Локализация нейроваскулярного конфликта при тригеминальной невралгии

ВЗТК — входная зона тригеминального корешка

ТН — тригеминальная невралгия

Причиной ТН является локальная демиелинизация, вызванная васкулярной компрессией ВЗТК в ствол головного мозга, состоящей из глиального сегмента и переходной зоны Obersteiner—Redlich. Миелиновые оболочки аксонов нервного корешка в области ВЗТК образуются из олигодендроглии и астроглии, а в периферических отделах — шванновскими клетками, причем центральный тип миелинизации замещается периферическим миелином на разном расстоянии от ствола головного мозга. Компрессия пульсирующими сосудами ВЗТК, нервные волокна которой окружены менее устойчивым по отношению к повреждающим воздействиям миелином центрального типа, приводит к развитию локальной демиелинизации, которая посредством эктопического возбуждения и перекрестного проведения импульсов трансформируется в ТН.

Однако сосудистая компрессия тройничного нерва выявляется у многих лиц без ТН [1—7]. Нам представилось важным попытаться определить, в каких случаях нейроваскулярный конфликт приводит к невралгии, а в каких случаях остается анатомической находкой.

МРТ позволяет выявить расположение и степень сдавления тройничного нерва тем или иным сосудом, анатомические изменения нервного корешка и обосновать показания к операции васкулярной декомпрессии у пациентов с ТН. Однако выявление нейроваскулярного конфликта при МРТ не позволяет однозначно прогнозировать эффективность васкулярной декомпрессии, что может быть связано с изменением анатомических взаимоотношений после выведения ликвора во время хирургического доступа и трудностью сопоставления предоперационной МРТ с интраоперационными находками [8—19]. Мы также сочли целесообразным сопоставить МРТ-признаки васкулярной компрессии корешка тройничного нерва с интраоперационными находками и предложить методику интраоперационной локализации нейроваскулярного конфликта при ТН.

Материал исследования — 105 наблюдений пациентов с ТН (51 женщины и 54 мужчин) в возрасте 22—82 лет (средний возраст 56 лет) с классической ТН (по критериям ICHD-3, 2018 г.), вызванной компрессией тройничного нерва мозжечковыми сосудами. Пациенты с извитой позвоночной или основной артерией, новообразованиями мостомозжечкового угла, рассеянным склерозом и с ранее проведенной васкулярной декомпрессией из исследования исключены. Болевой синдром локализовывался в 40 случаях слева и в 65 случаях справа, а длительность заболевания до хирургического вмешательства составила в среднем 8 лет (от 2 мес до 30 лет).

МРТ в режимах T1, T2, FIESTA и ангиографии проводилась для оценки топографических взаимоотношений тройничного нерва с сосудистыми структурами с обеих сторон. Признаками васкулярной компрессии считали округлые поперечные срезы сосудистых петель, пересекающих тройничный нерв, деформацию нервного корешка и отсутствие ликворной прослойки между нервным корешком и сосудами. Измерялись длина тройничного нерва от поверхности ствола головного мозга до перехода в меккелеву полость (А), поперечный размер нервного корешка (В) и протяженность нервных волокон до места компрессии/контакта с сосудистой структурой (С) (рис. 1).

Рис. 1. Схема измерений.

а — длина корешка тройничного нерва; б — поперечный размер корешка тройничного нерва; в — расстояние от ствола мозга до места компрессии тригеминального корешка.

Выявленные во время доступа к корешку тройничного нерва из ретросигмовидной краниотомии нейроваскулярные взаимоотношения сопоставлены с данными МРТ. В послеоперационном периоде оценивали все возможные осложнения и эффективность хирургического лечения. Полное исчезновение ТН рассматривалось как отличный результат, а сохранение пароксизмов лицевой боли любой частоты и интенсивности считалось плохим результатом.

Изолированная компрессия корешка тройничного нерва мозжечковыми артериями была вызвана в 69 случаях верхней мозжечковой артерией, в 6 — передней нижней мозжечковой артерией и в 9 случаях — сочетанным воздействием обеих указанных артерий. Комбинированная компрессия артериальным и венозным сосудами обнаружена у 17 пациентов, а в 4 случаях причиной нейроваскулярного конфликта были только притоки верхней каменистой вены.

