Введение

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (ИМОСМ) представляют собой редкую группу опухолей центральной нервной системы с особыми подходами к лечению [1]. Основные проблемы связаны с выбором оптимального времени операции, степенью инвазивности и рецидивом опухоли. Прогресс в микрохирургической технике и технологиях (методы нейровизуализации, приборы для интраоперационного нейромониторинга, интраоперационный магнитно-резонансный контроль) улучшил точность резекции и исходы лечения ИМОСМ [1].

Первичные опухоли спинного мозга составляют 2—4% всех первичных опухолей центральной нервной системы. По некоторым данным, примерно одна треть из них расположена интрамедуллярно [2]. ИМОСМ составляют от 5 до 10% всех опухолей спинного мозга. Среди ИМОСМ от 80 до 90% составляют эпендимомы и астроцитомы, гемангиобластомы являются третьим наиболее распространенным типом [3].

Вид лечения ИМОСМ зависит от многих факторов, включая размер опухоли, вовлеченные анатомические и функциональные структуры, гистологический тип (с учетом злокачественности), особенностей пациента [1].

В данном литературном обзоре обсуждаются основные изменения в лечении ИМОСМ за последние пять лет, представленные в литературе.

Материал и методы

Отбор литературы производен в соответствии с рекомендациями PRISMA. Проведен поиск по базам PubMed, Cochraine, eLibrary и Medline. Для отбора англоязычных статей использовали ключевые слова «intramedullary» (AND) «spinal cord» (AND) «tumor» (AND) «surgery». Для поиска русскоязычных статей применяли ключевые слова «интрамедуллярные» (AND) «опухоли» (AND) «спинного мозга» (AND) «хирургия». Включены статьи давностью до 5 лет (с 2019 по 2024 г.) для сохранения актуальности работы.

По русскоязычным источникам (eLibrary и Medline) найдено 3 актуальные работы.

В базе PubMed найдено 428 статей, подходящих по вышеуказанным критериям отбора. Из них исключены статьи, в которых не дифференцированы интрамедуллярные и экстрамедуллярные опухоли. Кроме того, исключены статьи, описывающие единичные случаи заболевания и литературные обзоры. Таким образом, выделены 34 статьи для данного обзора (рисунок).

Рис. 1. Критерии отбора статей для литературного обзора.

ИМОСМ — интрамедуллярные опухоли спинного мозга.

Предоперационное планирование

В прошлом веке при любом хирургическом вмешательстве при ИМОСМ самым важным считалась тотальная резекция опухоли [4]. В последующие годы стало понятно, что сохранение неврологической функции пациента является одной из важнейших целей при любом оперативном вмешательстве на спинном мозге. С появлением эффективной радиотерапии и химиотерапии во многих случаях удалось достичь ремиссии опухолевого процесса с меньшим неврологическим дефицитом в отдаленном периоде после операции [5].

Новейшие методы нейровизуализации позволяют получить довольно точное представление о вероятном гистологическом типе ИМОСМ и о вовлеченных анатомических и функциональных структурах. Новые разработки в режиме Diffusion Weighted Imaging (DWI) и методы трактографии позволяют четко спланировать объем опухоли, который предстоит удалить, дифференцировать зону отека и границы проводящих путей [6]. Основные проблемы точности визуализации проводящих путей и опухолей связаны с особенностями спинного мозга, в котором размеры отдельных элементов могут измеряться в долях миллиметра. Часто также возникают артефакты, связанные с близостью легких к грудному и шейному отделам, искажения на воздушно-тканевом переходе и на костно-тканевых границах, а также эффекты от изменения объема спинномозговой жидкости. Все это может негативно повлиять на качество воспроизведения трактографии [7].

