами, становиться причиной нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а также причиной неспецифических невритов черепно-мозговых нервов, что обусловливает необходимость понимания анатомии и функции таких артерий (в том числе в периоде эмбриогенеза) при оказании медицинской помощи.

Участие авторов:

Научное редактирование, курирование пациентки, проведение операции — Штадлер Д.И., Штадлер В.Д., Староверов М.С.

Обзор публикаций по теме, написание текста, создание иллюстраций, курирование пациентки — Фукалов Г.А.

Курирование пациентки, проведение операции — Каракулов О.Г., Лебедев М.А., Курников Д.В., Горюнов С.Н.

Обзор публикаций по теме, создание иллюстраций — Гагай А.А., Якунина А.С.

Научное редактирование — Лукьянчиков В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Церебральные персистирующие примитивные артерии являются достаточно редким типом вариантной анатомии сосудов головного мозга. Вместе с тем, анализируя литературу, можно отметить, что с развитием методов нейровизуализации их выявляемость растет. Так, например, в 60—80-х гг. выявляемость персистирующей тригеминальной артерии была в диапазоне 0,1—0,2% случаев, в то время как последние исследования показывают увеличение встречаемости до 0,68% случаев. Вместе с тем наличие подобных артерий увеличивает риск компрессионных нейропатий черепных нервов, возникновения аневризм, а стенозы и окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) на стороне данных примитивных артерий приводят к развитию ишемических очагов необычной локализации.

Авторами представлен достаточно подробный анализ формирования нормальных примитивных артерий, продемонстрирован наглядный иллюстративный материал. Отдельно рассмотрены каждая из этих артерий и их клиническое значение.

Отдельной проблемой представляются особенности диагностики и хирургического лечения данных пациентов. Так, например, проведение вертебральной ангиографии у этих пациентов может быть крайне затруднено ввиду выраженной гипоплазии или же полного отсутствия позвоночных артерий, что характерно для каротидно-базилярных анастомозов. В данном случае осуществление вертебральной ангиографии возможно только при знании особенностей ее проведения у подобных пациентов.

Тем более сложной представляется задача хирургического вмешательства на аневризмах у подобных пациентов, что включает в себя предоперационное планирование, выбор доступа, подход к временным клипированиям и т.д. Так, например, в работе Ю.М. Филатова, Ш.Ш. Элиава и соавт., описывающей серию из 12 пациентов, показано, что при аневризмах ПСА при 1-м типе персистирующей тригеминальной артерии ввиду выраженной асимметрии передних отделов виллизиева круга предпочтителен ипсилатеральный примитивной артерии доступ, а длительные временные клипирования ипсилатерального A1 сегмента передней мозговой артерии, как и треппинг ПСА, недопустимы.

В представленной статье авторами описывается клинический случай пациента с сочетанием персистирующей тригеминальной артерии и ипсилатерально расположенной гигантской частично тромбированной аневризмы кавернозного отдела ВСА. Подробно представлены диагностический процесс, хирургическое планирование и лечение.

Несмотря на то что некоторые аспекты хирургического лечения могут вызвать дискуссию среди практикующих нейрохирургов, данная работа, несомненно, представляет особую ценность для сосудистых нейрохирургов, неврологов ввиду редкой встречаемости таких вариантов строения артериальной системы головного мозга.

Ш.Ш. Элиава (Москва)

Комментарий

Статья посвящена интересной проблеме изучения системы коллатерального кровообращения головного мозга и ее роли в хирургическом лечении цереброваскулярной патологии. Внимание привлечено к малоизвестным даже среди специалистов персистирующим эмбриональным артериям, принимающим на себя значимую роль в компенсации мозгового кровотока в бассейне внутренней сонной артерии при ее различной патологии. Авторами продемонстрирована важность сохранения кровотока по тройничной артерии как одного из основных источников коллатерального кровообращения у пациента с гигантской частично тромбированной аневризмой кавернозного отдела внутренней сонной артерии на фоне несостоятельности артериального круга большого мозга. Это послужило причиной дифференцированного подхода к выбору тактики этапного хирургического лечения — поток-замещающей широкопросветной реваскуляризации головного мозга с последующей селективной эмболизацией внутренней сонной артерии с аневризмой дистальнее устья тройничной артерии, что, безусловно, отражает современную тенденцию пациент-ориентированного лечения цереброваскулярной патологии с учетом индивидуальных патофизиологических особенностей сосудистой системы больного.

В статье проводится системный анализ развития персистирующих нормальных примитивных артерий с позиции эмбриогенеза и развития системы кровообращения человека. Приведено интересное клиническое наблюдение успешного лечения больной с гигантской аневризмой кавернозного отдела внутренней сонной артерии, при планировании которого особенное внимание было уделено естественным эмбриональным коллатералям как одним из основных источников компенсаторного кровотока в бассейне пораженной внутренней сонной артерии. При этом мало внимания уделено анализу лептоменингеальной сети коллатерального кровообращения, состоянию «мозолистого круга», играющему особенно важное значение в компенсации мозгового кровотока при хронической, длительно развивающейся цереброваскулярной патологии. Кроме того, к сожалению, авторами не приведено более подробного обоснования отказа от менее инвазивных эндоваскулярных вмешательств и проведения предоперационной баллон-окклюзионной пробы. Приведенные в статье аргументы субъективны и являются поводом для полемики среди специалистов. В частности, обращает на себя внимание отсутствие признаков нарушения мозгового кровообращения на фоне длительного (60 мин) выключения крупной ветви M2-сегмента правой внутренней сонной артерии (ВСА), что свидетельствует о наличии удовлетворительной компенсации кровотока в бассейне правой средней мозговой артерии за счет корковых коллатералей, что в сочетании с преимущественным заполнением правой передней мозговой артерии из бассейна интактной левой ВСА делает выбор в пользу наиболее инвазивного широкопросветного шунтирования дискутабельным.

При описании методики вызывает удивление использование гепарина в высокой дозе (10 000 Ед) в ходе интракраниальной операции — это значительно повышает риски геморрагических осложнений как интраоперационных, так и раннего послеоперационного периода, что в свою очередь ставит под сомнение целесообразность подобной агрессивной тактики антикоагулянтной терапии. Кроме того, при наложении анастомоза, по нашему опыту, целесообразно первым этапом выполнять дистальный анастомоз — большая мобильность шунта создает более благоприятные условия для шва в глубокой ране, что в свою очередь может сократить время пережатия крупной акцепторной артерии.

В целом представленная работа вызывает несомненный интерес среди специалистов, занимающихся вопросами хирургического лечения цереброваскулярной патологии и реваскуляризации головного мозга.

В.А. Лукшин (Москва)