Во всех случаях при МРТ были выявлены признаки васкулярной компрессии на стороне ТН указанными выше сосудами, но на противоположной стороне контакты сосудистых структур с нервным корешком выявлены у 33 (31,4%) пациентов, причем эти конфликты не вызывали клинических проявлений. На стороне ТН деформация нервного корешка выявлена в 27,6%, а на интактной — в 1,9% случаев. Поперечный размер тройничного нерва на стороне ТН был меньше толщины контралатерального нерва, но разница оказалась статистически незначимой (табл. 1). На стороне ТН нейроваскулярный конфликт локализовывался на расстоянии 1,56 (0,3—6,5) мм, а на противоположной стороне соприкосновение сосудистых и нервных структур выявлено на расстоянии 3,48 (0,8—8,7) мм от варолиева моста. При анализе отношения точки конфликта к длиннику тройничного нерва (С:А) установлено, что на стороне ТН васкулярный конфликт находился в области проксимальных 18% длины нерва, а на интактной стороне — в области дистальных 37% длины корешка (рис. 2). Взяв за единицу изменения ширину корешка тройничного нерва (В), мы установили, что васкулярная компрессия на стороне ТН локализовывалась на расстоянии от ствола головного мозга, соответствующем половине толщины тройничного нерва на поперечном срезе, у 34 (32,4%) пациентов, свыше 0,5—1 толщины тройничного нерва на поперечном срезе — у 62 (59%) пациентов. У 3 (2,9%) пациентов место компрессионного васкулярного воздействия незначительно превышало поперечный размер корешка и располагалось несколько дальше от поверхности варолиева моста, а отношение С:В достигало значения 1,5. Только в 6 (5,7%) наблюдениях васкулярная компрессия находилась на расстоянии, превышающем 1,8—3,5 поперечного размера сенсорной порции тригеминального корешка. Среди нейроваскулярных контактов с интактной стороны у 1 (0,95 %) пациента сосуд прилегал к тройничному нерву на расстоянии, соответствующем половине толщины корешка, а в 4 (3,8%) случаях — на отрезке 0,5—1 поперечный размер корешка. Место васкулярного контакта в 11 (10,5%) случаях находилось на расстоянии 1—1,5 поперечного размера корешка, в 11 (10,5%) случаях — свыше 1,5—2 поперечных размеров корешка, а в 6 (5,7%) случаях расстояние от ствола головного мозга превысило толщину сенсорной порции тройничного нерва в 2—4 раза (рис. 3).

Параметры нейроваскулярных контактов при тригеминальной невралгии, выявленные при проведении магнитно-резонансной томографии

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы, демонстрирующие компрессию корешка тройничного нерва.

а — проксимальная компрессия с симптоматической стороны (красная стрелка); б — проксимальная компрессия с симптоматической стороны (красная стрелка), дистальная компрессия на интактной стороне (зеленая стрелка); в — проксимальная компрессия с симптоматической стороны (красная стрелка), проксимальная компрессия на интактной стороне (зеленая стрелка).

Рис. 3. Соотношение между расстоянием от ствола мозга до места компрессии и шириной нервного корешка.

а — симптоматическая сторона; б — интактная сторона.

МРТ-локализация компрессионного воздействия артериальными сосудами на тройничный нерв соответствовала интраоперационным нейроваскулярным взаимоотношениям. В подавляющем большинстве случаев петли мозжечковых артерий прилегали к варолиеву мосту и сдавливали ВЗТК. Нейроваскулярные конфликты также сопровождались деформацией корешка с образованием борозд в месте прилежания сосудистой петли (рис. 4). Отличительной чертой «дистальных» компрессий было расположение сосудистой петли в области цистернального отрезка нервного корешка без прилежания артерии к варолиеву мосту (рис. 5).

Рис. 4. Проксимальная компрессия корешка тройничного нерва.

а — верхняя мозжечковая артерия; б — передняя нижняя мозжечковая артерия. Красные стрелки — место компрессии; SCA — верхняя мозжечковая артерия; V — тройничный нерв; AICA — передняя нижняя мозжечковая артерия; пунктирная линия делит корешок тройничного нерва на отрезки, равные его поперечнику.

Рис. 5. Дистальная компрессия корешка тройничного нерва.

а — верхняя мозжечковая артерия; б — передняя нижняя мозжечковая артерия. Красные стрелки — место компрессии; SCA — верхняя мозжечковая артерия; V — тройничный нерв; AICA — передняя нижняя мозжечковая артерия; пунктирная линия делит корешок тройничного нерва на отрезки, равные его поперечнику.

