Сравнительный анализ минимально инвазивного и традиционного методов хирургического лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями краниовертебрального перехода

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

КВП — краниовертебральный переход

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

STROBE — международные рекомендации по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)

Хирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей на уровне КВП и большого затылочного отверстия является одной из актуальных проблем современной нейрохирургии. Несмотря на то что опухоли КВП морфологически не отличаются от таковых в других сегментах позвоночного столба, они представляют особый хирургический интерес ввиду уникальной анатомии, биомеханики и особенностей взаимоотношения окружающих сосудистых и нервных структур краниовертебрального комплекса [1—6]. Одной из основных задач хирургического лечения опухолей краниовертебральной области является выбор оптимального хирургического доступа. В настоящее время хорошо изучены открытые, или традиционные, хирургические доступы к данной анатомической области; минимально инвазивные задние доступы описаны крайне скудно в сравнении с другими отделами позвоночного столба [3—8]. Принимая во внимание низкую изученность темы и мировые тенденции в сторону минимально инвазивной хирургии, мы отмечаем необходимость модифицировать традиционные хирургические доступы для менее инвазивного лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями.

Выполнено ретроспективно-проспективное наблюдательное когортное исследование двух групп пациентов согласно STROBE [7] в период с 2014 по 2021 г.

В основу исследования положен анализ результатов обследования и лечения пациентов (n=61) с экстрамедуллярными опухолями на уровне КВП, оперированных на базе ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». Пациенты были разделены на две группы в зависимости от выполняемого хирургического доступа: группу минимально инвазивных доступов (MISS), в которую вошли 29 пациентов, и группу традиционных доступов (OPEN) в составе 32 пациентов. Общая характеристика исследуемых групп пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание. Здесь и в табл. 2: MISS — группа минимально инвазивных доступов; OPEN — группа традиционных доступов; IQR — интерквартильный размах.

Всем пациентам было выполнено комплексное клинико-неврологическое обследование, а также МСКТ-исследование и МРТ-исследование шейного отдела позвоночника и КВП с внутривенным контрастированием до оперативного вмешательства. Оценивались следующие параметры: длительность пребывания в стационаре, предоперационный и послеоперационный неврологический статус по модифицированной шкале McCormick, объем кровопотери по формуле Moore, продолжительность оперативного вмешательства, выраженность болевого синдрома в области оперативного вмешательства по ВАШ, параметры вызванных моторных потенциалов (MEP), радикальность резекции, объем выполненной костной резекции на основании послеоперационной спиральной компьютерной томографии, качество жизни по шкале EQ-5D-5L через 12 мес после вмешательства, а также виды нежелательных клинических явлений (таких как ликворея и инфекционные осложнения).

Оценка объема костной резекции в нашем исследовании проводилась на основании измерения размера костного доступа, выполненного во время оперативного вмешательства, и на основании послеоперационных тонкосрезных МСКТ области вмешательства. Костное окно контурировалось в режиме реконструкции 3D MPR (3D Multiplanar reconstruction). Плотность костных структур регулировалась в режиме MIP (Maximum intensity projection). Все измерения проводились с угла обзора оперирующего хирурга с помощью инструмента Open Polygon.

Общая характеристика сравниваемых параметров представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнение результатов хирургического лечения пациентов, включенных в исследование

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала. NA — not available. В данной серии пациентов не было инфекционных осложнений.

Исследование проводилось с разрешения локального этического комитета в соответствии с принципами надлежащей клинической практики [9] и Хельсинкской декларации [10].

Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и частоты встречаемости (%). Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp., США).

В исследуемых группах пациентов неврологический статус оценивался на основании параметров мышечной силы, наличия или отсутствия чувствительных нарушений, нарушений черепных нервов и нарушений функции тазовых органов. Для комплексной оценки неврологического статуса использовалась модифицированная шкала McCormick. Среднее значение до операции составило 2 [1,0; 3,0] пункта в группе минимально инвазивной хирургии и 2 [1,0; 3,0] пункта в группе традиционных хирургических доступов. В послеоперационном периоде на момент выписки из стационара статистически значимой разницы между неврологическим статусом в группах не было выявлено (p=0,180), среднее значение также составило 2 [1,0; 2,0] пункта. Интраоперационная кровопотеря оценивалась на основании пред- и послеоперационных гематологических анализов по модифицированной формуле Moore и составила 434,5 [247,75; 545,75] мл в группе минимально инвазивной хирургии и 571 [493,00; 694,50] мл в группе традиционных хирургических доступов (p=0,006). Продолжительность оперативного вмешательства оценивалась от кожного разреза и до зашивания кожи, она составила 220 [210,0; 260,0] мин в группе минимально инвазивной хирургии и 270 [250,00; 302,50] мин в группе традиционных хирургических доступов (p<0,001).