Интраоперационные техники

Хирургические инструменты, используемые в современной нейрохирургической операционной, становятся все более точными. Современные микроскопы позволяют применять все менее инвазивные методы резекции ИМОСМ [8]. Тем не менее использование минимально инвазивных методов при хирургии ИМОСМ встречается редко. Существуют прецеденты применения тубулярных расширителей при хирургии спинномозговых гемангиобластом с хорошими результатами: так, M. Krüger и соавт. описывают 18 случаев тотальной резекции, в 17 из которых неврологический статус по шкале McCormick оставался стабильным или улучшился по сравнению с дооперационным [9]. Описан также случай резекции интрамедуллярной кавернозной мальформации с использованием тубулярного расширителя трансспинозным доступом, с тотальной резекцией и хорошим неврологическим исходом [10]. В другой серии описаны два случая с применением тубулярного расширителя, в которых авторы добились лишь субтотальной резекции, не уточняя гистологический тип ИМОСМ [11]. Поскольку случаев применения минимально инвазивной хирургии описано очень мало, нецелесообразно сравнивать исходы с открытым доступом.

Мониторинг

Современную хирургию ИМОСМ невозможно представить без интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Используется мониторинг моторных и соматосенсорных вызванных потенциалов, а также D-волны. Преимущество регистрации D-волн заключается в том, что возможно продолжительное наблюдение над сохранностью латеральных кортикоспинальных трактов во время резекции опухоли. Разработаны критерии, позволяющие нейрофизиологу предупредить о повреждении проводящих путей спинного мозга еще на стадии обратимости [12, 13]. Интраоперационные нейрофизиологические исследования также помогают прогнозировать как ранние постоперационные, так и отдаленные функциональные исходы хирургии ИМОСМ. Данные показывают, что при снижении амплитуды транскраниальных вызванных моторных потенциалов на более чем 50% во время операции у 63% пациентов зафиксировано ухудшение моторной функции через 1 год после вмешательства по сравнению с дооперационным периодом [14, 15].

Интраоперационное ультразвуковое исследование

Ввиду улучшения качества и точности, а также уменьшения размеров аппаратуры, в хирургии ИМОСМ стало активно использоваться интраоперационное ультразвуковое исследование (ИО УЗИ). Авторы предлагают использовать ИО УЗИ до этапа вскрытия твердой мозговой оболочки, что позволяет визуализировать опухоль и минимизировать длину разреза [16, 17]. Применение ИО УЗИ с интраоперационным введением контрастного вещества также помогает хирургам лучше понять кровоснабжение ИМОСМ, что дает возможность спланировать более безопасную область разреза и провести своевременный гемостаз при резекции опухоли [18, 19]. В отдельных публикациях описана возможность определять границы опухоли, используя ИО УЗИ без контраста, основываясь на строении микроваскулрного русла ИМОСМ. Границы высоко васкуляризированных опухолей можно отследить с помощью ИО УЗИ с высоким разрешением, т. к. повышенный кровоток изменяет эхогенность тканей [20].

Интраоперационное контрастирование ИМОСМ с использованием флюоресцентного вещества 5-ALA доказанно эффективно для выявления границ опухолей, копящих контрастное вещество [21].

Дополненная реальность

Одно из самых быстро развивающихся технологических направлений в современной нейрохирургии — методика дополненной реальности. Создаются возможности накладывать цифровые изображения на хирургическое поле в реальном времени, позволяющие хирургу визуализировать разные структуры, ранее найденные с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, но которые сложно идентифицировать в операционном поле [22, 23]. Однако на момент написания статьи сообщений о конкретных случаях использования таких технологий при хирургии ИМОСМ не найдено [24].

Ускоренное восстановление после операции

Важно отдельно отметить, что отдаленные функциональные результаты прооперированных пациентов с ИМОСМ во многом зависят от качественной реабилитации в послеоперационном периоде. Ускоренное восстановление после операции (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery) является доказательным подходом, разработанным для улучшения процесса восстановления пациентов после хирургических вмешательств. Этот подход применяется для улучшения результатов лечения больных, сокращения продолжительности пребывания в стационаре и, в конечном итоге, для снижения медицинских расходов [25]. Однако из-за сложности и редкости спинномозговых поражений, создание протокола ERAS конкретно для пациентов с ИМОСМ затруднено [26].