Летальных исходов и значимых неврологических осложнений в исследуемой группе выявлено не было. Отличный результат достигнут во всех случаях, но в ходе наблюдения в течение 2—9 лет (в среднем 5,5 года) рецидивы ТН выявлены у 9 пациентов. В 3 случаях невралгическая боль легко контролировалась небольшими дозами антиконвульсантов, еще у 3 пациентов ТН была устранена пункционной терморизотомией. Повторная эксплорация корешка тройничного нерва в 3 наблюдениях выявила отсутствие артериальной компрессии и выраженные рубцовые сращения вокруг корешка тройничного нерва, в 1 случае сочетающиеся с венозной компрессией. Полный регресс ТН после повторных эксплораций был достигнут пересечением сращений и парциальной тригеминальной ризотомией.

Интраоперационные находки продемонстрировали, что васкулярная компрессия нервного корешка, наблюдаемая у 90—96% пациентов с ТН, в 52% случаев локализуется вблизи ствола головного мозга, в 54% случаев — в среднецистернальном отрезке и в 10% случаев — в области верхушки пирамиды височной кости [1]. Анатомические исследования также показали, что у лиц, не страдающих при жизни ТН, в 13—58% имелись нейроваскулярные конфликты с тройничным нервом, в том числе в 3—12% случаев — вблизи варолиева моста [15]. Однако следует учитывать, что изменения post mortem и в ходе аутопсии не позволяют однозначно верифицировать наличие данного конфликта при жизни.

При МРТ признаки васкулярных контактов/компрессий корешка тройничного нерва выявлены как у пациентов с ТН, так и у здоровых, причем в 49% случаев такие конфликты выявлены на здоровой стороне у пациентов с контралатеральной ТН, т.е. у которых особенности синтеза и метаболизма миелина однозначно одинаковы с обеих сторон [13]. Для решения этого вопроса предложено разделить нейроваскулярные взаимоотношения на простые контакты и компрессии со смещением и атрофией нервного корешка. Простые контакты по данным МРТ на стороне ТН обнаружены в 89% случаев, на противоположной стороне — в 78% случаев, билатеральный контакт — у 70% пациентов. Васкулярная компрессия со смещением и атрофией нервного корешка на стороне ТН выявлена в 52—53% случаев по сравнению с 9—13% случаев на интактной стороне [8]. Высокая достоверность соответствия МРТ-признаков васкулярной компрессии интраоперационным находкам подтверждена у пациентов с гемифациальным спазмом [20], аналогичные исследования при ТН нами в литературе не обнаружены.

МРТ-проявления васкулярного конфликта на стороне невралгической боли в виде деформации и атрофии корешка тройничного нерва являлись характерным признаком ТН, что подтверждено хирургическими находками и эффективностью васкулярной декомпрессии во всех случаях в нашем материале. В литературе существует мнение, что лучшие результаты хирургического лечения наблюдаются при артериальной компрессии с деформацией и атрофией нервного корешка [9—11, 14].

В нашем материале место компрессии корешка тройничного нерва на стороне ТН находилось в 2 раза ближе к варолиеву мосту, чем на интактной стороне. Сходные данные представлены другими авторами, сообщившими о выявлении васкулярной компрессии парастволовых отделов нервного корешка на стороне ТН в 76% случаев, а на противоположной стороне — только у 17% пациентов [8, 9, 18]. Таким образом, наши данные подтверждают, что васкулярная компрессия на стороне ТН располагается значительно ближе к стволу головного мозга, чем на здоровой стороне, и соответствует парастволовому сегменту корешка тройничного нерва [21].

Отсутствие клинических симптомов васкулярной компрессии корешка тройничного нерва у здоровых людей и на контралатеральной от ТН стороне объясняется различной протяженностью ВЗТК. При короткой ВЗТК сосуд сдавливает более устойчивые к механическим воздействиям волокна с периферическим типом миелина. В этих случаях не возникает демиелинизации и отсутствуют клинические проявления ТН. У пациентов со значительной протяженностью ВЗТК имеются условия для формирования симптоматических «дистальных» васкулярных компрессий (рис. 6).

Рис. 6. Взаимоотношения сдавливающего сосуда и входной зоны тригеминального корешка.