Болевой синдром на момент выписки составил 2 [1,0; 3,0] балла по ВАШ в группе минимально инвазивной хирургии и 4 [4,00; 5,00] балла в группе традиционных хирургических доступов (p<0,001). Динамика болевого синдрома в сроки через 3 мес и 12 мес после оперативного вмешательства отражена на рисунке. Средняя длительность госпитализации в группе минимально инвазивной хирургии составила 7 [6,0; 8,0] дней, а в группе традиционных доступов — 9 [8,75; 12,25] дней.

Сравнение результатов хирургического лечения пациентов, включенных в исследование, по длительности оперативного вмешательства, длительности пребывания в стационаре после оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотере, динамике неврологического статуса по шкале McCormick, послеоперационному болевому синдрому и количеству осложнений.

При оценке параметров нейрофизиологического мониторинга на момент перед началом удаления опухоли и по окончании операции статистически значимой разницы между группами выявлено не было (p=0,758). В случае менингиом радикальность оценивалась по шкале Simpson, а в случае шванном или нейрофибром — как тотальное или субтотальное удаление. Статистически значимой разницы в данном параметре выявлено не было (p=0,082, p=1,000).

В обеих группах исследованных пациентов при оценке близости объемного образования к позвоночной артерии все пациенты соответствовали типу А по классификации Li [11] — прикрепление к твердой мозговой оболочке ниже позвоночной артерии без ее инкапсуляции, что не представляло статистического интереса и не повлияло на тактику лечения и выбор хирургического доступа.

Для сравнения эффективности применяемых доступов был проведен анализ размеров костных окон, отражающий объем костной резекции, используемой для удаления объемных образований в обеих группах.

При статистическом анализе данного параметра была выявлена значимая разница между двумя группами пациентов: в группе минимально инвазивных доступов потребовался существенно меньший объем костной резекции в сравнении с группой традиционных доступов (p<0,001).

По результатам опроса пациентов через 12 мес после операции по шкале EQ-5D-5L, получены высокие показатели качества жизни в обеих группах пациентов без статистически значимой разницы между группами. Повторные операции, послеоперационная ликворея и раневые инфекции оценивались у всех пациентов в период между выпиской и 3 мес катамнеза.

В группе минимально инвазивной хирургии было выполнено 2 повторных вмешательства по поводу раневой ликвореи и крупной ликворной кисты в мягких тканях. В группе традиционных хирургических доступов было зафиксировано 4 случая послеоперационной раневой ликвореи, 2 из которых потребовали повторных вмешательств. Раневая инфекция не была зафиксирована ни в одном случае. Вышеуказанные параметры проиллюстрированы в табл. 2 и на рисунке.

Выбор оптимального хирургического доступа для удаления экстрамедуллярных опухолей на уровне КВП является непростой задачей для нейрохирурга. В зависимости от размера и протяженности образования, связи с твердой мозговой оболочкой и позвоночной артерией, а также предполагаемой гистологии было предложено множество хирургических доступов — от стандартных срединных до трансназальных и трансоральных эндоскопических. Особое внимание следует уделять опухолям с вовлечением позвоночной артерии, что имеет значение для понимания, в каких случаях возможно использование минимально инвазивных доступов, а в каких целесообразно использовать традиционные доступы.

Современные взгляды на хирургическое лечение экстрамедуллярных опухолей спинного мозга за последнее десятилетие сместились в сторону минимально инвазивных хирургических вмешательств, что отражено в опубликованных крупных сериях лечения пациентов [5, 12—19]. Минимально инвазивное хирургическое лечение опухолей КВП задними доступами практически не встречается в литературе и описано лишь в 2 статьях с ограниченным количеством пациентов [20, 21].

Исходя из актуальности данной темы, в нашем исследовании использовалось два типа доступов: задний срединный доступ и задний парамедианный доступ. В зависимости от группы пациентов применялись либо открытые, или традиционные, доступы, либо модифицированные минимально инвазивные доступы. В обеих группах пациентов был проведен тщательный анализ предоперационных, периоперационных и послеоперационных параметров для максимальной объективизации сравниваемых данных (см. табл. 1, 2). Минимально инвазивные доступы по результатам нашего исследования претендуют на статус безопасного и эффективного метода хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей КВП с ожидаемой меньшей травматизацией мягких тканей и костных структур, а также с равной степенью радикальности удаления объемных образований. Бесспорно, необходимы дальнейший поиск и совершенствование минимально инвазивных хирургических доступов с последующим изучением эффективности и безопасности последних в ходе выполнения рандомизированных клинических исследований.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений: 1) небольшое количество пациентов, что обусловлено редкостью патологии; 2) в работе изучались результаты хирургического лечения пациентов только с доброкачественными вариантами опухолей; 3) не изучено влияние различных соматических факторов на исходы в исследуемых группах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Капровой С.В., Коновалов Н.А.

Сбор и обработка материала — Капровой С.В.

Статистический анализ данных — Струнина Ю.В.

Написание текста — Капровой С.В., Шмелев Н.Д.

Редактирование — Коновалов Н.А., Оноприенко Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.