Метаанализы исходов хирургического лечения ИМОСМ

За последние пять лет самый крупный ретроспективный анализ по хирургическому лечению ИМОСМ проведен в Японии [27]. В него включены 1 033 пациента из 58 хирургических центров с 2009 по 2020 г. Главный вывод, к которому пришли авторы, заключается в том, что чем меньше предоперационный неврологический дефицит (по модифицированной шкале McCormick), тем лучше прогноз в аспектах рецидивов, выживаемости и осложнений, связанных с функциональным статусом пациентов. К такому же выводу пришли авторы ретроспективного анализа 91 пациента в Турции [28].

Выполнен метаанализ по исходам при ламинопластике и ламинектомии, в котором рассмотрены все интрадуральные опухоли (интра- и экстрамедуллярные) [29]. В него включены три ретроспективных анализа, которые содержат данные по хирургии ИМОСМ [30—32]. В этой работе показано, что при ламинопластике время госпитализации короче, чем при ламинэктомии; разницы в частоте возникновения деформаций позвоночника не было найдено.

В литературе представлен также обзор функциональных исходов и осложнений хирургии интрамедуллярных метастазов [33]. Обзор включает 30 пациентов с метастазами рака легких (30%), груди (20%), аденокарциномы неизвестного происхождения (20%), почек (10%) и меланомы (10%). У 36,6% пациентов были серьезные осложнения во время операции или в раннем послеоперационном периоде, включая тромбоэмболию легочной артерии (10%). Эта публикация подчеркивает сложность хирургии пациентов с метастатическими ИМОСМ.

Проведен также метаанализ деформации спины вследствие операций при ИМОСМ с использованием заднего доступа [34]. В нем рассмотрены 4 ретроспективных анализа, в общей сложности включены 314 пациентов после хирургического удаления ИМОСМ. Из них у 87 (27,7%) в отдаленном периоде после операции сформировались спинномозговые деформации. Авторы нашли, что факторами риска развития спинномозговой деформации являются отсутствие имплантации стабилизирующей системы при многоуровневых ламинэктомиях, а также вовлечение грудинно-поясничного перехода.

Заключение

Ввиду редкости ИМОСМ, масштабные исследования по их хирургии крайне трудны. Многие статьи учитывают все интрадуральные опухоли, не разделяя их на интра- и экстрамедуллярные. Этот факт ограничивает использование ряда данных для анализа хирургии ИМОСМ. Еще реже встречаются качественные сравнительные исследования по разным подходам к хирургии ИМОСМ.

Главные изменения в хирургии ИМОСМ за последние годы произошли за счет изменения тактики (приоритет сохранения функционального статуса, а не стремление в тотальной резекции), улучшения аппаратуры, помогающей спланировать и скорректировать операционный подход (режимы магнитно-резонансной томографии, интраоперационный мониторинг, ИО УЗИ), и более точной и эффективной адъювантной терапии, позволяющей сохранить функционально важные зоны.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Оноприенко Р.А.

Сбор и обработка материала — Коновалов Н.А., Оноприенко Р.А., Капровой С.В., Бринюк Е.С., Закиров Б.А., Полуэктов Ю.М., Иванов С.В., Ильинский Н.О.

Написание текста — Ильинский Н.О.

Редактирование — Коновалов Н.А., Оноприенко Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В данной статье проводится системный обзор литературы, посвященной современным тенденциям в сфере лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга. Актуальность данной статьи не вызывает сомнения, поскольку интрамедуллярные опухоли спинного мозга являются достаточно редкой патологией. Их встречаемость составляет лишь около 2% всех первичных опухолей центральной нервной системы и 10% всех опухолей спинного мозга. Тактика лечения этих опухолей активно менялась в течение последних 30 лет. Поэтому проведение масштабных и качественных исследований для их дальнейшего анализа и выработки оптимального алгоритма лечения — сложная задача.

Авторами статьи представлены данные отечественной и зарубежной литературы, посвященной интрамедуллярным спинальным опухолям. В работе описаны современные подходы к диагностике, хирургической технике, интраоперационной нейровизуализации, методам лучевого и лекарственного лечения, а также метаанализы по исходам хирургического лечения этих опухолей. Статья представляет интерес для клинической практики нейрохирургов, радиологов и нейроонкологов.

Г.Ю. Евзиков (Москва)