а — проксимальная компрессия при короткой входной зоне тригеминального корешка; б — дистальная компрессия при короткой входной зоне тригеминального корешка; в — дистальная компрессия при удлиненной входной зоне тригеминального корешка.

Согласно B. Guclu и соавт. [3], длина ВЗТК превышает толщину тройничного нерва в 1,35 раза, т.е. глиальный тип миелина распространяется не далее 1,5 поперечного размера нервного корешка. Мы использовали в работе именно этот параметр и считаем его (поперечный размер корешка) оптимальным в качестве ориентира для точной интраоперационной локализации васкулярной компрессии (см. рис. 2, 4, 5). Отдаленное от варолиева моста расположение сосудистых контактов с нервным корешком может рассматриваться у пациентов с ТН как «дистальный» вариант компрессии только в случаях отсутствия васкулярного воздействия на проксимальные отделы тройничного нерва.

МРТ-признаки васкулярной компрессии корешка тройничного нерва наблюдаются на стороне тригеминальной невралгии (ТН) и значительно реже встречаются на контралатеральной стороне. Дистальная компрессия нервного корешка обнаруживается редко, и в большинстве случаев сдавливающий сосуд располагается во входной зоне тригеминального корешка на расстоянии, соответствующем поперечному размеру тройничного нерва, что позволяет использовать данное расстояние как полезный ориентир во время хирургического вмешательства. Нейроваскулярный конфликт может сопровождаться атрофией и дислокацией тройничного нерва на стороне ТН. Различная протяженность входной зоны тригеминального корешка объясняет существование асимптомных васкулярных компрессий тройничного нерва и возникновение ТН при дистальных компрессиях нервного корешка. МРТ необходима для выявления этиологических факторов ТН и локализации нейроваскулярного конфликта, что обеспечивает интраоперационную идентификацию сдавливающих сосудов и клинический успех сосудистой декомпрессии, достигнутый нами во всех случаях.

Участие авторов равное.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Васкулярная декомпрессия при невралгии тройничного нерва является единственным этиопатогенетическим методом лечения этого страдания. Боли, интенсивность которых, по мнению пациентов, не сопоставима ни с одними другими испытываемыми человеком болевыми ощущениями, исчезают сразу же после операции. Но, чтобы добиться положительного послеоперационного эффекта во всех случаях, врач перед операцией должен знать ответы на несколько вопросов. Он должен быть уверен, что перед ним пациент с невралгией тройничного нерва, и в приобретении необходимой уверенности ему помогают всевозможные шкалы. Он должен представлять анатомию компримирующего сосуда, его взаимоотношения с тройничным нервом. Он должен знать все возможные варианты компрессии как цистернальной части, так и околостволовой зоны пятого нерва. Ответить на эти вопросы помогает представленная авторами статья.

Все пациенты прошли оценку болевого синдрома в соответствии с критериями Международной классификации головной боли (ICHD-3) от 2018 г. Все пациенты прошли МРТ не только с целью исключения новообразования вблизи тройничного нерва, но и для определения места его сдавления сосудом, выявления степени деформации в результате такой компрессии. Особый интерес представляет та часть исследования, в которой показано наличие васкулярной компрессии корешка тройничного нерва у одного и того же пациента с двух сторон при отсутствии болевого синдрома с контралатеральной стороны. При этом на стороне невралгии достоверно компрессия определялась, как правило, во входной зоне тригеминального корешка либо на расстоянии, равном толщине нерва (как указывают авторы, равном одному диаметру нерва). На стороне невралгии в несколько раз чаще выявлялись грубая деформация и истончение (атрофия) нервных волокон, что подтверждалось интраоперационными находками. Это не только в очередной раз доказывает теорию о сосудистой компрессии как единственной причине невралгии, но и дает ориентиры для места установки протектора. При этом авторы подчеркивают, что и в дистальном отделе корешка V нерва, т.е. ближе к пирамиде височной кости, также может таиться причина тригеминальной невралгии. В связи с этим напрашивается очевидный вывод, который не звучит в статье, но который подтверждается мировым и нашим опытом: фетровый протектор целесообразно устанавливать на всем протяжении видимой части корешка тройничного нерва в полости черепа. В любом случае ценность МРТ, очевидно, растет, ведь она выявляет сосуд, компримирующий тройничный нерв, его локализацию, что придает уверенности нейрохирургу в правильности выбора хирургического лечения и обеспечивает клинический успех у всех оперированных пациентов.

В.Н. Шиманский (Москва)